Sexe Année
IIX. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS
1. Incidence épidémiologique
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (I) et illustrés par le graphique (I), nous constatons que :
Le taux d‟incidence des nouveaux cas tuberculose déclarés au niveau de la province de Khénifra a fait une nette diminution entre 2002 et 2003 en passant de 61,37 pour 100 000 habitants en 2002 à 52 pour 100 000 habitants en 2003.
Les éléments disponibles ne permettent pas de conclure sur les explications possibles de cette diminution plus importante des cas, mais il est fort probable que cette diminution massive et limitée dans le temps soit plus liée à un biais de surveillance qu’à une baisse réelle du nombre de cas. En effet, il a été rapporté par des responsables de la Lutte Antituberculeuse que le centre de santé intégré de My Bouâzza et celui de Mrirt étaient non fonctionnels durant cette année (manque dans le personnel).
A partir de 2003 ce taux fut augmenté progressivement avec le temps en passant de 52 pour 100 000 habitants en 2002 à 61,22 pour 100 000 habitants en 2006.
Cette augmentation peut être expliquée par :
- Le recrutement de nouveaux responsables de la LAT au niveau du CSi de My Bouâzza et celui de Mrirt qui étaient (selon des responsables de la LAT) non fonctionnels ;
- La concentration de personnes à risque vivant dans la ville et dans les collectivités fermées ;
- Dégradation des conditions socio-économiques touchant plus particulièrement certaines populations ;
- La grande mobilité des habitants de la province (voyages répétés vers les régions à forte endémie tuberculeuse).
À titre de comparaison, ces taux signalés au niveau de la province de Khénifra, sont : - Inférieurs à ceux déclarés à l‟échelle nationale durant cette même période (98,1
- Inférieurs à ceux déclarés au niveau de la préfecture de Marrakech durant cette même période (90,57 pour 100000 habitants en 2002, 80,99 en 2003 et 69,45 en
2005) ; 158
- Inférieurs à ceux déclarés au niveau de la province de Kénitra durant cette même période (121,74 pour 100000 habitants en 2002, 109,24 en 2003 et 99,92 en
2004). 158
2. Etude de la tuberculose toute forme (TTF)
2-1 Répartition des cas de TTF déclarés selon la forme (TP/TEP) Durant la période 2002-2006, 1473 nouveaux cas on été déclarés au niveau de la
province de Khénifra. Leur répartition selon la forme montre que le poumon est la
localisation la plus fréquente de la tuberculose puisqu‟il représente 57% des cas (tableau (II) et graphique (II)).
Viennent en deuxième position les formes extrapulmonaires de tuberculoses qui représentent environ 43% et en dernière position la primo-infection tuberculeuse qui ne représente que < 1%.
Ces résultats déclarés au niveau de la province de Khénifra, sont proches de ceux
déclarés à l‟échelle nationale durant cette même période (2002-2006) 158, dont :
- La tuberculose pulmonaire représentait 53,9% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2002, 55,5% en 2004 et 54,9% en 2006.
- La tuberculose extrapulmonaire représentait 46,13% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2002, 44,53% en 2004 et 45,07% en 2006.
- La primo-infection représentait 2,68% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2002, 1,9% en 2004 et 2,12% en 2006.
2-2 Répartition des nouveaux cas de TTF selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (III) et illustrés par les graphiques (III-a, III-b), nous constatons que :
La tuberculose touche toutes les tranches d‟âge. Cependant, l‟ampleur de l‟atteinte
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de 4,14% : - La tranche d‟age 0-4 ans (0,61%), est la moins touchée dans ce groupe, la maladie
résulte le plus souvent d‟une contamination familiale, ce taux peut être expliqué par le taux de couverture vaccinale (par BCG) élevé au niveau de la province. En effet ce taux ne cessait d‟augmenter avec le temps en passant de 86% des
naissances vivantes en 2002 à 94% en 2006 (voir annexe 2).
- La tranche d‟âge 5-9 ans (1,49%), où la tuberculose peut résulter en plus de la contamination familiale, d‟une contamination en maternelle ou en école primaire. - La tranche d‟âge 10-14 ans (2,04%), est la plus touchée dans ce groupe, ceci
pourrait être dû à la fréquentation des établissements d‟enseignement du premier et du second cycle, ainsi que certaines collectivités.
Le groupe d‟âge 15- 44 ans : Est le plus touché par la tuberculose avec un pourcentage de 60,83%. Ceci pourrait être du à une diversité d‟activités dynamique qui caractérise ce groupe (études en collège lycée et universités, travail collectif, fréquentation du club sportifs….). En plus, ce groupe est le plus concerné par le VIH, d‟où la nécessité de l‟obligation de la sérologie VIH chez les tuberculeux.
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 35,03% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant cette période, donc c‟est le deuxième groupe touché par cette maladie et où elle résulte le plus souvent d‟une réactivation endogène.
Ces résultats déclarés au niveau de la province de Khénifra sont très proches des
données nationales durant la même période de l‟étude (voir Annexe 5). 158
2-3 Répartition de la TTF selon le sexe :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (IV) et illustrés par le graphique (IV), nous constatons que :
Le sexe masculin est le plus touché, il représente 55% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose identifiés. Ceci pourrait être dû au faite que le sexe masculin est plus actif et a plus accès au dépistage.
- Les données nationales durant la même période 57% sont très proches de celles
enregistrés au niveau de la province de Khénifra. 158
3. Etude de la tuberculose pulmonaire (TP)
3-1 Répartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (V) et illustrés par le graphique (V), nous constatons que :
La tuberculose pulmonaire intéresse toutes les tranches d‟âge mais :
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de 2,39% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés durant cette période.
Les plus touchées sont celles entre 15 ans et 44 ans avec un taux de 61,93% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés durant cette période.
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 35,56% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés durant cette période.
Ces résultats déclarés dans la province de Khénifra sont proches des données
nationales durant la même période d‟étude 158:
- Le groupe d‟âge 0 -14 ans ne représentait que 2,52% en 2005 et 2,60% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés en 2006 ;
- Le groupe d‟âge 15- 44 ans représentait 69,88% en 2005 et 70,73% en 2006 ; - Le groupe d‟âge > 45 ans représentait 27,59% en 2005 et 26,65% en 2006.
3-2 Répartition de la tuberculose pulmonaire selon le sexe
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VI) et illustrés par le graphique (VI), nous constatons que :
Le sexe masculin est le plus touché (57%), ce qui augmente le risque de
contamination, car au niveau de la province, l‟homme a plus de contact avec le milieu extérieur.
Ceci concorde avec les données nationales dont l‟atteinte masculine est la plus
dominante (66,52% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire en 2005 et 65,47% en
2006). 158
3-3 Répartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire selon le caractère
bacillifère des lames de bacilloscopie (2002-2006)
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VII) et illustrés par le graphique (VII), nous constatons que :
Selon le caractère bacillifère de la tuberculose pulmonaire on distingue :
TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive, c‟est la forme la plus contagieuse de la tuberculose (du faite qu‟elle se transmet par voie aérienne).elle représente 45% de l‟ensemble des cas de tuberculose étudiés et 81% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire, ce qui est inquiétant puisque la TPM+ est la forme la plus contagieuse.
TPM0 : Tuberculose pulmonaire à microscopie négative, qui représente 12 % de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant cette période et 19% des cas de tuberculose pulmonaire.
Ceci concorde avec les données nationales dont la TPM+ représentait :
- 45% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2002 et 83% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
- 47% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2004 et 85% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
- 47% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2006 et 85% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
4. Etude de la primo-infection tuberculeuse : PIT
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VIII), nous constatons que : La primo-infection tuberculeuse est peu fréquente, 10 cas sur 1473 en cinq ans soit 0,62%.
Ce taux peut être expliqué par le taux de couverture vaccinale (par BCG) élevé au niveau de la province. En effet 94% des naissances vivantes ont été vaccinés par BCG en 2006 (voir annexe 4).
Ceci concorde avec les données nationales dont la PIT représentait 2,68% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2002, 1,9% en 2004 et 2,12% en
2006. 158
5. Etude de la tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (IX), nous constatons que : La tuberculose extra pulmonaire est fréquente avec 625 nouveaux cas en cinq ans (2002-2006) soit un taux moyen de 42,43% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant cette période.
Ces résultats enregistrés au niveau de la province de Khénifra sont proches de ceux signalés au niveau national dont la TEP représentait 46,13% de l‟ensemble des nouveaux cas
de tuberculose déclarés en 2002, 44,53% en 2004 et 45,07% en 2006. 158
5-1 Répartition des nouveaux cas de tuberculose TEP selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (X) et illustrés par le graphique (VIII), nous constatons que :
La TEP touche toutes les tranches d‟âge mais :
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de 6,6% de l‟ensemble des cas de TEP déclarés durant cette période ;
Le groupe d‟âge 15-44 ans : Est le plus touché par la tuberculose avec un pourcentage de 59,18% de l‟ensemble des cas de TEP déclarés durant cette période ;
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 34,22% de l‟ensemble des nouveaux cas de TEP déclarés durant cette période.
A titre comparatif, ces résultats concordent avec ceux signalés au niveau national.158
En effet :
- Le groupe d‟âge 0-14 ans est le moins touché au niveau national avec pourcentage de 16,34% de l‟ensemble des nouveaux cas de TEP déclarés en 2005 et 17,7% en 2006 ;
- Le groupe d‟âge 15-44 est le plus touché avec un pourcentage de 62,12% de l‟ensemble des nouveaux cas de TEP déclarés en 2005 et 61,65% en 2006.
5-2 Répartition de la tuberculose extra-pulmonaire selon le sexe :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (XI) et illustrés par le graphique (IX), nous constatons que :
Il y a une faible codominance des deux sexes, avec un taux moyen des cinq ans égal à 52% pour le sexe masculin et 48% pour le sexe féminin.
Ceci concorde avec les données nationales dont on note une parfaite codominance des deux sexes dans l‟atteinte par la tuberculose extra-pulmonaire (50,24% pour le sexe masculin en 2005 et 50,02% pour le même sexe en 2006).
5-3 Répartition des nouveaux cas de TEP selon la localisation et la forme :
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XII) et illustrés par le graphique (X), nous constatons que :
La pleurésie est la forme la plus dominante des tuberculoses extra-pulmonaires avec un pourcentage de 56,73% des nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire. Vient en deuxième rang la tuberculose ganglionnaire qui représente 17,50% puis la péritonite
tuberculeuse avec un pourcentage 6,32% des nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire enregistrés durant cette période.
Quatre cas de méningite tuberculeuse ont été déclarés durant les cinq années de l‟étude soit 0,65% des cas de tuberculose extra-pulmonaire.
Pourtant aucun cas de tuberculose hépatique et miliaire n‟a été déclaré durant toute la période de l‟étude.
6. Etude de la prise en charge thérapeutique des malades
Figure 6.1 : Le schéma marocain du traitement de la tuberculose
6-1 Répartition des malades selon le résultat de traitement
Les différents résultats possibles du traitement sont :
a- Guérison : N‟est considérée que pour les TPM+
Un patient est considéré comme guéri lorsque : - Le traitement est terminé.
Et
- Deux contrôles bactériologiques sont négatifs : Le premier à la fin du quatrième mois et le deuxième à la fin de la cure.
b- Traitement achevé : Pour TP et les TEP
Il s‟agit de l‟arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante sans contrôle bactériologique ou lorsqu‟un seul contrôle bactériologique est négatif à la fin du quatrième mois ou plus.
c- Succès thérapeutique : Regroupe la guérison et les traitements achevés.
d- Rechute : Patient précédemment traité pour une TB et déclaré guéri ou ayant achevé son
traitement et faisant cependant l‟objet d‟un diagnostic bactériologique de la TB (frottis d‟expectoration ou culture) positif.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons que :
e- Traitement après échec thérapeutique : Patient chez qui un précédent traitement a
échoué et qui suit un retraitement.
f- Traitement après interruption:Patient qui reprend le traitement après une interruption
de 2 mois ou plus avec un diagnostic bactériologique positif.
g- Transfert : Patient transféré d‟un autre service antituberculeux pour poursuivre son
traitement.
h- Echec : Patient dont l‟examen bactériologique des expectorations reste positif tout au
long du traitement jusqu‟au cinquième,sixième mois, ou celui qui redevient positif aux mêmes échéances après négativation transitoire, ou patient ayant interrompu son traitement pour deux mois au minimum après le début de la chimiothérapie et se révèle par la suite frottis positif.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons que le traitement a échoué dans 57 des cas durant la période d‟étude soit 3,9% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclaré au cours de la période de l‟étude.
i- Décès : C‟est le patient décédé pendant le traitement, quelque soit la cause du décès.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons qu‟au niveau de la province de Khénifra 6 cas de tuberculose par an meurent.
j- perdus de vue : Ce sont les malades qui ont interrompu leur traitement, et qui n‟ont plus
étaient revues par les services de santé au terme de la période normale de leur traitement.
k- Autres : Tous les cas non conformes aux définitions ci-dessus.
Ce groupe comprend les cas chroniques, à savoir les patients qui donnent de nouveau des frottis d‟expectoration positifs à l‟issue d‟un retraitement.
Remarque :L‟évaluation d‟un programme de lutte antituberculeuse est fondée sur certains de ces paramètres : La proportion de cas avec antécédents de traitement antituberculeux, le taux de résistance aux antituberculeux ainsi que la connaissance des résultats de traitement et l‟étude des causes du manque d‟observance. A Khénifra, notre étude a relevé une proportion
de cas avec antécédent de traitement de 1,3%, un taux d‟échecs de l‟ordre de 3,9%et un taux
Les échecs du traitement et les rechutes des patients tuberculeux traités au niveau de la province, peuvent être expliqués par le taux élevé d‟analphabétisme et par la forte mobilité des habitants de la province (voyages répétés vers des régions dont dépend la province (Rabat, Casa et Mekhnès).
Il a été montré que des actions d‟optimisation du suivi des patients traités permet d‟accroître l‟efficacité du traitement et de diminuer le nombre de perdus de vue et de rechutes à moins de 10 %.
7. Répartition géographique des nouveaux cas de tuberculose dans la province de Khénifra (2004)
D‟après les résultats du tableau (XV) et illustrés par la figure (XI), nous constatons que les secteurs khénifrais peuvent être classés par ordre décroissant d‟incidence.
a) Groupe d’incidence élevée :
Le secteur My Bouâzza : Représente le secteur le plus touché dans la province, avec une incidence moyenne de 87,85 pour 100 000 habitants en raison du caractère rural de ce secteur, des conditions socioéconomiques, des conditions sociodémographiques et du fait que c‟est une collectivité fermée.
Le secteur Khénifra Hassan II : L‟incidence moyenne est de 80.96 pour 100 000 habitants. Un taux élevé qui peut être expliqué par l‟attractivité importante de la ville pour les habitants de toute la région du et le développement de l‟habitat insalubre dans les quartiers périurbains.
Le secteur Hamria : L‟incidence moyenne est de 76,09 pour 100 000 habitants. Un taux élevé qui peut être expliqué par le développement de l‟habitat insalubre.
Le secteur Kaf N’Sour : L‟incidence moyenne est de 61,59 pour 100 000 habitants. Le secteur MRirt : L‟incidence moyenne est de 59,21 pour 100 000 habitants. Le secteur Boumia : L‟incidence moyenne est de 54,62 pour 100 000 habitants. Pour diminuer l‟incidence dans ces secteurs, il est indispensable de renforcer le dépistage et le traitement surtout des TPM+ et de la lutte contre la pauvreté et de l‟habitat insalubre. Donc ce qu‟il faut c‟est une application urgente de l‟initiative nationale de développement humain (INDH).
b) Un deuxième groupe d’incidence inférieure à la moyenne.
Le secteur Quartier administratif: L‟incidence moyenne est de 51,59 pour 100 000 habitants.
Le secteur Aguelmous: L‟incidence moyenne est de 51,89 pour 100 000 habitants. Le secteur M .H. Zayani: L‟incidence moyenne est de 48,35 pour 100 000
habitants.
Le secteur Ait Ishaq : L‟incidence moyenne est de 48,69 pour 100 000 habitants. Le secteur Ait Izdeg : L‟incidence moyenne est de 45,13 pour 100 000 habitants. Le secteur El Kbab : L‟incidence moyenne est de 41,06 pour 100 000 habitants. Le secteur Midelt : L‟incidence moyenne est de 39,68 pour 100 000 habitants. Le secteur Souk al had : L‟incidence moyenne est de 30,57 pour 100 000 habitants.
Ces six secteurs nécessitent encore des efforts de dépistage et de traitement pour
diminuer cette incidence et par la suite éradiquer la maladie.
8. Evaluation des activités de la lutte Antituberculeuse dans la province de Khénifra durant les 5 années de l’étude (2002-2006)
L‟incidence moyenne de la maladie au niveau de la province est de 56,47 nouveau cas pour 100000 habitants, un chiffre qui nous indique que la circulation du bacille de koch reste inquiétante.
En effet, malgré les efforts fournis par les professionnels de la santé, la lutte antituberculeuse dans la région affronte plusieurs difficultés. A savoir :
- Les conditions de vie précaires, le manque d‟hygiène et le nombre élevé d‟habitats insalubres qui constituent un terrain propice pour l‟évolution de la tuberculose. - Les problèmes d‟infrastructure :
Existence d‟un seul CDST (incorporé au centre de santé urbain TIALLALINE)
pour toute la province, sachant que le nombre d‟habitants est de 551 000 personnes.
Un service de pneumo-phtisiologie d‟une capacité litière ne dépassant pas 28 lits
Présence de plusieurs collectivités fermées et isolées qui n‟ont pas accès aux services de soins (vu le caractère montagneux de la région) et dans lesquelles la situation épidémiologique reste inconnue.
- Le problème du personnel :
Le manque de personnel spécialisé pour une bonne prise en charge des malades
tuberculeux.
L‟établissement et la mise à jour de la situation épidémiologique est
pratiquement réalisée par le seul animateur de LAT, ce qui augmente considérablement les risques d‟erreurs.
La situation de la tuberculose au niveau de la province nécessite l‟application de certaines mesures urgentes et adéquates. Nous citons dans ce sens :
Doter la province d‟un CDTMR, d‟autres CDST ainsi qu‟un réseau de
laboratoires suffisant.
Affectation de personnel suffisant de et qualifié : Infirmiers, bacilloscopistes, et
adoption d‟un programme de formation continue en matière de la lutte antituberculeuse.
Amélioration de l‟accueil au niveau des services de santé afin de permettre une
meilleure accessibilité des malades aux soins et au dépistage précoce des TPM+.
Renforcer l‟infrastructure sanitaire et routière au niveau des collectivités isolées
afin de les rendre accessibles au dépistage et au traitement qui nécessite pour réussir, une meilleure observance.
Lutter contre la pauvreté, la précarité et l‟habitat insalubre pour améliorer la
qualité de vie des habitants de la province.