18 | La Lettre du Gynécologue • N° 413 - mars-avril 2018
DOSSIER
Stratégie de prise en charge de l’infertilité dans un
contexte d’endométriose
Strategy of management of infertility in a context of endometriosis
C. Le Coz*, P. May-Panloup*, C. Dreux*, P. Jeanneteau*, M.C. Faurant*, S. Abnoun*, P. Descamps*, P.E. Bouet*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
À l’issue d’une chirurgie chez une patiente infertile, l’utilisation de l’Endometriosis Fertility Index 3 est recommandée pour guider la stratégie en vue de l’obtention d’une grossesse (grade C) [4].
Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d’AMP hors FIV (stimulation ovarienne, avec ou sans insémination intra-utérine) en cas d’endométriose pelvienne pro- fonde ou d’endométriome (5).
Principes de la prise en charge en FIV en cas d’endométriose
En cas d’infertilité dans un contexte d’endométriose, les résultats de la prise en charge en AMP par FIV en termes de taux de grossesses et de naissances vivantes ne semblent pas affectés par l’existence d’une endométriose ou par son stade (NP3). En cas d’endométriose, le nombre d’ovocytes recueillis semble être plus faible, notamment en cas d’endo- métriose sévère (NP3) [6]. Les études sur la stimulation de l’ovulation pour FIV ne montrent pas d’aggra- vation des symptômes liés aux lésions d’endo- métriose, ni d’accélération de son évolution, ou d’augmentation du taux de récidives de la maladie (NP2) [7]. Dans un contexte de prise en charge en AMP par FIV, le mode de fécondation par FIV ou ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) ne change pas les taux de grossesses cumulés (NP3).
Définition
La prise en charge de l’infertilité dans un contexte d’endométriose doit être globale en tenant compte non seulement des douleurs qui peuvent être asso- ciées à l’infertilité, mais aussi du bilan préthérapeu- tique du couple infertile (exploration de la réserve ovarienne, du statut tubaire et des paramètres sper- matiques du conjoint) et du phénotype des lésions endométriosiques. La prise en charge optimale se fait dans des équipes pluridisciplinaires comprenant des radiologues spécialisés en imagerie de la femme, des gynécologues médicaux, des chirurgiens gynéco- logues, urologues et digestifs, des praticiens spécialisés en assistance médicale à la procréation (AMP), des praticiens de la douleur et des psychologues. En cas d’infertilité dans un contexte d’endométriose, la pres- cription d’un traitement hormonal antigonadotrope ne permet pas d’augmenter le taux de grossesses (niveau de preuve [NP] 1) et n’est pas recommandée afin d’augmenter les chances de grossesse hors fécondation in vitro (FIV), y compris en postopéra- toire (grade A) [1].
Dans le cadre de la prise en charge hors FIV d’une endométriose minime à légère (stades I et II d’après la classification ASRM [American Society for Repro- ductive Medicine]) prouvée après cœlioscopie, l’uti- lisation d’une stimulation ovarienne, avec ou sans insémination intra-utérine, en postopératoire, peut être envisagée (grade C) [2, 3].
ANNEXE DE SESSION
Recommandations pour la pratique clinique – CNGOF
La Lettre du Gynécologue • N° 413 - mars-avril 2018 | 19
DOSSIER
L’endométriose n’est pas une indication pour privi- légier l’ICSI par rapport à la FIV classique en première intention (accord d’experts) [8].
Concernant les modalités techniques de la prise en charge en AMP par FIV, il n’y a pas de différence concernant les taux de grossesses obtenus entre un protocole agoniste et un protocole antagoniste chez les patientes présentant une endométriose (NP3) [9].
Dans un contexte d’endométriose, dans le cadre de la prise en charge en FIV, il est recommandé de mettre en place un prétraitement avant une stimulation par analogues agonistes de la GnRH (grade B) ou par contraception estroprogestative (grade C) [10].
Stratégie en FIV et cas particuliers
Endométriose superficielle
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de données de bon niveau de preuve quant à un effet positif ou négatif de la chirurgie de l’endométriose péritonéale super- ficielle sur les résultats de la prise en charge en AMP par FIV (NP4).
Dans un contexte d’endométriose et d’infertilité, il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical de l’endométriose superficielle dans le seul but d’augmenter les chances de grossesse en FIV (grade C) [11].
Endométriome
Il n’y a pas d’impact des endométriomes (de taille
< 6 cm) sur la qualité des embryons et les résultats finaux de la FIV en termes de taux de grossesses et de naissances, malgré une diminution possible du nombre d’ovocytes ponctionnés et des doses de gonadotrophines potentiellement plus élevées (NP3). Il n’y a pas de données dans la littérature pour les endométriomes de plus de 6 cm. En cas d’antécé- dent de chirurgie pour endométriome, les résultats de la prise en charge en FIV (taux de grossesses et taux de naissances vivantes) ne sont pas modifiés (NP2) ; cependant, on constate une tendance à une diminution de la réserve ovarienne avec un nombre d’ovocytes ponctionnés diminué et des doses de gonadotrophines utilisées supérieures (NP2). De nombreuses revues de la littérature montrent que
la chirurgie des endométriomes par kystectomie avant prise en charge en FIV n’améliore pas les taux de grossesses (NP2) [12].
Le traitement chirurgical des endométriomes dans le seul but d’améliorer les résultats de la FIV n’est pas recommandé (grade B).
Il n’est pas recommandé de réaliser une aspiration transvaginale systématique sous contrôle écho- graphique des endométriomes avant FIV afin d’aug- menter les taux de grossesses (grade C).
En cas d’endométriome pouvant gêner la ponction ovocytaire, celui-ci peut être drainé par voie vaginale échoguidée avec ou sans alcoolisation (grade C).
Endométriose profonde
Les taux de grossesses obtenues (spontanément et après AMP) après chirurgie des lésions profondes d’endométriose sans atteinte colorectale varient de 40 à 85 %. Après chirurgie des lésions d’endo- métriose colorectale spécifiquement, les taux de grossesses (obtenues spontanément et après AMP) sont de 47 à 59 % selon les études, donc comparables aux résultats obtenus en cas d’endométriose profonde non colorectale. Les taux de grossesses spontanées, obtenues après chirurgie des lésions d’endométriose colorectale, varient, selon les publications et selon la durée du suivi, entre 27 et 41 %. Les taux de grossesses en FIV en cas d’endométriose profonde en place ne sont pas différents des taux de grossesses obtenues par FIV dans les autres indications d’AMP (NP2).
La prise en charge par FIV peut être proposée afin d’augmenter les taux de grossesses et de naissances dans un contexte d’infertilité et d’endométriose pro- fonde (grade B).
Les études comparant les chances de grossesse après FIV, précédée ou non d’une chirurgie, ne permettent pas, à ce jour, de conclure sur l’intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions profondes avant FIV, en dehors d’une symptomatologie douloureuse associée (NP2) [13]. L’absence de bénéfice évident de la chirurgie sur les chances de grossesse en AMP doit être mise en balance avec le risque de compli- cations postopératoires immédiates de la chirurgie (NP2), ainsi que le risque d’altération de la réserve ovarienne en cas d’éventuelle chirurgie des endo- métriomes associés à des lésions d’endométriose profonde (NP3).
Il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le seul but d’améliorer les résultats en FIV (grade C). La place de la chirurgie en cas d’échec
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Stratégie de prise en charge de l’infertilité dans un contexte d’endométriose
ANNEXE DE SESSION Recommandations pour la pratique clinique – CNGOF
de plusieurs tentatives de FIV a été peu étudiée dans la littérature. Deux études non contrôlées évoquent la possibilité d’une amélioration des chances de grossesse en FIV après chirurgie (NP4).
En cas d’échec d’une ou de plusieurs tentatives de FIV dans un contexte d’endométriose profonde, une concertation médico-chirurgicale est recommandée pour discuter d’une chirurgie de l’endométriose (accord d’experts).
Adénomyose
Bien que le diagnostic d’adénomyose reste mal défini et les groupes étudiés hétérogènes, l’adénomyose semblerait avoir un effet négatif sur les taux de grossesses en FIV (14). La part de l’adénomyose sur les taux de grossesses est difficile à évaluer en cas d’endométriose associée. Les taux de fausses couches sembleraient supérieurs en cas d’adénomyose en FIV (NP2) [14]. L’utilisation d’agonistes de la GnRH semble améliorer les résultats de la FIV en cas d’adéno myose.
Endométriose récidivante
En cas d’infertilité et d’endométriose récidivante, les résultats d’une chirurgie itérative ou d’une prise en charge en FIV sont comparables en termes de
taux de grossesses. La stratégie de prise en charge doit donc tenir compte de la symptomatologie, des risques opératoires et des facteurs d’infertilité asso- ciés. Dans un contexte d’endométriose récidivante et d’infertilité, une concertation médico-chirurgi- cale est recommandée pour discuter d’une prise en charge adaptée (accord d’experts).
Place de la préservation de la fertilité en cas d’endométriose
Il semble avéré qu’il existe une altération du stock folliculaire liée à la maladie endométriosique ova- rienne (NP2) et que la chirurgie, surtout quand elle est bilatérale ou itérative, soit susceptible de l’aggraver (NP2) [15]. Les possibilités de préser- vation de la fertilité doivent être discutées avec la patiente en cas de chirurgie pour endométriome ovarien (accord d’experts).
La place de la préservation de la fertilité en cas d’endométriose doit être discutée au cas par cas en fonction notamment de l’âge de la patiente et
de sa réserve ovarienne. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
1. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev 2007 18 ;(3) :CD000155.
2. Gunn DD, Bates GW. Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review. Fertil Steril 2016;105:1566-74.e1.
3. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endome- triosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1488-504.
4. Boujenah J, Bonneau C, Hugues J-N, Sifer C, Poncelet C.
External validation of the Endometriosis Fertility Index in a french population. Fertil Steril 2015;104(1):119-23.e1.
5. Van der Houwen LE, Schreurs AM, Schats R et al. Effi- cacy and safety of intrauterine insemination in patients with moderate-to-severe endometriosis. Reprod Biomed Online 2014;28(5):590-8.
6. Polat M, Boynukalın FK, Yaralı I, Esinler I, Yaralı H. Endo- metriosis is not associated with inferior pregnancy rates in
in vitro fertilization: an analysis of 616 patients. Gynecol Obstet Invest 2014;78(1):59-64.
7. Benaglia L, Pasin R, Somigliana E, Vercellini P, Ragni G, Fedele L. Unoperated ovarian endometriomas and res- ponsiveness to hyperstimulation. Hum Reprod 2011;26(6):1356-61.
8. Komsky-Elbaz A, Raziel A, Friedler S et al. Conventional IVF versus ICSI in sibling oocytes from couples with endo- metriosis and normozoospermic semen. J Assist Reprod Genet 2013;30(2):251-7.
9. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C. GnRH agonist and anta- gonist protocols for stage I-II endometriosis and endo- metrioma in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2007;88(4):832-9.
10. De Ziegler D, Gayet V, Aubriot FX et al. Use of oral contraceptives in women with endometriosis before assisted reproduction treatment improves outcomes. Fertil Steril 2010;94(7):2796-9.
11. Polat M, Yaralı İ, Boynukalın K, Yaralı H. In vitro ferti- lization for endometriosis-associated infertility. Womens Health (Lond.) 2015;11(5):633-41.
12. Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ.
Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD008571.
13. Darai E, Cohen J, Ballester M. Colorectal endometriosis and fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:86- 94.
14. Ballester M, Roman H, Mathieu E, Touleimat S, Bel- ghiti J, Daraï E. Prior colorectal surgery for endometriosis associated infertility improves ICSI-IVF outcomes: results from two expert centres. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:95-9.
15. Streuli I, de Ziegler D, Gayet V et al. In women with endometriosis anti-Müllerian hormone levels are decreased only in those with previous endometrioma surgery. Hum Reprod 2012;27(11):3294-303.
Références bibliographiques
