SUIVI DU TRAITEMENT

L‟efficacité pourra être jugée cliniquement sur la régression des symptômes ayant conduit au diagnostic de tuberculose, attendue dans les quatre premières semaines de

traitement. Il n‟est probablement pas utile de contrôler la radiographie pulmonaire avant deux mois dans le cas d‟une tuberculose pulmonaire.

Les prélèvements à visée mycobactériologique sont à poursuivre tous les mois jusqu‟à négativation des cultures dans le cas où celles-ci étaient initialement positives. On ne saurait trop insister sur la nécessité de tester la sensibilité du germe aux antituberculeux utilisés (si possible sur la primoculture), de récupérer l‟antibiogramme et d‟effectuer de nouvelles études de sensibilité si les cultures restaient positives au cours du traitement. La surveillance de la tolérance est détaillée dans le Tableau (10).

La conduite à tenir en cas d‟altérations du bilan hépatique comporte, après vérification d‟une posologie bien adaptée (notamment de l‟INH dont la toxicité est nettement majorée au-delà de 4 mg/kg par jour et du PZN dont la toxicité est nettement majorée au-au-delà de 25 mg/kg par jour), une surveillance rapprochée en cas d‟élévation des transaminases en dessous de six fois la normale (dosage hebdomadaire). Au-delà de six fois la normale, le retrait immédiat de l‟INH et de la PZN s‟impose.

Tableau 10 : Surveillance minimale du traitement standard d’une tuberculose pulmonaire en fonction du temps (jours [j], mois [M]).

Initial j7-j15 j30 M2 M4 M6 M 9-M12 M18-M24

Consultation • • • • • • • • Bactériologie sur les crachats • 1 • •

^{si expectoration si expectoration} Radiographie du thorax • • • • • • • • Transaminases • • • • si anomalie Créatininémie • Uricémie • • • • ^{si PZA si PZA si PZA si PZA} Examen ophtalmologique • • •

^{si ETA si ETA}

1 : L‟examen bactériologique précoce entre le 10e et le 21e jour de traitement est indiqué chez les malades hospitalisés en isolement respiratoire afin de vérifier la négativation de l‟examen microscopique direct.

Le traitement sera poursuivi par la bithérapie RMP et EMB, qui ne comporte pas de risque de sélection de résistance compte tenu de la très faible prévalence des résistances primaires combinées à ces deux produits. Après normalisation du bilan hépatique, on réintroduira l‟INH à dose plus faible (3 mg/kg par jour), sous surveillance hépatique

rapprochée (deux par semaine). Si cette étape se passe bien, la PZN pourra être réintroduite à son tour, à posologie réduite (15 à 20 mg/kg par jour), en milieu hospitalier sous surveillance stricte du bilan hépatique (1/semaine), compte tenu de la gravité potentielle des hépatites au PZN [110,111].

L‟hyperuricémie est quasi constante sous PZN, par compétition de celle-ci avec l‟élimination tubulaire de l‟acide urique.En l‟absence de symptôme (arthrite goutteuse), il n‟existe pas de surveillance ni de traitements particuliers. En cas d‟arthralgies modérées, un traitement symptomatique (antalgique) suffit. En cas d‟arthralgies sévères ou persistantes, un arrêt du PZN est souvent nécessaire.

L‟effet inducteur enzymatique de la RMP pose des problèmes d‟interactions

médicamenteuses vis-à-vis des contraceptifs oraux (risque d‟inefficacité de la contraception, devant faire préférer une contraception locale) des anticoagulants oraux (AVK, à adapter selon l‟INR), des hormones thyroïdiennes, des digitaliques, des antiépileptiques usuels (surveiller les taux plasmatiques), ainsi que des antidiabétiques oraux.

En pratique, la nécessité d‟adaptation posologique et/ou de surveillance biologique est assez bien intégrée par les prescripteurs lors de l‟introduction du traitement antituberculeux et peut se résumer par la fréquente nécessité d‟augmenter les doses (parfois d‟un facteur 2 à 3) pour maintenir l‟efficacité des traitements associés dont l‟index thérapeutique serait étroit. À l‟inverse, la levée de l‟interaction lors de l‟interruption de la RMP est plus compliquée à gérer du fait de la prolongation de l‟induction enzymatique et parfois oubliée, pouvant

conduire à des accidents sévères, notamment de surdosages en AVK secondaires à la levée de l‟induction enzymatique. Chez un malade recevant une corticothérapie pour une maladie très corticodépendante (notamment une vascularite telle que la maladie de Horton), l‟interaction corticoïde-RMP doit conduire soit à éviter la RMP (ce qui pose peu de difficultés dans le cadre d‟un traitement de tuberculose latente), soit à remplacer la RMP par la rifabutine, soit à augmenter la posologie du corticoïde, en sachant qu‟une étude a montré que la RMP

posologie de la prednisolone par deux ou trois pour obtenir une efficacité comparable à ce qu‟elle était avant l‟introduction de la RMP [44].

Les modalités de la coprescription des antirétroviraux et du traitement antituberculeux, situation relativement fréquente, sont revues régulièrement en fonction de l‟accumulation de données concernant les interactions médicamenteuses, d‟une part, et des études comparant différentes stratégies d‟instauration des traitements antituberculeux au cours de l‟infection VIH d‟autre part [103].

Les principaux points sur lesquels les experts s‟accordent, en 2007, sont les suivants : - le traitement de l‟infection VIH n‟est jamais une urgence. Chez un patient infecté par le

VIH et non traité chez qui on diagnostique une tuberculose, on débutera en priorité le traitement de la tuberculose, le traitement antirétroviral étant introduit à distance (délai variable en fonction du déficit immunitaire, de la tolérance du traitement antituberculeux et de l‟observance prévisible) ;

- la RMP ne peut être prescrite si le patient reçoit une antiprotéase. On peut cependant remplacer la RMP par une autre rifamycine, la rifabutine (Ansatipine©), dont l‟efficacité est comparable mais dont la tolérance et les interactions médicamenteuses sont différentes [102,103]. Il faudra alors procéder à une adaptation des posologies de la rifabutine (à un quart de la dose usuelle, soit 150 mg un jour sur deux), pour toute coprescription

comportant du ritonavir, alors que le traitement antirétroviral sera initialement prescrit aux posologies usuelles qui seront réévaluées en fonction des dosages pharmacologiques de l‟inhibiteur de protéase ;

- si le traitement antirétroviral comprend de l‟éfavirenz, mais pas d‟antiprotéase, la RMP pourra être utilisée sous réserve d‟une augmentation de la posologie de l‟éfavirenz (800 mg/jour) et sous réserve, là encore, d‟un dosage pharmacologique précoce pour adaptation posologique [103].