INDEX ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS UTILISEES
1) TP : Tuberculose pulmonaire
2) TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive 3) TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive 4) TPM0 : Tuberculose pulmonaire à microscopie négative 5) PI : Primo-infection tuberculeuse
6) TEP : Tuberculose extra-pulmonaire 7) LAT : Lutte antituberculeuse
8) PNLAT : Programme national de lutte antituberculeuse 9) BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive 10) CDST : Centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose 11) CS : Centre de santé
12) CSI : Centre de santé intégré
13) CSI.3 : Centre de santé intégré de type 3 14) BAAR : Bacilles acido-alcoolo-résistants 15) DCI : Dénomination commune internationale 16) DDB : Dilatation des bronches (bronchectasie)
17) ECG : Electro-cardiographe ou électro-cardiogramme 18) IM : Voie intra-musculaire
19) IRA : Infection respiratoire aiguë 20) IV : Voie intra-veineuse
21) MRC : Maladie respiratoire chronique 22) OMS : Organisation mondiale de la Santé 23) SC : Voie sous-cutanée
24) SIDA : Syndrome d‟immuno-déficience acquise 25) VIH : Virus de l‟immuno-déficience humaine 26) H :Isoniazide
27) R
:Rifampicine
28) Z :Pyrazinamide
29) S :Streptomycine
30) E :Ethambutol
INTRODUCTION
La tuberculose est une maladie infectieuse évitable dont le poids en santé publique est croissant à l‟échelon de la planète. D‟après les estimations de l‟OMS (Organisation Mondiale de la Santé), avec dix millions de personnes nouvellement infectées chaque année et plus de trois millions de décès par an, la tuberculose est la première cause de mortalité dans le monde liée à un agent infectieux unique : Mycobacterium tuberculosis, exceptionnellement M. bovis et M. africanum. Plus de 95% de la mortalité et de la morbidité s‟observent dans les pays en développement et la co-infection par le VIH amplifie l‟épidémie.
Au Maroc, comme dans beaucoup de pays à revenu intermédiaire et à développement humain moyen, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique : 26099 cas ont été enregistrés en 2006 soit une incidence de 85 nouveaux cas pour 100000 habitants.
La situation épidémiologique Khénifrais et son évolution récente ne sont pas aussi préoccupantes (figure 1;partie II) mais certaines caractéristiques épidémiologiques nécessitent la mise en place de recommandations pour que puisse être mieux maîtrisée la maladie. En effet, comme partout au Maroc, la tuberculose demeure un problème de santé majeur pour certaines populations et dans des zones géographiques limitées. L‟amélioration et le renforcement de la surveillance épidémiologique sont indispensables à la mise en place de mesures de contrôle et de prévention adaptées auprès des populations les plus touchées.
C'est dans cette optique que nous nous sommes proposés de mener une étude
rétrospective des nouveaux cas de tuberculose déclarés au niveau de la province de Khénifra sur une période de 5 ans (2002-2006). Mais on estime qu‟une revue préalable de la littérature semble utile pour essayer de mieux comprendre la maladie.
PARTIE I :
LA TUBERCULOSE ?
I. DEFINITION
Le terme « tuberculose » a été employé pour la première fois en 1839 par
J. L SCHOENLEIN, se référant à l‟aspect des lésions anatomiques, comparables du fait de leur aspect arrondi et ferme, à des « tubercules » de pomme de terre [1].
La définition est à l‟heure actuelle bactériologique, regroupant l‟ensemble des lésions secondaires à une infection par Mycobacterium tuberculosis, les autres variétés d‟infections à Mycobacterium (bovis, microti, africanum) sont trop rares pour être isolées.
II. HISTORIQUE
L‟histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l'unité nosologique et la cause effective
n‟ont été connues qu'à partir du XIXe
siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819. En 1839, le médecin allemand Schönlein donne son nom définitif à la maladie, réunissant en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates.
En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature
jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque. On peut donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès sur sept [2].
Selon une étude de l'Institut Pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée aussi comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme [2].
III. AGENT ETIOLOGIQUE
Les bactéries du genre Mycobacterium appartiennent à la famille des Mycobacteriacea et à l‟ordre des Actinomycetales. Beaucoup de ces mycobactéries sont facilement isolées de l‟environnement. Si la plupart des animaux sont susceptibles d‟être atteints par certaines, les germes varient selon les espèces touchées. La plupart des germes ne sont pas pathogènes pour l‟homme. Une trentaine d‟espèces pathogènes pour l‟homme est bien caractérisée, et de nombreuses autres ne sont pas encore classées, d‟où l‟ancien terme de «mycobactérie atypique » ou de « mycobactérie anonyme ». Parmi les espèces pathogènes du complexe Mycobacterium, c‟est le M. tuberculosis (bacille de Koch) qui provoque la tuberculose, tout comme le font M. bovis et M. africanum. M. tuberculosis n‟existe que dans l‟espèce humaine, mais peut se transmettre de l‟homme aux animaux familiers comme le chien ou le chat. De nombreuses autres espèces de mycobactéries sont pathogènes pour l‟homme [4] ; citons M. leprae, agent de la lèpre, classée à part, et les mycobactéries dites non tuberculeuses, dont la détermination est devenue familière du fait de leur pathogénie opportuniste.
Les caractéristiques morphologiques des mycobactéries sont reprises avec les éléments du diagnostic.
Les lipides de membrane des mycobactéries sont reliés à des arabinogalactanes et des peptidoglycanes sous-jacents, ce qui confère aux parois une très faible perméabilité, et de ce fait une absence d‟efficacité de la plupart des antibiotiques. D‟autres composants sont impliqués dans la virulence des mycobactéries et dans leur résistance aux mécanismes de défense par divers mécanismes de mieux en mieux compris [3].
M. tuberculosis ne libère aucune toxine et la maladie résulte essentiellement de la prolifération des mycobactéries et de leur interaction avec les cellules de l‟hôte [3].
IV. PATHOGENIE ET IMMUNITE
Alors que la majorité des bacilles inhalés sont retenus dans les voies aériennes supérieures et éliminés par les cellules muqueuses ciliées, moins de 10 % de ceux-ci
atteignent l‟alvéole pulmonaire. À ce niveau, les macrophages, activés non spécifiquement, les phagocytent. À ce stade, l‟interaction est non spécifique, soit que la multiplication des bacilles phagocytés reste contenue par des enzymes protéolytiques et des cytokines, soit que les bacilles commencent à se multiplier, finissant par lyser le macrophage, ce qui attire par divers facteurs chimiotactiques des monocytes sanguins non activés. Ces monocytes
phagocytent les bacilles libérés lors de la lyse du macrophage. Ces phases initiales d‟infection sont en général asymptomatiques. Les facteurs qui permettent à la mycobactérie de pénétrer dans les macrophages et d‟y persister impliquent des gènes du bacille impliqués dans la synthèse de lipides de la paroi, ce qui montre l‟importance de la surface du bacille dans la pathogénie [5].
Deux à 4 semaines après cette infection primaire, alors que les bacilles continuent leur multiplication intracellulaire, deux réponses nouvelles apparaissent.
La première est une réaction tissulaire (tissue-damaging response) d‟hypersensibilité retardée à divers antigènes du bacille limitant la croissance des bacilles dans les macrophages non activés, finissant par détruire ces macrophages infectés [3].
La deuxième est une réaction cellulaire d‟activation des macrophages locaux
(macrophage-activating response) par les lymphocytes T activés (CD4+) qui les rend capables de tuer et digérer les bacilles tuberculeux [3].
Ces deux réactions déterminent l‟apparition de lésions granulomateuses, les « tubercules », constitués de lymphocytes et de macrophages activés, comme les cellules épithélioïdes et les cellules géantes. Au centre du tubercule, se développe une zone de nécrose secondaire à la réaction tissulaire. Cette nécrose modifie le microenvironnement des bacilles survivants (tension en oxygène basse, pH acide, autres facteurs) et inhibe leur croissance. Autour de cette zone de nécrose d‟aspect caséeux, s‟agrègent des macrophages locaux activés qui neutralisent les bacilles du tubercule sans provoquer de nouvelle destruction tissulaire. La formation d‟un granulome est importante pour empêcher la dissémination de l‟infection. À ce stade, certaines lésions guérissent par fibrose puis calcification tardive, tandis que d‟autres peuvent éventuellement poursuivre leur évolution. Le bacille peut rester vivant et dormant dans ces lésions guéries du parenchyme pulmonaire et des ganglions hilaires, pendant des années, voire toute une vie [3].
La réaction cellulaire d‟activation des macrophages locaux lors de l‟infection primaire peut être trop faible dans une minorité des cas, et seule une réaction d‟hypersensibilité
retardée intense peut inhiber la croissance du bacille, avec destruction tissulaire. La lésion tend alors à s‟élargir, avec liquéfaction et cavitation du centre caséeux, riche en bacilles, et déversement dans une bronche. La paroi de la cavité est elle-même riche en bacilles qui se multiplient et passent dans les expectorations [3].
Aux stades initiaux de l‟infection, les bacilles sont habituellement transportés par les macrophages aux ganglions satellites. Si la dissémination bactérienne n‟est pas contenue à ce niveau, les bacilles passent alors dans la circulation sanguine et une large dissémination s‟ensuit dans beaucoup d‟organes et de tissus. Ces bacilles disséminés peuvent ensuite se développer, surtout dans les territoires où les conditions sont les plus favorables à leur croissance (champs pulmonaires supérieurs, parenchyme rénal, lignes épiphysaires, cortex cérébral) ; d‟autres organes se défendent bien contre la multiplication du bacille (foie, rate, moelle osseuse) [3].
Ces lésions de tuberculose disséminée peuvent suivre la même évolution que les lésions pulmonaires, mais cicatrisent en général, bien qu‟elles constituent des foyers potentiels de réactivation ultérieure. La dissémination peut aussi conduire d‟emblée à une tuberculose méningée ou miliaire, surtout chez le nourrisson et le jeune enfant à l‟immunité naturellement plus faible, avec une morbidité et une mortalité potentiellement importantes [3].
V. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations pathologiques évidentes n‟apparaissent que chez moins de 5 % des sujets infectés, en général au cours des 2 premières années suivant la
primo-contamination. La forme pulmonaire constitue 85 % des cas, tandis que les formes extrapulmonaires représentent 15 % des cas [3].
1) TUBERCULOSE PULMONAIRE
Celle-ci est subdivisée en forme primaire (ou primo-infection tuberculeuse
pulmonaire) et en forme post primaire ou secondaire. Seuls quelques éléments fondamentaux sont évoqués ici.
a) Tuberculose pulmonaire primaire ou primo-infection
Elle suit l‟infection initiale par le bacille tuberculeux. Elle atteint généralement l‟enfant dans les zones endémiques. Elle guérit spontanément dans la majorité des cas, en laissant parfois un petit nodule parenchymateux calcifié avec éventuellement un ganglion hilaire calcifié (complexe de Ghon).
En cas d‟altération de l‟immunité (nourrisson, malnutrition, infection par le VIH, etc), l‟extension locale peut s‟aggraver et s‟étendre, tant au niveau du parenchyme pulmonaire et
de la plèvre que des adénopathies satellites, avec dissémination hématogène, souvent asymptomatique mais parfois très sévère (tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse). Dans les régions de faible prévalence, la tuberculose primaire survient fréquemment chez des adultes. Elle peut évoluer directement vers une maladie qui a les caractéristiques d‟une réactivation.
b) Tuberculose post-primaire ou secondaire
Appelée aussi tuberculose de réactivation ou de type adulte, elle était décrite autrefois sous le terme de phtisie pulmonaire commune. Elle peut également s‟étendre localement, avec cavitation lobaire apicopostérieure.
Les manifestations générales sont souvent plus marquées que les symptômes
respiratoires : amaigrissement, fébricules, transpiration nocturne de l‟extrémité supérieure du corps plusieurs fois par semaine. La présence d‟une cavitation est d‟autant plus fréquente que la symptomatologie est ancienne. Son extension locale peut se compliquer d‟hémoptysies, de pleurésie. Les formes très bacillifères peuvent donner, par voie canalaire ou hématogène, une tuberculose bronchique, une laryngite tuberculeuse, une tuberculose intestinale, des fistules anales. L‟évolution chronique peut être très débilitante et très extensive et se compliquer d‟insuffisance cardiaque droite ou, rarement, d‟amyloïdose. Un cancer bronchique
(adénocarcinome) peut compliquer les tuberculoses cicatricielles ou réactiver d‟anciennes lésions « dormantes ». Chez le patient VIH positif, une radiographie du thorax normale n‟exclut pas le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Le diagnostic différentiel radiologique est celui des nodules pulmonaires (dans les champs supérieurs pour la tuberculose), des infiltrats pulmonaires (moins labiles, moins ouatés et plus nodulaires que dans les pneumonies virales), des foyers ronds (une clarté lamellaire ou une calcification concentrique plaident pour une tuberculose), des clartés à parois épaisses (apicopostérieures avec ensemencements régionaux fréquents), des lobites (résorption très lente dans la tuberculose).
2) TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE
Celle-ci résulte, selon les sites concernés, de l‟extension de voisinage ou de la
dissémination hématogène. Les sites le plus souvent impliqués sont, en dehors du parenchyme pulmonaire et selon une fréquence décroissante, les ganglions lymphatiques, la plèvre, le
organes ou systèmes peuvent cependant être affectés. Les formes extrapulmonaires sont plus fréquentes de nos jours qu‟il y a quelques années, du fait des cas de co-infection par le VIH favorisant la dissémination hématogène du bacille tuberculeux.
La lymphadénite tuberculeuse constitue l‟une des présentations extrapulmonaires les plus fréquentes. Les autres formes de tuberculose extrapulmonaire ne sont qu‟évoquées ici, mais restent des éléments de diagnostic à connaître et à reconnaître. Les localisations buccales et maxillofaciales sont reprises dans chacune de ces localisations, lorsqu‟elles peuvent être concernées.
A) LYMPHADENITE TUBERCULEUSE
Les adénopathies tuberculeuses se présentent sous deux formes cliniques, soit satellites de lésions tuberculeuses, soit apparemment « primitives ».
Les adénopathies peuvent être la simple lésion satellite de lésions tuberculeuses reconnues du squelette ou des parties molles. Sous mandibulaires, elles peuvent ainsi accompagner l‟exceptionnel « chancre d‟inoculation » de la cavité buccale, habituellement amygdalien ou gingival mandibulaire, historiquement secondaire au M. bovis du lait non pasteurisé. Ces adénopathies satellites sont indolores, mobilisables au stade initial, puis progressivement fixées par la périadénite. Elles évoluent vers le ramollissement puis la fistulisation avec l‟écoulement d‟un pus grumeleux verdâtre.
Les adénopathies tuberculeuses peuvent aussi être primitives en apparence, étant alors le témoin d‟une dissémination hématogène préalable à la suite d‟une primo-infection
inaperçue ou reconnue, avec éventuellement de nouvelles localisations extrapulmonaires dans le cours de – ou même de longues années après leur guérison apparente.
Cette lymphadénite tuberculeuse « primitive » peut se voir à tout âge, mais est surtout fréquente chez le jeune adulte ou chez l‟enfant en zone endémique, caricaturalement celui répondant au type « scrofuleux » des anciens auteurs (lèvres bouffies, oedématiées, dents cariées, cuir chevelu bourré d‟impétigo, pharynx déformé par les végétations), que les mauvaises conditions d‟hygiène prédisposent à l‟infection. Cette localisation ganglionnaire est également fréquente chez les patients infectés par le VIH [6].
La région cervicale est le siège le plus fréquent, avec l‟atteinte des ganglions sous-mandibulaires surtout , parfois des ganglions parotidiens , jugulaires, sus-claviculaires,
rétromastoïdiens, voire même, mais plus rarement, des ganglions occipitaux. Les ganglions autres que cervicaux représentent environ 35 % des adénites tuberculeuses.
Par ordre de fréquence respective, on les voit dans les régions axillaires, inguinales ou épitrochléennes. À la région cervicale, il existe deux formes principales d‟adénopathie tuberculeuse « primitive » sans réaction de voisinage, avec toutes les présentations intermédiaires possibles. Une troisième forme, plus rare, s‟accompagne de périadénite importante.
Dans le premier cas donc, il n‟existe qu‟un seul ganglion, indolore, perceptible sous la forme d‟une masse régulière bien délimitée, d‟un volume variant d‟une amande à une noix, isolé des plans superficiels et profonds. Il est, au début, de consistance ferme puis, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, il peut ou bien rétrocéder avec une très grande lenteur et se scléroser ou, au contraire, se ramollir, devenir fluctuant, et tôt ou tard aboutir à la suppuration puis à la fistulisation, réalisant le scrofuloderme : la peau devient rouge puis s‟effondre, se nécrose et s‟ulcère, avec un bord déchiqueté et un fond granulomateux. L‟évolution lente se fait vers la cicatrisation, la fibrose, avec des brides rétractiles et des chéloïdes.
Dans le deuxième cas, il existe de multiples ganglions uni- ou bilatéraux, aux différents stades de leur évolution : phase de « crudité », phase de ramollissement, phase de fistulisation. Plusieurs ganglions adhérant entre eux peuvent former une masse volumineuse qui s‟ulcère et s‟ouvre en plusieurs endroits par des orifices déchiquetés à bords violacés et amincis. C‟est la forme répondant aux descriptions anciennes des « écrouelles ».
L‟évolution spontanée est alors très longue, pendant des années, laissant des lésions cicatricielles tout à fait caractéristiques. Lorsqu‟il constituait une cause importante de maladie, M. bovis donnait avec prédilection des écrouelles.
À côté de ces deux formes habituelles sans réaction de voisinage, une périadénite intense peut se rajouter à l‟adénite proprement dite : la tuméfaction est alors considérable, le cou prenant l‟aspect « proconsulaire » lors d‟extension bilatérale. La régression est très lente et n‟aboutit que très exceptionnellement au ramollissement et à la fistulisation.
Le diagnostic différentiel est celui des adénopathies cervicales et, chez l‟enfant, une mycobactériose non tuberculeuse est évoquée. La découverte fortuite d‟une adénopathie cervicale calcifiée suggère, outre la tuberculose, l‟une des affections suivantes : lymphome
traité, carcinome métastatique de la thyroïde, adénocarcinome métastatique du sein ou du poumon, carcinome épidermoïde [7].
L‟ultrasonographie peut donner des éléments orientant le diagnostic [8], tout comme l‟échodoppler, les index de pulsatilité et de vascularisation élevés plaidant pour une
adénopathie métastatique [9].
En présence d‟une adénopathie cervicale nécrosée sur une image de résonance magnétique nucléaire (RMN), la localisation périphérique de cette nécrose, ainsi que la présence d‟un oedème des tissus mous avoisinants, constituent un argument pour une lymphadénite tuberculeuse, différenciant celle-ci d‟adénopathies métastatiques [10].
La régression partielle d‟une lymphadénite mycobactérienne cervicale, tuberculeuse ou non, est possible sous antibiothérapie classique à base d‟association amoxicilline-acide clavulanique ou de certains macrolides comme la clarithromycine, ces antibiotiques faisant partie des agents antituberculeux de deuxième ligne. Cette régression ne doit pas faire exclure l‟hypothèse d‟une mycobactériose.
Si le diagnostic est posé avant l‟adénectomie, par exemple par l‟examen et la culture d‟une cytoponction à l‟aiguille fine d‟une adénopathie fluctuante chez l‟enfant, le traitement médicamenteux est instauré selon les schémas classiques ou courts. Les nouvelles techniques de biologie moléculaire d‟amplification et de détection génique augmentent considérablement la sensibilité et la spécificité de la cytoponction à l‟aiguille fine, avec beaucoup moins de faux négatifs, et permettent plus souvent d‟éviter un traitement chirurgical [11].
Avant l‟ère des chimiothérapies antituberculeuses, la répétition d‟une simple ponction diagnostique évacuatrice (par une aspiration suffisamment modérée pour ne pas déterminer d‟hémorragie) au niveau d‟une adénopathie suppurée unique donnait souvent des guérisons parfaites sans cicatrice visible, au contraire d‟une adénectomie chirurgicale, aux séquelles cicatricielles disgracieuses, que l‟on évite actuellement par l‟administration d‟agents antituberculeux avant l‟intervention chirurgicale, autant que possible. Un traitement chirurgical (adénectomie, curage du groupe ganglionnaire, voire curage ganglionnaire cervical) est actuellement réservé aux adénopathies résiduelles.
Même de nos jours, le traitement chirurgical d‟emblée reste d‟actualité : lui seul permet en général le diagnostic, si l‟on n‟évoque pas une tuberculose au préalable ou si les autres procédures n‟ont pas donné de diagnostic. L‟adénectomie chirurgicale est préférable à une biopsie partielle. Le prélèvement doit être soumis à la mise en culture spécifique, ainsi
qu‟à l‟examen histologique : présence de follicules de cellules épithélioïdes et de cellules géantes sans nécrose caséeuse au début, puis avec formation de caséum. La radiothérapie est exceptionnellement utilisée, avec succès localement, dans les cas suffocants réfractaires à tous les agents antituberculeux, en particulier chez les patients infectés par le VIH en phase
terminale.
B) LYMPHADENITE MYCOBACTERIENNE NON TUBERCULEUSE
M. scrofulaceum, M. intracellulare (ou M. avium) et M. malmoense sont fréquemment la cause de lymphadénite suppurée, surtout chez l‟enfant. Des adénites secondaires à M. interjectum et à M. szulgai ont été sporadiquement rapportées.
Les symptômes pulmonaires et généraux sont absents dans l‟infection par M. scrofulaceum et M. interjectum à moins d‟une pathologie sous-jacente sévère. En revanche, dans l‟infection par M. intracellulare, le tableau clinique est similaire à celui de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, depuis les formes inapparentes jusqu‟aux formes disséminées, et peut compliquer l‟évolution d‟une infection par le VIH.
La lymphadénite suppurée chez l‟enfant survient habituellement avant l‟âge de 5 ans, dans deux tiers des cas avant 3 ans. Beaucoup d‟enfants de plus de 2 ans semblent faire une primo-infection latente avec immunisation, sans la moindre manifestation clinique, comme en témoigne la positivité des intradermoréactions (IDR) aux sensitines de mycobactéries
atypiques.
Les formes cliniquement manifestes d‟adénites suivraient une primo-infection dont la porte d‟entrée serait cutanée (cuir chevelu, oreille externe, face) ou muqueuse (voies
aériennes supérieures) pour M. scrofulaceum. La porte d‟entrée serait pulmonaire pour M. intracellulare. Comme dans la tuberculose, les 2 Volumineuses adénopathies tuberculeuses sous-mandibulaires chez un jeune enfant. 3 Adénopathie tuberculeuse de la région
parotidienne chez un adolescent. Notez le discret oedème facial homolatéral.
Les ganglions cervicofaciaux supérieurs sont le plus fréquemment concernés, surtout au niveau prétragien, sous-mental, sous-angulo-mandibulaire ou cervical supérieur. Une adénopathie est fréquemment la manifestation inaugurale. L‟adénite froide, isolée, ferme et mobile, est habituellement indolore. La progression est lente, en 1 à 2 mois, avec nécrose du ganglion et développement de trajets fistuleux. L‟évolution reste bénigne et localisée mais peut durer des mois, avec cicatrisation puis réapparition des fistules. La résolution est
suppurées sans altération de l‟état général, comme la tuberculose proprement dite (M. tuberculosis, IDR à la tuberculine), la maladie des griffes de chat (Rochalimaea henselae, IDR à l‟antigène spécifique de Reilly, test sérologique spécifique), la tularémie (Francisella tularensis, IDR à la tularine, test sérologique spécifique).
L‟IDR à la tuberculine est habituellement faible ou négative, alors que celle aux sensitines de mycobactéries atypiques est positive dès le quatrième jour.
L‟examen direct du liquide de ponction ganglionnaire, ainsi que la mise en culture de prélèvements (y compris par tubage gastrique) sur milieux de culture bien spécifiques
confirment le diagnostic après plusieurs semaines. Ce diagnostic peut être facilité et
considérablement accéléré par l‟amplification et la détection de segments spécifiques d‟ADN de la bactérie. L‟histologie ressemble à celle des lésions tuberculeuses, avec quelques
nuances: présence de micro-abcès, granulomes mal définis, granulomes non caséeux, petit nombre de cellules géantes [12].
Les germes responsables ne sont habituellement pas sensibles aux agents
antituberculeux classiques, malgré des schémas thérapeutiques comportant de nombreux produits, et le traitement, lorsqu‟il est nécessaire, est l‟excision chirurgicale. Le traitement des cas chirurgicaux d‟exérèse incomplète peut bénéficier d‟une antibiothérapie complémentaire par des agents antituberculeux de deuxième ligne (clarithromycine, rifabutine et
protionamide, ou clarithromycine seule). Dans les formes non localisées, en particulier dans les cas de syndrome d‟immunodéficience humaine (sida), le traitement est difficile et fait appel à trois à six antituberculeux auxquels le bacille est sensible, choisis parmi les
antituberculeux de première et/ou deuxième ligne(s), y compris les nouveaux antituberculeux.
C) PLEURESIE TUBERCULEUSE
Elle est fréquente et survient généralement par pénétration de quelques bacilles à partir d‟une lésion de tuberculose primaire. Tous les degrés de gravité sont possibles, avec même des guérisons spontanées. Les antituberculeux sont très efficaces. L‟empyème tuberculeux constitue une complication de tuberculose secondaire, par rupture d‟une cavité ou par fistule bronchopleurale à partir d‟une lésion pulmonaire, avec l‟arrivée massive de bacilles. Un drainage chirurgical est généralement indispensable, en association avec les antituberculeux. Les séquelles peuvent être sévères (fibrose pleurale, syndrome restrictif).
D) TUBERCULOSE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
Elle survient le plus communément dans le décours d‟une tuberculose pulmonaire cavitaire avancée, comme le résultat de l‟inoculation par l‟expectoration bacillifère. Elle est donc rare chez l‟enfant, et frappe surtout actuellement des sujets âgés. Elle atteint surtout le larynx, le pharynx ou l‟épiglotte, avec raucité de la voix, dysphagie, toux chronique
productive. Les lésions varient de l‟hyperémie muqueuse aux ulcérations localisées ou aux plages granulomateuses. Les bacilles sont généralement présents à l‟examen direct des expectorations, signant le haut degré de contagiosité de ces patients. Une biopsie peut
cependant s‟avérer nécessaire. En effet, un cancer peut aussi se présenter sous cet aspect, tout en étant généralement indolore. L‟association d‟un carcinome épidermoïde laryngé ou
pulmonaire à une tuberculose des voies aériennes supérieures est également possible. Le pronostic est favorable sous chimiothérapie antituberculeuse.
L‟otite moyenne tuberculeuse est rare. La contamination s‟effectue par la trompe d‟Eustache. Elle se manifeste par des perforations multiples du tympan avec otorrhée persistante. Elle peut aboutir à une surdité de conduction profonde, et même à des complications intracrâniennes.
Au niveau du nasopharynx, la tuberculose peut simuler une granulomatose de Wegener.
E) TUBERCULOSE OSSEUSE
Si l‟atteinte osseuse ou articulaire était responsable de 8 à 9% des localisations extrapulmonaires tuberculeuses, ces lésions ne se retrouvent pratiquement plus de nos jours que chez les patients infectés par le VIH. Ces atteintes sont secondaires à la réactivation d‟un foyer hématogène, ou sont parfois la conséquence de la propagation d‟une lésion de
voisinage, comme un ganglion para-vertébral pour le mal de Pott. Jadis, la tuberculose osseuse et articulaire était fréquemment due au M. bovis, rarement impliqué actuellement. Les localisations osseuses sont favorisées par les régions métaboliquement actives osseuses, avec historiquement une prédilection chez les enfants, au niveau des épiphyses et des régions juxta-épiphysaires. Les techniques d‟imagerie médicale ne permettent pas
d‟orienter le diagnostic de ces lésions lytiques, et seule la bactériologie donne le diagnostic de certitude. Deux localisations cliniques intéressent particulièrement le chirurgien maxillo-facial : les localisations maxillo-faciales et les localisations vertébrales cervicales hautes.
Tuberculose osseuse maxillo-facial
La tuberculose attaque de préférence le tissu spongieux des parties jeunes des os jeunes. Elle entreprend rarement les os de la face, qui renferment peu de tissu spongieux. Les rares localisations décrites sont la mandibule, et encore plus rarement, les maxillaires et les malaires. Elle n‟est habituellement chez l‟enfant qu‟une des localisations de la tuberculose à foyers multiples qui lèsent les petits os.
Au niveau mandibulaire, la lésion peut former une gomme, avec un aspect lacunaire central, mal circonscrit, dans la branche montante ou à l‟angle, surtout chez l‟enfant.
L‟évolution se fait à bas bruit et la fistulisation possible par une fistule généralement unique. Elle peut plus fréquemment être diffuse et sous-périostée, douloureuse, fébrile, surtout chez le sujet âgé, avec des adénopathies satellites, des fistulisations cutanées ou muqueuses multiples atones à bords décollés, et des séquestres osseux, voire des hyperostoses.
Le diagnostic différentiel avec une ostéomyélite subaiguë ou chronique banale d‟origine dentaire est alors difficile, d‟autant qu‟une localisation apicale est possible,
exacerbée par l‟extraction de la dent sus-jacente. Une troisième forme, alvéolaire, est décrite, par propagation à l‟os d‟une ulcération tuberculeuse gingivale ; en l‟absence de traitement, elle annonce la fin prochaine des tuberculeux avérés qui la portent [13].
Mal de Pott sous-occipital
Le mal de Pott, ou tuberculose vertébrale, concerne habituellement la colonne
vertébrale moyenne, avec fréquemment l‟atteinte de deux corps vertébraux adjacents ou plus, et la destruction des disques intervertébraux. L‟érosion antérieure des corps vertébraux conduit au collapsus vertébral, avec ses conséquences orthopédiques et neurologiques. Seule sa forme sous-occipitale est décrite ici.
Dans cette localisation, le mal de Pott atteint en tout ou en partie les condyles
occipitaux, de l‟atlas, de l‟axis et des articulations qui réunissent ces os entre eux. Ces lésions évoluent comme au niveau des autres vertèbres, avec des déplacements vertébraux (et
ascension de l‟apophyse odontoïde dans la lumière du trou occipital dans la variété
occipitoatloïdienne, ou luxation atloïdoaxoïdienne dans la variété atloïdoaxoïdienne) et des signes de compression nerveuse : douleurs, névralgies sous-occipitales d‟Arnold, irradiations vers la parotide ou le cou, contractures musculaires, torticolis. Les abcès « froids »
muscle sterno-cléido-mastoïdien, et même atteindre le thorax. Ils peuvent aussi rester médians (abcès rétropharyngiens avec suffocation possible), repousser en avant la partie toute
supérieure du pharynx et déterminer de véritables accidents de suffocation.
En l‟absence de traitement, après la phase de destruction osseuse, le mal de Pott entre spontanément en quelques mois dans une phase de réparation, sauf complication fatale : les abcès s‟assèchent progressivement et les surfaces osseuses, partiellement détruites, se soudent définitivement dans la position qu‟elles occupent. Le diagnostic, évoqué par les images du CT-scan ou de la RMN, est confirmé par l‟aspiration d‟un abcès ou une biopsie osseuse. S‟il n‟y a pas de complications orthopédiques ou neurologiques, le mal de Pott peut être traité uniquement par antituberculeux et par l‟immobilisation de la région atteinte (minerve). Si la colonne est instable, une stabilisation orthopédique est nécessaire, urgente en présence d‟une paraparésie récente. Les abcès, lorsqu‟ils sont volumineux et gênants, sont ponctionnés par voie latérale ou pharyngienne, selon leur localisation [14].
Tuberculose articulaire
L‟arthrite tuberculeuse débute en général dans l‟extrémité osseuse. Elle est plus rarement le fait d‟une réactivation d‟un foyer hématogène. Elle affecte le plus souvent les grosses articulations porteuses, comme les hanches et les genoux. Plusieurs formes cliniques sont décrites : hydarthrose tuberculeuse, synovite tuberculeuse aux formes variées (tubercules, fongosités, sclérose), abcès froid articulaire, pseudotumeur. La synovite tuberculeuse peut survenir indépendamment de l‟arthrite tuberculeuse. La tuméfaction des ganglions satellites à la racine du membre survient précocement dans les formes douloureuses. Les atteintes de l‟articulation temporomandibulaire sont exceptionnelles.
F) TUBERCULOSE GASTRO-INTESTINALE
Les lésions intestinales sont la conséquence de l‟ingestion des bacilles produits par une maladie pulmonaire cavitaire extensive avec altération de l‟état général. Une
contamination hématogène est possible, et très rarement l‟ingestion de lait contaminé par M. bovis est en cause. Chacune des portions du tube digestif peut développer une tuberculose, mais l‟estomac est extrêmement résistant à l‟infection tuberculeuse et les lésions se
développent surtout au niveau de l‟iléon terminal et du cæcum, avec l‟apparition d‟une douleur abdominale, d‟une masse abdominale, d‟une diarrhée chronique et de fistules, voire d‟une occlusion. Le diagnostic différentiel avec une appendicite ou une maladie de Crohn
tuberculeuse au départ d‟adénopathies mésentériques ou par voie hématogène peut survenir ; elle est de diagnostic difficile (biopsie nécessaire) lorsqu‟elle accompagne une cirrhose d‟autre étiologie, éthylique par exemple.
G) MÉNINGITE TUBERCULEUSE ET TUBERCULOSE DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
La tuberculose du système nerveux central, d‟origine hématogène, constitue 5 % des cas de localisation pulmonaire et concerne surtout le jeune enfant ou le patient VIH positif. Le tableau de méningite tuberculeuse diffère cliniquement de celui d‟une méningite bactérienne par sa durée de 1 ou 2 semaines, la fréquence de la parésie des nerfs crâniens (nerfs oculaires en particulier), de l‟hydrocéphalie et de l‟oedème cérébral. Dans plus de la moitié des cas, des lésions pulmonaires anciennes ou une miliaire sont retrouvées sur une radiographie du thorax. La ponction lombaire doit parfois être répétée pour donner le diagnostic, sa culture étant positive dans 80 % des cas. Non reconnue, la méningite tuberculeuse est fatale. Elle guérit sous traitement bien conduit, avec l‟association de glucocorticoïdes en cas d‟oedème cérébral ou de taux de protéines élevé dans le liquide de ponction céphalorachidienne. Des séquelles neurologiques sont possibles [15].
H) TUBERCULOSE UROGÉNITALE
Constituant 15 % des localisations extrapulmonaires, la tuberculose urogénitale peut intéresser n‟importe quelle partie de l‟appareil urogénital masculin ou féminin. Elle relève en général d‟une contamination par voie hématogène consécutive à l‟infection primaire. Les signes locaux prédominent et les patients peuvent même être asymptomatiques.
La tuberculose rénale peut rester longtemps silencieuse et peut s‟étendre
éventuellement par voie canalaire à l‟uretère et à la vessie, ainsi qu‟à l‟urètre. La tuberculose génitale est plus fréquente chez la femme, avec atteinte des trompes de Fallope et de
l‟endomètre. La salpingite tuberculeuse conduit souvent à la stérilité chez la femme. La tuberculose génitale chez l‟homme concerne le plus souvent l‟épididyme, avec fistulisation éventuelle ; les autres localisations sont le testicule, la prostate et les vésicules séminales. La tuberculose urogénitale répond bien aux antituberculeux.
I) TUBERCULOSE OCULAIRE
La choriorétinite, l‟uvéite, la panophtalmie et la kératoconjonctivite phlycténulaire douloureuse d‟hypersensibilité sont les manifestations oculaires les plus fréquentes. Ces manifestations ne peuvent pas être distinguées cliniquement de la sarcoïdose ou des mycoses systémiques, mais une kératite phlycténulaire suggère fortement le diagnostic. La recherche de tubercules choroïdes est utile au diagnostic de tuberculose miliaire. Le traitement des formes oculaires est médicamenteux.
J) TUBERCULOSE CUTANÉOMUQUEUSE
Les lésions cutanées ou muqueuses de tuberculose, primaires ou secondaires, sont rares. Leur description générale est faite ici avec leurs lésions faciales ou buccales
éventuelles. Un paragraphe est consacré ensuite aux localisations linguales. Tuberculose cutanéomuqueuse primitive
La tuberculose cutanée primitive, par inoculation cutanéomuqueuse directe (aiguille contaminée, tatouage, percement d‟oreille, lait non pasteurisé, circoncision rituelle, voire par transmission vénérienne) de bacilles tuberculeux est rare. Elle produit un chancre tuberculeux, souvent sur les zones exposées, en bouche ou dans l‟oropharynx (lait contaminé par M.
bovis), ou encore au niveau génital. Cette primo-infection tuberculeuse buccale ou oropharyngée a pratiquement disparu avec la quasi-disparition de la tuberculose bovine. L‟ulcération est indolore, rapidement de 0,5 cm au début, pouvant atteindre plusieurs centimètres. La base non indurée est rouge rosé, le fond est granuleux, sanieux, parfois croûtelleux dans les localisations cutanées. Les cas d‟inoculation en bouche donnent des lésions surtout amygdaliennes ou gingivales mandibulaires. Les cas d‟inoculation
amygdalienne peuvent évoluer vers la fistulisation en région parotidienne. Une adénopathie régionale se développe rapidement, essentiellement en région sous-angulomandibulaire dans les cas d‟inoculation dans la cavité buccale, et évolue à bas bruit, avec ramollissement et fistulisation, suppuration puis guérison lente laissant des cicatrices chéloïdes. Un abcès plus profond est possible en cas d‟inoculation profonde, et une lésion gingivale peut ainsi s‟étendre à l‟os alvéolaire sous-jacent, qui se dénude et s‟élimine avec la dent. Les complications
systémiques telles que l‟érythème noueux, la miliaire, la méningite ou l‟ostéomyélite sont exceptionnelles.
tuberculeuses (surtout M. ulcerans donnant l‟ulcère de Buruli ou de Bairnsdale en Australie ou en Afrique, et M. marinum donnant le granulome des piscines ou des viviers, que l‟on attrape dans les eaux fraîches et salées, et d‟autres mycobactéries opportunistes comme M. fortuitum et M. haemophilum). Dans le granulome des piscines, l‟IDR à la tuberculine est souvent faussement positive, par hypersensibilité croisée.
Le traitement fait appel aux schémas antituberculeux classiques. Tuberculoses cutanéomuqueuses secondaires
Elles n‟apparaissent le plus souvent qu‟au cours d‟une évolution prolongée. Elles sont dues à une dissémination hématogène (tuberculose miliaire, tuberculose gommeuse) d‟un foyer pulmonaire ou viscéral, à une extension d‟un foyer de voisinage ganglionnaire ou osseux (lichen scrofulosorum ou écrouelle), à une réactivation tardive (lupus vulgaire) ou à une réinfection par réinoculation cutanée (tuberculose verruqueuse) ou par auto-inoculation (tuberculose orificielle). La tuberculose miliaire est décrite. L‟association de ces tuberculoses cutanéomuqueuses secondaires à des affections immunodéprimantes ou aux infections par le VIH est régulièrement rapportée.
Tuberculose gommeuse
La tuberculose gommeuse (ou abcès tuberculeux métastatique) touche également les enfants dénutris, au départ d‟un foyer pulmonaire ou viscéral. Plusieurs nodules sous-cutanés se développent sur les extrémités et le tronc, et se ramollissent pour fistuliser à la peau ou les muqueuses, prenant l‟aspect des scrofulodermes.
Le scrofuloderme ou l‟écrouelle, déjà décrits plus haut, proviennent de l‟extension cutanée ou muqueuse d‟une lésion généralement ganglionnaire ou ostéoarticulaire. Ces lésions peuvent être multiples et, pour rappel, siègent plutôt dans les régions parotidiennes, supraclaviculaires ou sur les faces latérales du cou. Les gommes sont très rares en bouche et localisées uniquement à la langue.
Tuberculose verruqueuse
C‟est une maladie de l‟adulte. Elle survient par réinoculation cutanée accidentelle ou professionnelle (médecins, vétérinaires, bouchers, fermiers, techniciens de laboratoire) ou par autoinoculation chez un tuberculeux. La lésion est donc généralement unique, plutôt sur le dos des mains, les membres inférieurs, les fesses ou encore la face, en particulier les lèvres et les
commissures : un petit nodule dur, corné, évoluant en plaque dure hyperkératosique à contours irréguliers, avec affaissement central progressif puis croûteux et bords
inflammatoires. Les lésions peuvent prendre un aspect leucoplasique sur le versant muqueux des lèvres. Un cordon de lymphangite peut les relier à une adénopathie satellite,
sous-mandibulaire pour les localisations faciales.
Le diagnostic différentiel comprend les mycoses profondes, la leishmaniose, les halogénides, les pyodermites végétantes, la syphilis tertiaire, le lichen verruqueux, les lichénifications verruqueuses.
Tuberculose orificielle
Elle survient dans le décours, parfois ignoré, d‟une tuberculose pulmonaire, intestinale ou urogénitale, par auto-inoculation cutanée ou muqueuse, principalement de la bouche (langue, palais, gencive), de la région périanale, du méat urinaire, de la vulve. Cliniquement, il s‟agit d‟un nodule rouge qui s‟ulcère rapidement, donnant un ulcère tuberculeux de 1 à 2 cm, douloureux, inflammatoire, irrégulier, à bords à pic, à fond sanieux, sans tendance à la guérison [16, 17].
Complications cutanées dues au BCG
Les complications cutanées dues au BCG, utilisé comme vaccin ou comme
immunothérapie anticancéreuse, sont rares et reproduisent des lésions tuberculeuses typiques (abcès, adénite, lupus vulgaire, « tuberculose » verruqueuse ou gommeuse, lichen
scrofulosorum, BCGite disséminée), ou des lésions non spécifiques (urticaire, rash, eczéma, érythème polymorphe, érythème noueux, kyste épidermique, chéloïde, carcinome
basocellulaire, tumeur de Darier-Ferrand).
K) TUBERCULOSE MILIAIRE
Elle survient classiquement d‟emblée lors de l‟infection primaire chez un enfant souvent pauvre ou chez un adulte à l‟état général relativement bien conservé, suite à une dissémination hématogène diffuse, mais est possible chez l‟adulte au décours d‟une infection pulmonaire ou viscérale débilitante. L‟évolution, synchrone dans tout l‟organisme, est plus fulminante chez l‟enfant ou le sujet préalablement malade ou VIH positif. On distingue une forme classique aiguë, une forme subaiguë et une forme chronique, ainsi qu‟une tuberculose généralisée non réactive, sans granulome et avec pancytopénie, de pronostic sombre. Des cas
La forme classique, aiguë, présente souvent une fièvre inexpliquée avec double oscillation quotidienne, transpiration nocturne, anorexie, faiblesse, amaigrissement, anémie, splénomégalie, adénopathies. Des signes respiratoires, abdominaux ou du méningisme sont possibles. Les lésions disséminées dans tout l‟organisme ont l‟aspect d‟un grain de mil, jaunâtre, de 1 à 2mm, et n‟apparaissent radiologiquement que 4 à 6 semaines plus tard au niveau pulmonaire. Elles sont absentes chez les patients atteints par le VIH, qui présentent plutôt des infiltrats disséminés.
La tuberculose miliaire peut aussi provoquer des tuberculomes extensifs, avec épilepsie et signes focaux, dont le diagnostic est donné par la biopsie.
L‟atteinte hépatique élève les phosphatases alcalines. Une anémie avec leucocytose neutrophile ou leucopénie est possible, voire une coagulation intravasculaire disséminée. Les expectorations ne contiennent des bacilles que dans 20 % des cas. Le fond d‟oeil peut montrer dans un tiers des cas des tubercules choroïdiens, pathognomoniques. L‟anergie tuberculinique est fréquente et l‟hypersensibilité tuberculinique peut réapparaître avec le traitement et la stabilisation des patients. Le diagnostic nécessite souvent des lavages bronchoalvéolaires, des biopsies transbronchiques, hépatiques et/ou ostéomédullaires. Sur le plan cutanéomuqueux, l‟éruption généralisée, papuleuse puis pustuleuse, purpurique ou lichénoïde, prédomine sur le tronc. Des lésions buccales sont possibles, surtout sur la langue. Elles sont plus rarement gingivales, palatines, commissurales ou labiales. En principe l‟ulcère est douloureux, ovalaire, unique, à fond granulomateux, à bords décollés et festonnés, avec une extension radiaire. Des formes atypiques fissurées, papillomateuses et pseudotumorales sont possibles.
Bien traitée selon les schémas classiques, la tuberculose miliaire répond au traitement. Les glucocorticoïdes sont associés en cas d‟oedème cérébral ou de liquide céphalorachidien riche en protéines. Sans traitement, elle est fatale.
L) TUBERCULOSE DE LA LANGUE
Quoique les occasions de contamination linguale soient fréquentes chez le patient bacillifère, la tuberculose linguale est très rare et ne s‟observe guère que chez les patients immunodéprimés (transplantés, sidéens). M. avium-intracellulare peut également se localiser à la langue au cours du sida. La tuberculose de la langue est la conséquence d‟une tuberculose ouverte laryngée ou pulmonaire. Elle est plus rarement secondaire à une localisation voisine (amygdalite tuberculeuse, lupus vulgaire de la face) ou même à distance, par voie hématogène
(tuberculose miliaire, par exemple). Les cas d‟inoculation directe par des bacilles venus du dehors (lait non stérilisé par exemple) sont tout à fait exceptionnels.
Toutes les causes d‟irritation locale (traumatismes, tabac, caries dentaires) favorisent son développement. Des cas de carcinome épidermoïde coexistant ont été rapportés. La tuberculose linguale atteint l‟adulte et revêt quatre aspects principaux : l‟ulcération, de beaucoup la plus fréquente, puis le lupus, la gomme et les lésions miliaires qui sont
exceptionnels [18]. L‟ulcération tuberculeuse linguale, toujours douloureuse, siège sur le dos, les bords ou la pointe, et peut s‟accompagner de dysphagie. D‟aspect souvent caractéristique, elle réalise une perte de substance allongée, fissuraire, aux bords irréguliers très découpés, minces, décollés et violacés. Elle a un fond grisâtre, exsudatif, raviné. De petits abcès miliaires peuvent donner, près des bords, de petits points jaunes de la grosseur d‟une tête d‟épingle, les « grains jaunes » de Trélat. Il n‟y a pas d‟induration sous-jacente. Généralement unique, la lésion peut être multiple et s‟accompagner de lésions analogues de la joue, du palais, du pharynx. Sauf surinfection, il n‟y a pas d‟adénopathie satellite. Son évolution en l‟absence de traitement est fatale dans les 2 ans. L‟excision large peut s‟avérer nécessaire, en particulier dans les infections à M. avium intracellulare chez un sidéen, cette mycobactérie étant résistante à la plupart des agents antimycobactériens.
Le lupus de la langue est en règle associé à un lupus du voile du palais ou du pharynx, ou encore à un lupus de la face. Quelques cas de lésion linguale isolée ont cependant été décrits. Le lupus débute par un semis de petits nodules jaunâtres qui ne tardent pas à s‟ulcérer et à former une vaste ulcération très superficielle, à bords découpés. Le centre cicatrise, tandis que les bords continuent à progresser. La guérison peut survenir spontanément. La gomme tuberculeuse linguale (ou abcès froid lingual) est aussi exceptionnelle, quoique la langue soit le lieu d‟élection des gommes tuberculeuses au niveau buccopharyngé. Elle est souvent unique et profonde, et la croissance est lente, non douloureuse. On sent dans la profondeur de l‟organe une petite tumeur mal limitée, peu douloureuse. Dure au début, elle se ramollit bientôt et son contenu apparaît jaunâtre sous la muqueuse. Elle finit par s‟ouvrir à la face dorsale en laissant évacuer un pus grumeleux contenant des bacilles. Il en résulte une fistule ou une ulcération profonde, sans tendance spontanée à la guérison. L‟exérèse chirurgicale sous chimiothérapie antituberculeuse constitue le traitement de choix. Les lésions miliaires de la langue peuvent accompagner celles de la muqueuse buccale dans les tuberculoses miliaires, sous la forme de petites papules blanc-gris. Elles sont également exceptionnelles.
M) TUBERCULOSE DES GLANDES SALIVAIRES
Elle est exceptionnelle. En 1930, période de pandémie tuberculeuse, seuls 30 ou 40 cas étaient reconnus, les trois quarts observés au niveau de la glande parotide. La
contamination se fait par voie lymphatique ou exceptionnellement canalaire. Dans tous les cas connus, il s‟est toujours agi d‟une localisation apparemment primitive et unique de la
tuberculose. Des formes nodulaires (abcès froid glandulaire) et des formes diffuses sont décrites, pouvant parfois entraîner une paralysie faciale, un trismus, des névralgies faciales. La sialographie n‟est pas spécifique, tout comme la scintigraphie au technétium 99m ou au gallium 67. L‟ultrasonographie peut suggérer le diagnostic, chez un patient à risque, en présence de lésions intraglandulaires hétérogènes hypoéchogènes.
Le diagnostic différentiel des formes diffuses envisage surtout la parotidite lithiasique ou un carcinome, la forme circonscrite évoquant plutôt un kyste, une adénite, une tumeur mixte par exemple. La mise en culture du liquide de ponction ou du matériel de ponction-biopsie à l‟aiguille fine donne généralement le diagnostic.
Le traitement chirurgical doit être évité. Dans les cas cliniques non distinguables d‟un carcinome mais à haute suspicion de tuberculose, un essai thérapeutique par antituberculeux peut donner le diagnostic et éviter une parotidectomie difficile avec sacrifice éventuel du nerf facial. En l‟absence de contexte clinique évocateur, le diagnostic n‟est cependant souvent posé qu‟après une parotidectomie superficielle ou totale dans les formes nodulaires ou diffuses. Le traitement antituberculeux guérit l‟affection [19,20].
N) AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE
La tuberculose surrénale, rare, survient au décours d‟une tuberculose pulmonaire prolongée et extensive, et peut entraîner une insuffisance surrénalienne.
La rare tuberculose congénitale, acquise par voie transplacentaire ou par ingestion de liquide amniotique infecté, réalise une tuberculose miliaire néonatale fébrile avec éruption, hépatosplénomégalie, adénopathies, atteintes organiques diverses et état général altéré.
O) TUBERCULOSE ASSOCIÉE AU VIH
La tuberculose est une infection opportuniste importante parmi les patients infectés par le VIH. Une personne atteinte d‟une infection tuberculeuse documentée par un test cutané positif à la tuberculine, et qui contracte une infection à VIH, présente un risque annuel de 3 à
15 % de développer une tuberculose active. La séropositivité VIH peut également être plus fréquente parmi les patients tuberculeux que dans la population générale : 50 % à New York, près de 60 à 70 % en Afrique. Les régions endémiques d‟infection par le VIH présentent un accroissement de l‟incidence de la tuberculose.
Le VIH attaque directement les mécanismes immunitaires fondamentaux de protection contre la tuberculose. Lorsque l‟immunité à médiation cellulaire n‟est que partiellement compromise, la maladie se présente sous son aspect d‟infiltrat typique lobaire supérieur avec cavitation, sans adénopathie significative ou pleurésie. À un stade très avancé d‟infection par le VIH, un aspect de tuberculose primaire est habituel, avec une atteinte diffuse ou inférieure interstitielle ou une miliaire, peu ou pas de granulomes et de cavitation et des adénopathies intrathoraciques. L‟examen des crachats peut s‟avérer négatif dans 40 % des cas, tout comme le test cutané à la tuberculine, ce qui complique et retarde le diagnostic de ces lésions
pulmonaires, retrouvées dans d‟autres pathologies associées à l‟infection par le VIH. Une tuberculose extrapulmonaire, isolée ou associée à une tuberculose pulmonaire, a pu être documentée dans 40 à 60 % des cas de tuberculose chez le sidéen. Les atteintes sont préférentiellement ganglionnaires, disséminées, pleurales, péricardiques, bactériémiques et méningées.
La réponse aux schémas classiques et courts de traitement est identique à celle du patient séronégatif. Les effets secondaires médicamenteux peuvent cependant être plus marqués, comme les réactions cutanées sévères et parfois fatales à l‟amithiozone.
VI. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la tuberculose est la reconnaissance d‟un cas évolutif, c‟est-à-dire d‟un patient présentant la maladie clinique due à M. tuberculosis.
Devant un tableau clinique évocateur de tuberculose. Le médecin praticien entreprendra des examens cliniques, radiologiques, bactériologiques et/ou anatomo-pathologiques.
Une tuberculose est confirmée chez un malade lorsqu'une culture a montré la présence de bacilles tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis, bovis ou africanum). Cependant, dans une certaine proportion des cas, la confirmation bactériologique n'est pas obtenue et la mise au traitement est décidée sur des arguments cliniques et radiologiques.
A) ELEMENTS D’ORIENTATION
1. EXAMEN CLINIQUE
Les signes généraux : fièvre vespérale, asthénie, amaigrissement, anorexie, sueurs nocturnes peuvent s'observer quelle que soit la localisation de la maladie tuberculeuse. Face à une tuberculose pulmonaire, les circonstances du diagnostic sont très variables et peuvent être regroupées sous 3 rubriques :
un début subaigu, progressif qui est la manifestation la plus commune avec toux, expectoration évoluant dans un contexte d'altération de l'état général ;
un début asymptomatique révélé seulement par l'examen radiologique systématique ;
des manifestations aiguës, plus rares, se traduisant par une complication à type d'hémoptysie de pneumothorax ou de pleurésie, ou plus exceptionnellement par une insuffisance respiratoire aiguë (dans les formes miliaires ou broncho-pneumoniques).
Les symptômes des localisations extra-pulmonaires : osseuse, ganglionnaire, séreuse, urogénitale, etc., sont peu spécifiques. Dans le cas de tuberculose extra-pulmonaire, certains signes peuvent orienter vers le diagnostic : adénopathie superficielle ou profonde, hépato-splénomégalie, leucocyturie, ascite, péricardite, méningite lymphocytaire ou panachée, etc.
Les tableaux cliniques des méningites tuberculeuses sont variés et d'évolution
Chez les patients à sérologie V.I.H. positive, la symptomatologie peut être atypique. Une fièvre inexpliquée prolongée constitue un signe d'appel suffisant pour initier une recherche de tuberculose.
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Devant toute suspicion de tuberculose, une radiographie pulmonaire doit être pratiquée, ainsi qu‟une recherche bactériologique et une intradermo-réaction (I.D.R.) à la tuberculine.
2.1. L’INTRADERMO-REACTION (TEST DE MANTOUX)
Le diagnostic bactériologique de la tuberculose apporte une certitude, mais il est rarement obtenu chez l‟enfant. Le médecin est amené à faire la synthèse sur plusieurs
arguments. Un parmi d‟autres est le test cutané à la tuberculine qui est utilisé depuis la fin du 19e siècle.
La première tuberculine préparée par Robert Koch est connue sous le nom d‟“old tuberculin”. Von Pirquet décrit l‟utilisation de ce produit pour la détection des personnes infectées par la tuberculose et en 1907 Mantoux introduit la technique intradermique qui porte son nom et qui constitue la méthode de référence.
2.1.1. TUBERCULINE
La tuberculine est extraite de la culture des bacilles tuberculeux. La fraction protéique purifiée, appelée PPD (Purified Protein Derivative) est préparée pour l‟usage clinique après standardisation. Le seul produit disponible en France jusqu‟en 2002 était la tuberculine
Mérieux à la dose de10 unités pour 0,1 ml ce qui équivaut à 5 unités de l‟antigène standard ou PPD-S ou à 2 unités de la tuberculine OMSRT23 du Statens Institut de Copenhague. En comparaison avec RT23 ce test a provoqué une réaction plus importante. Dans le but de mieux standardiser les performances du diagnostic du test tuberculinique, en terme de
sensibilité et spécificité une nouvelle tuberculine PPD Tubertest®a été mise à disposition en
France. Cette tuberculine est obtenue à partir d‟une souche humaine de Mycobacterium
tuberculosis. Elle est sous la forme de liquide et contient du Tween 80. La comparaison avec
la tuberculine RT23 a montré une bonne concordance des résultats des tests avec une équivalence en sensibilité et spécificité supérieure à 90 %.
2.1.2. LES MÉCANISMES IMMUNS DE LA RÉACTIONÀ LA TUBERCULINE Le test à la tuberculine entraîne une réaction d‟hypersensibilité retardée aux protéines dérivées de mycobactéries. La réaction d‟hypersensibilité retardée est une réponse
immunitaire à l‟antigène polypeptidique spécifique auquel le sujet a été préalablement exposé. Ce test d‟allergie à la tuberculine est positif en cas d‟infection tuberculeuse ou de tuberculose maladie. Chez un sujet infecté, l‟injection intradermique de tuberculine provoque une
infiltration par des lymphocytes sensibilisés du sang circulant. Ces événements cellulaires et moléculaires font appel aux CD4 et CD8 T lymphocytes, monocytes et macrophages. L‟oedème et l‟érythème sont la conséquence de la libération de médiateurs inflammatoires (cytokines). Cette réaction est locale et l‟induration est visible dans les 48–72 heures sur le site de l‟injection. La réponse est obtenue seulement si le sujet est infecté par un
mycobactérie tuberculeuse, une mycobactérie non tuberculeuse ou s‟il est vacciné par le BCG. La sensibilité à la tuberculine se développe entre 2–12 semaines après l‟infection [21].
2.1.3. TECHNIQUE DU TEST À LA TUBERCULINE ET RÉACTIONS
INDÉSIRABLES
La technique du test doit être faite d‟après des règles suivantes :
o Mode d‟administration strictement intradermique « Peau d‟orange » ;
o Lieu d‟application : l‟avant-bras antérieur ;
o Quantité de tuberculine : 5 UI correspond à 0,1 ml de Tubertest® ;
o Délai de la lecture : 48–72 heures après l‟injection ;
o Lecture de l’induration (le diamètre transversal en millimètres).
Les réactions indésirables sont exceptionnelles. L‟incidence des réactions allergiques sévères est rare par rapport aux nombres de tests réalisés. D‟après les données de la littérature on l‟estime à un cas d‟allergie par million de doses. Les réactions adverses sont plutôt de type d‟un rash local observé chez les personnes avec antécédents d‟atopie. Une réaction locale exagérée comme phlyctène ou nécrose est observée chez les patients avec une tuberculose avérée. Une anaphylaxie a été reportée dans trois cas. Au total 1–2 % de patients ayant un test tuberculinique positif ont des réactions avec phlyctène et même ulcération [22].
2.1.4. L’INDICATION DU TEST À LA TUBERCULINE
La découverte d‟une IDR positive chez un enfant doit conduire à la recherche d‟un contaminateur essentiellement dans l‟environnement familial et à étudier l‟allergie
tuberculinique de la fratrie. Le dépistage d‟un cas de tuberculose chez un adulte nécessite une IDR chez les enfants de la famille.
Un test tuberculinique est également à pratiquer électivement dans les groupes à risque : « nouveaux arrivants » préalablement à leur scolarisation, enfants nés en pays d‟endémie ou dont les parents sont issus de ces mêmes pays, enfin séjours de vacances dans les régions du monde où l‟incidence de la tuberculose est élevée.
Il convient de souligner l‟intérêt de la pratique du test intradermique en milieu scolaire dans les centres de vaccination et de protection maternelle et infantile. Sur 17 503 IDR
pratiquées à Paris en 2001 dans ces structures 77 cas de tuberculose infection et six cas de tuberculose maladie ont été dépisté. [23]
Il est enfin prudent d‟étudier l‟allergie tuberculinique avant la mise en place d‟un traitement immunodépresseur ou une corticothérapie de longue durée.
2.1.5. INTERPRÉTATION DU TEST TUBERCULINIQUE
Une bonne interprétation du test tuberculinique nécessite un interrogatoire précis, permettant de connaître les antécédents de vaccination par le BCG, le résultat éventuel du test précédant, l‟état immunitaire du sujet et la situation épidémiologique de l‟entourage.
Le résultat inférieur à 5 mm est considéré comme négatif, le sujet n‟est pas sensibilisé à la tuberculine. Le résultat entre 5–10 mm correspond à une sensibilisation induite par le BCG ou une mycobactérie non tuberculeuse. L‟induration supérieure à 10 mm signifie une infection par le bacille tuberculeux d‟autant plus certaine que cette réaction est supérieure à 15 mm. La conversion (virage) de l‟intradermoréaction est retenue si l‟augmentation de l‟induration est de l‟ordre de 10 mm par rapport au test précédent à l‟intervalle de 12 semaines. [24]
(Tableau 1).
2.1.6. VARIATION DU TEST TUBERCULINIQUE
Plusieurs facteurs peuvent modifier le résultat de test tuberculinique.
2.1.6.1. Problèmes techniques
Les problèmes liés à la technique sont : la tuberculine mal conservée, injection sous-cutanée ou trop superficielle, lecture après 72 heures ou limitée à l‟érythème ou la lecture dans l‟axe non transversal de l‟avant-bras.
2.1.6.2. La réponse immunitaire de l’hôte dans les situations particulières
La variation de la sensibilité pour le diagnostic d‟une infection tuberculeuse active est de 50–90 %. Diminution de la réponse où le test est faussement négatif :
o Si l‟activité de la maladie est importante, particulièrement dans les manifestations cliniques telles que la pleurésie ou les formes disséminées, il peut y avoir séquestration des lymphocytes T (CD4) sur le lieu de l‟infection. La conversion du test tuberculinique peut apparaître dans un délai de 6–8 semaines dès que la population de lymphocytes sensibilisées au BK est suffisante;
o Si le test est réalisé dans la phase pré-allergique de moins de 8 semaines après la
Une anergie temporaire est bien connue chez les enfants malnutris. Celle-ci est rétablie après normalisation de l‟état nutritionnel. Une infection virale (rougeole, oreillons, varicelle, mononucléose) ou la vaccination par les vaccins vivants donne une anergie temporaire qui disparaît en 1–2 mois.
Plusieurs autres facteurs pathologiques peuvent perturber l‟équilibre de la réponse immunitaire de l‟organisme. Le déficit cellulaire congénital ou acquis prolongé ou transitoire est associé à différentes maladies : sarcoïdose, lymphomes, les maladies virales chroniques comme l‟infection VIH, le traitement immunodépresseur, corticothérapie au long cours ou chimiothérapie anticancéreuse.
La réactivité à la tuberculine diminue avec l‟âge et on observe au-delà de 65–70 ans une intradermoréaction négative dans 30–40 % des cas d‟infection tuberculeuse.
2.1.7. « L’EFFET BOOSTER » OU AMPLIFICATEUR OU HYPERSENSIBILITÉ RÉACTIVÉE
Il est défini par l‟augmentation du diamètre de l‟induration d‟au moins 6 mm entre deux tests tuberculiniques réalisés dans un intervalle de 1–4 semaines (maximum de réponse) sans relation avec une nouvelle infection par le BK. Ce phénomène est instable et inconstant. Certains auteurs recommandent de provoquer un effet booster dans les groupes à risque élevé d‟infection tuberculeuse comme le personnel soignant en respectant bien le délai entre les deux tests pour découvrir l‟infection tuberculeuse [25].
2.1.8. BCG ET TEST TUBERCULINIQUE
Le BCG pose des difficultés dans l‟interprétation de l‟intradermoréaction. Il induit une réponse tuberculinique dans un délai de 6–8 semaines qui est en général entre 5 et 10 mm. Il existe une variabilité individuelle de diamètre pouvant atteindre 15 mm comme réponse post vaccinale. Le délai entre la vaccination et le test joue un rôle important. L‟induration diminue à distance de la vaccination et disparaît en moins de 10 ans.
2.2. L'EXAMEN RADIOLOGIQUE
Les anomalies radiologiques sont de morphologie et d'étendue très variables souvent sans relation avec l'intensité des signes cliniques. Il s'agit habituellement d'opacités
infiltratives et nodulaires, parfois excavées, réalisant alors l'aspect classique de la caverne tuberculeuse. Ces lésions prédominent dans les régions apicales et postérieures. A côté de cette forme ulcéro-caséeuse, d'autres aspects radiologiques peuvent être observés qui
associée à un trouble de ventilation dans le territoire adjacent et s'inscrivant dans un contexte de primo-infection symptomatique ; un épanchement pleural ou un syndrome interstitiel fait de la dissémination de micronodules répartis régulièrement dans les 2 champs pulmonaires réalisant l'aspect de la miliaire tuberculeuse.
Chez les sujets infectés par le V.I.H., l'aspect radiologique est souvent atypique, les formes excavées sont rares, l'atteinte des 2 lobes inférieurs plus fréquente. Les signes
semblent d'autant plus atypiques que l'immunodépression est importante. La radiographie de thorax peut apparaître normale du fait de l'absence de réaction granulomateuse.
La radiographie standard suffit généralement à faire le bilan initial des lésions
thoraciques ; les tomographies sont inutiles. La tomodensitométrie permet dans certains cas de mieux faire le diagnostic, de préciser le caractère excavé des lésions (cette donnée n'apparaît pas toujours à l'évidence sur les clichés standard) ; elle constitue aussi un document de
référence pour les contrôles ultérieurs. La tomodensitométrie apparaît surtout utile à l'arrêt du traitement : elle autorise un bilan exact des séquelles (séquelles fibronodulaires,
bronchectasies, mais surtout cavités résiduelles).
B. DIAGNOSTIQUE DE CERTITUDE
1) Diagnostic bactériologique
Les arguments cliniques, radiologiques et anatomo-pathologiques ne sont pas
spécifiques de la tuberculose et ne peuvent donc permettre qu'un diagnostic présomptif. C'est la mise en évidence de bacilles de la tuberculose dans les produits pathologiques qui constitue le diagnostic définitif. De plus, le suivi bactériologique d'un patient mis sous antituberculeux est indispensable pour confirmer la stérilisation des lésions.
a) Choix des prélèvements bactériologiques et/ou histologiques Comme les émissions de bacilles de la tuberculose sont souvent discontinues, la réalisation des examens bactériologiques doit s'effectuer sur 3 jours consécutifs avant la mise en route du traitement antituberculeux.
Dans les formes pulmonaires, le choix des prélèvements doit privilégie les produits de
l'expectoration spontanée collectée au réveil à jeun. A défaut, on aura recours à
l'expectoration provoquée (après aérosol et/ou après une séance de kinésithérapie). Les prélèvements d'aspect salivaire ne peuvent convenir et doivent être écartés. Les prélèvements
