DEFINITION DES CAS [42]

1. GENERALITES

Une fois le diagnostic de la TB posé, il faut aussi définir le cas pour pouvoir administrer le traitement approprié et en évaluer les résultats, et ceci vaut pour tous les malades tuberculeux, adultes ou enfants.

2. POURQUOI DEFINIR LES CAS ?

On définit les cas :

- Pour enregistrer correctement les malades et notifier les cas de façon appropriée ; - Pour traiter en priorité les cas à frottis positif, qui constituent la principale source de contamination dans la communauté ;

- Pour qu‟à chaque cas corresponde un schéma thérapeutique normalisé approprié ; - Pour classer les cas d‟après le siège de l‟infection, la bactériologie et les antécédents thérapeutiques, et déterminer les proportions correspondantes ;

- Pour analyser les résultats du traitement sur des cohortes de patients.

3. QU’EST-CE QUI DETERMINE LA DEFINITION DES CAS ?

Les quatre déterminants de la définition des cas sont : - Le siège de l‟infection tuberculeuse

- La bactériologie (résultat du frottis d‟expectoration) - La gravité de la TB

- Les antécédents de traitement antituberculeux

La figure (2) illustre les déterminants de la définition des cas.

4. DEFINITIONS DES CAS

 Cas suspect de tuberculose : Toute personne présentant des symptômes ou signes

évocateurs de la tuberculose, notamment une toux tenace (plus de deux semaines).

 Cas de tuberculose : Patient chez qui une tuberculose a été confirmée par un

examen bactériologique ou diagnostiquée par un médecin.

Remarque : Toute personne traitée pour une tuberculose doit être enregistrée comme un cas

de tuberculose. Il ne faut pas administrer de traitement antituberculeux incomplet à titre d‟essai en vue du diagnostic.

 Cas confirmé de tuberculose : Patient chez qui a été réalisée une culture positive

du complexe Mycobacterium tuberculosis. (Dans les pays où cette culture n‟est pas

effectuée en routine, tout patient chez qui des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) ont été trouvés dans deux échantillons d‟expectoration est aussi considéré comme un cas confirmé.)

4.1. Siège de la maladie (pulmonaire ou extrapulmonaire)

D‟une manière générale, les schémas thérapeutiques recommandés sont les mêmes, quel que soit le siège de la maladie. L‟indication du siège est surtout utile pour

l‟enregistrement et la notification.

- L‟expression « tuberculose pulmonaire » (TBP) indique que la maladie touche le parenchyme pulmonaire. Il en résulte que la tuberculose ganglionnaire intrathoracique (médiastinale ou hilaire) ou la tuberculose pleurale, sans anomalies radiologiques des poumons, sont des cas de tuberculose extrapulmonaire. Un patient atteint à la fois de TB pulmonaire et extrapulmonaire doit être classé comme un cas de TB pulmonaire.

Remarque : La tuberculose miliaire est classée parmi les TB pulmonaires en raison des

lésions des poumons.

- L‟expression « tuberculose extrapulmonaire » (TBEP) désigne une tuberculose qui

touche des organes autres que les poumons, par exemple la plèvre, les ganglions

lymphatiques, l‟abdomen, l‟appareil génito-urinaire, la peau, les articulations et les os, ou les méninges. Le diagnostic doit être fondé sur la mise en culture d‟un échantillon ayant donné un résultat positif, ou sur des constatations histologiques ou des signes cliniques manifestes évocateurs d‟une TBEP évolutive, suivis de la décision par un médecin d‟administrer une

chimiothérapie antituberculeuse complète. La définition d‟un cas de TB extrapulmonaire à localisations multiples dépend du siège atteint par la forme la plus grave de la maladie.

4.2. Bactériologie (résultat de l’examen du frottis d’expectoration) de la TB Pulmonaire.

Il importe de définir le résultat de l‟examen du frottis dans les cas de TB pulmonaire:

- Pour identifier les cas à frottis positif, car ce sont les plus contagieux et ceux chez qui la

mortalité est la plus élevée ;

- Pour enregistrer, notifier et évaluer la performance du programme (les cas à frottis positif

sont ceux chez lesquels un contrôle bactériologique de l‟évolution du traitement est le plus praticable).

Bien que la mise en culture soit utile pour le diagnostic de la TB, elle n‟est pas aussi importante que l‟examen microscopique des frottis pour la lutte antituberculeuse. Les

laboratoires équipés à cet effet ne sont pas universellement disponibles et il faut des semaines, voire des mois, pour connaître les résultats, ce qui est trop long pour permettre un suivi du traitement. Les patients à frottis négatif chez qui la culture donne un résultat positif sont moins contagieux et, sauf pour les sujets immunodéprimés, ont une moindre charge bacillaire.

D‟une manière générale, les schémas thérapeutiques recommandés sont les mêmes pour tous les patients, que la mise en culture ait donné un résultat positif ou négatif. On utilise les définitions suivantes :

 Tuberculose pulmonaire à frottis positif (TBP+) :

- bacilles acido-alcoolorésistants trouvés initialement dans au moins deux échantillons d‟expectoration, ou

- BAAR trouvés dans un échantillon d‟expectoration, et anomalies radiologiques évocatrices d‟une TBP de l‟avis d‟un médecin, ou

- BAAR trouvés dans un échantillon d‟expectoration et mise en évidence de M. tuberculosis par culture sur cet échantillon.

 Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TBP-) : Cas de TBP non conformes à la définition ci-dessus de la TB à frottis positif. Ce groupe comprend les cas pour

lesquels on ne dispose pas de résultats de frottis, ce qui devrait être exceptionnel chez les adultes mais relativement plus fréquents chez les enfants.

Remarque : Conformément aux bonnes pratiques cliniques et de santé publique, le diagnostic

d‟une TB pulmonaire doit reposer sur les critères suivants :

- BAAR trouvés dans au moins trois échantillons d‟expectoration, et - anomalies radiologiques évocatrices d‟une TBP évolutive, et

- absence de réponse à un traitement par un antibiotique à large spectre, et

- décision prise par un médecin d‟administrer une chimiothérapie antituberculeuse complète.

Dans les conditions de mise en oeuvre des programmes, lorsque des services de laboratoire sont disponibles et les critères diagnostiques correctement appliqués, les cas de TBP à frottis positif représentent au moins 65 % du total des cas de TBP chez des adultes et 50 % ou plus de l‟ensemble des cas de TB. Noter que ces proportions peuvent être plus faibles dans des populations où l‟incidence du VIH est élevée.

Il ressort des définitions ci-dessus qu‟en l‟absence de culture, une radiographie thoracique standard est nécessaire pour documenter les cas de TBP à frottis négatif. Les résultats des examens de fluoroscopie ne suffisent pas à établir la preuve d‟une TBP. 4.3. Gravité de la tuberculose

La charge bacillaire, l‟étendue de la maladie et le site anatomique atteint sont à considérer pour déterminer la gravité des cas de TB et, par conséquent, le traitement à administrer. L‟implication de certains sites anatomiques fait classer d‟emblée la TB comme grave s‟il en résulte une menace aiguë pour la vie du sujet (par ex. TB péricardique), un risque de grave handicap (TB de la colonne vertébrale par exemple) ou les deux (TB méningée par exemple).

La tuberculose miliaire est considérée comme grave. Sont classées parmi les formes graves de tuberculose extrapulmonaire les TB méningée, péricardique, péritonéale, pleurale (bilatérale ou étendue), de la colonne vertébrale, intestinale et urogénitale. Sont classées comme des formes moins graves les TB ganglionnaire, pleurale (unilatérale), osseuse (à l‟exclusion de celle de la colonne vertébrale), articulaire et cutanée.

4.4. Antécédents de traitement : catégories de patients pour l’enregistrement au moment du diagnostic.

Pour identifier les malades présentant un risque accru de résistance acquise aux

médicaments et prescrire le traitement approprié, il faut définir le cas de manière à indiquer si le patient a déjà suivi ou non un traitement antituberculeux. Cette distinction est également essentielle pour la surveillance épidémiologique de l‟épidémie aux niveaux régional et national.

On utilise les définitions suivantes :

- Nouveau cas : patient n‟ayant jamais reçu de traitement antituberculeux ou ayant pris des médicaments antituberculeux pendant moins d‟1 mois.

- Rechute : patient précédemment traité pour une TB et déclaré guéri ou ayant achevé son traitement et faisant cependant l‟objet d‟un diagnostic bactériologique de la TB (frottis d‟expectoration ou culture) positif.

- Traitement après échec thérapeutique : patient chez qui un précédent traitement a échoué et qui suit un retraitement.

- Traitement après interruption : patient qui reprend le traitement après une interruption de 2 mois ou plus avec un diagnostic bactériologique positif.

- Transfert : patient transféré d‟un autre service antituberculeux pour poursuivre son traitement.

- Autres : tous les cas non conformes aux définitions ci-dessus. Ce groupe comprend les cas chroniques, à savoir les patients qui donnent de nouveau des frottis d‟expectoration positifs à l‟issue d‟un retraitement.

Remarque : Bien que les tuberculoses pulmonaires à frottis négatif et extrapulmonaires

puissent aussi entrer dans diverses catégories, rechutes, échecs, traitements après interruption ou cas chroniques, cela est rare (le diagnostic repose alors sur des preuves