deux temps ? bilatéraux : traitement en unou La prise en charge chirurgicale descalculs Le point sur . . .

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La prise en charge chirurgicale des calculs bilatéraux : traitement en un ou deux temps ?

The surgical management of bilateral calculi:

Same-session or two-staged treatment?

E.Chabannes^a G.Raynal^b S.Bart^c C.Almeras^d

lesmembresduComitéLithiasede l'AssociationFrançaise d'Urologie (CLAFU)

aServiced'urologieetdetransplantationrénale, hôpitalJean-Minjoz,CHRUdeBesançon,3, boulevardFleming,25000Besançon,France

bCMCMétivet,48,rueAlsace-Lorraine, 94100Saint-Maur,France

cServiced'urologie,hôpitalRené-Dubos,6, avenuedel'Île-de-France,95300Pontoise,France

dCliniquelaCroixduSud,52,chemindeRibaute, 31130Quint-Fonsegrives,France

MOTSCLÉS

Calculs Rénaux Bilatéraux Endoscopie Simultané

KEYWORDS

Stones Kidney Bilateral Treatment Simultaneous

Auteurcorrespondant: E.Chabannes,

Serviced'urologieetde transplantationrénale,hôpital Jean-Minjoz,CHRUdeBesançon, 3,boulevardFleming,

25000Besançon,France.

Adressee-mail: echabannes@chu-besancon.fr

E.Chabannes

RÉSUMÉ

Objectif.–Fairelepointsurlapriseenchargechirurgicaledescalculsrénauxet/ouurétéraux bilatéraux. Rapporter les critères d'analyse intervenant dans le choix entre un traitement simultanéenuntempsetuntraitementdifféréendeuxtemps.Discuter,préciserlesarguments pourdéfendrel'uneoul'autredesdeuxstratégies.

Méthodes.–Analysedelalittérature(Pubmed,Medline,langueanglaiseetfrançaise)portant surlestraitementschirurgicauxdescalculsbilatérauxchezl'adulte.

Résultats.–Lescritèresdécisionnelsreposentsurlenombreetlatailledescalculs,laprésence ou non d'anomalies sur la voie excrétrice urinaire supérieure, le terrain et les facteurs de comorbidité, l'environnement et l'expérience du chirurgien. Plusieurs séries(rétrospectives) rapportentlesrésultatsetlescomplicationsd'untraitementsimultanéenuntempsdescalculs bilatéraux.Ilexistepeud'étudesprospectivescomparatives.LaLECbilatéraleenuntempsn'a plus d'indication, l'URS(S) et la NLPC en un temps donnent des bons résultats (SF), en respectant certaines conditions, avec untaux decomplications qui reste significatif (fièvre, douleur,hémorragie)sansêtresignificativementsupérieuràuntraitementdifféréendeuxtemps.

Lesdeux techniques(URSS etNLPC) sont parfois combinées(centre expérimenté à deux équipes).Letraitementsimultanéenuntempsapparaît,entermesderésultatsetdemorbidité, équivalentàuntraitementdifféréendeuxtempssousréserved'unesélectionrigoureusedes patientsetdel'exécutiondel'actepardeséquipesexpérimentées.

Conclusion.–Letraitementdifféréendeuxtempsdescalculsrénauxet/ouurétérauxbilatéraux resteune approcheprudenteetsûre,encore d'actualité,à privilégierdans lessituations de calculsdegrosvolumes,d'anatomiedifﬁciledelaVEUS,decomorbiditéimportanteetendébut d'expérience.Letraitementsimultanéenuntempsapparaîtéquivalentpourcertaineséquipes, entermesderésultatetdemorbidité,àuntraitementdifféréendeuxtempssousréserved'une sélectiondespatients(calculsdefaibleàmoyenvolume,anatomiesimpledelaVEUS,sans comorbiditéimportante)etdesaréalisationdansuncentreexpérimenté.Aucoursd'untraite- mentsimultanéenuntemps,l'équivalentd'une«check-list»intégrantdescritèrescliniqueset biologiques pourraitêtrerecommandéeavantdedébuter letraitementde ladeuxièmeunité rénale.

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.01.002

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INTRODUCTION

Situationpeu fréquente,la priseenchargechirurgicale des calculsrénauxet/ouurétérauxbilatéraux(Fig.1)représente, pourl'urologue,unenjeustratégiquequireposesurlechoix entreuntraitementdifféré(ouséquentiel)endeuxtemps(un côtépuisl'autreultérieurement)etuntraitementsimultanéen untemps(lesdeuxcôtésaucoursdelamêmeintervention).

Historiquement,lastratégied'untraitementendeuxtempsest lastratégietraditionnellequiestadoptéeetencoreréaliséepar lagrandemajoritédesurologues.Toutefois,avecl'expérience etlesprogrèstechniquesentermesdematérieletdesource defragmentation(laser),lastratégied'untraitementsimultané enuntempsnepeutêtrecondamnéepourautant,ellesemble mêmeêtreadoptéeetsedévelopperdanscertaineséquipes

ayantuneactivitéchirurgicaleimportanteetrégulièredansle domainedelalithiaseurinaire.

Cette situation peut par ailleurs faire évoquer des lithiases rares de cause métabolique, génétique ou héréditaire (cystinurie...).Elletémoignesouventd'unemaladielithiasique active qui se caractérisera par des anomalies biologiques spécifiques(hyperparathyroïdie primaire,hypercalciurie,aci- dose tubulaire distale, hyperuricémie-hyperuricurie...), d'où l'importance, danscettesituationparticulière,derechercher cesanomaliesparlaréalisationd'unbilanphosphocalcique, de disposer d'une analysemorphoconstitutionnelle etspec- trophotométriqueinfrarouge(SPIR)descalculsetdes'aidersi besoin, lors d'untraitementpar urétéroscopiesouple, d'une analysedesanomaliespapillaires[1]etdelareconnaissance endoscopique descalculs[2].En dehorsducasd'uneobs- tructionbilatéralequiaboutiraàunétatd'anurieetdoncàune urgence dedérivation urinaire,les circonstancesdedécou- verte ne présentent pas de particularités; elles sont celles d'unelocalisationunilatérale:découvertefortuitesurunbilan radiologique (patient asymptomatique), douleurs lombaires, coliquenéphrétique,infectionsurinaires,hématurie.Lespré- sentationscliniquessontmultiplesenfonctiondunombre,de la tailleetdelalocalisationdescalculs:calculrénalunique bilatéral,calculurétéralbilatéral,calculsrénauxmultiplesbila- téraux,calculrénaleturétéralconcomitant(endoprothèse urétérale JJ), calcul coralliforme bilatéral (avec son risque évolutif d'insuffisance rénale)... Ces situations cliniques variées font la difficulté dela prise enchargeet expliquent l'absencedeconsensusetderecommandationsdenossocié- téssavantesconcernantlapriseenchargechirurgicaledes calculsbilatéraux.

L'objectif decettemiseaupointestdediscuteretdetenter d'identiﬁer les critères (qu'ils soient cliniques, biologiques, radiologiques)quinouspermettraientdefairelechoix entre une stratégie de traitement simultané en un temps et une stratégiedetraitementdifféréendeuxtemps.

SUMMARY

Objective.–Reviewthesurgicalmanagementofbilateralrenaland/orureteralstones.Reporttheanalysiscriteriainvolvedinthe choicebetweenasimultaneousorasequentialdelayedtreatment.Discussandspecifytheargumentsfordefendingtheﬁrstor thesecondstrategies.

Methods.–Analysisof theliterature (Pubmed,Medline, Englishand French language)of surgicalmanagementofbilateral urinarystonesinadults.

Results.–Thedecisioncriteriaarebasedonthenumberandsizeofthestones,thepresenceorabsenceofabnormalitiesofthe upperurinaryexcretorytract, the comorbidityfactors,the environmentand the surgeon'sexperience. Severalseries(retro- spective)reporttheresultsandcomplicationsofsimultaneoustreatmentofbilateralstonesduringthesameprocedure.Thereare fewcomparativeprospectivestudies.SimultaneousbilateralLEChasnoindication.SimultaneousbilateralURS(S)orPCNLgive goodresults (SF)undercertainconditionswithasigniﬁcantrateofcomplications(fever,pain,bleeding)butnot signiﬁcantly superiortosequentialdelayedtreatment.Bothtechniques(USSRandPCNL)aresometimescombined(experiencedcenterwith twoteams).Theoutcomeandthemorbidityofthesimultaneoustreatmentsappearsequivalenttothedelayedtreatmentintwo stageswhenperformedbyexperiencedsurgeonsonselectedpatients.

Conclusion.–Thesequentialdelayedtreatmentofbilateralrenaland/orureteralstonesremainsasafeapproach,whichhasto befavoredincaseoflargevolumestones,difficultanatomyoftheupperurinarytract,significantcomorbidityandatthebeginning ofalearningcurve.Inexperiencedcentersonhighselectedpatients(lowtomediumvolumestones,simpleanatomy,without significantcomorbidity),theoutcomeandmorbidityofthesimultaneoustreatmentappearsequivalenttoasequentialdelayed procedure.Inthiscase,achecklistincorporatingclinicalandlaboratorycriteriamayberecommendedbeforestartingtreatmentof thesecondrenalunit.

Figure1.Calculsbilatéraux(scannersansinjection).

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ÉTATDESLIEUX:TRAITEMENTDIFFÉRÉEN DEUXTEMPS OUTRAITEMENTSIMULTANÉEN UN TEMPS?

Les études publiées dans la littérature ne permettent pas derépondreprécisémentàcettequestion.Iln'existepasde rapportpubliéparnossociétéssavantesquidéﬁnisseclaire- mentlescritèresdechoixentrelesdeuxstratégies.Lesétudes disponiblessontsouventdefaibleniveaudepreuve,pourla plupartdesétudesdecohorte,observationnellesetrétrospec- tives.Iln'existepasd'étudecomparative,prospective,rando- misée,sufﬁsammentpuissante.

D'aprèslesdonnéesrécentespubliées,lastratégied'untrai- tementsimultanéenuntempsapparaîtêtreunestratégiesûre, efﬁcaceetcomparable(entermesdemorbiditéetderésultat) àunestratégiedetraitementdifféréendeuxtempsmaiscette stratégie de traitement en un temps impose une sélection rigoureusedespatientsetelledevrait êtreréaliséeparune équipeexpérimentée[3].

Certainesdonnéespeuventêtreavancéesàpartirdesétudes qui se sont intéressées aux résultats et à la morbidité des traitementschirurgicauxdescalculsbilatéraux.

Concernantla lithotritieextracorporelle(LEC) [4–6]

Lapratiquelapluscouranteestuntraitementdifféréen2temps (uncôtépuisl'autre).Cetteattitudeévited'exposerlepatient aurisqued'anuriesuruneobstructionbilatéraleparmigration secondairedefragmentslithiasiques(«empierrementbilaté- ral»).DansladernièremiseaupointpubliéeparleCLAFU,il n'yaplusd'indicationpouruneLECbilatéraleenuntemps[7].

Lesdernièresétudesrapportantlesrésultatsd'uneLECbila- téraleenuntempssontdesétudesrétrospectivesetancien- nes [5,6]. Elles avaient montré qu'il n'y avait pas d'impact négatifsurlafonctionrénaleetquelatailleetlenombrede calculsétaientdeuxfacteursindépendantsderisqued'échec etderéaliserunnouveautraitement.Letauxdesansfragment (SF) était de 60 % avec nécessité d'un retraitement (pour fragment résiduelou obstruction) dans 16% descasdans l'étudedePerry[5].

Concernantl'urétéroscopie rigide(URS)etsouple (URSS)[8–16]

Un traitement simultané en un temps semble pouvoir être envisagéavecdebonsrésultats(SF:81à94%)maisavec un taux de complications qui est signiﬁcatif (17 à 25,6 %, jusqu'à51 %dans larevue deRai [12] pourlalocalisation urétéralebilatérale).DanslasériedeBensal[13],descalculs rénauxbilatéraux(>1,5cm)ontététraitésparURSSlaseren untempsavecunbonrésultat(SF:87%),descomplications mineures (Clavien 1 et 2) (ﬁèvre et complication hémorra- gique)(5,4%)sanscomplicationmajeureetlamiseenplace d'uneendoprothèseurétéraleJJbilatéraledans88%descas.

La tolérance de ce mode de drainage n'est pas évoquée.

Toutefois,lamiseenplaced'uneendoprothèseurétéraleJJ apparaîtrecommandéeau moinsd'uncôté pourprévenirle risqued'anurieobstructivepostopératoire[14,15].Ilfautrete- nir,danslaméta-analysedeGe[16]concernantletraitement descalculsurétérauxbilatérauxparURSenuntemps,une incidence de la douleur de 20 %.La présence dumatériel dedrainageetl'obstructiondelavoieexcrétrice(parœdème

et/oucaillotage) sont très certainement responsables de la symptomatologie douloureuse postopératoire. Des facteurs prédictifsd'échecdutraitementparURSdescalculsurétéraux bilatérauxontétérapportés:latailleducalcul(>15mm),le siègeurétérallombaireetladilatationimportantedescavités excrétrices [14]. Concernant la technique d'urétéroscopie (URSetURSS)simultanée enuntemps,l'amélioration des résultatsetladiminutiondutauxdecomplicationsapparais- sentdépendredel'expérience,duvolumed'activitéduchirur- gien et de l'utilisation d'une fragmentation par laser (laser Holmium-YAG)[8].

Concernantlanéphrolithotomiepercutanée (NLPC)[17–23]

Untraitementsimultanéenuntempsestégalementenvisa- geableavecdesrésultatssatisfaisants(SF:73à93%).Mais, làaussi,letauxdecomplicationsrestesignificatif(17à36%) (hémorragie:40%,transfusions:2,5à10,9%,fièvre:2,8à 20,5%)demêmequeletauxdefragmentrésiduel(20,5%) [17]. Dans une stratégie en un temps, le traitement doit commencerparlecôtésymptomatique,obstructif,infecté,le plusdifficileavec la plusgrosse masse calculeuse [18,19].

Certainesconditionsdoiventêtrerespectéesavantdedébuter ledeuxièmecôté:letempsopératoiredupremiercôtéaété

«raisonnable »sans complicationni pertesanguine signifi- cative, pas de saignement actif sur le premier rein opéré, patientcliniquementstable, accordde l'équipe d'anesthésie [18].Certaineséquipesontdéfinidescritèrescliniques(temps opératoire,TA,t8)etbiologiques(Hb,Hte,Na⁺,SO2,pH)stricts (équivalentd'une«check-list»)avantdedébuterletraitement de la deuxième unité rénale [19,20]. Un traitement initiale- mentplanifiéenuntempspeutêtrereconsidéréenuntraite- ment différé en deux temps si plusieurs critères sont défavorables(5à30%descas)[19].Destraitementssecon- dairessontparfoisnécessairesdans14à25%descas(NLPC 2ê look, LEC, URSS) [20,21]. Finalement, la technique de NLPC bilatérale en un temps semble devoir être réservée à des centres équipés et expérimentés mais elle apparaît, pourcertaines équipes,comparableentermesdemorbidité etd'efficacitéàuneNLPCbilatéraleendeuxtemps[19,21].Le traitementsimultanéenuntemps àdeuxéquipesassociant uneNLPCd'uncôtéetuneURSSlaserdel'autrecôtéaété rapporté récemment;cette stratégieendoscopique simulta- née bilatérale apparaît faisable, efficace et sûre pour des calculsdevolumemodéréetdansdescentresexpérimentés [22,23].

CRITÈRESDÉCISIONNELS:TRAITEMENT DIFFÉRÉENDEUXTEMPSOUTRAITEMENT SIMULTANÉENUNTEMPS ?

Surleplanpratique,lesprincipauxcritèresquiinterviennent danslechoixentrelesdeuxstratégiessontreprésentéspar: lenombreetlatailleousurface(mm²oucm²)descalculs.

Les calculs bilatéraux multiples, de gros volume (calcul coralliforme bilatéral par exemple), endehorsd'une prise enchargepardescentresexpérimentés,ferontprivilégier untraitementdifféréendeuxtemps;

l'anatomiedelavoieexcrétriceurinairesupérieure(VEUS) évaluéeparunuroscanner.Encasdesyndromemalformatif

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oud'anatomiepyélo-caliciellecomplexefaisantattendredes difﬁcultéstechniques,unestratégiedetraitementséquentiel seralàaussipréférée;

leterrain.Unpatienttrèsâgé,unterrainimmunodépriméou infectieux, un traitement anticoagulant, une comorbidité importanteferontdiscuterl'optiond'unestratégieprudente paruntraitementdifféréendeuxtemps;

l'environnement et l'expérience du chirurgien. Le niveau d'équipement, d'activitéetl'expériencedel'opérateursont également descritèresquiinterviennentdansle choixdu traitement.

POURQUOIDÉFENDREUNTRAITEMENT DIFFÉRÉENDEUXTEMPS?

Mêmesilesdernières étudesdanslalittérature apparais- sentenfaveur d'un traitementsimultanéenun tempsdes calculsbilatéraux,lastratégied'untraitementdifféréendeux tempsrestel'approchetraditionnelle(«uncôtépuisl'autre plustard»)etreprésenteencoreunestratégieprudenteet sûre.

Defaçonévidente,letraitementdifféréendeuxtempsoffreun certain nombre d'avantages (informations utiles à donner aupatient) :diminutionde la duréeopératoire, « agression traumatique»d'uneseulevoieexcrétriceurinairesupérieure (unseulcôté)doncdiminutiondurisqueseptique,decompli- cationhémorragique,d'insufﬁsancerénaleaiguëoud'anurie obstructive,dedouleurpostopératoire(unseuldrainage).Un autreavantage,danslesystèmedesantéfrançais,estune meilleurerémunérationpourl'établissementetpourlechirur- gien(codagededeuxactesséparéstarifésà100%).L'incon- vénientdutraitementdifféréendeuxtempspourraitsesituer sur le plan économique avec le coût globalde la prise en charge(coûtdeshospitalisations,duconsommable,desarrêts de travail...) mais il n'existe pas à l'heure actuelle d'étude comparativeducoûtdechaquestratégiedetraitementpourle démontrerformellement.

Surleplanpratique,plusieursplaniﬁcationsdetraitementsont possibles(LEC puisLEC,LECpuisURS,NLPC puisLEC, NLPCpuisURSS...)etlechoixdelatechniquepourchaque unitérénaleseferaselon lescritèreshabituelsdetaille,de nombreetdelocalisationdescalculs.Ilestadmisetrecom- mandédetraiterenpremier:

lecôtéleplussymptomatique,leplusobstructif,leplusen danger,leplusàrisquedes'altérer;

le côté pour lequelle succès thérapeutique sera le plus rapidementobtenu(enconsidérantdeuxcritèresprincipaux: latailleducalculetl'anatomiedelaVEUS);

ledeuxièmecôtéesttraitésilepremierestguérisansrisque decomplication(avecundélaide1à3mois).

L'optiondutraitementdifféréendeuxtempsdescalculsbila- térauxreprésentedoncunestratégieprudenteetsûre,encore d'actualité, qu'il apparaît préférable de privilégier dans les situations:

decalculsdegrosvolumes;

d'anomalies ou de particularités anatomiques de la voie excrétrice;

defacteursdecomorbidité; etendébutd'expérience.

POURQUOIDÉFENDREUN TRAITEMENT SIMULTANÉ ENUNTEMPS ?

Plusieurs arguments peuvent être avancés pour défendre cettestratégieavecprioritairementunintérêtpourlepatient: réductiondunombretotald'interventions,quiestunfacteur

prédictifdequalitédevie;

réduction de la durée totale de prise en charge et par conséquent,réductiondeladuréetotaledesarrêtsdetravail (Lespatientsprisenchargepourcalculsontmajoritairement enâgedetravailler.);

réductiondunombred'examensd'imageriedesuivi.

L'intérêt sur le plan économique reste à être démontré. A l'inverse dutraitementdifféréendeuxtemps,cettestratégie pourrait être préférentiellement retenue dans les situations suivantes: calculsdefaible volume,absenced'anomalieou departicularitédelaVEUS,absenceoupeudefacteursde comorbidité,centreexpérimenté.

DANS QUELLESCONDITIONS(DE SÉCURITÉ) RÉALISER UNTRAITEMENT

BILATÉRAL SIMULTANÉENUNTEMPS?

Lesquelquessériespubliéesnemontrentpasunsurcroîtde complications dans le traitement des reinsuniques. Iln'est donc pas déraisonnable d'aborderdeux unités rénalesdis- tinctescommeunseulorgane.

Intuitivement, le « cahier des charges » d'une intervention bilatéralepourraitcomporterplusieursitems:

neleproposerqu'endehorsdel'urgenceafindedisposerdu tempsnécessaireà uneplanificationpréopératoire etune réflexionpourleconsentementéclairésuffisantes; netraiterlesecondcôtéqu'enl'absenced'incidentperopé-

ratoiredupremiercôté;

limiterlaréinstallationaumomentduchangementdecôté; la positiondelithotomiecommeledécubitusventralétant source de complications potentielles si elles sont prolon- gées,ilparaîtraisonnabledelimiterladuréed'intervention.

Uneduréede2heuresesthabituellementadmise; draineraumoinsundescôtés(Iln'yapasdedonnéessurla

toléranced'undrainagebilatéralparrapportàundrainage unilatéral);

s'assurerdel'absencedemodiﬁcationpostopératoiredela créatininémie.Parmilescomplicationspossiblesdestraite- ments des calculs — dégradation de la fonction rénale, infections,hématomesetcomplicationshémorragiques— seuleladégradationdelafonctionrénalesembleeneffet pouvoir être inﬂuencée par un traitement bilatéral, tandis qu'il n'y a pas d'évidence que les risques infectieux et hémorragiquelesoient.

INTÉRÊTD'UNEPLANIFICATION

PRÉOPÉRATOIRERIGOUREUSEPOURUN TRAITEMENTBILATÉRALSIMULTANÉ ENUN TEMPS

À durée d'interventionlimitée, maisavec l'objectif detraiter deuxcôtésetunmaximumdecalculs,ilfautavoirmisaupoint un«plandevol»etderepliencasd'échecd'accèsàl'unedes

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unitésrénales.,Ilestdoncnécessairedeconnaîtreprécisé- ment les éventuelles particularités anatomiques de la voie excrétrice du patient traité, ce qui suppose de disposer d'uneimagerieavecinjection,mêmeancienne(enl'absence demodiﬁcationchirurgicale).Lacomplexitédetraitementdes calculsest quantà elle appréciablepar leurvolume etleur densitétomodensitométriques.

Lecôtéparlequelcommencer(sauféchecd'accès)estl'élé- mentimportantdelaplaniﬁcationpréopératoire.Ilsembleutile decommencerparlecôtédouloureuxouplusgénéralement obstrué. À symptomatologie ou obstruction symétriques, le côtéleplussimplepeutêtretraitéenpremierpourréglerde faitrapidementlaquestiondelabilatéralitéet«mettreàl'abri» uneunitérénaleencasdedifﬁcultésoucomplications.

DanslesrevuesdeWilliams[19]etJones[20],portantsurles NLPCbilatéralessimultanéesenuntemps,ilaétéproposéun algorithme(analysedecritèrescliniquesetbiologiques)àl'is- suedutraitementdela premièreunitérénale,aﬁndedéter- minersiletraitementducôtécontrolatéralrestaitraisonnable danssaréalisation:nombred'accèspercutanés(pasplusde deux tunnels), durée opératoire du premier temps, tension artérielle, température corporelle, numération formule san- guine(Hb,Hte),ionogrammesanguin(natrémie),gazdusang (pH,SO2).Encasd'anomaliesdecescritères:duréeopéra- toire>180minutes,TA<100mmHg,hypothermie,Hb<11g/

dL,Na⁺<128mmol/l,pH<7,35,SO2<95%,ilétaitindiqué dedifférerletraitementdeladeuxièmeunitérénale.

TRAITEMENTBILATÉRALSIMULTANÉENUN TEMPS:POINT DEVUEDEL'EXPERTSURLE PLAN MÉDICOLÉGAL

Le traitement bilatéral en un temps des calculs doit tenir compteetrespecterplusieurscritèresentermesd'information envuedel'obtentionduconsentementdupatient.

Unconsentementlibreetéclairéapourcorollaireuneinforma- tionloyale,claireetadaptéeaudegrédecompréhensiondu patient.L'informationdoit porternon seulement sur le diag- nostic,lamaladiedontestatteintlepatient,maiségalement surlestraitements, lessoins envisagés,etlesrisquesquiy sontattachés.

Lapreuvede l'information,à la chargeduprofessionnel de santé,commel'avaitdéjàétablielajurisprudenceavantlaloi de 2002, est apportée par tous moyens, aucun mode de preuven'estàexclure.Latraçabilitédecesinformationsdans le dossier médical est essentielle, notamment en cas de contentieuxetd'expertisemédicolégale.

Dansle casd'untraitementbilatéralsimultanéenuntemps descalculs,celui-cin'estactuellementpasunstandarddans lesrecommandationsfrançaisesoueuropéennes,ilconvient d'en informer le patient. Néanmoins, des études récentes présentent l'émergence et l'intérêt de ces chirurgies synchrones.

L'informationseferasur latechniqueemployée,sesrisques lesplusfréquentsetégalementlesplusraresetgraves.La possibilité de modifier la stratégie chirurgicale (initialement établie)enperopératoire(traitementunilatéralpuistraitement différédelasecondeunitérénale)estégalementànotifier.Il seranécessaired'insistersurlesrisquespropresàunetech- niquebilatéralesimultanéeenuntemps(parexemplelerisque d'obstructionbilatéraleetd'insuffisancerénale).

Lesﬁchesd'informationdel'Associationfrançaised'urologie facilitent l'exhaustivité de l'information et l'obtention d'un consentementécrit.

Laprisededécisioncollégialeenréunion deserviceoude RCPlithiase(parex.:pertinencedesactes)estàtracerdans ledossier.

L'obtentiond'undélaideréﬂexionraisonnablede2à4semai- nesestégalementunpointànoterdansledossier.

Touscesélémentsmettentenvaleurlaqualitédel'obtention duconsentementdupatient.

Encasdecontentieux,l'expertanalyseraégalementlaqualité dugesteopératoire,lescompétencesduchirurgien,sonexpé- riencedansledomainedelalithiaseetlaqualitéduplateau techniqueoùlegesteaétéeffectué.

En l'absence de recommandations actuelles, il vériﬁera le respect des « bonnes pratiques chirurgicales », selon les donnéesacquisesparlascienceaumomentdesfaits.

Lecompte rendu opératoirese doit d'être préciset détaillé concernantlaprocédurechirurgicale,lematérielutilisé(gaine d'accès,typed'urétéroscope, typedelaser,énergieutilisée, temps de scopie, imagerie disponible), les difﬁcultés et les complicationsperopératoiresainsiquelesmoyensemployés pourcorrigercelles-ci.

Lacompétenceduchirurgienseravériﬁéeautraversdeson parcours académique, la formation continue, et le niveau d'activité dans la chirurgie dela lithiase. Lapréparation de cesélémentsestessentielle(parex.:nombred'urétérosco- piesl'annéeducontentieux).

Ceschirurgiespeuventêtreréaliséesà2chirurgiensdontl'un possèdeunecompétenceparticulièredanslachirurgiedela lithiaseurinaire.

En synthèse, le consentement du patient repose sur une informationexhaustiveettracéedansledossier.Lacomplexité dugesteopératoireestcorréléeauniveaudecompétencedu chirurgiendansledomaineconcerné.

CONCLUSION

Letraitementsimultanédescalculsbilatérauxenuntempspeut êtresoumisàuncertainsouhaitdespatientsentermesd'anes- thésie,d'immobilisation,deportprolongédesondesdoubleJ.

Cette demande peut être particulièrement motivée par ces patientsquiontengénéraldéjàfaitl'objetdenombreuxtraite- mentsurologiquesantérieurs.

Cettepriseenchargeenuntemps,quin'estpasrecomman- déeparnossociétéssavantes,imposeàl'urologued'évaluer l'indicationpotentielle(sélectionattentive)etdetracerdansle dossierles informations qui ont été remises aupatient. S'il retientcetteindication,ildevrasavoiràtoutmomentyrenon- cerenperopératoireenfonctiondudéroulementchirurgicalet avoirprévenulepatientdecetteéventualité.

Nouspouvonsdistinguerdeuxstratégiesdetraitementssimul- tanés enuntemps :le traitement séquentieldans le même tempsd'uncôtépuisdel'autrecôtéparlemêmechirurgien(qui voit alors la durée opératoire comme facteur limitant) et le traitementsimultanédesdeuxcôtéspardeuxéquipesdistinctes (réservéàdescentresexperts).Mêmesiplusieursétudesne rapportent pas de majoration des complications, celles-ci , lorsqu'ellessurviennent, sont potentiellement graves (surtout encasd'infection)avecunindicedegravitéquiauraitpeut-être étémoinsélevésilegesteavaitétéréalisétendeuxtemps.

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S'il existe depotentiels intérêtséconomiques autraitement simultanéenuntempspourlasociété(moinsdeconsomma- bles,moinsd'arrêtdetravail,consommationmédicamenteuse moins prolongée...), la tariﬁcation reste cependant moins avantageuse pour lesétablissements de santéet les prati- ciensqu'untraitementdifféréendeuxtempsquidemeurela priseenchargethérapeutiquedesécurité.

Déclarationdeliensd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

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Pointsessentielsà retenir

Pour la prise en charge chirurgicale des calculs bilatéraux, le choix entre un traitement différé en deuxtempsetuntraitementsimultanéenuntemps doitse fairesurl'analysedescritèressuivants:le nombreetlatailledescalculs,l'anatomiedelaVEUS (évaluéeparunuroscanner),leterrain,l'environne- mentetl'expérienceduchirurgien.

Le traitementdifféré en deux temps représente la stratégieprudenteetsûrequ'ilfautprivilégierpourles calculsdegrosvolumes,encasdedifﬁcultésatten- duessurlaVEUS,defacteursdecomorbiditéeten débutd'expérience.

Letraitementsimultanéenuntempsoffredesrésul- tatscomparablesautraitementdifféréendeuxtemps, sans morbidité supérieure selon certaines études, maisdontlescomplicationspotentielles,lorsqu'elles surviennent,peuventêtred'unegrandegravité.

Le traitement simultané en un temps, lorsqu'il est envisagé, impose alors une sélection rigoureuse despatients,uneinformationclaire,exhaustive,déliv- rée et tracée, sur la stratégie de traitement et sa réalisationparunoudeuxopérateursexpérimentés.