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| La Lettre du Sénologue • N° 79 - janvier-février-mars 2018DOSSIER
Radiothérapie du cancer du sein
Tableau. Résultats de grandes études randomisées de phase III.
Études Nombre de patientes Suivi médian
(années) Survie sans récidive à 10 ans (%) Survie sans récidive à 10 ans (%) p Avec irradiation ganglionnaire Sans irradiation ganglionnaire
MA20 [5] 1 882 9,5 82 77 0,01
EORTC [4] 4 004 10,9 72,1 69,1 0,04
Irradiation de la région axillaire dans le cadre d’un cancer du sein
Axillary irradiation in breast cancer patients
Y.M. Kirova*
* Département d’oncologie radio- thérapie, institut Curie, Paris.
U
ne irradiation des aires ganglionnaires drai- nant le sein et non concernées par la chirurgie est indiquée en cas de métastases ganglion- naires axillaires (1). Les résultats des méta-analyses successives ont montré que l’irradiation des relais ganglionnaires diminuait le risque de récidive (2, 3).Une méta-analyse actualisée et 2 grandes études randomisées ayant inclus des milliers de patientes ont montré récemment l’intérêt de la radiothérapie ganglionnaire ; il en a été de même de l’essai cana- dien portant sur une radiothérapie ganglionnaire après une chirurgie conservatrice (1 882 patientes) et de l’essai EORTC 22922/10925 portant sur une radiothérapie de la chaîne mammaire interne (CMI) + sus-claviculaire ou non (4 004 patientes) [tableau] (2-5).
Dans l’essai canadien, les 2 toxicités observées étaient la toxicité pulmonaire et le lymphœdème du membre supérieur ; dans l’essai de l’EORTC, une augmentation de la toxicité pulmonaire et cutanée (télangiectasies) [4-6].
L’étude de phase III AMAROS, comparant une ir ra- diation ganglionnaire à un curage axillaire chez des patientes ayant de petites tumeurs T1-2 avec ganglion sentinelle positif, a montré, sur une période de suivi médiane de 6 ans, une efficacité compa- rable et une toxicité, concernant le lymphœdème, réduite pour les patientes traitées par une radio- thérapie (7). Le sujet a pris une place considérable dans les discussions des réunions de concertation pluridisciplinaire.
Définition de la région axillaire
La région axillaire comprend les niveaux I, II, III et IV de la classification de Berg, et des recommanda- tions de délinéation de chaque niveau sont claire- ment définies et régulièrement mises à jour par les sociétés savantes, comme l’European SocieTy for Radiation and Oncology (ESTRO) [8]. Cette évolu- tion a pu avoir lieu grâce à l’utilisation de l’imagerie par scanner en vue de la planification des traite- ments des seins et des ganglions. Les protocoles d’imagerie se sont affinés, et les atlas ont permis une meilleure reproductibilité du contourage des volumes cibles et des organes à risque.
Indications d’irradiation ganglionnaire, risque de toxicité
Après les études précédemment citées et avec un suivi de plus de 10 ans, l’indication d’irradia- tion de la CMI, la partie haute de la zone axillaire (niveaux II, III et IV), est devenue un standard chez toutes les patientes dont les ganglions axil- laires sont envahis (4, 5). L’indication d’irradiation axillaire basse (niveau I de Berg) après curage axil- laire reste discutée. Dans les référentiels du traite- ment du cancer du sein REMAGUS, cette irradiation est proposée aux patients présentant plus de 50 % de ganglions envahis (figure). Pour les patientes
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Résumé
Radiothérapie des aires ganglionnaires
Pas d’irradiation ganglionnaire
Statut ganglionnaire postchirurgical
Option :
Radiothérapie sus-claviculaire + CMI pour tumeurs internes avec la présence
d’au moins 2 des critères suivants : Âge ≤ 40 ans Taille > 2 cm Emboles
Radiothérapie de la CMI et de la région sus- et sous-claviculaire Si nombre de N+/nombre de N > 50 % : radiothérapie de l’ensemble de l’aisselle
Si < 6 ganglions examinés : décision à prendre par l’équipe
de radiothérapie ou RCP
PNO (i –), pNO (i +), pN1mi ≥ pN1
Figure. Indications d’irradiation ganglionnaire selon les référentiels du traitement du cancer du sein REMAGUS, édition 2016-2017.
CMI-chaîne mammaire interne, sus-claviculaire – niveau IV de Berg, sous-claviculaire − niveaux III et II, ensemble d’aisselle – niveaux I, II, III et IV de Berg.
Dans le cadre du traitement du cancer du sein, le bénéfice de l’irradiation postopératoire est lié au contrôle de la maladie résiduelle dans les ganglions après une mastectomie ainsi qu’après un traitement conservateur. En même temps, il existe un risque de toxicité lié à l’irradiation ganglionnaire. Cet article fait le point sur les définitions de volumes, les indications et techniques d’irradiation de la région axillaire y compris les techniques modernes qui peuvent aider à limiter le risque de toxicité.
Mots-clés
Cancer du sein Irradiation Aisselle
Summary
»In the treatment of early stage breast cancer, the improvement of therapeutic results is related to the control of the lymph node residual disease. The benefice of this irradiation was shown in breast conserving treatment as well as after mastectomy. At the same time, there is increased risk of toxicity in case of large lymph node volumes. This paper is discussing the lymph node volumes, les indications and the new modern radiotherapy techniques which can decrease the risk of toxicity.
Keywords
Breast cancer Irradiation Axilla n’ayant pas subi de curage axillaire, une irradiation
de l’ensemble des aires ganglionnaires peut être proposée. Les recommandations REMAGUS et les facteurs de décision sont présentés sur la figure.
On peut constater que la décision dépend de l’âge de la patiente, de la présence de micrométastases ou de macrométastases, du nombre de ganglions retirés et de l’agressivité de la tumeur.
Le choix du traitement est une décision pluri- disciplinaire qui nécessite de discuter avec la patiente et de lui expliquer les effets indésirables possibles (6, 7, 9-11). l’irradiation de l’ensemble de l’aisselle pose le problème d’un volume pul- monaire considérable irradié avec un risque de toxicité pulmo naire à long terme (à éviter chez patientes fumeuses) [9-11]. Avec la chirurgie de type curage axillaire, le risque de lymphœdème est augmenté ; ce traitement doit donc être évité chez les musiciennes [6, 7].
Pour l’instant, le traitement de référence est une radiothérapie ganglionnaire normofractionnée à la dose totale de 50 Gy/25 fractions. Une étude européenne a été initiée par le groupe de Skagen pour comparer une radiothérapie ganglionnaire normo fractionnée à une radiothérapie hypo- fractionnée, avec la participation de plusieurs pays comme le Danemark, l’Allemagne et la Belgique.
En France, cette étude est en cours et compare l’irradiation ganglionnaire de 50 Gy/25 fractions à celle de 40 Gy/15 fractions ; l’objectif principal est l’œdème du bras à 3 ans.
Problèmes techniques d’irradiation et solutions
Pour réaliser une irradiation homogène sur l’en- semble des aires ganglionnaires au niveau axillaire, les moyens modernes d’irradiation sont néces- saires, ainsi qu’une définition précise des volumes ganglionnaires et des organes à risque.
Malgré la grande variabilité d’une patiente à l’autre, on peut généralement estimer les valeurs des histo- grammes dose-volume atteignables, et une étude dosimétrique personnalisée de comparaison peut permettre de faire un choix éclairé entre la tech- nique de routine – souvent une irradiation confor-
mationnelle 3D – et une des techniques de pointe telles que la radiothérapie avec modulation d’in- tensité (RTMI) permettant une irradiation homo- gène des volumes complexes. La RTMI offre des solutions dosimétriques avantageuses lorsque les volumes cibles comportent des chaînes ganglion- naires. Initialement, elle a été appliquée aux cas de tumeurs mammaires non opérables (12).
Puis nous l’avons appliquée aux cas complexes (13-14). Ces techniques ont permis d’obtenir une distribution homogène de la dose, une bonne cou- verture des volumes cibles et une réduction de la dose reçue par les organes à risque (12-14). La RTMI a comme point faible de ne pas être recommandée chez les patientes jeunes en raison de faibles doses reçues par le sein controlatéral.
Conclusion
Nous pouvons proposer un traitement personna- lisé pour les patientes nécessitant un traitement
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DOSSIER
Radiothérapie du cancer du sein
axillaire. Cependant, un suivi à long terme est nécessaire pour les patientes traitées par ces tech- niques modernes, de manière à démontrer qu’elles s’accompagnent bien d’une réduction du risque de toxicité, en considérant tous les aspects dosi- métriques et tous les organes à risque concernés
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Références bibliographiques
par l’irradiation du sein (ou paroi) et des volumes
ganglionnaires adjacents. ■
Remerciement à notre équipe :
A. Fourquet, F. Campana, E. Costa, D. Peurien, A. Stilhart, C. Logerot, C. Hemmart.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
