36 | La Lettre du Sénologue • No 63 - janvier-février-mars 2014
CONGRÈS RÉUNION
Le coup de cœur du chirurgien
J.R. Garbay*
Traitement locorégional
Concernant le ganglion sentinelle (GS), on prend les mêmes et on recommence, avec l’essai NSABP B-32 à 10 ans : GS (avec curage si macrométastase) versus GS + curage. Aucun scoop, seulement des confi rmations avec encore plus de recul. Entre les 2 bras, aucune différence concernant la survie globale, les récidives axillaires ni les récidives à distance. Les patients GS−
ont bénéfi cié a posteriori de coupes sériées et d’un examen immunohistochimique, ce qui avait déjà été publié. Il existe 15,3 % de micrométastases “mécon- nues” du GS, considéré initialement comme négatif, avec une DFS moins bonne dans ce groupe (69,9 versus 76,4 %), mais la différence n’est pas signifi - cative (p = 0,2) et n’a aucun impact sur la survie. Les Américains concluent une nouvelle fois en proclamant que le curage complémentaire n’a aucun intérêt en cas de GS micrométastatique, et que la recherche de micrométastases (qui est coûteuse) ne doit donc pas être réalisée. Je rappelle que, en France, la plupart des équipes sont moins catégoriques et utilisent volontiers des nomogrammes pour aider à la décision.
La veille, les congressistes avaient entendu M. Morrow souligner avec force qu’un traitement locorégional de qualité reste essentiel. Pourtant, les résultats du NSABP invitent à une désescalade axillaire. Cela n’est pas antinomique. La désescalade axillaire réfl échie doit se développer et se conso- lider dans ces indications. Il n’en reste pas moins vrai qu’une chirurgie mammaire mal faite induira un taux de récidive locale inacceptable, susceptible d’affecter la survie. Il en va de même du curage axil- laire, dont les taux de séquelles comme de récidive locale sont certainement variables selon les opé- rateurs, même si cela reste impossible à prouver.
Les coups de cœur
du San Antonio Breast Cancer Symposium 2013
San Antonio (États-Unis), du 10 au 14 décembre 2013
* Centre régional de lutte contre le cancer Gustave-Roussy, Villejuif.
** Service d’oncologie médicale, hôpital Avicenne, Paris.
Radiothérapie
Il est confi rmé (étude PRIME II) que, chez les pN0 RH+ de plus de 65 ans, le bénéfice de la radio- thérapie sur le contrôle local demeure très impor- tant : 4,1 % de récidives sans radiothérapie contre 1,3 % avec radiothérapie (p = 0,002). Cependant, elle n’a pas d’impact sur la survie globale. Ce n’était pas l’objectif principal, et il est probable que l’effectif de 1 326 patients ne soit pas suffi sant pour évaluer la survie. Une forte différence aurait pourtant été observée. Cela indique que l’effet de la radiothérapie sur la survie est très faible ou nul, dans ce groupe.
Dans le contexte économique actuel, il est clair que nous allons devoir restreindre l’usage de la radio- thérapie dans ces formes de bon pronostic. Espérons que cette évolution sera contrôlée, afi n de ne pas faire subir 2 semaines de radiothérapie sur un seul quadrant à toutes les patientes âgées ou habitant très loin du centre de radiothérapie.
Par ailleurs, une signature moléculaire permettant de prédire la radiosensibilité a été présentée. Les résultats sont préliminaires. Mais la médecine per- sonnalisée envahit aussi les bunkers. Des avancées signifi catives en génomique vont bientôt modifi er les indications de boost, voire de radiothérapie tout court.
Chirurgie des formes métastatiques Plusieurs communications intéressantes concer- naient la chirurgie des formes métastatiques d’emblée. Nous savons depuis longtemps que les patientes M+ opérées ont une meilleure survie que les autres, mais cela est dû à un biais majeur de sélection : la chirurgie trie les meilleurs cas, qui sont opérables. De plus, les chiffres ne concernent que des séries non randomisées. Les résultats de 2 études randomisées (sic !), une turque et une indienne, ont été présentés. Il n’y a pas d’amélioration de la survie
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CONGRÈS RÉUNION
dans ces 2 études. Cependant, les caractéristiques des patientes sont très hétérogènes, et le recul est court. Nous restons donc avec les mêmes interroga- tions, et la même attitude pragmatique : un traite- ment chirurgical conservateur sera toujours réalisé lorsqu’il est possible, et il faut discuter la mastec- tomie “de propreté” au cas par cas, en sachant ne pas laisser passer le bon moment pour la chirurgie, de crainte de voir apparaître une évolution cutanée, voire axillaire, désastreuse, qui altérerait sévèrement la qualité de la fi n de vie de ces patientes.
Soins de support
Un coup de cœur enfi n pour les soins de support, qui, le plus souvent, faisaient l’objet de quelques posters relégués le samedi matin, lorsque la moitié des congressistes sont sur le chemin du retour. Cette année, pour la première fois, ils ont fait l’objet d’une communication orale en séance plénière !
On en retient nombre d’informations majeures :
➤ le poids économique du cancer : aux États-Unis, 16 440 $ de surcoût par femme la première année après le diagnostic ; 25 % des patientes ont des diffi - cultés fi nancières dues à leur maladie ;
➤ la demande d’information de la part de la patiente et de ses proches reste largement insatisfaite ;
➤ les effets indésirables de l’hormonothérapie sont encore insuffi samment pris en compte, les bouffées de chaleur et les troubles de la sexualité notam- ment. Il en est de même pour la fatigue chronique, très fréquente et pour laquelle peu de traitements effi caces sont disponibles ;
➤ l’anxiété et la dépression concernent 30 à 50 % des patientes, selon les sources.
Ce bilan fait prendre conscience de l’insuffi sance de l’écoute et des réponses thérapeutiques que nous pouvons aujourd’hui apporter à ces problèmes qui ne sont pas vitaux, mais qui ont un retentissement majeur sur la qualité de vie. Les soins de support ont encore énormément de progrès à faire, dans toute leur dimension psychologique et sociale. Cela va demander beaucoup de personnel supplémentaire, car le temps nous manque à tous. Nos organismes de tutelle et le nouveau Plan cancer vont-ils apporter tous les moyens nécessaires ?
Le coup de cœur de l’oncologue
L. Zelek**
Au cours des dernières années, les innovations dans le domaine du traitement médical des cancers du
sein n’ont pas manqué au SABCS, et parfois dans des domaines où cela n’était pas attendu, comme la prise en charge des tumeurs HER2, ou l’hormo- nothérapie, qui connaît un renouveau en association avec les thérapeutiques ciblées. On peut bien entendu y ajouter l’essor des biomarqueurs et des techniques à haut débit. Il y a donc matière à remplir le programme des sessions plénières.
Au milieu de ce foisonnement intellectuel, dont il est parfois diffi cile de dire ce qu’on aura retenu dans 10 ans, mon coup de cœur va sans grande hésitation à l’essai HOPE (Irwin ML et al., SABCS 2013, S3-03). Cet essai concernait des patientes sous inhibiteurs de l’aroma- tase depuis au moins 6 mois, souffrant d’arthralgies et physiquement inactives qui ont été randomisées entre soins conventionnels et activité physique adaptée à raison de 2 séances par semaine sur 12 mois. Certes, cet essai peut être critiqué, l’effectif n’est que de 121 patientes, et l’assiduité dans le bras expérimental est de 70 %. Par ailleurs, l’activité physique bénéfi ce en partie d’un effet de mode. Malgré tout, une amé- lioration de 30 % de la douleur chronique n’est pas négligeable pour la vie quotidienne de nos patientes.
Que ces résultats soient confi rmés ou non par la suite, ce type de programmes est sans doute appelé à se développer, tant les bénéfi ces en sont multiples en termes d’impact sur la qualité de vie ou sur les patho- logies associées au cancer et liées à la sédentarité.
L’intérêt de cet essai réside aussi dans le fait que les soins de support peuvent et doivent être considérés comme une thématique de recherche à part entière et pas seulement comme un produit d’appel destiné à être relayé dans la presse grand public par nos services de communication. Si l’on met cela en parallèle avec la très belle lecture de Leslie Fallowfi eld en séance plénière sur la dimension psychosociale de la prise en charge des cancers du sein, il semble fort probable que cette thématique occupe une place pérenne dans les congrès internationaux. La cancérologie est donc capable d’aller au-delà de la dimension bioscientifi que de la médecine, et c’est fort heureux pour nos patientes.
Le coup de cœur en
biopathologie : et si le stroma lymphocytaire devenait le nouveau marqueur pronostique des carcinomes infi ltrants ?
M.C. Mathieu*
Dès 1992, S. Aaltomaa et al. ont montré que l’infi l- tration lymphocytaire était un marqueur pronos-
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tique dans les cancers du sein (1). Des publications récentes et plusieurs présentations au congrès de San Antonio remettent au premier plan l’impor- tance de l’infi ltrat lymphocytaire (Tumor Infi ltrating Lymphocytes [TIL]) dans ces tumeurs considérées comme peu immunosensibles.
En 2010, C. Denkert et al. montrent que l’infil- trat lymphocytaire est prédictif de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante (2), et en 2013, S. Loi et al. montrent, dans l’étude BIG 02-98, qu’il est un indicateur de bon pronostic après une chimio- thérapie adjuvante, en particulier chez les patientes porteuses de tumeurs triple-négatives (3).
À San Antonio, 2 études confi rment que l’infi ltrat lymphocytaire permet de prédire la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Dans l’étude Gepar- QUATTRO, chez des patientes porteuses d’un cancer du sein HER2+ randomisées entre chimiothérapie avec et sans trastuzumab (4), la réponse à la chimio- thérapie est plus élevée dans les tumeurs riches en TIL. Il existe une corrélation entre le taux de TIL et l’expression de certains de ces facteurs de l’immu- nité. Les résultats suggèrent que le trastuzumab n’agirait pas uniquement directement sur les cellules tumorales et que des immunomodulateurs pour- raient augmenter son activité.
Dans l’étude randomisée GeparSIXTO, qui a comparé une chimiothérapie avec et sans car-
boplatine chez des patients porteurs de tumeurs triple-négatives (5), les tumeurs riches en TIL ont un taux signifi cativement plus élevé de réponse pathologique complète, et c’est dans le groupe recevant du carboplatine que ce bénéfice est le plus important.
L’étude de S. Adams (6) montre des différences signifi catives de survie globale et sans rechutes en fonction du taux de TIL chez des patientes présentant un cancer du sein triple-négatif traité par chimio- thérapie adjuvante (études ECOG 2197 et 1199).
Si ces résultats se confirment, de nouvelles approches thérapeutiques pourraient être déve- loppées pour les tumeurs riches en TIL. Pour les tumeurs HER2+, des immunomodulateurs tels que des anti-PD-1 ou anti-PD-L1 pourraient augmenter l’activité du trastuzumab. Les patientes ayant une tumeur triple-négative ou HER2+ pourraient bénéfi - cier de l’adjonction de carboplatine à leur traitement néoadjuvant.
Pour que les TIL puissent être utilisés en pratique courante, il reste à standardiser l’évaluation de cet infi ltrat, car les critères utilisés sont différents selon les études.
Si l’on n’en est pas encore à l’intégration des TIL à la classifi cation de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), comme certains l’ont proposé pendant le congrès, il s’agit d’un nouveau marqueur
biologique à suivre de près. ■
1. Aaltomaa S, Lipponen P, Eskelinen M et al. Lymphocyte infi ltrates as a prognostic variable in female breast cancer.
Eur J Cancer 1992;28A(4-5):859-64.
2. Denkert C, Loibl S, Noske A et al. Tumor-associated lymphocytes as an ilndependent predictor of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(1):105-13.
3. Loi S, Sirtaine N, Piette F et al. Prognostic and predictive value of tumor-infi ltrating lymphocytes in a phase III rando-
mized adjuvant breast cancer trial in node-positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to doxorubicin with doxorubicin-based chemotherapy: BIG 02-98. J Clin Oncol 2013;31(7):860-7.
4. Loi S, Michiels S, Salgado R et al. Tumor infiltra- ting lymphocytes (TILs) indicate trastuzumab benefit in early-stage HER2-positive breast cancer (HER2+
BC). San Antonio Breast Cancer Symposium 2013;
S1-06.
5. Denkert C, Loibl S, Salat C et al. Increased tumor-associated lymphocytes predict benefi t from addition of carboplatin to neoadjuvant therapy for triple-negative and HER2-positive early breast cancer in the GeparSixto trial (GBG 66). San Antonio Breast Cancer Symposium 2013;S1-06.
6. Adams S, Gray R, Demaria S et al. Prognostic value of tumor-infi ltrating lymphocytes (TILs) in two phase III rando- mized adjuvant breast cancer trials: ECOG 2197 and ECOG 1199. San Antonio Breast Cancer Symposium 2013;S1-07.
Références bibliographiques
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
