2 | La Lettre du Neurologue • Vol. XXI - n° 3 - mars 2017
MISE AU POINT
Encéphalite de Rasmussen : une maladie méconnue
Rasmussen encephalitis: an unrecognized disease
S. Dupont*
* Unité d’épilepsie et de réhabilita- tion, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, centre de recherche de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), UMPC-UMR 7225 CNRS-UMRS 975 Inserm, et université Pierre-et-Marie- Curie, Paris.
L’
encéphalite de Rasmussen a été décrite en 1958 par Theodore Rasmussen à partir de 4 cas de patients présentant un tableau d’encéphalite chronique avec épilepsie dont les caractéristiques anatomopathologiques étaient celles d’une encéphalite chronique unilatérale avec hémiatrophie cérébrale progressive à la pneumen- céphalographie (1). Depuis, de nombreux cas cliniques ont été décrits, des critères diagnostiques et des démarches thérapeutiques proposés (2), mais la physiopathologie de cette maladie rare, touchant principalement le jeune enfant, reste à ce jour inconnue.Description classique
L’encéphalite de Rasmussen est une maladie spora- dique rare, dont l’incidence est estimée à 2,4 cas pour 107 habitants par an (3). Il ne semble pas exister de prédominance ethnique ou de sex-ratio particuliers. Il s’agit spécifiquement d’une pathologie chronique affec- tant le jeune enfant, avec un âge médian de survenue de 6 ans. Cliniquement, l’encéphalite de Rasmussen se caractérise par un tableau d’épilepsie focale unilatérale pharmacorésistante avec détérioration progressive des fonctions supportées par l’hémisphère affecté (fonctions motrices, sensitives, cognitives ou visuelles).
Chez l’enfant, 3 stades évolutifs sont décrits (4-6) :
➤ un stade prodromal marqué par une hémiparésie modérée ou des crises peu fréquentes, qui peut durer plusieurs années ;
➤ un stade aigu marqué par de très fréquentes crises focales émanant d’un seul hémisphère. Le plus souvent, il s’agit de crises focales motrices sans altération de la conscience (crises partielles simples motrices) avec, dans 50 % des cas, un tableau d’épi- lepsie partielle continue qui est très évocateur de la maladie ;
➤ un stade résiduel marqué par un déficit, le plus souvent moteur, sévère, fixé, et des déficits cognitifs avec persistance d’une épilepsie pharmacorésistante.
La neuro-imagerie est essentielle au diagnostic.
Lors du stade prodromal, l’IRM cérébrale peut être normale ou juste montrer un élargissement unila- téral non spécifique du système ventriculaire. À la phase aiguë, un hypersignal T2/FLAIR est générale- ment observé dans les régions corticales, en parti- culier la région périsylvienne, ou subcorticales, en particulier le noyau caudé. Avec l’évolution de la maladie, les IRM consécutives vont montrer une progression de l’hypersignal, qui va ensuite dispa- raître et être remplacé par une atrophie focale évolu- tive (figure) [7].
Critères diagnostiques
Les critères diagnostiques de consensus européens ont été définis en 2005 (2).
Trois critères cardinaux sont requis pour poser le diagnostic d’encéphalite de Rasmussen (partie A) : 1. Des crises focales et un(des) déficit(s) cortical(aux) unilatéral(aux).
2. Des anomalies électroencéphalographiques (EEG) unilatérales.
3. Une atrophie corticale focale unihémisphérique à l’IRM avec au moins un hypersignal de la substance grise ou de la substance blanche et/ou un hypersignal ou une atrophie de la tête du noyau caudé ipsilatéral.
Si l’un de ces critères est manquant, le diagnostic peut être posé avec 2 des critères alternatifs suivants (partie B) :
1. Une épilepsie partielle continue ou un déficit cortical progressif.
2. Une atrophie corticale unihémisphérique progres- sive.
3. Des caractéristiques histopathologiques d’encé- phalite de Rasmussen sur la biopsie cérébrale.
L’objectif de ces critères européens diagnostiques de consensus est de promouvoir un diagnostic plus précoce à partir des critères de la partie A, ne néces- sitant pas de suivi évolutif et reposant seulement sur une évaluation clinique, EEG et radiologique.
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2001 2004 2008
Figure. Atrophie progressive de la tête du noyau caudé chez un patient souffrant d’encéphalite de Rasmussen (données personnelles).
Points forts
» L’encéphalite de Rasmussen se caractérise par un tableau d’épilepsie focale unilatérale pharmacorésis- tante avec déficit neurologique unilatéral progressif.
» C’est une maladie du jeune enfant, mais des formes à début tardif existent et doivent être connues des neurologues.
» Des critères de consensus diagnostiques cliniques, électroencéphalographiques et radiologiques existent.
» La réalisation d’une biopsie cérébrale n’est pas systématique.
» Une physiopathologie autoimmune est fortement suspectée.
» Sur cette base, de nouveaux traitements immunomodulateurs et/ou immunosuppresseurs sont proposés.
Mots-clés
Encéphalite de Rasmussen
Critères diagnostiques Épilepsie
pharmacorésistante Déficit neurologique progressif
Maladie auto-immune
Highlights
»Rasmussen’s encephalitis is characterised by pharmaco- resistant epilepsy, and progres- sive neurological deficit.
»Rasmussen’s encephalitis is classically described as a child- hood encephalopathy, but late- onset forms exist and must be acknowledged by neurologists.
»Consensus diagnostic criteria have been proposed based on clinic, electroencephalography and neuroradiology.
»Cerebral biopsy is not mandatory to diagnose Rasmussen’s encephalitis.
»An autoimmune patho- physiological basis is strongly suspected.
»Based on this autoimmune hypothesis, new treatments including immunomodulatory and/or immunosuppressive agents are proposed.
Keywords
Rasmussen encephalitis Diagnostic criteria Refractory epilepsy Progressive neurological deficit
Autoimmune disease À l’inverse, les critères de la partie B impliquent
un diagnostic plus tardif, puisque reposant sur le caractère progressif des symptômes ou des signes radiologiques. Dans les 2 cas, la biopsie n’est pas obligatoire pour poser un diagnostic de certitude.
Formes atypiques
Début tardif
Si l’encéphalite de Rasmussen est classiquement décrite comme une encéphalopathie inflammatoire du jeune enfant, des formes plus tardives ont été obser- vées chez l’adolescent et le sujet adulte (8-10). Ces formes à début plus tardif répondent le plus souvent aux critères diagnostiques européens, mais présentent quelques spécificités par rapport à la forme classique, à savoir : un tableau initial d’épilepsie focale classique évoluant secondairement vers une épilepsie multi- focale ; une survenue différée du déficit neurologique et de l’atrophie focale à l’IRM ; une absence ou une fréquence moindre du tableau d’épilepsie partielle continue ; une absence de détérioration cognitive ; une évolution plus lente, avec un pronostic plus favorable et une meilleure réponse aux traitements (11-13).
Formes bilatérales
Par définition, l’encéphalite de Rasmussen est une maladie affectant exclusivement un hémisphère. On comprend mal ce caractère exclusivement unilatéral.
Les explications avancées sont que, si l’encépha- lite de Rasmussen s’avère bien être, comme on le suppose, une pathologie auto-immune (cf. chapitre physiopathologie), il faudrait concentrer son atten- tion sur les gènes et protéines de découverte récente jouant sur le développement cérébral et ne s’expri- mant que dans un hémisphère (6). Néanmoins, de rares formes bilatérales (14) ont été décrites, avec un début focal unilatéral classique et une tendance à la bilatéralisation des lésions au cours de l’évolution et un diagnostic confirmé à la biopsie.
Sans épilepsie
De façon exceptionnelle, il a été décrit des cas avec des crises d’épilepsie très différées ou des cas sans crises d’épilepsie, avec un tableau associant des mouvements anormaux et un déficit neurologique progressif, voire un déficit neurologique progressif isolé (15).
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Encéphalite de Rasmussen : une maladie méconnue
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Physiopathologie
À l’heure actuelle, 2 théories s’opposent.
Théorie de la réaction inflammatoire secondaire à une infection virale conduisant à la réaction encéphalitique
En faveur de cette théorie, la possible précession clinique par un tableau aspécifique de virose, la mise en évidence sur certaines biopsies d’inclu- sions virales, notamment de cytomégalovirus (16).En défaveur de cette hypothèse, la négativité des sérologies virales dans la grande majorité des cas et l’absence de réponse aux traitements antiviraux (17).
Théorie auto-immune primaire (native ou adaptative)
En faveur de cette théorie, on retient la mise en évidence, sur des pièces de biopsie cérébrale, d’une immunoréaction contre les neurones et les astro- cytes médiée par les cellules T (granzyme oligo- clonal B), d’une activation microgliale et astrogliale, de la surexpression de cellules T mémoire rési- dentes (18, 19). En revanche, aucun auto-anticorps spécifique n’est associé à l’encéphalite de Rasmussen (les anticorps antirécepteurs glutamatergiques ou antinicotiniques décrits à un moment se sont révélés non spécifiques) [20], et le profil évolutif de la maladie n’est pas évocateur d’une encéphalite auto-immune à auto-anticorps (21).
Attitude thérapeutique
L’attitude thérapeutique repose actuellement sur 4 lignes de traitement :
➤ Les médicaments antiépileptiques, le plus souvent inefficaces pour enrayer les crises et le déficit.
➤ Les traitements immunomodulateurs, proposés le plus souvent à la phase aiguë et fondés sur l’hypo-
thèse d’une base physiopathologique auto-immune.
Ces traitements reposent sur des immunoglobulines ou des plasmaphérèses alliées à une corticothérapie à forte dose. Plusieurs cas cliniques ou petites séries ont rapporté de bons résultats tout à la fois sur le contrôle des crises et le ralentissement de la progres- sion du déficit (22-24), voire, dans certains cas à début tardif, une disparition des crises (25).
➤ Les traitements immunosuppresseurs : une étude récente, prospective et randomisée a comparé sur un faible effectif le tacrolimus aux immunoglobu- lines intraveineuses, et n’a pas retrouvé de différence significative entre les 2 bras, du fait sûrement d’un problème d’effectif (3). Des cas anecdotiques d’ef- ficacité de l’azathioprine ou du cyclophosphamide ont été décrits (26, 27).
➤ La chirurgie : à ce jour, la chirurgie de déafféren- tation reste le gold standard chez l’enfant à la phase résiduelle lorsque le déficit est fixé. L’hémisphérec- tomie, trop délabrante, a été abandonnée. Dans les cas à début plus tardif, de nombreuses résections focales ont été décrites, avec de bons résultats en termes de contrôle des crises (8).
Enfin, de façon très anecdotique, d’autres théra- peutiques ont été testées : stimulation du nerf vague, stimulation profonde, stimulation transmagnétique, sans résultats bien probants.
Conclusion
Cinquante-huit ans après sa description par Rasmussen, l’encéphalite de Rasmussen demeure une entité quelque peu mystérieuse, connue des seuls neuropédiatres. D’énormes progrès ont été réalisés en matière d’homogénéisation des critères diagnostiques, permettant un diagnostic plus précoce. Néanmoins, la physiopathologie exacte demeure inconnue, empêchant une prise en charge thérapeutique vraiment spécifique. Si la piste auto-immune se confirme, des résultats encoura- geants pourraient venir de l’emploi des nouvelles biothérapies, un cas préliminaire de bonne réponse au natalizumab ayant déjà été décrit (28). ■
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Références bibliographiques (suite)
N° 1
Il s’agit d’un astrocytome pilocytique, avec lésion infratentorielle intra-axiale, hémisphérique cérébelleuse gauche, bien délimitée, solido-kystique. La portion kystique de la lésion apparaît hypo-intense en T1 (figure A) et hyperintense en T2 (figure B). Le contingent charnu est rehaussé après injection de sels de gadolinium (figure C), sans restriction sur l’imagerie de diffusion (figure D) [imagerie de diffusion b = 1 000 s/mm2] ; il présente une discrète augmentation du volume sanguin cérébral sur l’imagerie de perfusion (figure E) et un profil tumoral en spectroscopie monovoxel (TE = 135 ms), avec augmentation du pic de la choline réalisant une inversion du rapport choline/créatinine et présence d’un pic de lactates. Il faut noter un effet de masse sur le quatrième ventricule responsable d’une hydrocéphalie d’amont.
Les diagnostics différentiels sont :
• le médulloblastome, qui est une lésion classiquement développée à hauteur du toit du quatrième ventricule, de signal tissulaire, et présentant classiquement une restriction du coefficient de diffusion apparent ;
• l’hémangioblastome, solido-kystique, dont le nodule mural est fortement rehaussé et présente une importante augmentation du volume sanguin cérébral en imagerie de perfusion ;
• l’épendymome, classiquement développé au niveau du quatrième ventricule, dont l’extension se fait vers les foramens de Magendie et de Luschka ;
• la métastase, qui doit être évoquée de principe devant un syndrome de masse de la fosse postérieure et qui impose de réaliser un bilan d’extension.
Dans ce dernier cas, la spectroscopie montre classiquement un pic de lipides prédominant.
N° 2
Il s’agit d’un hémangiome caverneux intraorbitaire. La lésion intraorbitaire, intraconique, supérolatérale gauche, ovalaire, unique est bien délimitée, au contact du nerf optique, apparaissant en isosignal T1 (figure A) et en hypersignal T2 (figure B) par rapport aux muscles oculomoteurs. La lésion est rehaussée de façon progressive centripète en mottes entre 2 acquisitions réalisées 3 minutes (figure C) et 5 minutes (figure D) après l’injection de sels de gadolinium.
