Année 2014 Thèse N°65
Place de l’analgésie péridurale
dans la réhabilitation postopératoire
lors de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou.
A propos de 34 cas
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 02 / 10 /2014
PAR
M
r.Mohamed MAKOUDI
Né le 24 juin 1987 à Agadir
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
Analgésie péridurale – Douleur postopératoire – Réhabilitation postopératoire –
Prothèse totale de la hanche – Prothèse totale du genou.
JURY
M. D. TOUITI
PRESIDENT
Professeur d’urologie.
M. K. FILALI
Professeur agrégé d’anesthésie – Réanimation.
M. M.ZOUBIR
Professeur agrégé d’anesthésie – Réanimation.
M. F. GALUIA
Professeur agrégé de traumato – orthopédie.
RAPPORTEUR
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon
contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
LISTE DES
PROFESSEURS
MARRAKECH
Doyen honoraire : Pr MEHADJI Badie AzzamanADMINISTRATION
Doyen : Pr Abdelhaq ALAOUI YAZIDIVice Doyen : Pr Ag Mohamed AMINE
Secrétaire Général : Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs d’enseignement supérieur
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABOULFALAH Abderrahim
Gynécologie-obstétrique
FINECH Benasser Chirurgie générale ABOUSSAD
Abdelmounaim
Pédiatrie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALI Said Neurochirurgie MAHMAL Lahoucine Hématologie clinique
AIT-SAB Imane Pédiatrie MANSOURI Nadia Stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale
AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie
ALAOUI YAZIDI Abdelhaq (Doyen)
Pneumo- phtisiologie
KRATI Khadija Gastro-entérologie
AMAL Said Dermatologie LOUZI Abdelouahed Chirurgie générale
ASMOUKI Hamid Gynécologie-
obstétrique
MOUDOUNI Said Mohammed
Urologie
ASRI Fatima Psychiatrie MOUTAOUAKIL
Abdeljalil
Ophtalmologie
BELAABIDIA Badia Anatomie-
pathologique
NAJEB Youssef Traumato-orthopédie
BOUSKRAOUI Mohammed
Pédiatrie SAIDI Halim Traumato-orthopédie
CHABAA Laila Biochimie SARF Ismail Urologie
CHOULLI Mohamed Khaled
Neuropharmacologie SBIHI Mohamed Pédiatrie ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI
Abderraouf
Gynécologie- obstétrique
FIKRY Tarik
Traumato-orthopédie
YOUNOUS Said Anesthésie-
réanimation
Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato-orthopédie EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie ABOU EL HASSAN
Taoufik
Anesthésie-réanimation EL KARIMI Saloua Cardiologie
ABOUSSAIR Nisrine Génétique ELFIKRI Abdelghani
(Militaire)
Radiologie
ADERDOUR Lahcen Oto-rhino-laryngologie ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et plastique
ADMOU Brahim Immunologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AGHOUTANE El Mouhtadi
Chirurgie pédiatrique HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENKADDOUR Yassir
Gynécologie-obstétrique JALAL Hicham Radiologie AIT ESSI Fouad Traumato-orthopédie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie
pédiatrique ALAOUI Mustapha
(Militaire)
Chirurgie vasculaire périphérique
KHALLOUKI Mohammed Anesthésie-réanimation AMINE Mohamed Epidémiologie clinique KHOUCHANI Mouna Radiothérapie AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie KOULALI IDRISSI Khalid
(Militaire)
Traumato-orthopédie ARSALANE Lamiae
(Militaire)
BEN DRISS Laila (Militaire)
Cardiologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
BENCHAMKHA Yassine
Chirurgie réparatrice et plastique
MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie
BENJILALI Laila Médecine interne MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BOUKHIRA Abderrahman
Biochimie-chimie MOUFID
Kamal(Militaire)
Urologie
BOURROUS Monir Pédiatrie NARJISS Youssef Chirurgie générale
CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie NEJMI Hicham
Anesthésie-réanimation CHAFIK Aziz
(Militaire)
Chirurgie thoracique NOURI Hassan
Oto-rhino-laryngologie CHELLAK Saliha
(Militaire)
Biochimie-chimie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie CHERIF IDRISSI EL
GANOUNI Najat
Radiologie OULAD SAIAD
Mohamed
Chirurgie pédiatrique
DAHAMI Zakaria Urologie QACIF Hassan (Militaire) Médecine interne
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie QAMOUSS Youssef
(Militaire)
Anesthésie-réanimation
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie RABBANI Khalid Chirurgie générale EL ADIB Ahmed
Rhassane
Anesthésie- réanimation SAMLANI Zouhour Gastro-entérologie EL ANSARI Nawal Endocrinologie et
maladies métaboliques
SORAA Nabila
Microbiologie-virologie EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale
TASSI Noura Maladies
infectieuses
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAHLANE Mouna Médecine interne
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique
Professeurs Assistants
(Militaire) obstétrique
ALJ Soumaya Radiologie FAKHRI Anass Histologie-embryologie
cytogénétique
ANIBA Khalid Neurochirurgie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
BAIZRI Hicham (Militaire)
Endocrinologie et maladies métaboliques
HAOUACH Khalil Hématologie biologique
BASRAOUI Dounia Radiologie HAROU Karam Gynécologie-
obstétrique
BASSIR Ahlam Gynécologie-
obstétrique
KADDOURI Said (Militaire)
Médecine interne BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale LAKOUICHMI
Mohammed (Militaire)
Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
BELKHOU Ahlam Rhumatologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MAOULAININE Fadl
mrabih rabou Pédiatrie BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie-orthopédie MARGAD Omar (Militaire) Traumatologie-orthopédie BENLAI Abdeslam (Militaire)
Psychiatrie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie-réanimation
BOUCHENTOUF Rachid (Militaire)
Pneumo-phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-
obstétrique
OUBAHA Sofia Physiologie
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie OUERIAGLI NABIH
Fadoua (Militaire)
Psychiatrie
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RADA Noureddine Pédiatrie
DAROUASSI Youssef (Militaire)
Oto-rhino-laryngologie RAIS Hanane Anatomie pathologique DIFFAA Azeddine Gastro-entérologie ROCHDI Youssef Oto-rhino-laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie SAJIAI Hafsa Pneumo-phtisiologie
(Militaire)
EL HAOUATI Rachid Chirurgie cardiovasculaire
ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie EL IDRISSI SLITINE
Nadia
Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL KHADER Ahmed (Militaire)
Chirurgie générale ZIADI Amra Anesthésie-réanimation
Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude,
mon amour, mon respect et ma reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
A MON TRES CHER PERE
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour éternel et
ma considération pour les sacrifices consentis pour mon instruction et
mon bien être. Tu as été pour moi durant toute ma vie le père exemplaire,
l’ami et le conseiller. Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien au
cours de ce long parcours. J’espère réaliser ce jour un de tes rêves et être
digne de ton nom, ton éducation, ta confiance et des hautes valeurs que tu
m’as inculqué. Que Dieu, tout puissant, te garde, te procure santé,
bonheur et longue vie pour que tu demeures le flambeau illuminant mon
chemin.
A MON ADORABLE MERE
Aucune parole ne peut être dite à sa juste valeur pour exprimer mon
amour et mon attachement à toi. Tu as toujours été mon exemple car tout
au long de votre vie, je n’ai vu que droiture, humanisme, sérieux et bonté.
Tu m’as toujours offert de ton temps, tout ton cœur et tout ton amour. En
ce jour j’espère réaliser très chère mère un de tes rêves, sachant que tout
ce que je pourrais faire ou dire ne pourrait égaler ce que tu m’as donné et
fait pour moi. Puisse Dieu, tout puissant, te préserver du mal, te combler
de santé, de bonheur et te procurer longue vie afin que je puisse te
combler à mon tour.
A MON TRES CHER FRERE ABDERRAHMANE
ET MES TRES CHERES SŒURS FATIMA, AMINA, LATIFA,
KHADIJA et NAIMA
je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et
de tendresse envers vous. Puisse l’amour et la fraternité nous unir à
jamais. Je vous souhaite la réussite dans votre vie, et avec tout le
bonheur qu’il faut pour vous combler. Merci pour votre présence
toujours à mes cotés.
A MA CHERE GRAND-MERE MATERNELLE
Ce travail est aussi le fruit de vos encouragements et de vos bénédictions.
Soyez assurée de ma profonde gratitude.
bonheur. Puissent vos âmes reposer en paix. Que Dieu, le tout puissant
vous accorde sa clémence, sa miséricorde et vous accueille dans son
paradis.
A MES TRES CHERES NIECES ET NEVEUX ET A MES
CHERS BEAUX-FRERES
Vous m’avez soutenu tout au long de mon parcours. Que ce travail soit
témoin de mes sentiments les plus sincères et les plus affectueux. Puisse
Dieu vous procurer bonheur et prospérité
.
A MES CHERS AMIS ET FRERES
BADR EL BAZ, YASSIN ZEMRANI, KHALID SAHL, REDOUANE EL
MOUTI, ABDELLAH OUBELLA, MED ANAS ANOUTI, YOUSSEF
LAKHDAR, SAID KHOUBBANE, NABIL MED KARIM, SAID
ABDOULI, ILYAS KHARRAZI.
Vous êtes pour moi plus que des amis ! Je ne saurais trouver une
expression témoignant de ma reconnaissance et des sentiments de
fraternité que je vous porte. Je vous dédie ce travail en témoignage de
notre amitié que j’espère durera toute la vie.
A MES TRES CHERS AMIS (ES) :
ABDELKADER, MOHAMED, AYMANE, ARSENE, ZOUHAIR, AZIZ,
AHMED, SIHAM, IMANE, ASSMAE, HANANE, HAFIDA,
ABDELHADI, MURAD, ABDELLATIF, ABDELHAKIM,
ABDELMAJID, YACINE, SAID, SIMO, MED AMINE, YOUSSEF,
CHOAIB.
Nous avons partagé tant de moments ensemble, Je ne saurais trouver une
expression témoignant des sentiments de fraternité que je vous porte. Je
vous dédie ce travail en témoignage de notre amitié que j’espère durera
toute la vie.
A TOUS MES COLLEGUES
Pour tous les moments qu’on a passés ensemble et pour tous nos souvenirs,
je vous souhaite à tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Je
vous dédie ce travail en témoignage de mon respect. Merci pour tous les
toute mon affection.
A MES ENSEIGNANTS DU PRIMAIRE,
DU COLLEGE, DU LYCEE ET DE LA FACULTE DE
MEDECINE DE MARRAKECH
Je tiens à vous remercier pour tous les efforts que vous avez fournis. C’est
grâce à vous que j’ai opté pour cette noble profession, et c’est à travers
vos critiques que je me suis réalisé. J’espère avoir répondu aux espoirs que
vous avez fondés en moi. Je vous rends hommage par ce modeste travail.
A TOUS CEUX QUE J’AI OMIS INVOLONTAIREMENT DE
CITER
À notre maître et président de thèse le Pr. D. TOUITI
Professeur d’urologie, Hôpital militaire Avicenne, Marrakech,
Vous nous faites un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de
notre jury. Vos qualités professionnelles ainsi que votre bienveillance et votre
simplicité nous servent d’exemple. Veuillez accepter dans ce travail l’expression
du grand respect que nous vous témoignons.
À notre maître et rapporteur de thèse le Pr. K. FILALI,
Professeur d’anesthésie réanimation au CHU Rabat, 1
erCMC, Agadir.
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous confier ce travail.
Nous sommes très touchés par votre disponibilité et par le réconfort que vous
nous avez apporté lors de notre passage au service ainsi que lors de l’élaboration
de ce travail. Grâce à vous, Monsieur, nous avons pu vérifier les valeurs
d’altruisme vis-à-vis des malades dont vous faites largement preuve.Vos qualités
professionnelles et humaines nous servent d’exemple. Veuillez trouver ici,
Professeur, l’expression de notre profonde gratitude.
À notre maître et juge le Pr. M. ZOUBAIR
Professeur d’anesthésie réanimation, Hôpital militaire Avicenne
Marrakech.
Votre présence au sein de notre jury constitue pour nous un honneur. Au cours
de nos études, votre professionnalisme ainsi que votre gentillesse nous ont
grandement impressionnés. Qu’il nous soit permis de vous présenter, par ce
travail, le témoignage de notre respect.
À notre maitre et juge, Pr. F. GALUIA
Professeur de traumato-orthopédie, Hôpital militaire Avicenne de
Marrakech.
Aucune expression ne saurait témoigner de notre gratitude et de la profonde
estime que nous portons à votre personne. Veuillez accepter, Professeur,
À notre maître le Pr. A. ZINE
Professeur de traumato-orthopédie au CHU Rabat, 1
erCMC, AGADIR.
Nous tenions à vous exprimer nos plus sincères remerciements pour nous avoir
aidé à réaliser ce travail. Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre
profond respect.
À Messieurs les médecins colonel B. BENAMEUR et M. ASERRAJ
1
erCMC, AGADIR.
Veuillez accepter nos remerciements les plus distingués.
À Monsieur le médecin colonel T. EL HARTI
Médecin chef du 1er CMC, Agadir
Nous vous remercions vivement pour l’aide précieuse que vous nous avez fourni
dans la réalisation de ce travail. Veuillez accepter l’expression de notre
profonde reconnaissance.
A tout le personnel du service d’anesthésie réanimation et tout le
personnel du 1
erA toute personne qui de près ou de loin a contribué à la réalisation de ce
travail.
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens AG : Anesthésie générale
AL : Anesthésique local APD : Analgésie péridurale APO : Analgésie postopératoire.
ASA : American Society of Anesthesiologists ATCD : Antécédent
EVA : Echelle visuelle analogique
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire HTA : Hypertension artérielle
IMC : Indice de masse corporelle IV : Intraveineux
OMS : Organisation mondiale de santé PCA : Patient-controlled analgesia
PCEA : Patient-controlled epidural analgesia PTG : Prothèse totale de genou
PTH : Prothèse totale de hanche RA : Rachianalgésie
RPO : Réhabilitation postopératoire
SFAR : Société française d’anesthésie-réanimation SSPI : Salle de surveillance post interventionnelle
I.Terrain d’étude 5
Le premier centre médico chirurgical d’Agadir 5
II.Matériels d’étude 6
1. Critères d’inclusion 6
2. Critères d’exclusion 7
III.Recueil des données 7
IV. Analyse des données 8
V. Méthodes de recherche 8
VI. Evaluation du protocole de l’analgésie péridurale 9
1. Protocole de l’analgésie péridurale évalué 9
2. Evaluation de la douleur postopératoire 10
3. Evaluation de la durée de séjour hospitalier 11
4. Enquête de satisfaction 12
RESULTATS 13
I. Données épidémiologiques 14
1. Age 14
2. Sexe 14
3. Indice de masse corporelle 15
4. Classification ASA 16
5. Antécédents chirurgicaux 17
6. Taux d’hémoglobine préopératoire 18
II. Indication chirurgicale 19
1. Prothèse totale de hanche 19
2. Prothèse totale de genou 20
III. Service d’hospitalisation postopératoire 21
IV. Impact de l’analgésie péridurale 21
1. Douleur postopératoire 21
2. Durée de séjour hospitalier 23
V. Enquête de satisfaction 23
DISCUSSION 26
Première partie : Données théoriques : 27
I. La réhabilitation postopératoire 27
1. Définition 27
2. Concept de « clinical pathway » ou programme de prise en charge périopératoire
multidisciplinaire 27
3. Impact des facteurs de risque préopératoires sur la réhabilitation postopératoire 29
9. Mobilisation précoce 32
10. Complications thromboemboliques 33
II. Analgésie postopératoire 33
1. Caractéristiques de la douleur postopératoire en chirurgie orthopédique 33
2. Buts de l’analgésie postopératoire 34
3. Analgésie systémique 34
4. Analgésie locorégionale 40
III. Le point sur la prothèse totale de hanche 52
1.Indications et contre-indications : 52
2.Complications : 54
3.Types de prothèses totales de hanches : 55
4.Voies d’abord : 59
IV.Le point sur la prothèse totale de genou 60
1.But de la prothèse : 60
2.Destruction articulaire du genou : 61
3.Types de prothèse de genou: 62
4.Voies d’abord : 63
5.Complications : 64
Deuxième partie : Discussion des résultats : 65
I. Données épidémiologique 65
1. Age 65
2. Sexe 66
3. Indice de masse corporelle 67
II. Indication chirurgicale 68
1. Prothèse totale de hanche 68
2. Prothèse totale de genou 72
III. Protocole de l’analgésie péridurale 73
IV. Impact d l’analgésie péridurale 74
1. Douleur postopératoire 74
2. Durée de séjour hospitalier 75
V. Evaluation de la qualité de la satisfaction 77
CONCLUSION 78
ANNEXES 80
RESUMES 86
La chirurgie prothétique de la hanche et du genou est une chirurgie orthopédique majeure, cliniquement efficace en terme de soulagement de douleur, de diminution de la consommation des antalgiques et d’amélioration de la qualité de vie. Paradoxalement cette chirurgie est pourvoyeuse de douleurs postopératoires intenses. En effet, les douleurs après chirurgie prothétique de la hanche et du genou sont d’intensité modérée à sévère pendant une durée de 48 à 72 heures en postopératoire [1].
Ces douleurs, malgré leurs prédictibilités, restent insuffisamment maitrisées et leur prise en charge est souvent incomplète. De ce fait, elles peuvent avoir des répercussions négatives aussi bien sur le plan physique que psychologique pour le malade. En effet, la littérature dénombre de multiples complications directement imputées à la gestion inefficace et/ou insuffisante des douleurs postopératoires telles que la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire, l’ischémie myocardique, l’infarctus du myocarde, les pneumopathies, le retard de cicatrisation, les troubles du sommeil et les dépressions. Cette gestion inefficace et/ou insuffisante est responsable aussi d’un surcoût économique lié à la prolongation de la durée du séjour, aux réhospitalisations, à la chronicisation des douleurs et à l’insatisfaction des patients de leur prise en charge.
L’analgésie postopératoire (APO) reste donc un élément clé en termes d’amélioration du résultat fonctionnel de la chirurgie et de réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoire, son aspect multimodal est actuellement recommandé pour une meilleure gestion de la douleur postopératoire, il consiste à associer des médicaments analgésiques et des techniques ayant des sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives voire synergiques [2].
La réhabilitation postopératoire, telle qu’elle a été définie par Henrik Kehlet, est une approche multidisciplinaire de la période postopératoire, visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures d’un patient opéré [3]. Son objectif final étant de réduire la durée d’hospitalisation sans impact négatif sur la qualité des soins. C’est une
réflexion globale qui fait intervenir, outre l’équipe médicale, le personnel infirmier, des nutritionnistes, des rééducateurs fonctionnels et l’équipe sociale [4].
La réhabilitation après chirurgie prothétique de hanche et de genou est particulièrement dépendante d’une analgésie adaptée. En effet, un défaut de prise en charge de la douleur prolonge la durée de convalescence, retarde la récupération fonctionnelle en limitant les possibilités de kinésithérapie et parfois même contribue à la pérennisation des douleurs après chirurgie.
Le but de notre travail est de vérifier, à travers notre étude rétrospective observationnelle et une large revue bibliographique, la place de l’analgésie péridurale (APD) lombaire dans le cadre de l’analgésie multimodale et son impact sur la réhabilitation postopératoire, au cours de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou dans une structure hospitalière militaire équivalente à un centre hospitalier provincial, et de comparer nos performances à celles des structures hospitalières marocaines et étrangères dans la limite des objectifs de notre étude.
PATIENTS
ET
I. Terrain d’étude :
Le 1er centre médico-chirurgical d’Agadir :
Le 1er Centre Médico-Chirurgical (1erUn large pourcentage des patients, y est recruté à partir de l’interface avec le milieu extérieur, à savoir le service des urgences.
CMC) est une structure hospitalière militaire située au sein de l’Etat-Major de la Zone Sud des Forces Armées Royales à Agadir. C’est une formation érigée en Service de l’Etat Géré de Manière Autonome (SEGMA) depuis mai 2006, « …dont certaines dépenses,…, sont couvertes par des ressources propres. L’activité de ces services doit tendre essentiellement à produire des biens ou à rendre des services donnant lieu à rémunération », comme stipulé dans l’article 16 bis de la loi organique n° 14-00 relative à la loi de finance. Ceci lui a permit de réussir sa mutation d’une Infirmerie de Garnison, prestataire de soins ambulatoires en une structure de soins hospitaliers. Ce qui explique son architecture pavillonnaire d’une capacité litière actuelle de 71 lits, appelée à s’étendre dans un avenir proche. Plusieurs spécialités médicales y sont exercées, depuis les consultations de médecine générale, en passant par la médecine interne, la pneumologie, la gastro-entérologie, la dermatologie ; pour ne citer que ces disciplines, pour voir dispenser la cardiologie avec ses différents volets en vogue. Il s’agit de la cardiologie clinique et de l’unité des soins intensifs où se poursuit la prise en charge des patients relevant de la rythmologie (pose de pace maker, ablation de foyers cardiaques par radiofréquence) et de la cardiologie interventionnelle (angioplastie coronaire).
Au niveau du 1er CMC est implanté un centre d’hémodialyse doté de 13 générateurs. La
paraclinique n’est pas du reste, puisque l’hôpital dispose d’un laboratoire d’analyses médicales (biochimie, immuno-analyse, bactériologie,..) et d’un service imagerie médicale comprenant outre la radiologie standard et la mammographie, des scanners et une unité d’IRM 1,5 tesla.
Pour ce qui est de la chirurgie, il s’agit de la chirurgie céphalique (ORL, ophtalmologie), la gynécologie, la chirurgie viscérale, la chirurgie plastique et réparatrice ; enfin celle qui fait l’objet de notre travail, j’ai nommé la traumato-orthopédie déclinée en chirurgies conventionnelle, arthroscopique et prothétique.
Cette formation connait une croissance soutenue des consultations enregistrées. A titre d’exemple, en 2013, environ 130000 patients ont consulté au 1er CMC dont 10000 ont été admis
dans les différents services d’hospitalisations. Quant aux services de chirurgie, y ont été hospitalisé 4500 patients. Le service de traumatologie-orthopédie d’une capacité litière de 08 lits partagés avec le service de chirurgie viscérale a pris en charge 1222 patients. En pratique, les responsables des services chirurgicaux du 1er CMC hospitalisent leurs patients dans les services
d’hospitalisation de médecine dans le cadre de la mutualisation des moyens. Ce qui a permis d’étoffer leur activité et faciliter le développement de la chirurgie prothétique.
II. Matériels d’étude :
Notre travail est une étude rétrospective, descriptive et analytique portant sur 34 patients opérés pour prothèse totale de la hanche ou du genou au bloc opératoire de chirurgie traumatologique et orthopédique du 1er centre médico-chirurgical d’Agadir, colligés sur une
période de 18 mois, allant du mois de janvier 2012 au mois de juin 2013.Au cours de cette période, 47 prothèses totales de hanche et de genou ont été réalisées. En appliquant les critères d’inclusion et d’exclusion, 34 patients ont été colligés et ont formé notre série ce qui représente 72.5% des cas.
1. Critères d’inclusion :
Dans ce travail, nous avons inclus les patients ayant bénéficié d’une APD lombaire après chirurgie prothétique de la hanche ou du genou.
2. Critères d’exclusion :
Dans ce travail nous avons exclus :
Les patients ayant des dossiers inexploitables.
Les patients opérés pour chirurgie prothétique de la hanche ou du genou et n’ayant pas bénéficié d’une analgésie péridurale.
Notre étude a été complétée par la réalisation d’une enquête de satisfaction contemporaine à la réalisation de notre travail.
III. Recueil des données :
Pour réaliser ce travail, nous avons consulté les registres des admissions au service d’anesthésie-réanimation, les dossiers d’anesthésie et les dossiers des patients hospitalisés pour chirurgie prothétique de la hanche et du genou et ayant bénéficié d’une APD lombaire.
Nous avons recueilli et analysé les paramètres suivants : Le numéro d’ordre du patient.
L’âge et le sexe du malade.
Les antécédents (ATCD) personnels et familiaux de l’opéré. Les données de l’examen clinique des patients.
Les résultats des examens paracliniques préopératoires. Nous nous sommes intéressés uniquement à l’analyse du taux d’hémoglobine. Les autres paramètres évalués en préopératoire étant tous dans les limites de la normale.
L’indication chirurgicale et le type d’anesthésie. Le protocole d’APD réalisé.
La date d’entrée et la date de sortie dans le service de réanimation et dans le service de chirurgie traumatologique et orthopédique, ce qui nous a permis de calculer les durées de séjours respectifs en réanimation et au service de chirurgie et la durée totale du séjour.
Le numéro de téléphone du patient ou de son proche à contacter.
Une fiche d’exploitation préalablement établie nous a permis de recueillir les données anamnestiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques (Annexe 1), tout en respectant l’anonymat des patients.
IV. Analyse des données :
L’analyse des données a été faite à l’aide du Microsoft Excel 2013.
V. Méthodes de recherche :
Nous avons effectué une recherche des articles traitant la question de notre sujet sur MEDLINE, PUBMED et Science direct en utilisant les mots clés suivants :
− Douleur postopératoire. − Analgésie péridurale.
− Réhabilitation postopératoire. − Prothèse totale de la hanche (PTH). − Prothèse totale du genou (PTG). − Enquête de satisfaction.
VI. L’évaluation du protocole de l’analgésie péridurale :
Notre étude a permis d’analyser :
− La qualité de l’APO en évaluant la douleur postopératoire.
− La qualité de la réhabilitation postopératoire obtenue grâce à la maitrise de la douleur postopératoire et l’analyse de la durée de séjour dans les services de réanimation et de chirurgie traumato-orthopédique et la durée totale du séjour hospitalier.
− La qualité des soins reçus par le patient opéré grâce à l’enquête de satisfaction.
1. Protocole de l’analgésie postopératoire :
Un seul protocole analgésique a été réalisé chez tous les patients de notre série. Dans le cadre de l’analgésie multimodale, une APD était associée à l’administration concomitante du paracétamol et du néfopam.
1.1 L’analgésie péridurale lombaire :
La mise en place du cathéter péridural lombaire se faisait avant l’acte chirurgical et son utilisation commençait en peropératoire en fin d’intervention.
L’anesthésique local (AL) utilisé était la bupivacaïne à 0,125%, associée au fentanyl à la dilution de 2µg/ml.
Le mode d’administration était la perfusion continue à la seringue électrique et la vitesse de perfusion était adaptée afin d’obtenir une échelle visuelle analogique (EVA) <30mm, tout en fixant des objectifs de stabilité hémodynamique et respiratoire.
La vitesse de perfusion n’a jamais excédé la vitesse 4 chez tous les patients de notre série. Les objectifs recherchés étant une maitrise de la douleur postopératoire, une réduction de la durée de séjour hospitalier et par conséquent, une meilleure réhabilitation postopératoire avec une appréciation de la satisfaction des patients.
1.2 Le paracétamol :
Le paracétamol était administré par voie intraveineuse (IV) à la dose de 1g chaque 6 heures le jour de l’intervention puis le relais était pris par voie orale à la même dose dès le lendemain.
1.3 Le néfopam :
Le néfopam était administré par IV à la seringue électrique à la dose de 120 mg par jour dilué dans 48 ml de SS 0,9 % administrée à la vitesse 2 (passé en 24heures) le jour de l’intervention puis le relais était pris par voie orale à la même dose dès le lendemain (une ampoule de 20 mg sur un morceau de sucre chaque 4heures).
2. Evaluation de la douleur postopératoire :
L’évaluation de la douleur postopératoire était réalisée grâce à l’EVA chez tous les patients de notre série. L’EVA permet d’évaluer la qualité de l’APO. C’est une échelle unidimensionnelle d’auto-évaluation de l’intensité de la douleur. Elle est utilisée auprès des patients communiquant, à partir de l’âge de 05ans. C’est une échelle simple, elle permet de faire des mesures répétées et rapprochées, de dépister la douleur du patient, de la quantifier et de suivre son évolution. Son utilisation était expliquée aux candidats pour PTH et/ou PTG au cours de la consultation d’anesthésie.
Elle est interprétée, au repos comme au mouvement, de la façon suivante : − Zéro mm : douleur absente.
− Entre 10 et 30 mm : douleur faible. − Entre 30 et 50 mm : douleur modérée. − Entre 50 et 70 mm : douleur intense. − >70 mm : douleur très intense.
Figure : ************
L’évaluation de la qualité de l’analgésie par l’EVA chez les patients de notre série a été réalisée au repos et au mouvement.
3. Evaluation de la durée de séjour hospitalier :
Le bénéfice recherché lors d’un protocole de réhabilitation postopératoire est in fine une réduction de la durée de séjour hospitalier. Ont ainsi été évaluées les durées de séjour au service de réanimation, au service de chirurgie et la durée globale du séjour hospitalier chez les opérés pour PTH et PTG.
Les patients opérés pour PTH et PTG étaient hospitalisés au service de réanimation du 1er
centre médico-chirurgical parce que son personnel médical et paramédical est formé à la technique de l’APD, à sa surveillance et à la gestion de ses effets secondaires et de ses complications ; tel n’est pas le cas du personnel du service de traumatologie-orthopédie. Les patients quittaient le service de réanimation dès ablation du cathéter de péridurale. Cette dernière était réalisée dans la matinée à 12-14 heures de la dernière injection de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) prescrite.
4. Enquête de satisfaction
Afin de valider notre étude, une enquête de satisfaction a été menée auprès de tous les patients de notre série. Cette enquête avait pour but de s’assurer de la qualité de la prise en charge globale des patients opérés et d’évaluer leur satisfaction vis-à-vis de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire durant leur séjour à l’hôpital. Elle a été réalisée à l’aide d’un questionnaire comportant dix questions. Les données ont été recueillies par téléphone (Annexe 2). L’anonymat des patients a été respecté.
Durant cette enquête, deux décès dans la population étudiée étaient survenues: le premier, 04 mois après la réalisation de la PTG et le deuxième 14 mois après la réalisation de la PTH. Les réponses concernant ces deux cas ont été recueillies auprès de leurs proches.
NB : Un accueil chaleureux a été accordé par tous les patients ou leurs proches à notre enquête.
Dans ce chapitre des résultats, nous exposons les données épidémiologiques, à savoir l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), ainsi que la classification ASA, les ATCD chirurgicaux, les données cliniques représentées par les indications chirurgicales des PTH et PTG, les données paracliniques représentées par les taux d’hémoglobine préopératoire, le lieu de séjour hospitalier postopératoire et l’impact de l’APD sur la douleur postopératoire et sur la durée de séjour hospitalier.
I. Données épidémiologiques :
1. Age :
L’âge des patients de notre série variait entre 18 ans et 100 ans, avec une moyenne de 57 ans (Figure1).
Figure 1 : Diagramme montrant les différentes tranches d’âge des patients.
2. Sexe :
Dans notre série, nous avons retrouvé autant d’hommes (17) que de femmes (17), soit un sex-ratio de 1 (Figure 2). 14.7% 14.7% 53% 17.6% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Figure 2 : Diagramme montrant la proportion de chacun des deux sexes dans notre série.
3. Indice de masse corporelle :
L’IMC est une mesure simple du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour exprimer le surpoids et l’obésité chez l’adulte. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille exprimé en kg/m2.
L’OMS définit :
• Une corpulence normale par un IMC entre 18.5 et 24.9kg/m • Un surpoids par un IMC entre 25 et 29.9kg/m
2.
• Une obésité modérée par un IMC entre 30 et 34.9 kg/m
2.
2
• Une obésité sévère par un IMC entre 35 et 39.5kg/m .
2.
3.1 Patients opérés pour PTG :
Dans notre série, 14 patients ont été opérés pour PTG : 03 patients avaient une corpulence normale, soit 21% des cas, 06 patients étaient en surpoids soit 43% des cas et 05 patients étaient en obésité modérée, soit 36% des cas (Figure 3).
Femmes 50% Hommes 50%
Figure 3 : Répartition des patients opérés pour PTG selon l’IMC.
3.2 Patients opérés pour PTH :
Parmi les 20 patients opérés pour PTH, 13 patients avaient une corpulence normale, soit 65% des cas, 07 patients étaient en surpoids, soit 35% des cas. Aucun patient de notre série n’était obèse (Figure 4).
Figure 4 : Répartition des patients opérés pour PTH selon l’IMC.
4. Classification ASA des patients :
Dans notre série (Figure 5), les patients sans ATCD particuliers, en bonne santé, classés ASA I, étaient au nombre de 16, soit 47% des patients.
Normal 21% Surpoids 43% Obésité modérée 36% 0% Normal 65% Surpoids 35% 0 0
Les patients classés ASA II c'est-à-dire présentant une atteinte modérée d’une grande fonction, étaient au nombre de 18, soit 53%, répartis comme suit :
− 10 patients étaient suivis pour HTA équilibrée, soit 29% des cas
− 03 patients étaient suivis simultanément pour HTA et diabète équilibrés, soit 09% des cas.
− 03 patients avaient un diabète équilibré seul, soit 09% des cas.
− 02 patients étaient suivis pour d’autres pathologies médicales, stabilisés sous traitement, un pour maladie de Parkinson et l’autre pour maladie de Behcet, soit 06% des cas.
Figure 5 : diagramme montrant les antécédents médicaux des malades dans notre série.
5. Les antécédents chirurgicaux :
Dans notre étude (Figure 6), les patients sans ATCD chirurgicaux opérés pour PTH ou PTG étaient au nombre de 21, soit 57% des patients.
HTA 29% Diabète 9% HTA+Diabète 9% Autres 6% Absence d'ATCD 47%
Ceux qui avaient des antécédents chirurgicaux étaient au nombre de 13, soit 43% des patients. Ils étaient répartis comme suit :
• Ceux qui avaient des antécédents de chirurgie orthopédique étaient au nombre de 03, soit 10% des cas, répartis comme suit :
- 02 PTH du côté controlatéral soit 6.6%. - 01 PTG du coté controlatéral soit 3.3%.
• Les 10 autres patients avaient des antécédents chirurgicaux non traumato-orthopédiques, soit 33% des cas.
Figure 6 : diagramme montrant les antécédents chirurgicaux des patients dans notre série.
6. Taux d’hémoglobine préopératoire :
La chirurgie pour PTH ou PTG est considérée comme une chirurgie potentiellement hémorragique. La numération formule sanguine a été réalisée chez tous les patients de notre série. Elle avait révélé un taux d’hémoglobine moyen de 13.2 g/dl avec des extrêmes qui variaient entre 16.2 g/dl comme valeur maximale et 10.52 g/dl comme valeur minimale (Figure 7).
Sans antécédents
57%
PTH6.6% PTG 3.3% Autres33%
Figure 7 : Histogramme montrant le taux d’hémoglobine préopératoire chez tous les patients de notre série.
II. Indication chirurgicale :
1. Prothèse totale de hanche :
Dans notre série, 20 patients ont été opérés pour PTH. Les indications chirurgicales étaient les suivantes : (Figure8)
Une spondylarthrite ankylosante chez 09 Patients, soit 45% des cas. L’indication de PTH a été posée devant une coxite sévère chez 07 patients, soit 35% des cas et devant des séquelles de coxite rhumatismale chez 02 patients, soit 10 % des cas. Une coxarthrose primitive était présente chez 05 patients, soit 25% des cas. Une fracture cervicale du fémur était présente chez 03 patients, soit 15% des cas. Une coxarthrose sur dysplasie de la hanche était présente chez un patient, soit 5%
des cas.
Un patient avait des métastases osseuses d’un cancer du poumon au niveau de l’extrémité supérieure du fémur soit 5% des cas.
Un patient avait un descellement septique, soit 5% des cas. 0 17 17 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 <10g/dl 10 - 13g/dl >13g/dl
Figure 8 : Les indications chirurgicales des PTH dans notre série.
2. Prothèse totale de genou :
Parmi les 14 patients opérés pour PTG, 10 patients avaient une gonarthrose sur genu varum, soit 72% des cas, 02 patients avaient une gonarthrose sur genu valgum soit 14% des cas, un patient avait une gonarthrose sur séquelles d’ostéo-arthrite tuberculeuse, soit 7% des cas, et un patient avait une ostéochondromatose, soit 7% des cas (figure 9).
Figure 9 : Les indications chirurgicales des PTG dans notre série. 35% 10% 25% 15% 5% 5% 5% Coxite sévère
Séquelles de coxite rhumatismale Coxarthrose primitive
Fracture cervicale
coxarthrose sur dysplasie de hanche
Métastase d'un cancer du poumon Descellement septique
72%
14%
7% 7%
Gonarthrose sur genu varum
Gonarthrose sur genu valgum
Gonarthrose sur séquelles d'ostéoarthrite
tuberculeuse
III. Service d’hospitalisation postopératoire :
En postopératoire immédiat, les 34 patients de notre série ont été hospitalisés au service de réanimation du 1er centre médico-chirurgical d’Agadir (Figure 10).
Les 13 patients qui n’avaient pas bénéficié d’une APD, exclus de notre série, ont eu une analgésie multimodale et ont été hospitalisés au service de traumatologie-orthopédie.
Figure 10 : Répartition de l’hospitalisation des patients opérés pour PTH et PTG aux services d’anesthésie-réanimation et de chirurgie.
IV. Impact de l’analgésie péridurale :
1. Douleur postopératoire :
L’évaluation de la qualité de l’analgésie par l’EVA à la 24ème heure (H24) en postopératoire a été réalisée chez tous les patients de notre série. La moyenne des valeurs obtenues était 11 mm ± 8 (0-50) au repos, et 20 mm ± 12 (0-70) au mouvement. Les résultats étaient les suivants (Figure 11) :
72.5% 27.5%
0 0
Service de réanimation Service de chirurgie
Au repos :
− La douleur était absente chez 24 patients, soit 70% des cas.
− La douleur était faible avec un score entre 10 et 30mm à l’EVA chez 07 patients, soit 21% des cas.
− La douleur était modérée avec un score entre 30 et 50mm à l’EVA chez 03 patients, soit 9% des cas.
− Aucun patient n’avait de douleur intense (EVA entre 50 et 70 mm) ni très intense (EVA>70mm).
Au mouvement :
− La douleur était absente chez14 patients, soit 41% des cas.
− La douleur était faible avec un score entre 10 et 30mm à l’EVA chez 12 patients, soit 35 % des cas.
− La douleur était modérée avec un score entre 30 et 50mm à l’EVA chez 06 patients soit 18 % des cas.
− La douleur était intense avec un score entre 50 et 70mm à l’EVA chez 02 patients soit 06 % des cas.
− Aucun patient n’avait de douleur très intense (EVA > 70mm).
Figure 11 :Histogramme montrant les valeurs de l’EVA au repos et au mouvement chez les patients de notre série.
0 5 10 15 20 25 30 Absence de
douleur entre 10 et 30mm entre 30 et 50mm entre 50 et 70mm >70mm
Au repos Au mouvement
2. Durée de séjour hospitalier :
2.1 Durée de séjour au service de réanimation :
La durée de séjour au service de réanimation des patients de notre série opérés aussi bien pour PTH que pour PTG variait entre 02 et 05 jours avec une moyenne de 03 jours.
2.2 Durée de séjour au service de chirurgie :
Pour les patients opérés pour PTH, la durée de séjour au service de chirurgie variait entre 03 et 05 jours avec une moyenne de 04 jours.
Pour les patients opérés pour PTG, la durée de séjour au service de chirurgie variait entre 04 et 06 jours avec une moyenne de 05 jours.
2.3 Durée de séjour hospitalier :
Pour les patients opérés pour PTH, la durée totale de séjour variait entre 05 et 10 jours avec une moyenne de 07 jours.
Pour ceux opérés pour PTG, la durée totale de séjour variait entre 06 et 11 jours avec une moyenne de 08 jours.
V. Enquête de satisfaction (Annexe 2) :
Les résultats de notre enquête de satisfaction étaient les suivants :
− A la question « Avez-vous souffert durant votre hospitalisation ? » : o 20 patients ont donné la réponse « pas du tout », soit 59% des cas. o 14 patients ont répondu « un peu », soit 41% des cas.
o Aucune réponse «beaucoup» n’a été notée.
− A la question « Êtes-vous satisfait(e) de l’information que l’on vous a donné pendant votre hospitalisation concernant la prise en charge de la douleur ? » : o 23 patients ont répondu par « très satisfait », soit 68% des cas.
o Aucun patient n’a donné la réponse « assez satisfait » ou « pas du tout satisfait». − A la question « Avant votre intervention ou au début de votre hospitalisation, les
médecins ou les infirmiers vous ont-ils encouragé à signaler vos douleurs ? » : o Tous les patients ont répondu « oui ».
− A la question « combien de fois l’équipe soignante vous a-t-elle posé des questions sur votre douleur ? » :
o 22 patients ont répondu « 1 à 5 fois », soit 65% des cas. o 12 patients ont répondu « plus de 5 fois », soit 35 % des cas. o Aucun patient n’a répondu « une fois » ou « aucune ».
− A la question « Combien de temps au maximum s’est écoulé entre le moment où vous avez demandé un traitement contre la douleur et le moment où il vous a été administré ? » :
o 25 patients n’ont jamais demandé de traitement contre la douleur, soit 73.5%. o 04 patients ont répondu « 15 min ou moins », soit 11.5% des cas.
o 05 patients ont répondu « 15 à 30 min », soit 15% des cas.
o Aucun patient n’a donné de réponses « 30 à 60 min » ou « plus d’une heure ». − A la question « Si vous avez souffert, à quel moment la douleur a-t-elle été
maximale ? » :
o 20 patients ont donné la réponse « je n’ai jamais souffert », soit 59% des cas. o 12 patients ont répondu « avant l’intervention », soit 35% des cas.
o 02 patients ont répondu « au réveil de l’intervention », soit 6% des cas.
o Aucun patient n’a répondu « après votre retour au service » ou « le lendemain de l’intervention ».
− A la question « Quel chiffre décrit le mieux le soulagement que vous a apporté le traitement contre la douleur ? » sur une échelle de 0 à 10, étant donné que le
chiffre 0 représente le soulagement maximal possible et le chiffre 10 représente la douleur maximale imaginable :
o 13 patients ont répondu « 0 », soit 38% des cas. o 15 patients ont répondu « 1 », soit 44% des cas.
o 06 patients ont donné la réponse « 2 », soit 18% des cas.
− A la question « Est-ce que vous recommanderiez une intervention pareille à vos amis ou proches dans notre hôpital ? » :
o 28 patients ont répondu « oui, tout à fait », soit82% des cas. o 06 patients ont répondu « oui, probablement », soit 18% des cas. o Personne n’a « répondu non ».
− Pour la question « Si vous n’êtes pas satisfait(e) de la prise en charge de votre douleur, expliquez pourquoi s’il vous plaît » :
o aucune réponse ni suggestion n’a été notée auprès des patients ou leurs proches. − Pour la question « Vous souhaitez apporter des suggestions pour améliorer la
prise en charge de la douleur dans notre établissement ? »
Première partie : Théorie :
I. La réhabilitation postopératoire :
1.
Définition :
La réhabilitation postopératoire, telle qu’elle a été définie par Henrik Kehlet, est une approche multidisciplinaire de la période postopératoire, visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures d’un patient opéré. La chirurgie s’accompagne parfois d’un certain nombre de complications postopératoires qui, si elles n’engagent pas le pronostic vital, retardent dans de nombreux cas la récupération postopératoire. La prise en charge multidisciplinaire périopératoire visant à améliorer la réhabilitation postopératoire a également pour objectif la prévention des complications sévères, notamment cardiovasculaires, pulmonaires, infectieuses, thromboemboliques ou neurologiques, mais aussi des séquelles moins connues comme l’asthénie, la dépression et surtout la douleur chronique après chirurgie.
La réhabilitation après chirurgie prothétique de hanche et de genou est particulièrement dépendante d’une analgésie adaptée. En effet, un défaut de prise en charge de la douleur prolonge la durée de convalescence, retarde la récupération fonctionnelle en limitant les possibilités de kinésithérapie et parfois même contribue à la pérennisation des douleurs après chirurgie [5].
2.
Concept de « clinical pathway » ou programme de prise en charge
périopératoire multidisciplinaire :
La mise en place d’un programme multidisciplinaire de prise en charge globale du patient en périopératoire, spécifique à chaque type de chirurgie, permet de réduire significativement la morbidité et la mortalité [6]. Ces programmes, appelés « clinical pathway », « fast track » ou «
accelerated recovery programmes » dans la littérature anglo-saxonne, représentent un défi pour les équipes médicales.
Cette approche nécessite en effet les efforts combinés des médecins anesthésistes et des chirurgiens, ainsi qu’une implication du personnel paramédical (fig. 12). C’est à ce prix que l’on peut améliorer la réhabilitation postopératoire, réduire la morbidité et augmenter la satisfaction des patients. L’introduction de tels programmes spécifiquement adaptés à la chirurgie prothétique de hanche ou de genou a permis un bénéfice net [7] : diminution de la durée de séjour hospitalier, meilleure qualité de l’analgésie, moindre consommation de morphiniques, récupération fonctionnelle et autonomie plus précoces.
Fig.12 : Facteurs contribuant au retard ou à l’accélération de la réhabilitation Après PTH ou PTG.
3.
Impact des facteurs de risques préopératoires sur la réhabilitation
postopératoire :
Il est clairement établi aujourd’hui que la présence d’une (de) pathologie(s) préopératoire(s) est (sont) un facteur déterminant de la survenue de complications postopératoires et de la prolongation de la durée de séjour hospitalier [8]. Le clinicien dispose d’un certain nombre de référentiels d’aide à la stratification du risque et à l’optimisation de la prise en charge périopératoire, notamment pour le risque cardiovasculaire [9], pulmonaire [10] ou thromboembolique [11]. D’autres facteurs moins étudiés dans la littérature, comme la malnutrition, l’obésité ou l’alcoolisme ne doivent pas être négligés. Dans la chirurgie prothétique de genou, l’obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) est un facteur de risque de complications et d’échec de la chirurgie [12]. Le patient doit en être informé et une perte de poids significative et stable doit lui être demandée [13]. La gestion périopératoire des traitements médicamenteux du patient doit également être organisée.
4.
Technique anesthésique :
La méta-analyse de Rodgers de 2000[14] a été critiquée, mais cette étude a néanmoins mis en évidence un bénéfice des blocs neuraxiaux (anesthésie péridurale ou spinale) par rapport à l’anesthésie générale (AG) en termes de morbidité et de mortalité. L’auteur retrouvait une diminution significative de la mortalité (30 %) dans le groupe des patients qui bénéficiaient de blocs neuraxiaux, ainsi qu’une diminution de l’incidence des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires, des transfusions, des pneumonies, des dépressions respiratoires, des infarctus du myocarde et des défaillances rénales postopératoires. Dans le contexte particulier de la chirurgie prothétique de hanche, une méta-analyse récente a montré que l’incidence des thromboses veineuses profondes et les pertes sanguines peropératoires étaient moindres après une anesthésie périmédullaire qu’après une AG [15].
5.
Technique chirurgicale :
Pour la hanche comme pour le genou, le bénéfice du choix d’une technique chirurgicale particulière sur la récupération postopératoire reste à démontrer. La chirurgie mini-invasive de prothèse de genou [16] ou de hanche [17], ainsi que la chirurgie assistée par neuro-navigation [18] n’ont pas montré de bénéfice significatif par rapport aux techniques standard.
6.
Antibioprophylaxie :
La conférence de consensus de la SFAR recommande une antibioprophylaxie de 48 h pour la chirurgie prothétique [19].
Une étude récente des pratiques en chirurgie prothétique de hanche et de genou dans la région Aquitaine a montré que 99,3 % des patients recevaient une antibioprophylaxie mais que celle-ci ne correspondait aux recommandations que dans 58,8 % des cas, notamment en raison d’une administration trop tardive de l’antibiotique [20]. Afin de bénéficier du pic de concentration tissulaire au moment de la chirurgie, il faut réaliser la première injection 30 minutes avant l’incision.
7.
Pratiques postopératoires :
Un grand nombre de pratiques postopératoires ne se fondent pas sur des données scientifiques. Ce sont plus des habitudes comme l’utilisation de drains et leur maintien plusieurs jours limitant la déambulation, la limitation de la mobilisation précoce, le maintien d’une perfusion plusieurs jours, le retard à la prescription de médicaments per os … L’utilisation en routine de drains en chirurgie prothétique n’a, par exemple, jamais procuré une quelconque amélioration de la récupération postopératoire [21]. Ces habitudes, héritées du passé, n’ont plus leur place dans la pratique contemporaine. Elles ralentissent la récupération et pourraient
participer à la morbidité postopératoire. Dans un programme de réhabilitation en chirurgie prothétique de hanche et de genou, l’analgésie est l’élément fondamental.
8.
Analgésie postopératoire :
L’ensemble des mécanismes initiés par l’agression chirurgicale (réponse inflammatoire et humorale, dépression de l’immunité, hypercoagulabilité…) sont à la fois des causes et des conséquences de la douleur. Cette douleur périopératoire aggrave les pertes sanguines par le biais de pic hypertensifs [22], induit des dysfonctions cognitives postopératoires chez les patients âgés [23], prolonge la durée de convalescence, retarde une bonne récupération fonctionnelle et peut être source de séquelles fonctionnelles parfois définitives (syndromes douloureux chronicisés, enraidissement articulaire...). La qualité de l’analgésie multimodale joue donc un rôle majeur qui doit toujours s’intégrer dans un concept plus global de récupération postopératoire.
En association à une analgésie standard (antalgiques de palier I, anti-inflammatoires et PCA morphine), les blocs nerveux périphériques sont devenus le « gold standard » de l’analgésie postopératoire en chirurgie orthopédique des membres inférieurs [24].
L’analgésie procurée par un bloc périphérique est supérieure à celle induite par une administration systémique d’opiacés après chirurgie de prothèse de hanche ou de genou : excellente analgésie au repos et à la mobilisation, facilitation de la kinésithérapie postopératoire et de la flexion du membre inférieur, déambulation précoce, durée d’hospitalisation plus courte et diminution des inconvénients liés à l’administration systémique d’opiacés [25,26]. Leurs très rares effets secondaires et complications rendent les blocs nerveux périphériques préférables à l’APD [25,26]. Par ailleurs, le bénéfice sur l’épargne sanguine périopératoire et la réduction des événements thromboemboliques, classiquement décrits avec l’APD, a également été retrouvé après un bloc nerveux périphérique [27]. L’APD peut cependant conserver certaines indications très spécifiques comme la chirurgie lourde de hanche (reprise de prothèse) ou de genou.
Pour la PTG, le bénéfice d’un bloc continu du nerf fémoral en terme de qualité d’analgésie, de possibilité de débuter la rééducation fonctionnelle très précocement et d’amélioration de la réhabilitation, n’est plus à démontrer [28]. Le bloc doit être réalisé avant l’incision chirurgicale.
L’entretien de l’analgésie peut être effectué par une perfusion continue (pousse-seringue électrique ou dispositif de type pompe élastomérique).
Dans le cadre d’une prise en charge globale, incluant un réseau de soins externe, la sortie du patient de l’hôpital avec la poursuite du bloc continu à l’aide d’une pompe élastomérique d’AL est actuellement envisagée dans certaines études nord-américaines [29]. L’analgésie peut également être contrôlée par le patient. Cette technique nécessite une parfaite information du patient afin d’éviter des demandes de bolus pour des douleurs qui débordent la zone d’efficacité du bloc, celle-ci se cantonnant dans la majorité des cas uniquement dans le territoire du nerf fémoral.
Pour la PTH, le bloc du nerf fémoral et le bloc ilio-fascial ont tous deux montré leur intérêt [30], sans que l’on puisse à ce jour recommander une technique plus qu’une autre dans cette indication.
9.
Mobilisation précoce :
Assurée grâce à une analgésie adaptée, la mobilisation précoce est un point important du programme de réhabilitation postopératoire. Elle restaure rapidement l’autonomie et limite ainsi les complications de décubitus. En pratique, il faut recourir dans ce cas à un protocole spécifique avec des moyens humains adaptés (kinésithérapeute, infirmière, aide-soignante).
10.
Complications thromboemboliques :
Les lésions tissulaires secondaires à la chirurgie, l’hypercoagulabilité postopératoire et le décubitus prolongé sont autant de facteurs qui majorent le risque thromboembolique après chirurgie prothétique du membre inférieur. Une étude portant sur 310 patients a mis en évidence un taux de thrombose veineuse profonde de 14 % après chirurgie orthopédique chez les patients recevant correctement un traitement prophylactique par HBPM.
Dans cette étude, la chirurgie pour prothèse de genou ressortait comme un facteur de risque indépendant [31].
II. Analgésie postopératoire :
1. Caractéristiques de la douleur postopératoire en chirurgie orthopédique :
La douleur après chirurgie orthopédique lourde est une des plus intenses que l’on puisse rencontrer en période postopératoire. Présente au repos, elle subit une très nette majoration au mouvement ainsi que lors de spasmes musculaires réflexes particulièrement fréquents après chirurgie de la hanche et du genou. Modérée à sévère pendant les 48 à 72 premières heures postopératoires, elle voit, par la suite, son intensité décroître rapidement [32].La rééducation fonctionnelle débute habituellement à la 24ème heure postopératoire et
pourrait être à l’origine d’une exacerbation des stimulations nociceptives. Il est probable que le niveau de la douleur préopératoire participe à l’intensité de la douleur postopératoire. Ainsi en comparant 3 groupes de patients opérés d’une PTH, Slappendel et coll [33] ont constaté que les patients qui avaient une douleur préopératoire qualifiée de sévère avaient une consommation de morphine en postopératoire 50 % plus élevée que celle des patients pour qui la douleur préopératoire était qualifiée de modérée ou faible.
2. Buts de l’analgésie postopératoire :
L’objectif de l’APO est de réduire l’incidence et la gravité de la douleur postopératoire tout en améliorant le degré de confort et de satisfaction du patient.
En APO, l’absence complète de douleur est rarement obtenue sans exposer le patient à un risque majeur d’effets secondaires, et ce quelle que soit la technique analgésique utilisée. La plupart des patients désirent vivre un postopératoire confortable, c’est à dire, un niveau supportable de douleur leur permettant une mobilisation rapide, un sommeil de bonne qualité et une vie sociale aussi «normale» que possible associée à une incidence faible d’effets secondaires.
C’est pourquoi, une balance entre, d’une part, les bénéfices escomptés pour le malade et, d’autre part, les effets secondaires et les problèmes techniques dictera le choix entre telle ou telle thérapeutique analgésique. En chirurgie orthopédique lourde et plus particulièrement en chirurgie prothétique (prothèse de hanche ou de genou), un des objectifs majeurs de tout traitement analgésique sera de permettre une mobilisation passive et active précoce, gage d’une pleine réussite fonctionnelle de l’acte chirurgical.
Ainsi, l’APO peut être systémique et/ou faisant appel à d’autres techniques d’analgésie locorégionale.
3. Analgésie systémique :
3.1 Concept d’analgésie balancée ou multimodale :
Une APO optimale ne peut pas être obtenue par monothérapie sans exposer le patient à des effets secondaires majeurs. C’est pourquoi, Kehlet a proposé une combinaison d’analgésiques et/ou de techniques pour traiter la douleur postopératoire : c’est le concept d’analgésie balancée ou multimodale [34].
Le concept d’analgésie balancée ou multimodale constitue la base de prise en charge de la douleur postopératoire après chirurgie de la hanche et du genou.
L’adjonction des sites d’action permet de contrer le message nociceptif, et l’effet additif ou synergique des associations réduit les doses de chaque analgésique et de ce fait leurs effets secondaires. En effet, le fait d’associer plusieurs antalgiques appartenant à des familles pharmacologiques différentes augmente la puissance analgésique tout en limitant les effets secondaires. Ces associations peuvent être systémiques ou régionales.
L’analgésie multimodale par voie générale comprend classiquement une base analgésique (paracétamol, néfopam), des AINS et un morphinique administré de façon autocontrôlée. De très nombreuses études ont permis de conclure que l’adjonction d’un AINS à la morphine en PCA permet de réduire de 30 à 50% la consommation de morphine [35].
Le concept s’est aussi étendu à l’analgésie locorégionale. En effet, pour obtenir un contrôle complet de la douleur postopératoire, les techniques d’administration des AL (blocs périphériques ou blocs centraux) impliquent des solutions à des concentrations telles qu’elles provoquent un bloc anesthésique à la fois sensitif et moteur avec les inconvénients qu’il représente pour la mobilisation et l’autonomie des patients. Un bloc moins intense préservant la motricité n’assure pas un contrôle complet de la douleur et implique donc l’adjonction d’autres agents analgésiques pour atteindre cet objectif.
3.2 Paracétamol :
Le paracétamol est un antalgique de palier 1. Il et le plus prescrit en période postopératoire. Son mécanisme d’action est central, il s’exerce au niveau de la corne postérieur de la moelle [36].
En orthopédie, le paracétamol et ses dérivés sont largement utilisés. Son efficacité n’est pas remise en question dans les chirurgies les moins douloureuses, en particulier si la réaction inflammatoire est peu importante. Il bénéficie d’être associé aux AINS chaque fois que cela est possible, l’interaction AINS/paracétamol étant additive [37]. Le paracétamol permet de réduire la
consommation de morphine administrée en PCA d’environ 30%. Il doit être prescrit par voie orale à la dose de 1g/6heures chaque fois que cela est possible car la biodisponibilité de cette voie est proche de 100% [38].
3.3 Anti inflammatoires non stéroïdiens :
Les AINS, sont des médicaments aux propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Ce sont des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase et produisent leurs actions en inhibant la formation de prostaglandines et de thromboxane.
Les AINS ont une efficacité démontrée pour l’APO après chirurgie de la hanche ou du genou et doivent être utilisés précocement lorsque la part inflammatoire liée au geste chirurgical est très importante [39]. Cette prescription est fondée sur l’effet synergique entre les AINS et la morphine, et sur l’épargne morphinique qui peut atteindre de 30 à 50%.
Les AINS peuvent aussi compléter l’analgésie fournie par l’administration d’AL par voie périnerveuse. Il est inutile d’administrer les AINS avant l’acte chirurgical dans un but d’analgésie préventive.
Les AINS sont contre indiquée en cas d’ulcère gastroduodénal ou saignement digestif récent, chez les insuffisants rénaux ou hépatiques sévères, en cas d’ATCD d’allergie aux AINS ou à l’aspirine et chez les femmes enceintes ou allaitantes.
3.4 Les Morphiniques :
a.
La Morphine :Découverte en 1804, la morphine reste un agent de choix de l'APO, pour un coût très faible. Elle est le plus souvent utilisée sous la forme d'un sel, de sulfate ou de chlorhydrate, par voie entérale, intramusculaire, sous-cutanée et IV.
