d'urine en 2019 Prise en charge d'une rétentionchronique Le point sur . . .

Prise en charge d'une rétention chronique d'urine en 2019

Management of chronic urinary retention in 2019

J.Gas Départementd'urologie,d'andrologieetde

transplantationrénale,CHUdeToulouse,1,avenue duPrJean-Poulhès,31000Toulouse,France

MOTSCLÉS

Rétentionchroniqued'urine Auto-sondages

Hypocontractilitévésicale Urodynamique

KEYWORDS

Chronicurinaryretention Cleanintermittentself- catheterization Underactivebladder Urodynamic

Adressee-mail: gas.j@chu-toulouse.fr

RÉSUMÉ

Introduction.–Larétentionchroniqued'urine estune pathologiefréquente.Iln'existepasde consensussur ladéfinitionainsiquelapriseenchargedecetroublemictionnel.

Méthodes.–Nousavonseffectuéunebibliographieennousappuyantsurlesrecommandations desassociationsaméricaineseteuropéennesd'urologie,ainsi quesurlerapportducongrès 2018del'associationfrançaised'urologiepourdéfinirlarétentionchroniqued'urine,lesexamens complémentairesnécessairesetlesdifférentesoptionsthérapeutiques.

Résultats.–Pourlesdifférentessociétéssavantes,larétentionchroniqued'urineestdéfiniepar unrésidupost-mictionnelsupérieurouégalà300mL,surdeuxexamensparacliniquesréalisés à6moisd'intervalle.Ilestnécessairederéaliseruneévaluationduhautappareilcomprenant une échographie et un contrôle de la fonctionrénale, ainsi qu'uneévaluation des troubles mictionnelspar des questionnairesvalidés. Uneévaluation urodynamique doit êtreréalisée lorsqu'ungesteinvasif estenvisagé. Lespatientsasymptomatiques peuvent être surveillés, tandisqu'untraitementparauto-sondages,oudésobstructionchirurgicalepourraêtreproposé au patient symptomatique et/ou à risque (altération de la fonction rénale). Une hypo- ou acontractilitévésicalenedoitpasexclurelapossibilitéd'unedésobstructionchirurgicalechez lespatientssousauto-sondages.

Conclusion.–Une rétention chronique d'urine nécessite une évaluation globale du patient comprenant lecontrôle dela fonctionrénaleetde sestroublesdubasappareil urinaire.La prise en charge s'articulera entre les auto-sondages et un traitement chirurgical autour de l'évaluationurodynamique.

©2019PubliéparElsevierMassonSAS.

SUMMARY

Introduction.–Chronicurinaryretentionisacommonpathology.Thereisnoconsensusonthe definitionandmanagementofthisvoidingdisorder.

Methods.–We conducted a bibliography based on the recommendationsof American and Europeanurologyassociations,aswellasonthereportofthecongress2018ofthe French AssociationofUrologytodefinethechronicretentionofurine,thenecessaryexaminationsand thedifferenttherapeuticoptions.

Results.–Chronicurinaryretentioncanbedefinedbyapost-voidresidualgreaterthanorequal to300ml,ontwoparaclinicalexaminationscarriedoutat6-monthintervals.Itisnecessaryto performanevaluationoftheupperurinarytractincludinganultrasoundandacontroloftherenal function, as well as an evaluation of the low urinary tract symptoms (LUTS). Urodynamic evaluationshouldbeperformed whensurgeryisconsidered.Asymptomaticpatientsmaybe monitored,whilecleanself-intermittentcatheterization(CISC)orsurgerymaybeproposedtothe symptomatic and/or at risk patient (impaired renal function). Hypo- or bladder acontractility shouldnotprecludethepossibilityofsurgeryinpatientsunderCISC.

Conclusion.–Chronic urinary retention requires an overall patient's assessment including control of renal function and evaluation of LUTS. The different therapeutic options will be discussedbetweenCISCorsurgeryafteranurodynamicevaluation.

©2019PublishedbyElsevierMassonSAS.

J.Gas

ProgrèsenUrologie–FMC2019;29:F91–F94

Le point sur . . .

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.003

©2019PubliéparElsevierMassonSAS.

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INTRODUCTION

La rétention chronique d'urine est une pathologie que tout urologue hospitalier ou libéral rencontre régulièrement.

Contrairementàlarétentionaiguëd'urine,lapriseencharge delarétentionchroniqueestmoinscodifiée,iln'existepasde définitionclaire,nidebilanparacliniqueétabli.Ilestdifficilede fairelapartdeschosesdevantunerétentionchroniqueentre unehypocontractilitévésicaleetuneobstructionsousvésicale [1,2]. De nombreuses questions subsistent sur la prise en charge,doit-onlesopérerouseulement proposerdesauto- sondages?Doit-ontraiterdespatientsasymptomatiques? Nousavonsfaitlepointsurlapriseenchargeglobaledela rétentionchroniqued'urinecomprenantlediagnostic,lesexa- menscomplémentairesetlesoptionsthérapeutiquesselonles profilsdepatients.

LARÉTENTIONCHRONIQUED'URINE : DÉFINITION

Contrairementàlarétentionaiguëd'urine quiestclairement définiepar«uneimpossibilitétotaleetbrutaled'urinermalgré laréplétionvésicale »(collèged'urologie),iln'existepasde consensuspourladéfinitiondelarétentionchronique.Dans lesdifférentesétudesleseuilde300mLderésidupost-mic- tionnelestrégulièrementretrouvé[3,4],ceseuilaétéchoisicar il est estimé qu'une rétention devient palpable à partir de 300mL [5].L'associationaméricained'urologie(AUA)définit égalementlarétentionchroniqueparunrésidupost-mictionnel supérieurà300mL documentépardeuxexamensparaclini- quesà6moisd'intervalle.Lespatientspeuventêtreangoissés lorsdeleursexamensoulorsdelaconsultation,ilestdonc nécessaire de vérifier le résidu post-mictionnel à plusieurs reprises afin d'éviter les faux positifs [6]. Pour l'association européenned'urologie, ellesedéfinitpar une rétentionnon douloureuse, pouvant être palpée ou percutée après une miction.Lerapportducongrèsdel'associationfrançaised'uro- logie2018 nepropose pasdeseuil pathologique derésidu post-mictionnel[7].

LARÉTENTIONCHRONIQUED'URINE :BILAN PARACLINIQUE

La découverte, fortuite ou non, d'une rétention chronique d'urineimposeuneévaluationglobaledupatientafindedéter- miners'ilestsymptomatiqueaveclesquestionnairesvalidés commel'IPSS(InternationalProstaticScoreSymptom)ets'il existeun risque pour le hautappareil urinaire,en réalisant

systématiquement une échographie rénale à la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles et un contrôle delacréatinineetdesaclairance.

Stoffeletal.ontproposédeclasserlespatientsendifférentes catégories (symptomatiques ou non, bas risque ou haut risque). Lespatients à hautrisque étantdéfinispar undes critères suivants : une urétéro-hydronéphrose, une insuffi- sancerénalechroniquestadeIIIouplus(DFGcomprisinfé- rieur à 59mL/min/1,73m²), des infections urinaires masculines àrépétition, une incontinenceurinaire avecdes complicationscutanées.Enfonctiondeleurscritères,untrai- tement est proposé ou non (Tableau I). Chez les patients asymptomatiques à bas risque, une surveillance peut être proposée [6]. Abello et al. ne montrent aucune altération chronique de la fonction rénale, avec un suivi médian de 56 mois, dans un groupe de patients ayant des résidus post-mictionnels supérieur à 300mL [4],confirmantainsi la possibilité detolérer chez ces patientsd'importants résidus post-mictionnels.

Lorsqu'unedécisiondetraitementchirurgicalestprise,ilest nécessaire dedistinguerla part d'obstruction sous vésicale d'unehypocontractilitévésicale.L'hypocontractilitévésicalea étédéfinieen2002commeunecontractionvésicaledeforce et/oudeduréeréduite,entraînantunevidangeprolongéedela vessieet/ouéchecdelavidangecomplètedelavessiedans unlapsdetempsnormal[5].Lesdonnéesépidémiologiques autourdel'hypocontractilitévésicalesontpauvres probable- ment suiteà la nécessité deréaliserdesexamens invasifs d'urodynamique pourposerlediagnostic.Uneétude portant sur 1179patientsdeplusde65ans,ayanteuunbilanuro- dynamiquepourdestroublesdubasappareilurinairessans antécédentneurologiqueparticulier,aretrouvéunehypocon- tractilité vésicale chez 40,2 % deshommes et 13,3 %des femmes[8].

Les associations européennes et américaines d'urologie recommandentlaréalisationd'unbilanurodynamiquelorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300mL et qu'un traitementinvasifestenvisagé[6,9].

LARÉTENTIONCHRONIQUED'URINE : TRAITEMENT

Chezlespatientssymptomatiqueset/ouàrisque,3typesde traitements pourront être proposés :les auto-sondages, un gestechirurgicaldedésobstructionoules2.

Les traitementsmédicaux (alpha-bloquants, inhibiteur de la 5 alpha-réductase)n'ontquepeud'effetssur lerésidupost- mictionneletnepeuventpasêtreproposéscommeuntraite- mentde1^religne[10].

TableauI.Recommandationdetraitementdelarétentionchroniqued'urineselonl'associationaméricained'urologie.

Basrisque Hautrisque

Asymptomatique Surveillance Drainagevésical(ATSouSAD)etréévaluation

Traitementdelarétentionchroniquesiassociéeaurisque Symptomatique Discuteruntraitementpersonnalisé Drainagevésical(ATSouSAD)etréévaluation

Traitementdelarétentionchroniquesiassociéeaurisque J.Gas

Le point sur . . .

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Le drainage urinaire permanent à long terme entraîne une importante morbidité que le cathéter soit intra-uréthral ou sus-pubienetnepeutêtreconsidérécommetraitementdéfi- nitifdelarétentionchronique[11].

Jaegeret al.ont étudiéles résultats d'ungestededésobs- tructionprostatique(énucléationHolmium vsphotovaporisa- tion prostatique) dans une population ayant une rétention chronique,danslegroupeHolep,38%despatientsavaient unehypo-ouacontractilitévésicaleconfirméeaubilanurody- namique,etpourtant99%despatientsontreprisdesmictions enpostopératoire,avecdesrésiduspost-mictionnelscompris entre35et136mL[3].Uneméta-analyseregroupant10étu- des a comparé les résultats postopératoires d'un geste de désobstructionprostatiquechezlespatientsayantunehypo- contractilitévésicale,versusceuxayantunecontractionnor- maleconfirméeaubilanurodynamique.Danslegroupeavec unehypocontractilitévésicale,lesscoresIPSSpostopératoi- resétaientsignificativementaméliorés,maisplusélevésque danslegroupesanshypocontracilitévésicale.Lesscoresde qualitésdevieetlesrésiduspost-mictionnelspostopératoires étaientsimilairesdanslesdeuxgroupes[12].

Cesdonnéespeuventremettreencauselaplacedel'étude urodynamique,cardenombreuxpatientsn'arriventpasàinitier une miction lors de l'examen (suite à la position, l'environnement...)entraînantainsidesfauxpositifsd'hypo- contractilité vésicale les contre-indiquant pour un geste de désobstructionquipourraitleurêtrebénéfique.

Uneétude prospectivemenéeen2005a comparélesauto- sondagesversusuntraitementchirurgicalchezlespatientsen rétentionchroniqued'urine. Dans les2 groupes,les scores IPSSetdequalitédevieétaientaméliorésavecunediminution desrésiduspost-mictionnels.Lamiseenplaced'auto-sonda- gesavantlegestechirurgicalpermettaitégalementd'amélio- rer les résultats postopératoires des patients ayant une hypocontractilitévésicalediagnostiquéeenpréopératoire[13].

L'éducationauxauto-sondagesestessentiellepourleurbon déroulement,la plupartdesrefusd'auto-sondagessont dus àunmanqued'informationetàunepeurd'êtrelimitédansles actes de la vie quotidienne [14]. Ils peuvent être proposés àtouslespatientsquelsquesoientleurâgeetleurterrain.Une simpleévaluationenconsultationpeutpermettrededétermi- nersilespatientssontaptesà réaliserlesauto-sondages ; l'obésité, l'échec au test du crayon etles troubles cognitifs étantdesfacteurspronostiquesd'échecd'apprentissage[15].

LARÉTENTIONCHRONIQUED'URINE: CONCLUSION

Larétentionchroniqued'urinepeutêtredéfinieparlaprésence d'unrésidupost-mictionnelsupérieurà300mLsur2examens réalisésà6moisd'intervalle.Ilestessentieldedéterminersile patientestsymptomatique, etd'évaluerle hautappareiluri- naireavecuneéchographieetuncontrôledelafonctionrénale avantdeproposertoutepriseencharge.Unpatientasympto- matiqueavecunefonctionrénaleconservéepourraêtresur- veilléannuellement,tandisqu'unpatientsymptomatiqueet/ou àrisquenécessiteraunepriseenchargepersonnalisée.Lors- qu'untraitementestdécidé,unbilanurodynamiquepermettra de diagnostiquer une hypo- ou acontractilité vésicale pour discuterlamiseenplaced'auto-sondagesavantdeproposer un geste de désobstruction prostatique qui permettra

d'améliorerl'IPSS,laqualitédeviedupatientetdediminuer lesrésiduspost-mictionnels.Unehypo-oua-contractilitévési- calenedoitpasexclurelapossibilitéd'untraitementchirurgical chezunpatientsousauto-sondages.

Déclarationdeliensd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'interêts.

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Pointsessentielsà retenir

Larétentionchroniqued'urinesedéfinitparunrésidu post-mictionnel supérieur ou égale à 300mL sur deuxexamensréalisésà6moisd'intervalle.

La découverte d'une rétention chronique d'urine imposel'évaluationduhautappareilurinaireetdes troublesmictionnelsdubasappareilurinaire.

Unpatientasymptomatiqueetsansaltérationdela fonctionrénalepeutêtresurveilléannuellement.

Une évaluation urodynamique est recommandée avanttouttraitementchirurgical.

Lesauto-sondagessontletraitementde1^reintention chezlespatientsàrisque.

Unehypo- ou acontractilité vésicale confirmée en urodynamiquenedoitpasexclureungestechirurgi- calchezunpatientsousauto-sondages.

Priseencharged'unerétentionchroniqued'urineen2019

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