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Évaluation de l’impact et de la satisfaction du
programme d’éducation thérapeutique “ parcours
éducatif avec le Groupe d’Etude et de Recherche de
l’Obésité Maladie (GEROM) avant éventuelle chirurgie
bariatrique ”
Alexandra Simonian
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Alexandra Simonian. Évaluation de l’impact et de la satisfaction du programme d’éducation thérapeu-tique “ parcours éducatif avec le Groupe d’Etude et de Recherche de l’Obésité Maladie (GEROM) avant éventuelle chirurgie bariatrique ”. Sciences pharmaceutiques. 2017. �dumas-01817707�
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UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Année : 2017 N°
EVALUATION DE L’IMPACT ET DE LA SATISFACTION DU PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE « PARCOURS EDUCATIF AVEC LE GROUPE
D’ETUDE ET DE RECHERCHE DE L’OBESITE MALADIE (GEROM) AVANT EVENTUELLE CHIRURGIE BARIATRIQUE »
THÈSE
PRESENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE DIPLÔME(D’ÉTAT
Alexandra SIMONIAN
THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Le : 16/06/2017
DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury :
M. le Professeur Benoit ALLENET – Professeur des Universités et Pharmacien Hospitalier – Université Grenoble Alpes
Membres :
La Faculté de Pharmacie de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
Mme le Docteur Magalie BAUDRANT-BOGA
| Directrice de thèse – PH – Pharmacien Hospitalier – CHU Grenoble
Mme le Docteur Nelly WION | Co-directrice de thèse – PH – CHU Grenoble – Médecin Endocrinologue-Diabétologue
Mme le Docteur Béatrice BELLET | Pharmacien d’officine – Professeur – Université
Grenoble Alpes
Mme Blandine LUCE | Diététicienne – CHU Grenoble
Liste&des&enseignants&
(
( (
Remerciements&
( À(l’ensemble(des(membres(du(jury(et(à(toutes(les(personnes(présentes(à(ma(soutenance( de(thèse,(merci(de(me(faire(l’honneur(de(partager(ce(moment(si(symbolique.(( & À&Monsieur&le&Professeur&Benoit&ALLENET,(& Merci(d’avoir(accepté(de(juger(ce(travail(et(de(me(faire(l’honneur(de(présider(cette(thèse.(( Un(grand(merci(pour(nous(avoir(fait(partager(votre(vision(de(l’officine(et(de(nous(avoir( fait(confiance(pour(la(première(édition(de(la(JGPO.(Veuillez(recevoir(l’expression(de(toute( ma(reconnaissance(et(de(mon(profond(respect.((( ( À&Madame&le&Docteur&Magalie&BAUDRANT=BOGA,&& Merci(d’avoir(accepté(de(diriger(ma(thèse.(Merci(pour(votre(aide(et(votre(encadrement( durant(ce(travail.(Merci(pour(toutes(les(connaissances(et(compétences(transmises(lors(de( mes(stages(en(hépatoTgastro(et(diabétologie.(( ( À&Madame&le&Docteur&Nelly&WION,&&Merci( d’avoir( accepté( de( me( faire( confiance( en( me( confiant( ce( sujet.( Merci( pour( votre( implication,( vos( conseils( avisés( et( votre( disponibilité.( Ma( sincère( reconnaissance( pour( votre(accompagnement(et(pour(votre(aide(tout(au(long(de(l’élaboration(et(de(la(rédaction( de(cette(thèse.((
(
À&Madame&le&Docteur&Béatrice&BELLET,&&
Merci( d’avoir( accepté( de( faire( partie( du( jury.( Merci( pour( tout( ce( que( vous( nous( avez( transmis(lors(de(vos(enseignements(ainsi(que(votre(vision(et(amour(du(métier.(Vous(êtes( un(modèle(de(pharmacien(pour(nous(tous.(( ( À&Madame&Blandine&LUCE,&& Merci(d’avoir(accepté(de(participer(à(ce(jury(et(de(nous(faire(partager(vos(connaissances.( ( Merci(à(Madame&Eléonora&VAN&DER&ZEE,&diététicienne(du(programme(d’ETP(GEROM,( pour(m’avoir(permis(d’assister(aux(ateliers(diététiques(suivis(par(les(patients.(( (
Merci( aux& membres& de& l’association& «&l’envolée& du& GEROM&»( d’avoir( accepté( ma( participation(à(certaines(réunions(de(patients(opérés.((( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
À&mes&Parents&et&Edouard,&
Pour( votre( accompagnement( dans( les( bons( comme( dans( les( mauvais( moments.( Merci( d’avoir(toujours(cru(en(moi.(Et(merci(pour(l’amour(que(vous(m’apportez(chaque(jour(et( pour(l’éducation(que(vous(m’avez(donné.(( Merci(à(Maman,(pour(les(nuits(blanches(d’examens,(pour(ton(soutien(durant(toutes(ces( années(d’étude.(( Merci(à(Papa(et(Edouard(de(m’avoir(rappelé(chaque(jour(que(je(devais(écrire(ma(thèse.(( Maître(Simonian,(tu(peux(compter(sur(moi(pour(ta(dose(de(doliprane(!( Cette(réussite(n’est(pas(seulement(la(mienne,(elle(est(aussi(la(vôtre.(( ( À&toute&ma&famille,(( Pour(être(présent(dans(tous(les(moments(importants(de(ma(vie.(Pour(chacune(de(nos( retrouvailles.(Pour(vos(encouragements.(Vive(la(famille,(ce(socle(inébranlable(!( &
Pensées( à& mes& grands& parents,( j’aurais( tant( aimé( que( vous( soyez( encore( parmi( nous( pour(partager(ce(moment.((
(
À&Thomas,&&
Pour(ton(écoute,(ton(soutien,(ta(patience(et(ton(aide(très(précieuse(dans(l’élaboration(de( ce( travail.( ( Merci( pour( tes( relectures( à( toute( heure( du( jour( et( de( la( nuit.( Merci( de( me( donner( le( sourire( comme( tu( sais( si( bien( le( faire.( Merci( pour( le( bonheur( que( tu( m’apportes(au(quotidien(et(pour(notre(belle(complicité.((
(
Merci( à& toutes& les& personnes& m’ayant( accompagné( lors( de( ce( cursus,( merci( pour( vos( conseils(avisés.((
&
À&toute&l’équipe&de&la&pharmacie&des&Buclos,(Merci(de(m’avoir(accueillie(au(sein(de(
votre( petite( «(famille(»( tout( au( long( de( mes( études.( Merci( de( m’avoir( appris( l’exercice( officinal(dans(la(bonne(humeur.( ( Aux&Gigotes,(réparties(maintenant(autour(de(la(France,(je(suis(fière(de(vous(avoir(dans( ma(vie.(Vous(avez(rendu(ces(dernières(années(si(belles(les(filles.(Je(n’imagine(plus(ma(vie( sans(vous.(( ( À&Paupau,(«(tu(es(la(sœur(que(je(n’ai(jamais(eu(»(et(je(suis(heureuse(de(t’avoir(parlé(ce( premier(jour(de(fac,(toutes(les(deux(un(peu(perdues,(c’était(le(début(d’une(très(belle(et( longue(histoire...(( ( À&tous&mes&ami(e)s&de&fac,(avec(qui(j’ai(passé(des(moments(inoubliables.(Merci(pour(les( BU(studieuses,(les(BU(un(peu(moins(sérieuses,(les(BM(thèse((Marina),(les(TP,(les(exposés( de(bloc(patient,((les(craquages(pré(partiels,((les(berthoms,(les(fou(rires,(les(soirées...(Vous( êtes(merveilleux(!( ( À&tous&mes&amis&de&plus&longue&date,(même(si(les(moments(passés(ensemble(se(font( rares,(ils(restent(précieux(à(mes(yeux.(( ( Aux&patients,(qui(me(rappellent(chaque(jour(à(quel(point(j’aime(mon(métier.(( (
Table&des&matières&
Liste&des&enseignants ...2( Remerciements ...5( Table&des&matières...2( Liste&des&figures&et&tableaux ...4( Liste&des&abréviations...5( Introduction&générale...6( Partie&1.&Introduction ...8( I.( Obésité&maladie ...8( I.(1.(Définition ...8( I.(2.(Épidémiologie... 10( I.(3.(Les(différentes(causes(de(la(prise(de(poids(:(une(pathologie(multifactorielle... 14( I.(3.(1.(Déséquilibre(énergétique... 15( I.(3.(2.(Facteurs(génétiques,(antécédents(familiaux,(et(les(différentes(périodes(de(la(vie... 17( I.(3.(3.(Facteurs(environnementaux(et(sociétaux ... 19( I.(3.(4.(Autres(facteurs(intervenant(dans(la(régulation(pondérale... 22( I.(4.(Conséquences(de(l’excès(de(poids... 24( I.(4.(1.(Complications(cardiovasculaires ... 24( I.(4.(2.(Complications(métaboliques... 25( I.(4.(3.(Complications(respiratoires... 25( I.(4.(4.(Complications(ostéoTarticulaires ... 26( I.(5.(L’obésité(:(un(enjeu(de(santé(publique... 28( II.( Prise&en&charge&de&l’obésité... 29( II.(1.(Prise(en(charge(classique(de(première(intention... 29( II.(1.(1.(Conseils(diététiques ... 30( II.(1.(2.(Activité(physique... 30( II.(1.(3.(Approches(psychologique(et(cognitivoTcomportementale ... 31( II.(1.(4.(Traitement(médicamenteux ... 32( II.(1.(5.(Organisation(des(soins... 32( II.(1.(6.(Rôle(des(associations... 33( II.(2.(La(place(de(la(chirurgie(bariatrique... 34( II.(2.(1.(Histoire(de(la(chirurgie(bariatrique ... 34( II.(2.(2.(Résultats(de(la(chirurgie(bariatrique(et(étude(SOS... 35( II.(2.(3.(Épidémiologie(de(la(chirurgie(bariatrique(en(France... 38( II.(2.(4.(Critères(HAS ... 39( II.(2.(5.(Complications(de(la(chirurgie ... 42( II.(3.(Place(de(l’éducation(thérapeutique(du(patient(dans(la(chirurgie(bariatrique... 42( II.(4.(Le(programme(GEROM... 44( II.(4.(1.(Objectifs(du(parcours(GEROM((Groupe(d’Etude(et(de(Recherche(autour(de(l’Obésité( Maladie)(:... 44( II.(4.(2.(Composition(de(l’équipe(éducative ... 46( II.(4.(3.(Confidentialité(et(consentement... 46( II.(4.(4.(Déroulement(du(programme ... 47( II.(4.(5.(Contenu(des(séances... 47( Partie&2.&Etude ... 53( I.( Matériels&et&méthodes ... 55( I.(1.(Type(et(lieu(de(l’étude ... 55( I.(2.(Population(étudiée... 55( I.(3.(Recueil(de(données... 55( I.(4.(Analyse(des(données(: ... 57( &II.( Résultats ... 58( II.(1.(Taille(de(l’échantillon... 58( II.(2.(Description(de(la(population(: ... 59( II.(2.(1.(Sexe(et(âge ... 59( II.(2.(2.(Score(EPICES(de(précarité... 59( II.(2.(3.(IMC... 60( II.(3.(Réponses(aux(attentes(des(patients(pour(l’ensemble(des(séances(d’ETP ... 61( II.(3.(1.(Résultats(quantitatifs... 61( II.(3.(2.(Résultats(qualitatifs... 61( II.(4.(Sentiments(ressentis(concernant(l’espace(donné(aux(patients(au(cours(des(séances( durant(l’hospitalisation(de(3(jours ... 62( II.(5.(Compréhension(et(changements(mis(en(place(suite((à(l’hospitalisation(de(3(jours(:... 63( II.(6.(Changements(obtenus(grâce(aux(ateliers(diététiques(:... 64( II.(6.(1.(Sensations(et(envies(alimentaires... 64( II.(6.(2.(Temps(de(repas... 65( II.(6.(3.(Prise(de(conscience(de(l’alimentation(émotionnelle... 65( II.(6.(4.(Verbatims(illustrant(les(changements(obtenus(grâce(aux(ateliers(diététiques... 66( II.(7.(Evolutions(obtenues(grâce(aux(séances(avec(la(psychologue ... 66( II.(8.(Réponse(à(la(question(:(pensezTvous(que(le(programme(vous(a(suffisamment(préparé( avant(la(chirurgie(?... 67( II.(9.(Ressenti(des(patients(à(l’issue(du(parcours(éducatif... 67( II.(10.(Réponse(à(la(question(:(selon(vous(l’offre(éducative(estTelle(adaptée(? ... 68( II.(11.(Proposition(de(suggestions(d’amélioration(du(parcours(éducatif... 68( II.(12.(Synthèse(des(questionnaires(ayant(des(réponses(négatives... 69( III.( Discussion ... 71( III.(1.(Validité(de(l’étude ... 72( III.(2.(Discussion(sur(les(résultats(de(l’étude... 73( III.(2.(1.(Diététique... 76( III.(2.(2.(Activité(physique ... 79( III.(2.(3.(Psychologie... 82( III.(2.(4.(Limites(du(programme(relevées(lors(de(l’analyse(du(questionnaire(et(réponses(apportées ... 84( Conclusion ... 92( Bibliographie ... 95( Annexes ...107( Serment&de&Galien ...124( (
Liste&des&figures&et&tableaux&
(Figures&:&&
Figure(1(:(Relation(entre(taux(de(mortalité(et(IMC...9( Figure(2(:(Placement(du(mètre(ruban(pour(la(mesure(du(tour(de(taille... 10( Figure(3(:(Prévalence(de(l’obésité(dans(le(monde... 11( Figure(4(:(Répartition(des(prévalences(de(l’obésité(masculine(et(féminine(depuis(1997 13( Figure(5(:(Prévalence(de(l’obésité(en(France(depuis(1997... 13( Figure(6(:(Prévalence(de(l’obésité(dans(la(zone(SudTEst ... 14( Figure(7(:(Influences(s’exerçant(sur(le(bilan(énergétique(et(la(prise(de(poids ... 15( Figure(8(:(Effets(du(manque(de(sommeil(sur(la(consommation(alimentaire ... 22( Figure(9(:(Résumé(des(interventions(proposées(pour(atteindre(l’objectif(thérapeutique( en(fonction(de(l’IMC,(du(tour(de(taille(et(de(la(présence(de(comorbidités... 30( Figure(10(:(Cycle(de(restriction(cognitive... 31( Figure(11(:(Comparaison(du(pourcentage(moyen(de(perte(de(poids(en(fonction(de(la( chirurgie(réalisée(versus(groupe(contrôle(durant(15(ans... 36( Figure(12(:(Mise(en(œuvre(de(l’éducation(thérapeutique ... 46( Figure(13(:(Schématisation(du(déroulement(du(programme ... 47( Figure(14(:(Schématisation(du(parcours(des(patients(obeses(pris(en(charge(au(CHU(de( Grenoble ... 52( Figure(15(:(Schématisation(des(évaluations(des(programmes(d’ETP(par(la(HAS... 54( Figure(16(:(Répartition(des(patients(en(fonction(de(leur(sexe ... 59( Figure(17(:(Répartition(des(patients(en(fonction(de(leur(IMC ... 60( Figure(18(:(Réponses(aux(attentes(des(patients(vis(a(vis(de(l’ensemble(du(programme( d’ETP ... 61( Figure(19(:(Sentiments(ressentis(par(les(patients(concernant(l’espace(donne(lors(des( séances(au(cours(de(l’hospitalisation(de(3(jours ... 62( Figure(20(:(Compréhension(et(changements(de(comportements(mis(en(place(suite(au( programme... 63( Figure(21(:(Cchangements(obtenus(sur(les(sensations(et(envies(alimentaires(grâce(aux( ateliers(diététiques(du(programme(d’ETP... 64( Figure(22(:(Changements(obtenus(sur(la(durée(du(repas(et(le(temps(de(mastication(grâce( aux(ateliers(diététiques(du(programme(d’ETP ... 65( Figure(23(:(Prise(de(conscience(de(l’alimentation(émotionnelle(et(modification(du( comportement(alimentaire(grâce(aux(ateliers(diététiques(du(programme(d’ETP... 65( Figure(24(:(Evolutions(psychologiques(suite(aux(ateliers(avec(la(psychologue... 66( (Tableaux&:&&
Tableau(I(:(Classification(de(l’obésité(selon(l’IMC ...8( Tableau(II(:(Augmentation(de(l’IMC(moyen(avec(l’âge... 12( Tableau(III(:(principaux(médicaments(susceptibles(d’entrainer(une(prise(de(poids... 23( Tableau(IV(:(Force(de(l’association(entre(cancers(et(obésité(en(fonction(du(sexe ... 27( Tableau(V(:(Résumé(des(principales(techniques(de(chirurgie(bariatrique ... 41( Tableau(VI(:(Principales(complications(entrainées(par(les(chirurgies(bariatriques... 42( Tableau(VII(:(Les(11(questions(du(score(EPICES ... 60( Tableau(VIII(:(Récapitulatif(des(principaux(points(forts,(faibles(et(perspectives( d’amélioration... 91(Liste&des&abréviations&
( AP(:(Activité(Physique( ARS(:(Agence(Régionale(de(Santé(( CNAO(:(Collectif(National(des(Associations(d’Obèses( CSO(:(Centres(Spécialisés(Obésité(( DT2(:(Diabète(de(Type(2( EPICES(:(Evaluation(de(la(Précarité(et(des(Inégalités(de(santé(dans(les(Centres(d’Examens( de(Santé( ETP(:(Education(Thérapeutique(du(Patient( GEROM(:(Groupe(d’Etude(et(de(Recherche(autour(de(l’Obésité(Maladie( HAS(:(Haute(Autorité(de(Santé( HPST(:(Hôpital,(Patients,(Santé(et(Territoires(( IMC(:(Indice(de(Masse(Corporelle( MOOC(:(Massive(Open(Online(Course( OMS(:(Organisation(Mondiale(de(la(Santé( QALY(:(Quality(Adjusted(Life(Year( NASH(:(Stéatohépatite(Non(Alcoolique( NICE(:(National(Institute(for(Health(and(Clinical(Excellence( PNNS(:(Programme(National(Nutrition(Santé( RCIU(:(Retard(de(Croissance(IntraTUtérin( SAHOS(:(Syndrome(d’ApnéesTHypopnées(Obstructives(du(Sommeil((( SOPK(:(Syndrome(des(Ovaires(Polykystiques( TCA(:(Troubles(du(Comportement(Alimentaire( TCC(:(Thérapie(CognitivoTComportementale( (&
Introduction&générale&
(
(
La( notion( d’obésité( a( émergé( depuis( de( nombreuses( années.( Hippocrate( notait( déjà(que(l’obésité(est(associée(à(un(«(risque(accru(de(mort(subite(»,(Galien,(quant(à(lui,( décrivait(pour(la(première(fois(la(«(polysarkia(»(qui(«(nuisait(à(la(santé(des(hommes(»(et(
devait(se(traiter(par(le(régime,(l’exercice(et(les(plantes.(C’est(au(début(du(19ème(siècle,(à(
partir( des( travaux( d’Adolphe( Quetelet( que( la( notion( de( norme( pondérale( a( émergé,( il( définit( le( «(poids( idéal(»( en( utilisant( la( formule( d’indice( de( masse( corporelle( (IMC)( maintenant( couramment( employée.( La( notion( de( seuils( d’IMC,( telle( que( nous( la( connaissons( actuellement,( a( été( établie( par( des( compagnies( d’assurances( américaines,( notamment(la(Metropolitan(Life(Insurance(Company,(en(fonction(du(risque(d’exposition( à(des(dépenses(de(santé(accrues((1).( ( Selon(l’OMS,(chaque(année(2,8(millions(de(personnes(décèdent(des(conséquences( du(surpoids(ou(de(l’obésité,(pourtant(la(prévalence(de(l’obésité(ne(cesse(d’augmenter(2).( Cette(épidémie(mondiale(est(donc(un(réel(problème(de(santé(publique.(Le(traitement(de( l’obésité( est( difficile( du( fait( de( son( origine( multifactorielle.( L’échec( des( traitements( médicaux(«(classiques(»(a(favorisé(le(développement(de(la(chirurgie(de(l’obésité(dans(le( monde.(Elle(est(reconnue(comme(l’un(des(traitements(les(plus(efficaces(à(long(terme((3).( (
Contrairement( à( ce( que( certains( patients( pourraient( penser,( avoir( recours( à( la( chirurgie(bariatrique(n’est(pas(une(solution(changeant(miraculeusement(leur(vie.(Il(est( indispensable(d’impliquer(le(patient(dès(le(départ(afin(d’obtenir(les(meilleurs(résultats( et( une( meilleure( tolérance.( Il( devient( nécessaire( de( lui( redonner( le( pouvoir( :( on( parle( d’«(empowerment(».( Les( différentes( recommandations( (American( association( for( the( study( of( obesity(;( International( association( for( the( study( of( obesity(;( European( association( for( the( study( of( obesity,( HAS,( etc.)( proposent( la( mise( en( place( de( sessions( d’éducation( en( préopératoire( afin( de( permettre( aux( patients( de( s’engager( vers( la( chirurgie(en(connaissant(les(risques,(les(conséquences(et(les(bénéfices(attendus((4).(La( réussite( de( l’intervention( dépend( de( leur( adhésion( et( de( leur( participation( aux( changements( de( mode( de( vie,( un( programme( d’éducation( thérapeutique( est( donc(
nécessaire.( C’est( dans( ce( contexte( que( le( «(Parcours( éducatif( avec( le( GEROM( avant( éventuelle(chirurgie(bariatrique(»(a(été(créé.( ( L’objectif(de(ce(travail(de(thèse(est(d’évaluer(ce(programme(éducatif(en(prenant( en(compte(le(point(de(vue(des(patients.(L’évaluation(a(été(construite(pour(identifier(les( points(ressentis(comme(positifs(et(les(éléments(à(améliorer(dans(le(processus.(Dans(une( première( partie( des( généralités( sur( l’obésité( maladie( seront( présentées,( suivies( des( modalités( de( sa( prise( en( charge,( dont( la( place( de( la( chirurgie( bariatrique.( Enfin,( le( programme( d’éducation( thérapeutique( proposé( au( CHU( de( Grenoble( sera( décrit( pour( envisager(le(cœur(du(travail(correspondant(à(son(évaluation(en(termes(d’impact(pour(les( patients(et(de(satisfaction.(
Partie&1.&Introduction&
( (I. Obésité&maladie&
( I.&1.&Définition& (L’obésité( est( considérée,( depuis( 1997,( comme( une( maladie( chronique( puisque( répondant( à( la( définition( de( maladie( établie( par( l’Organisation( Mondiale( de( la( Santé( (OMS)(:( «( état( qui( met( en( jeu( le( bien( être( physique,( psychologique( et( sociale( ».( L’OMS( parle(même(d’épidémie(pour(désigner(l’obésité(du(fait(de(son(extension(endémique(des( dernières(années((5).(
(
Selon( l’OMS,( l’obésité( maladie( correspond( à( «( l’accumulation( anormale( ou( excessive(de(graisse(corporelle(pouvant(nuire(à(la(santé(».(Cet(excès(de(masse(grasse(est( principalement( dû( à( un( déséquilibre( énergétique( entre( calories( consommées( et( dépensées((5).(
(
L’excès( de( poids( est( fréquemment( apprécié( par( l’Indice( de( Masse( Corporelle( (IMC)(:( il( correspond( au( rapport( du( poids( (exprimé( en( kg)( sur( le( carré( de( la( taille(
exprimée( en( mètre( (kg/m2).( Egalement( appelé( indice( de( Quetelet( (nom( du(
mathématicien(démontrant(la(relation(entre(le(poids(et(la(taille(des(personnes),(l’IMC(est( actuellement(reconnu(comme(un(véritable(outil(de(référence(de(diagnostic(d’obésité((1).( On(parle(d’obésité(pour(un(adulte(lorsque(l’IMC(est(supérieur(à(30(kg/m2.( ( Tableau(I(:(Classification(de(l’obésité(selon(l’IMC( IMC& kg/m2& IMC(normal( 18,5(–(25( Surpoids( 25(–(30( Obésité(modérée( 30(–(35( Obésité(sévère( 35(–(40( Obésité(morbide( >(40( ( Des(études(américaines(ont(montré(que(l’IMC(et(la(mortalité(peuvent(être(reliés(par(une( courbe(en(J((6).(En(effet,(à(partir(d’un(IMC(supérieur(à(30(kg/m2(le(risque(de(mortalité( est(nettement(plus(élevé.((
(
(
Figure(1(:(Relation(entre(taux(de(mortalité(et(IMC((7)(
(
Ainsi,( la( Prospective( Study( Collaboration,( regroupant( 900( 000( adultes( des( 57( études(prospectives(analysées,(conclue(que(l’espérance(de(vie(serait(réduite(de(2(à(4(ans(
pour( un( IMC( entre( 30( kg/m2( et( 35( kg/m2,( et( de( 8( à( 10( ans( entre( 40( kg/m2( et( 45(
kg/m2(8).(A(partir(d’un(IMC(supérieur(à(25(kg/m2,(une(augmentation(de(5(kg/m2(serait(
associée( à( une( augmentation( de( 30%( de( mortalité( (toute( cause( confondue)( (8).( Dans( l’étude(prospective(EPIC((European(Prospective(Investigation(into(Cancer),(regroupant( 360(000(sujets(suivis(pendant(10(ans,(les(hommes(avec(un(tour(de(taille(et(un(rapport(
taille/hanche(dans(le(5ème(quintile(présentaient(un(risque(relatif(de(2,05((1,80T2,33)(et(
1,68((1,53T1,84)(après(ajustement(sur(l’IMC((9).(( (
L’IMC( présente( l’avantage( d’être( un( indice( fondé( sur( des( valeurs( objectives( et( facilement( mesurables.( Cependant( cette( notion( d’IMC( a( des( limites( non( négligeables.( L’IMC(ne(donne(pas(d’information(sur(la(répartition(de(la(masse(grasse.(La(composition( corporelle(peut(être(très(différente(d’un(individu(à(l’autre(en(fonction,(en(particulier,(de( la(musculature(et(du(sexe.(En(effet,(la(valeur(de(l’indice(est(faussée(pour(un(sportif(ayant( développé(sa(musculature.(Elle(n’est(donc(pas(une(mesure(directe(de(l’adiposité(et(devra( être(complétée(par(une(mesure(anthropométrique(qu’est(la(mesure(de(la(circonférence( de(la(taille((1).( ( La(mesure(du(tour(de(taille,(préconisée(par(l’OMS(en(2008,(est(effectuée(à(l’aide( d’un(mètre(ruban,(en(position(debout,(à(miTdistance(entre(le(rebond(costal(inférieur(et(
l’épine(iliaque(antéroTsupérieure(sur(la(ligne(médioTaxillaire.(Elle(est(indispensable(car( elle(reflète(plus(particulièrement(l’importance(des(dépôts(adipeux(abdominaux((10).(
(
Figure(2(:(Placement(du(mètre(ruban(pour(la(mesure(du(tour(de(taille((10)(
(
Il( est( important( de( réaliser( cette( mesure( car( l’accumulation( excessive( de( tissu( adipeux( viscéral( (ou( graisse( intraTabdominale,( ou( centrale)( est( associée( aux( complications( métaboliques,( athéroTthrombogènes( et( inflammatoires( de( l’obésité,( et( ceci,(indépendamment(de(l’IMC((10).(On(parle(d’obésité(abdominale(lorsque(le(tour(de( taille( est( supérieur( à( 102( cm( chez( l’homme( et( à( 88( cm( chez( la( femme( (normes( américaines)( ( ou( à( 94( cm( chez( l’homme( et( à( 80( cm( chez( la( femme( (normes( européennes)(10).(( ( ( I.&2.&Épidémiologie& ! Au&&&niveau&mondial&et&européen& ( En(2014,(plus(de(600(millions(de(personnes(seraient(obèses(dans(le(monde.(Cela( représenterait( 13%( de( la( population( mondiale( selon( l’OMS( (plus( exactement( 11%( d’hommes( et( 15%( de( femmes)( (11).( La( progression( de( l’obésité( touche( aussi( bien( les( pays( développés( que( les( pays( en( développement( ce( qui( explique( la( notion( d’épidémie( mondiale.((La(prévalence(de(l’obésité(a(plus(que(doublé(au(niveau(mondial(entre(1980(et( 2014((11).(
( ! Figure(3(:(Prévalence(de(l’obésité(dans(le(monde((12)( ( En(2010,(selon(l’OMS,(43(millions(d’enfants(sont(en(surpoids(ou(obèses((dont(35( millions(dans(les(pays(en(voie(de(développement).(41(millions(d’enfants(de(moins(de(5( ans( sont( obèses( ou( en( surpoids( en( 2014( (11).( La( prévalence( du( surpoids( (obésité( incluse)(est(de(6,7%(en(2010,(et(devrait(atteindre(9,1%(en(2020((13).((
(
Le( surpoids( et( l’obésité( sont( le( cinquième( facteur( de( risque( de( décès( au( niveau(
mondial( (11).( Elle( correspond( à( la( 2ème( cause( de( mort( évitable( après( le( tabagisme( en(
Europe((14).(( (
Si( la( tendance( actuelle( se( poursuit,( selon( une( métaTanalyse( publiée( dans( The( Lancet,( la( prévalence( de( l’obésité( dépassera( 18%( chez( les( hommes( et( 21%( chez( les( femmes(en(2025((15).(
(
! En&France&&
L’enquête(ObEpiTRoche(est(une(enquête(épidémiologique(nationale(analysant(la( prévalence( de( l’obésité( en( France( tous( les( 3( ans( (16).( Les( résultats( de( cette( étude( indiquent( qu’actuellement( 15( %( de( la( population( française( est( obèse( soit( environ( 7(
millions(de(personnes(dont(1,2%(en(obésité(morbide.(En(2012,(la(prévalence(de(l’obésité( dans(ses(formes(graves(est(de(4,3%.((
(
Chez(les(hommes,(le(tour(de(taille(moyen(a(augmenté(de(3,8(cm(en(15(ans,(passant( de( 91,3( cm( en( 1997( à( 95,1( cm( en( 2012.( Chez( les( femmes,( l’augmentation( est( plus( marquée,(le(tour(de(taille(moyen(a(augmenté(de(6,7(cm(en(15(ans,(passant(de(79,8(cm(en( 1997(à(86,5(cm(en(2012.(
(
Cette( étude( nationale( a( prouvé( l’existence( de( disparités( sociales( et( régionales( dans(la(prévalence(de(l’obésité.(En(effet,(la(prévalence(de(l’obésité(est(influencée(par(des( facteurs(socioTéconomiques(:( T(La(prévalence(de(l’obésité(augmente(avec(l’âge.(L’IMC(moyen(augmente(avec(l’âge.(( ( Tableau(II(:(Augmentation(de(l’IMC(moyen(avec(l’âge((16)( ( (
La( prévalence( de( l’IMC( est( la( plus( élevée( pour( la( tranche( d’âge( 55T64( ans(:( 19,5%.( À( partir(de(65(ans,(la(prévalence(de(l’obésité(diminue(avec(l’âge((21,8%(chez(les(65T69(ans( et(de(16(%(chez(les(80(et(plus).(Cette(décroissance(peut(être(expliquée(par(la(réduction( de(la(masse(maigre(observée(chez(les(personnes(âgées.(Il(est(important(de(noter(qu’on( observe( chez( les( 18T24( ans( la( plus( forte( progression( de( l’obésité( entre( 2009( et( 2012( (+35%).((
(
T(Le(sexe(est(également(un(facteur(influant(sur(la(prévalence(de(l’obésité.(Avant(55(ans,( l’obésité( féminine( prédomine( mais( la( tendance( s’estompe( au( moment( de( l’âge( de( la( ménopause.(La(prévalence(de(l’obésité(féminine(tend(à(augmenter(plus(rapidement(que( celle(de(l’obésité(masculine((15,7%(contre(14,3%)(mais(on(observe(un(ralentissement(de( la(progression(chez(les(deux(sexes.(
( Figure(4(:(Répartition(des(prévalences(de(l’obésité(masculine(et(féminine(depuis( 1997(16)( ( T(Il(existe(d’importantes(différences(de(prévalence(entre(les(différentes(catégories(socioT professionnelles.(Dans(cette(étude,(la(notion(d’obésité(est(inversement(proportionnelle( au(niveau(d’instruction(et(aux(revenus(de(la(personne.( ( T(La(carte(nationale(démontre(que(le(nombre(d’obèses(augmente(dans(toutes(les(régions.( Néanmoins,( il( existe( toujours( un( gradient( NordTSud( et( EstTOuest.( Le( SudTEst( reste( la( zone(la(moins(touchée(avec(la(plus(faible(augmentation(de(prévalence(en(15(ans.(
(
Figure5(:((
Figure(5(:(Prévalence(de(l’obésité(en(France(depuis(1997((16)(
T( En( Rhône( Alpes( la( prévalence( de( l’obésité( en( 2012( est( de( 12,5%.( ( Les( taux( sont( inférieurs(à(la(moyenne(nationale.(( ( Figure(6(:(Prévalence(de(l’obésité(dans(la(zone(SudTEst((16)( ( T(31,7%(des(individus(obèses(présentent(au(moins(un(problème(cardiovasculaire(tandis( qu’en(moyenne(seul(20,4%(des(individus(en(présentent(au(niveau(national.(( (
T( Selon( les( résultats( de( l'Etude( nationale( nutrition( santé( 2006,( réalisée( par( l'Unité( de( Surveillance( et( d'Épidémiologie( Nutritionnelle( (USEN),( publiée( en( 2008,( 18%( des( enfants(sont(en(surpoids((incluant(l’obésité),(et(3,5%(sont(obèses((17).(( ( ( I.&3.&Les&différentes&causes&de&la&prise&de&poids&:&une&pathologie& multifactorielle& (
L’obésité( relève( d’un( déséquilibre( prolongé( de( la( balance( énergétique( interagissant( avec( des( facteurs( psychologiques,( comportementaux( (troubles( du( comportement( alimentaire),( des( facteurs( familiaux,( culturels,( sociaux( et( des( tentatives( d’adaptations( aux( différentes( épreuves( de( la( vie.( C’est( pour( cette( raison( qu’il( est( nécessaire( d’avoir( une( prise( en( charge( multidisciplinaire.( Les( causes( développées( ciT dessous(sont(les(principales(connues,(mais(ne(sont(pas(exhaustives.((
( ( ( (
I.(3.(1.(Déséquilibre(énergétique(( I.(3.(1.(i.(Principe(de(l’équilibre(énergétique( ( ( Figure(7(:(Influences(s’exerçant(sur(le(bilan(énergétique(et(la(prise(de(poids((18)( ( Le(bilan(énergétique(dépend(des(apports(et(des(dépenses(énergétiques.((On(parle( de( bilan( énergétique( positif( lorsque( l’apport( énergétique( est( plus( important( que( la( dépense.( Ce( bilan( positif( favorise( la( constitution( de( réserves( et( la( prise( de( poids.( L’obésité( est( la( conséquence( d’un( déséquilibre( énergétique,( elle( est( susceptible( d’apparaître(seulement(si(ce(bilan(est(positif(pendant(une(période(prolongée(car(le(bilan( énergétique(varie(d’un(repas(à(l’autre(en(fonction(des(jours(et(des(semaines((18).((
(
Une( balance( énergétique( positive( entraine( une( inflation( du( tissu( adipeux(:( dans( un( premier( temps( une( hypertrophie( réversible( (augmentation( de( la( taille( des( adipocytes),( dans( un( second( temps( une( hyperplasie( irréversible( (augmentation( du( nombre(d’adipocytes).(En(effet(au(delà(d’une(certaine(taille,(la(cellule(adipeuse(ne(grossit( plus,(l’augmentation(des(capacités(de(stockage(nécessite(une(augmentation(du(nombre( de( cellule.( La( cellule( adipeuse( différenciée( se( charge( en( triglycérides( jusqu’à( atteindre(
une(taille(critique(à(partir(de(laquelle(il(y(a(un(recrutement(d’un(nouveau(pré(adipocyte( et(donc(une(augmentation(du(nombre(d’adipocytes.(Une(fois(différenciées(les(cellules(ne( peuvent(pas(revenir(au(stade(de(précurseur(ce(qui(pourrait(expliquer(pourquoi,(au(delà( d’une(certaine(ampleur,(le(retour(au(poids(antérieur(est(impossible((19).(( ( Les(dépenses(énergétiques(se(répartissent(en(3(groupes((18)(:(( - Le&métabolisme&de&base&:(chez(un(individu(sédentaire(le(métabolisme(de(repos( représente(60%(de(la(dépense(énergétique(totale.(((
- La& thermogenèse& post=prandiale( correspondant( à( la( production( thermique(
induite(par(les(repas(représente(de(façon(constante(10%(des(dépenses.((
- L’activité& physique,( variable( clé( potentiellement( influençable,( représente( les(
30%(restants.( (
I.(3.(1.(ii.(Alimentation(et(apports(énergétiques(excessifs( (
La(répartition(recommandée(pour(une(alimentation(équilibrée(est(composée(de( 55%( de( glucides( (<10%( de( sucres( simples),( 30%( de( lipides,( 15%( de( protéines.( Actuellement(l’alimentation(occidentale(se((compose(de(40%(de(glucides((25%(de(sucres( simples),(40%(de(lipides(et(de(20%(de(protéines.(L’excès(de(consommation(de(lipides(et( de(glucides(simples(répété(pourrait(donc(être(un(facteur(à(l’origine(de(la(prise(de(poids( dans(nos(sociétés.((
(
L’augmentation( des( apports( alimentaires,( prandiale( ou( extra( prandiale,( a( pour( origine(différents(facteurs(:(la(disponibilité(et(la(palatabilité(des(aliments,(la(convivialité,( les(habitudes(culturelles,(les(troubles(du(comportement(alimentaire.(La(consommation( de( boissons( riches( en( sucres( (exemple(des( sodas)( augmente( malgré( la( relation( démontrée( entre( consommation,( gain( de( poids( et( risque( d’obésité( chez( l’enfant( et( l’adolescent((18)((20).(
(
I.(3.(1.(iii.(Sédentarité((
Prentice( et( Jebb,( dans( une( étude( de( 1995( très( souvent( prise( en( référence,( démontrent( une( augmentation( de( la( sédentarité( au( RoyaumeTUni( en( utilisant( des( indicateurs( bruts( de( l’inactivité,( tels( que( le( temps( passé( devant( la( télévision( (21).(
D’autres(études(plus(récentes(viennent(confirmer(la(relation(entre(sédentarité,(gain(de( poids(et(obésité((22)((23).(
(
(Des( données( issues( de( l’étude( SU.VI.MAX(indiquent( que( 30%( des( personnes( passent(entre(2(et(3h(par(jour(devant(un(écran(pendant(leurs(loisirs,(et(que(33%(d’entreT eux( y( passent( plus( de( 3h( (24).( La( diminution( de( l’activité( physique( joue( un( rôle( important(dans(la(prise(de(poids.(En(2008,(seuls(42,5%(des(adultes(français(atteignent( un( niveau( d’activité( physique( considéré( comme( favorable( à( la( santé( (25).( En( France,(( depuis(la(mise(en(place(du(Programme(National(Nutrition(et(Santé,((il(est(préconisé(de( faire(au(moins(30(minutes(de(marche(rapide(par(jour(pour(pallier(à(l’augmentation(de(la( sédentarité((26).( ( I.(3.(2.(Facteurs(génétiques,(antécédents(familiaux,(et(les(différentes( périodes(de(la(vie( ( I.(3.(2.(i.(Génétique,(épigénétique,(antécédents(familiaux(et((obésité( pendant(l’enfance( ( La(part(génétique(de(l’IMC(est(estimée(entre(40(et(70%.(Les(études(ont(montré( des(preuves(de(l’interaction(entre(gènes(et(environnement(dans(la(régulation(de(la(prise( de( poids( et( la( balance( énergétique.( En( effet( les( personnes( au( sein( d’une( même( famille( n’ont( pas( uniquement( un( héritage( génétique( en( commun.( Ils( ont( aussi( un( même( type( d’alimentation,( un( contexte( socioculturel( identique( et( un( style( de( vie( commun.( La( génétique(intervient(plutôt(comme(facteur(de(susceptibilité.(L’étude(de(suralimentation( chez( les( jumeaux( homozygotes( illustre( la( notion( d’interaction( gèneTenvironement.( La( prise(de(poids(chez(les(jumeaux(homozygotes(est(corrélée(tandis(que(la(prise(de(poids( chez( des( individus( soumis( à( une( même( suralimentation( est( totalement( différente.( Le( degré(d’(«(héritabilité(»(génétique(de(l’adiposité(a(été(estimé(entre(25(et(40%,(et(celui(de( l’adiposité( abdominale( à( 50%( (27).( L’obésité( est( une( maladie( multigénique( (sauf( cas( exceptionnel(d’anomalie(monogénique).(
(
Le(rôle(de(l’épigénétique((a(aussi(été(récemment(mis(en(évidence(dans(la(prise(de( poids.(En(effet,(l’obésité(est(associée(dans(de(nombreuses(études(à(des(modifications(de(
méthylation( de( l’ADN.( La( méthylation( de( l’ADN( et( les( modifications( au( niveau( des( histones(sont(des(exemples(de(mécanismes(épigénétiques((se(produisant(en(réponse(à( des( changements( dans( l’environnement( (nutrition,( exercice,( etc.)( et( pouvant( modifier( l’expression( des( gènes( de( manière( stable( et( durable.( Les( mécanismes( épigénétiques( joueraient( un( rôle( important( dans( le( contrôle( de( l’homéostasie( énergétique( et( l’obésité(28).((
(
Un( retard( de( croissance( intraTutérin( (RCIU)( est( associé( à( un( risque( augmenté( d’obésité( à( l’âge( adulte.( Les( nourrissons( de( petite( taille,( poids,( ou( ayant( un( petit( périmètre(crânien(seraient(plus(à(risque(d’avoir(une(importante(adiposité(abdominale(à( l’âge( adulte( (29).( De( même,( ( la( macrosomie( fœtale( est( également( associée( à( un( risque( accru(d’obésité(chez(l’adolescent(et(à(l’âge(adulte((30).((
(
Enfin,(selon(la(HAS(la(probabilité(qu’un(enfant(obèse(le(reste(à(l’âge(adulte(varie( de(20(à(50%(avant(la(puberté,(de(50(à(70%(après(la(puberté((10).(L’étude(longitudinale( de(Whitaker((31)(et!al.(montre(que(l’obésité(persiste(à(l’âge(adulte(chez(plus(des(trois( quarts( des( adolescents( obèses( à( partir( de( 10( ans.( L’obésité( chez( un( des( deux( parents( majore(le(risque(d’obésité(chez(l’enfant.( ( I.(3.(2.(ii.(Grossesse(et(SOPK(( ( D’après(les(conclusions(d’une(métaTanalyse(réalisée(par(Schmitt(et!al.(la(grossesse( ne(devrait(pas(être(considérée(comme(un(facteur(contribuant(au(surpoids(et(à(l’obésité( dans(la(population(féminine((32).(Cependant(il(existe(des(facteurs(de(risque(de(rétention( de(poids(après(la(grossesse.(La(prise(de(poids(gestationnelle(excessive(et(supérieure(à( celle( recommandée( est( associée( à( un( risque( trois( fois( plus( élevé( de( surpoids( après( l’accouchement( chez( des( femmes( qui( avaient( un( poids( moyen( au( préalable( (7).( Les( femmes(en(surpoids(initialement(ont(de(plus(importantes(variations(de(prise(de(poids( postTgrossesse((3(à(6(kg(contre(1(kg(si(corpulence(normale(avant(grossesse)((33).(
(
Le(syndrome( des( ovaires( polykystiques( (SOPK)( :( environ( 50%( des( femmes( atteintes(du(SOPK(sont(obèses.(Cependant(les(mécanismes(ne(sont(pour(le(moment(pas( élucidés((34).(
I.(3.(2.(iii.(Ménopause(et(vieillissement( (
La( prise( de( poids( ne( paraît( pas( être( affectée( par( les( modifications( hormonales( ayant(lieu(lors(de(la(ménopause(mais(serait(plutôt(due(au(vieillissement.((En(revanche,( une( augmentation( du( tour( de( taille( et( de( la( proportion( de( masse( grasse( est( observée( chez(les(patientes(en(transition(vers(la(ménopause.(La(périménopause(est(associée(à(des( modifications( de( composition( corporelle( dues( au( vieillissement( ovarien( et( aux( changements( hormonaux.(Une( plus( grande( quantité( de( graisse( abdominale( centrale( et( l’obésité( abdominale( pourraient( donc( être( une( conséquence( directe( de( la( ménopause.( L’étude( SWAN( démontre( l’existence( d’une( relation( linéaire( entre( prise( de( poids( et( années((35)((36).( ( I.(3.(3.(Facteurs(environnementaux(et(sociétaux(( ( I.(3.(3.(i.(Mode(de(vie( ( Notre(style(de(vie(a(été(bouleversé(ces(dernières(années(par(l’industrialisation,(et( l’urbanisation( :( on( voit( apparaître( une( augmentation( des( portions,( la( consommation( d’aliments(prêts(à(consommer,(une(tendance(à(manger(à(l’extérieur,(la(déstructuration( de( la( prise( alimentaire( (grignotage,( collations,( sauts( de( repas),( un( temps( moindre( consacré(aux(repas,(la(disponibilité(importante(d’aliments(denses(en(énergie(et(aliments( plaisir( entrainant( une( prise( alimentaire( dictée( par( d’autres( raisons( qu’un( besoin( énergétique(comme(le(stress,((prendre(plaisir,(etc.(De(plus(la(demande(énergétique(totale( de( la( vie( moderne( a( chuté(:( avec( par( exemple( l’augmentation( des( déplacements( en( voiture((18).(
(
I.(3.(3.(ii.(Niveaux(sociaux(économiques(( (
L’obésité(est(associée(à(des(conditions(socioTéconomiques(défavorisées(à(l’origine( d’un( moindre( degré( d’activité( physique( pour( des( raisons( financières,( un( manque( d’informations(sur(les(bienfaits(de(la(pratique(d’une(AP(et(à(des(habitudes(alimentaires( moins( satisfaisantes(:( apport( énergétique( plus( important,( proportion( de( graisses( plus( élevée,( moindre( consommation( de( fruits( et( légumes.( Un( ( niveau( d’éducation( bas( est( à(
l’origine(d’un(accès(restreint(et(d’une(assimilation(plus(faible(d’informations(sur(la(santé( et((de(leurs(mises(en(pratique((37).((
(
I.(3.(3.(iii.(Vulnérabilité(psychologique(et(sociale((
&
Le( comportement( alimentaire( est( très( sensible( aux( émotions( et( aux( stress.( L’anxiété( et( la( dépression( pourraient( entrainer( des( impulsions( alimentaires.( Le( stress,( pourrait( avoir( des( conséquences( au( niveau( du( métabolisme( adipocytaire,( du( fait( de( l’innervation(sympathique.(Les(désordres(extraprandiaux((grignotage,(accès(compulsifs,( accès( boulimiques,( binge( eating( disorders(ou( hyperphagie( boulimique,( night( eating( disorders)((sont(source(d’hyperphagie,(c’est(à(dire(d’excès(alimentaire(journalier.(Il(s’agit( souvent(d’envie(de(manger,(sans(faim,(avec(passage(à(l’acte.(La(présence(d’hyperphagie( boulimique(ou(d’autres(troubles(du(comportement(alimentaire((TCA)(seraient(associés(à( la(gravité(de(l’obésité(:(les(personnes(obèses(atteintes(de(ces(troubles(auraient(plus(de( difficultés(psychiques(et(psychiatriques(que(les(autres(patients(obèses((10).( ( ! Troubles&anxio=dépressifs&:& Il(existe(une(association(bidirectionelle(complexe(entre(obésité(et(dépression(38).( Un( individu( obèse( aurait( 55%( de( risque( de( développer( une( dépression( tandis( que( les( personnes(déprimées(auraient(un(risque(augmenté(de(58%(de(devenir(obèse((39).(Il(a( été( de( plus( récemment( mis( en( évidence( une( association( entre( troubles( anxieux( et( obésité(:(le(risque(d’obésité(chez(les(personnes(anxieuses(est(de(30%((40).(
(
Le( risque( de( développer( des( troubles( dépressifs( augmente( avec( le( niveau( d’obésité(:(le(risque(pour(une(personne(en(obésité(sévère(de(développer(une(dépression( est(supérieur(à(une(personne(en(obésité(modérée.((
(
Les(femmes(seraient(plus(à(risque(de(développer(des(troubles(de(la(santé(mentale( et( une( obésité( que( les( hommes.( En( effet,( elles( subissent( les( pressions( socioculturelles( encourageant(le(dictat(de(la(minceur(féminine(et(l’insatisfaction(vis(à(vis(de(leur(corps.( De(plus(les(ruminations(mentales(touchent(davantage(les(femmes(que(les(hommes,(or(la( rumination(est(à(risque(de(dépression.(
D’autre( part,( ( les( personnes( intéressées( par( la( chirurgie( bariatrique( se( sont( révélées(avoir(des(niveaux(d’estime(de(soi(plus(faibles(et(des(scores(de(dépression(plus( élevés(que(les(personnes(recherchant(d’autres(moyens(afin(de(perdre(du(poids((41).
! Bipolarité&:&
Keck( et( McElroy( ont( retrouvé( un( risque( majoré( de( surpoids( et( obésité( chez( les( patients( présentant( des( troubles( bipolaires.( Ils( suggèrent( que( cela( est( lié( à( une( association(entre(des(troubles(alimentaires((binge(eating(disorders),(un(grand(nombre( d’épisodes(dépressifs,(un(traitement(médicamenteux(entrainant(une(prise(de(poids,(une( consommation( glucidique( élevée( ainsi( qu’une( inactivité( physique( (42).( Goldstein( et! al.( ont( trouvé( un( risque( presque( doublé( (après( ajustement( par( rapport( à( l’âge,( le( sexe( et( l’origine(ethnique)(d’obésité(chez(les(adultes(avec(des(troubles(bipolaires(par(rapport(au( groupe(contrôle((43).( ( ! Facteurs&professionnels&(stress&au&travail,&travail&posté)&:& Dans(notre(société(actuelle,(le(travail(posté(est(de(plus(en(plus(courant.(La(revue( de(littérature(réalisée(par(Eberly(et(Feldman(en(2010(confirme(que(le(travail(posté(serait( un( facteur( de( risque( de( prise( de( poids.( Il( existerait( de( plus( une( relation( doseTréponse( entre( la( durée( du( travail( posté( et( la( prise( de( poids( (44)( (45).( La( plupart( des( études( montrent( une( association( entre( le( risque( de( prise( de( poids( et( le( travail( de( nuit.( Une( étude( transversale( réalisée( chez( des( infirmières( et( des( sagesTfemmes( a( analysé( l’association( entre( les( rotations( de( travail( de( nuit( et( des( mesures( anthropométriques(:( les(résultats(confirment(qu’il(existe(une(relation(linéaire(statistiquement(significative,(le( travail(de(nuit(serait(un(facteur(de(risque(d’obésité((46).((
(
Néanmoins( de( façon( plus( générale,( Wardle( et! al.,( concluent( dans( une( métaT analyse(que(le(stress(au(travail(a(un(faible(effet(en(tant(que(facteur(de(risque(de(prise(de( poids((47).(((
(
! Diminution&du&temps&de&sommeil&:&&
Spiegel( et! al.( ont( démontré( grâce( à( leur( étude( que( deux( nuits( consécutives( réduites( à( 4h( au( lieu( de( 10h( de( sommeil( induisent( une( diminution( de( 18%( des( concentrations(circulantes(de(leptine(et(une(augmentation(de(28%(de(ghréline((48).(Ces(
effets(opposés(du(sommeil(sur(la(ghréline(et(la(leptine(entrainent(une(augmentation(de( la(faim(et(une(appétence(particulière((pour(des(aliments(caloriques(riches(en((énergie(:( ayant(une(teneur(en(graisses(et(glucides(élevée((tels(que(confiseries,(cacahuètes,(biscuits( et( gâteaux,( collations( salées,( féculents,( etc.)( et( une( diminution( de( la( dépense( énergétique(49).(De(plus,(un(manque(de(sommeil((entraine(une(sensation(de(fatigue(et( de( somnolence( excessive( entrainant( un( enclin( envers( des( comportements( sédentaires( plutôt(qu’une(activité(physique((50).(
(
Une( métaTanalyse( incluant( les( données( de( plus( de( 600( 000( adultes( et( 30( 000( enfants( a( montré( que( le( risque( d’obésité( était( augmenté( chez( les( personnes( dont( la( durée(de(sommeil(est(courte((<5h(adulte(et(<10h(enfant)(:(avec(un(OR(chez(les(enfants( 1.89( (95%( CI( 1.46–2.43,( P<0.0001)( et( chez( les( adultes( de( 1.55( (95%( CI( 1.43–1.68,(
P<0.0001)((51).( ( ( Figure(8(:(Effets(du(manque(de(sommeil(sur(la(consommation(alimentaire((50)( ( I.(3.(4.(Autres(facteurs(intervenant(dans(la(régulation(pondérale( ( I.(3.(4.(i.(Arrêt(du((tabac(non(accompagné(de(mesures(adaptées( ( Fumer(une(cigarette(augmenterait(la(dépense(énergétique(en(activant(le(système( nerveux( sympathique( et( la( libération( des( catécholamines.( La( stimulation( sympathique( contribuerait(à(la(diminution(de(la(sensation(de(faim.(Ces(facteurs(expliqueraient(donc( que(l’IMC(des(fumeurs(est(inférieur(à(celui(des(nonTfumeurs.(L’arrêt(du(tabac(est(presque( indissociable(d’une(prise(de(poids.(La(Lung(Health(Study(démontre(que(la(prise(de(poids( la(plus(importante(survient(la(première(année(d’abstinence(:(en(moyenne(5(kg.(Sur(un(
suivi( de( 5( ans( d’abstinence(:( environ( un( tiers( des( anciens( fumeurs( a( pris( plus( de( 10( kg(10)((18).(( I.(3.(4.(ii.(Consommation(d’alcool(( ( L’alcool(est(un(nutriment(riche(en(énergie((7kcal/g).(Tout(excès(calorique(induit( par(la(consommation(d’alcool(favorise(le(stockage(des(graisses(alimentaires(au(niveau(du( tissu(adipeux(;(en(effet(l’alcool(ne(pouvant(pas(être(stocké(dans(l’organisme(est(oxydé(au( détriment(de(l’oxydation(des(lipides.(Il(est(nécessaire(de(souligner(que(l’effet(de(l’alcool( peut(varier(selon(la(prise(pendant(ou(en(dehors(des(repas,(et(de(la(quantité(ingérée.(En( effet,(lors(d’un(alcoolisme(chronique(la(consommation(alimentaire(est(souvent(diminuée( et(s’accompagne(d’une(perte(de(poids((10)((18).( ( I.(3.(4.(iii.(Prise(de(certains(médicaments( ( Tableau(III(:(Principaux(médicaments(susceptibles(d’entrainer(une(prise(de(poids( Glucocorticoïdes(( Antidiabétiques(( (insuline,(antidiabétiques(oraux(:(glinides(et(sulfamides(hypoglycémiants)( Antidépresseurs((tricycliques,(ISRS)( Neuroleptiques((classiques(et(atypiques)((clozapine,(olanzapine(++)( Thymorégulateurs(:(Lithium( Antiépileptiques((acide(valproïque,(carbamazépine,(gabapentine)( Anti(histaminiques( Béta(bloquants((propranolol(++)( Hormones(sexuelles((progestatifs++)( ! Une(prise(de(poids(médicamenteuse(est(souvent(limitée,(doseTdépendante,(duréeT dépendante(et(régressive((à(l’arrêt(du(traitement.(Les(obésités(purement(iatrogéniques( restent(relativement(rares,(mais(la(prise(de(ces(médicaments(peut(expliquer(l’amorçage( ou(l’accélération(de(la(prise(de(poids.(Cet(effet(secondaire(n’est(pas(à(négliger(car(il(peut( retentir(sur(l’observance(des(patients.(Une(information(des(patients(et(de(leur(famille(est( indispensable( afin( de( prévenir( la( prise( de( poids( en( les( incitant( à( maintenir( une( alimentation( équilibrée( et( une( activité( physique( régulière( et( de( surveiller( la( iatrogénie(34)((52).((
( (
I.(3.(4.(iv.(Le(microbiote(intestinal( (
Des(données(récentes(montrent(que(le(microbiote(intestinal(serait(impliqué(par( différents(mécanismes(dans(la(prise(de(poids(et(la(génèse(de(l’obésité.((
T(Il(y(aurait(des(différences(de(composition(de(la(flore(:(un(«(microbiote(obèse(»((aurait( une( augmentation( des( Firmicutes( et( diminution( des( Bacteroidetes( par( rapport( à( une( personne(de(corpulence(normale(mais(cela(reste(encore(controversé.(
T( Le( microbiote( intestinal( apparaît( comme( un( «(organe( clé(»( pour( le( contrôle( de( l’homéostasie( énergétique.( Il( serait( capable( d’augmenter( la( rentabilité( énergétique( de( notre(alimentation((fermentation),(et(serait(un(régulateur(du(métabolisme(de(l’hôte.(( T( Les( changements( de( fonction( de( la( barrière( intestinale( et( la( translocation( des( lipopolysaccharides( dans( la( circulation( sanguine( participeraient( à( l’inflammation( chronique(de(bas(grade(caractéristique(de(l’obésité.(( Des(recherches(sont(nécessaires(afin(de(mieux(élucider(et(confirmer(les(mécanismes(qui( relieraient(microbiote(et(obésité((53)((54)((55).( ( ( I.&4.&Conséquences&de&l’excès&de&poids& ( «(L'obésité(est(traitée(comme(la(clef(de(voûte(de(toutes(les(priorités(sanitaires(car( il(s'agit(de(la(plus(importante(source(de(maladies(chroniques(dans(le(monde(»,(a(souligné( un( expert( lors( du( congrès( international( de( l'obésité( (ICO,( Sydney,( Australie,( 2006).( En( effet( les( complications( de( l’obésité( sont( nombreuses(:( cardiovasculaires,( respiratoires,( oncologiques,(métaboliques,(ostéoTarticulaires(impactant(fortement(la(qualité(de(vie(des( patients.( ( I.(4.(1.(Complications(cardiovasculaires( ( L’HTA(est(la(pathologie(la(plus(fréquente(chez(le(patient(obèse,(elle(est(présente( chez(près(de(40%(des(sujets((56).(34,7%(des(patients(obèses(déclarent(être(traités(pour( une( HTA( dans( l’étude( ObEpi2012( (16).( L’obésité( multiplierait( par( 4( la( prévalence( de( l’HTA.( L’obésité( abdominale( est( reconnue( depuis( 2007( comme( facteur( de( risque(( cardiovasculaire(indépendant(par(la(société(européenne(de(cardiologie((56).(
L’obésité(peut(entrainer(de(nombreuses(autres(complications(cardiovasculaires(:( des( cardiopathies( coronariennes( (angor,( infarctus( du( myocarde( etc.),( l’hypertrophie( ventriculaire( gauche,( l’insuffisance( cardiaque,( troubles( du( rythmes( et( pathologies( thromboemboliques.( Une( étude( prospective( américaine( de( plus( d’un( million( d’adultes( suivis( pendant( 14( ans( a( montré( que( le( risque( de( mortalité( cardiovasculaire( était( significativement( augmenté( chez( les( femmes( ayant( un( IMC( supérieur( à( 25( et( chez( les( hommes(à(26,5.(Un(IMC(élevé(serait(un(facteur(prédictif(de(mortalité(cardiovasculaire,( notamment(chez(l’homme((RR=2,90(;(IC(2,37T3,56))((57).(
(
I.(4.(2.(Complications(métaboliques( (
Une( métaTanalyse( récente( a( étudié( l’incidence( de( différentes( comorbidités( chez( des( personnes( en( surpoids( ou( obèses( (58).( La( plus( forte( association( retrouvée( est( l’association( entre( diabète( de( type( 2( (DT2)( et( obésité.( ( L’excès( de( masse( grasse( notamment( au( niveau( abdominal( expliquerait( cette( susceptibilité.( Lorsque( l’IMC(
augmente(de(20(à(30(kg/m2,(il(y(a(une(relation(linéaire(entre(poids,(HTA(et(DT2.(Plus(de(
80%( des( DT2( seraient( ainsi( attribuables( à( l’obésité.( Selon( les( études,( le( risque( additionnel(de(développer(cette((pathologie(chez(les(personnes(obèses(serait(10(à(40(fois( supérieur(à(celui(des(personnes(de(corpulence(normale((59)((60)((61).(((
(
Les(anomalies(lipidiques(les(plus(fréquemment(retrouvées(sont(la(diminution(du( HDLTcholestérol( et( l’augmentation( des( triglycérides( (18)( (62).( L’obésité( augmente( le( risque( d’élévation( des( enzymes( hépatiques( (ASAT/ALAT/GGT)( ainsi( que( celui( de( présenter(une(stéatose(pouvant(évoluer(vers(une(stéatohépatite(non(alcoolique((NASH),( une(cirrhose,(ou(plus(rarement(un(carcinome(hépatocellulaire((7).(
(
I.(4.(3.(Complications(respiratoires( (
Les( complications( respiratoires( au( cours( du( sommeil( (apnées,( hypopnées)( sont( fréquentes( chez( les( personnes( ayant( une( obésité(:( 70%( des( patients( présentant( un( Syndrome(d’apnéesThypopnées(obstructives(du(sommeil((SAHOS)(seraient(obèses((63).( En( cas( d’obésité,( 32%( des( patients( sont( atteints( de( SAHOS( (définis( par( un( index( d’apnéesThypopnées( supérieur( à( 15/h)( contre( 12%( chez( les( patients( de( poids( normal.(
60%( des( patients( en( obésité( massive( présentent( un( SAHOS.( La( prévalence( du( SAHOS( augmente(donc(avec(la(sévérité(de(l’obésité((64).((
!
Le( risque( de( développer( un( asthme( serait( augmenté( chez( un( patient( obèse( par( rapport(à(un(individu(de(poids(normal((OR=1,92)((65).(
(
I.(4.(4.(Complications(ostéoTarticulaires( (
Il( existe( un( lien( entre( le( risque( de( développement( d’arthrose( et( obésité,( notamment(au(niveau(des(genoux(où(est(retrouvée(l’association(la(plus(forte,(mais(aussi( au(niveau(des(hanches(et(des(mains(dans(une(moindre(mesure((66)((67). ( 60%(des(personnes(obèses(auraient(des(douleurs(musculoTsquelettiques(68). ( (Le(risque(relatif(de(goutte(chez(les(patients(ayant(un(IMC(entre(30(et(35(est(de( 2,33( (IC95%(:( 1,62T3,36)( et( de( 2,97( chez( les( patients( ayant( un( IMC( >( 35( (IC95(:( 1,73T 5,10).((Il(existe(une(relation(doseTréponse(évidente(:(l’association(entre(risque(de(goutte( et( IMC( est( de( plus( en( plus( forte( quand( l’IMC( augmente.( De( plus,( la( prise( de( poids( est( fortement(associée(au(risque(de(goutte((69).(
(
1.(4.(5.(Autres(Complications( (
! Les&cancers((
Il( existerait( une( relation( linéaire( entre( l’augmentation( de( l’adiposité( et( la( survenue(de(cancers((sauf(exception(:(le(cancer(du(poumon)((10)((70).(Pour(la(majorité(
des(cancers,(une(augmentation(de((l’IMC(de(5(kg/m2(augmenterait(de(10(à(60%(le(risque(
de( nouveaux( cas.( Cette( métaTanalyse( de( Renehan( et( al.,( publiée( en( 2008,( a( montré( les( résultats(suivants(:( ( ( ( ( (
Tableau(IV(:(Force(de(l’association(entre(cancers(et(obésité(en(fonction(du(sexe((71)( Force(de(l’association(entre( obésité(et(incidence(des( cancers( Hommes( Femmes( Association(robuste( (RR>1,20)( Adénocarcinome( œsophagien( Cancer(du(rein( Cancer(de(la(thyroïde( Cancer(du(colon( Adénocarcinome( œsophagien( Cancer(du(rein( Cancer(de(l’endomètre( Cancer(de(la(vésicule( biliaire( Association(positive(mais( plus(faible((RR<1,20)( Cancer(rectal( Mélanome(malin( Cancer(de(la(thyroïde( Cancer(du(colon( Cancer(du(sein((post( ménopause)( Cancer(du(pancréas( Association(positive(mais( plus(faible((RR<1,20)( Leucémie( Myélomes(multiples( Lymphome(non(hodgkinien( ( Légende!:!en!bleu,!relation!causale!entre!adiposité!corporelle!et!cancer!(IMC).!En!orange,!relation!
causale!entre!adiposité!abdominale!et!cancer!(tour!de!taille).! ( ! Reflux&Gastro=Oesophagien(RGO)( Une(augmentation(du(risque(de(RGO(est(retrouvée(chez(les(patients(obèses((OR=( 1,94(IC(95%((1,47T2,57)),(ainsi(qu’une(augmentation(des(œsophagites((OR=1,76(IC(95%( (1,16T2,68))(et(des(adénocarcinomes(œsophagiens((OR=2,78(IC(95%((1,85T4,16))((72).( ( ! Baisse&de&la&fertilité&(
Les( femmes( obèses( seraient( 3( fois( plus( susceptibles( d’être( stériles( (73).( Elles( présentent( une( diminution( de( 5%( de( chance( de( concevoir( par( point( d’IMC(
supplémentaire( à( partir( de( 29kg.mT2( (74)( et( elles( ont( 3,1( fois( plus( de( cycles(
anovulatoires( et( de( troubles( des( menstruations(que(les(femmes(de(poids(normal( (75).( Les(hommes(obèses(auraient(quant(à(eux,(3(fois(plus(de(risque(d’avoir(une(oligospermie( et( seraient( plus( susceptibles( d’avoir( une( fertilité( réduite( par( diminution( de( la( motilité( des(spermatozoïdes((76).( & & & & & &
! Conséquences&sociétales&(
La( stigmatisation( récurrente( des( personnes( obèses( accroit( l’isolement( et( la( désocialisation(de(cette(population.(Les(discriminations(dont(ces(patients(sont(victimes,( dans( toutes( les( dimensions( de( leur( vie,( contribuent( à( engendrer( une( qualité( de( vie( médiocre.(On(retrouve(des(discriminations(dans(le(marché(du(travail(avec(des(difficultés( à( l’embauche,( de( plus( fortes( tensions( et( contraintes( au( travail,( et( des( arrêts( de( travail( plus(fréquents((10).(
(
! Dépression&et&troubles&psychiques(
L’obésité( serait( de( plus( liée( à( une( augmentation( du( risque( de( développer( une( dépression((OR(ajusté=(1,57((IC(95%(1,23T2,01)((39).(
(
Il(est(admis(que(près(d’un(obèse(sur(deux(souffre(de(troubles(psychiques(tels(que( des(troubles(anxieux,(des(états(dépressifs,(ou(une(dépendance(à(l’alcool((77).(Le(profil( psychologique( d’un( patient( obèse( est( souvent( caractérisé( par( une( mauvaise( estime( de( soi,(une(insatisfaction(corporelle,(une(impulsivité(notamment(chez(les(patients(ayant(des( troubles(des(conduites(alimentaires((78).(Les(personnes(obèses(souffrent(du(regard(et( de(l’incompréhension(de(leur(entourage(ce(qui(engendre(un(grand(manque(de(confiance( en(eux.(Ils(ont(un(sentiment(de(honte.( ( ( I.&5.&L’obésité&:&un&enjeu&de&santé&publique& ( L’augmentation(de(la(prévalence(de(l’obésité(entraîne(un(véritable(problème(de( santé(publique.(Les(nombreuses(conséquences(de(l’obésité(entraînent(des(conséquences( médicoTéconomiques( avec( une( forte( augmentation( des( dépenses( de( santé.( En( effet,( l’obésité(entraine(des(coûts(directs((par(les(pathologies(entraînées)(ainsi(que(des(coûts( indirects((par(les(conséquences(sociales(:(invalidité,(arrêt(de(travail,(etc.).(Une(étude(de( type(«(bottumTup(»(de(l’IRDES((Institut(de(recherche(et(documentation(en(économie(de( la( santé)( sur( des( données( de( 2002( a( permis( plus( récemment( d’estimer( le( coût( de( l’obésité( entre( 1,5( et( 4,6%( des( dépenses( de( santé,( et( il( pourrait( doubler( d’ici( 2020( au( rythme(actuel(de(la(progression(de(l’obésité.(La(consommation(moyenne(annuelle(totale( de(soins(et(de(biens(médicaux(d’une(personne(obèse(serait(estimée(au(double(de(celle( d’un(individu(de(poids(normal((2426(euros(contre(1263(euros)((79).((
II. Prise&en&charge&de&l’obésité&
(II.&1.&Prise&en&charge&classique&de&première&intention&
(
L’obésité( est( une( maladie( chronique( multifactorielle( nécessitant( une( prise( en( charge( efficace( à( long( terme.( Un( patient( en( excès( de( poids( nécessite( une( éducation( diététique,( des( conseils( d’activité( physique,( une( approche( psychologique( et( un( suivi( médical( pouvant( être( réalisés( dans( un( premier( temps( par( le( médecin( généraliste,( en( s’appuyant(sur(les(fondements(de(l’éducation(thérapeutique((10).((
(
Evaluer( les( motivations( du( patient( est( nécessaire( afin( d’adopter( la( stratégie( adéquate.( Le( modèle( de( Prochaska( et( Diclemente( permet( de( mieux( cerner( le( stade( de( motivation(du(patient(:(par(exemple(au(cours(des(premières(phases((préTcontemplative(;( contemplative)(la(prescription(de(modifications(alimentaires(n’a(pas(de(sens,(il(sera(plus( censé(de(fournir(des(informations(sur(les(risques(de(l’obésité(sur(la(santé(ainsi(que(sur( les( bénéfices( d’une( perte( de( poids( afin( de( permettre( une( prise( de( conscience( du( problème(et(de(développer(une(meilleure(motivation.(Dès(le(début(de(la(prise(en(charge,( il(est(indispensable(de(ne(pas(employer(un(discours(culpabilisant.(( ( La(prise(en(charge(de(l’obésité(a(4(principaux(objectifs(:( - Prévenir(la(prise(de(poids(et(le(maintenir,( - La(perte(de(poids(((perte(réaliste(de(5(à(15%(du(poids(dont(les(bénéfices(sur(la(
santé( sont( prouvés.( Une( perte( supérieure( peut( être( souhaitée( en( cas( d’obésité( morbide(ou(lorsque(la(gravité(des(comorbidités(l’impose),( - Prendre(en(charge(les(comorbidités,( - Améliorer(la(qualité(de(vie(:(sur(les(plans(somatique,(psychologique(et(social.(( ( Si(les(objectifs(thérapeutiques(ne(sont(pas(atteints(malgré(la(prise(en(charge,(au( bout(de(6(mois(à(1(an(le(médecin(peut(faire(appel(à(d’autres(professionnels,(en(accord( avec( le( patient,( et( tout( en( continuant( à( le( suivre( (diététicien( ou( médecin( spécialisé( en( nutrition,( psychologue( et( ou( psychiatre,( professionnels( en( activités( physiques( adaptées)(80).( La( figure( suivante( représente( un( résumé( des( interventions( proposées(
pour(atteindre(les(objectifs(thérapeutiques(en(fonction(de(l’IMC,(du(tour(de(taille,(et(des( comorbidités.( ( Figure(9(:(Résumé(des(interventions(proposées(pour(atteindre(l’objectif(thérapeutique( en(fonction(de(l’IMC,(du(tour(de(taille(et(de(la(présence(de(comorbidités((81)( ( II.(1.(1.(Conseils(diététiques(( (
Le( médecin( doit( évaluer( les( habitudes( alimentaires( afin( d’estimer( les( apports( énergétiques( et( chercher( à( corriger( les( excès( en( modifiant( de( façon( durable( ses( habitudes((et(en(aidant(le(patient(à(trouver(son(équilibre(alimentaire.(Il(est(indispensable( de(lever(les(tabous(alimentaires,(les(fausses(croyances,(les(sources(de(frustrations,(etc.( Le(médecin(peut(proposer(des(mesures(simples(et(personnalisées(adaptées(au(contexte( et(permettant(au(patient(de(retrouver(une(alimentation(équilibrée(et(diversifiée((81).( ( II.(1.(2.(Activité(physique(( (
L’intérêt( de( l’activité( physique( quotidienne( doit( être( expliqué.( Elle( est( définie( comme(«(tout(mouvement(corporel(produit(par(la(contraction(des(muscles(squelettiques( entrainant(une(augmentation(de(la(dépense(d’énergie(auTdessus(de(la(dépense(de(repos.( Elle( comprend(donc( :( les( loisirs,( les( déplacements( (en( vélo( ou( marche),( les( tâches( ménagères,(le(jardinage,(les(sports,(etc.(Les(patients(doivent(être(encouragés(à(effectuer( progressivement( 20( minutes( par( jour( d’AP( d’intensité( modérée( (jardinage,( vélo( ou(
natation(«(plaisir(»,(etc.)(pouvant(être(fractionnée(et(de(réduire(le(temps(consacré(à(des( activités(sédentaires.(Tout(effort(doit(être(valorisé(et(encouragé((81).((
(
II.(1.(3.(Approches(psychologique(et(cognitivoTcomportementale( (
Ces( approches( sont( indispensables( pour(prendre( en( charge( la( restriction( et( les( difficultés( psychologiques( et( ( relationnelles( favorisant( les( excès( alimentaires.( La( restriction( cognitive(est( définie( par( Apfldorfer( et( Zermati( comme( «(l’ensemble( des( comportements( alimentaires,( des( croyances,( des( interprétations( et( des( cognitions( concernant(la(nourriture(et(la(façon(de(se(nourrir,(découlant(d’une(intention(de(maitriser( son( poids( par( le( contrôle( mental( du( comportement( alimentaire(».( Pour( parvenir( à( maintenir(durablement(la(privation,(des(efforts(permanents(sont(instaurés(pour(ignorer( les(sensations(de(faim(:(seules(les(faims(très(intenses(sont(perçues.(L’alimentation(et(le( poids( deviennent( une( obsession.( Transgresser( les( règles( entraine( la( mise( en( place( d’interdits(encore(plus(stricts((82)((83)((84).(
(
Figure(10(:(Cycle(de(restriction(cognitive((83)(
(
Le(fait(d’avoir(un(grand(nombre(de(restriction(cognitive(rend(les(patients(frustrés( et( entraine( des( envies( sur( un( mode( compulsif( engendrant( ensuite( une( culpabilité.( Certaines(personnes(tentent(de(se(protéger(de(difficultés(émotionnelles(et(relationnelles( et(de(se(réconforter(par(des(excès(alimentaires(;(cela(les(soulage(temporairement,(mais( la(transgression(de(l’interdit(entraîne(culpabilité(ce(qui(aggrave((ces(difficultés(avec(une( diminution(de(l’estime(de(soi(et(de(la(confiance(en(soi.( ( Un(des(premiers(axes(pour(lutter(contre(la(restriction(cognitive(est(de(réviser(les( croyances( des( patients( sur( la( bonne( façon( de( manger( et( de( discuter( avec( lui( des(
croyances( alternatives.( Par( exemple,( beaucoup( de( patients( pensent( ne( pas( devoir( manger(entre(les(repas,(alors(qu’il(serait(pertinent(de(ne(manger(que(lorsque(l’on(a(faim.( Retrouver( une( alimentation( contrôlée( par( ses( sensations( alimentaires( peut( conduire( à( une( perte( de( poids.( Il( faudra( amorcer( une( restructuration( cognitive(:( tenir( un( carnet( alimentaire,( apprendre( au( patient( à( prendre( conscience( de( ses( pensées( automatiques( négatives,( à( identifier( les( distorsions( cognitives,( et( à( développer( ses( capacités( d’accommodation(c’est(à(dire(remettre(en(question(ses(croyances.((
(
Cependant,( comme( Apfldorfer( et( Zermati( l’expliquent,( la( prise( en( charge( de( la( restriction( cognitive( est( nécessaire( mais( non( suffisante.( En( effet,( il( existe( d’autres( moteurs( à( l’origine( de( troubles( alimentaires,( comme( par( exemple( l’hypersensibilité( émotionnelle( ou( les( troubles( émotionnels( primaires( conduisant( à( des( compulsions( et( boulimies,(débouchant(ellesTmêmes(sur(une(restriction(cognitive(secondaire.(Certaines( émotions(:( stress,( irritabilité,( colère,( ennui,( ou( fatigue( sont( à( l’origine( d’apports( alimentaires.( Les( séances( sont( mises( en( place( afin( de( trouver( des( techniques( alternatives,(notamment(de(gestion(du(stress.((
(
Enfin( un( travail( sur( l’acceptation( de( soi( et( sur( l’affirmation( de( soi( peuvent( compléter(le(travail(sur(la(restriction(cognitive(et(les(perturbations(émotionnelles.(
(
II.(1.(4.(Traitement(médicamenteux(( (
L’orlistat(est(le(seul(médicament(antiTobésité(autorisé(en(France((Xenical®(120( mg( sur( prescription( médicale,( non( remboursé).( Cependant( sa( prescription( n’est( pas( recommandée( car( son( efficacité( est( modeste( (T2,5kg( après( 1( an)( ( et( ses( effets( indésirables(notamment(digestifs(fréquents((flatulences,(diarrhées,(stéatorrhées)((10).( (
II.(1.(5.(Organisation(des(soins( (
Depuis(2011,(dans(le(cadre(du(Plan(Obésité(et(du(PNNS(3,(le(ministère(de(la(santé( a( décidé( d’identifier( des( Centres( Spécialisés( Obésité( (CSO)( dans( chaque( région( via( les( Agences(Régionales(de(Santé((ARS).(Afin(de(rendre(l’offre(de(soins(accessible(et(lisible( pour(les(patients(obèses,(deux(missions(leur(ont(été(confiées(:(la(prise(en(charge(pluriT
professionnelle( de( l’obésité( sévère( et/ou( complexe( d’une( part,( et( l’organisation( des( filières(de(soins(des(patients(souffrant(d’obésité(d’autre(part((85).(
(
Concernant( les( enfants,( des( réseaux( de( prévention( et( de( prise( en( charge( de( l’obésité(pédiatrique((RéPPOP)(ont(été(mis(en(place(depuis(2003(dans(le(cadre(du(PNNS( 1.( Ces( réseaux( villeThôpital( assurent( la( coordination( territoriale( des( soins( permettant( aux(enfants(et(à(leurs(familles(d’accéder(à(une(prévention(et(à(un(dépistage(précoce(de( l’obésité,( ainsi( qu’à( une( prise( en( charge( multidisciplinaire,( personnalisée( et( de( proximité.(Ils(sont(actuellement(au(nombre(de(10(en(France((86).( ( II.(1.(6.(Rôle(des(associations( ( Les(associations(de(patients(ont(une(importance(considérable(dans(le(système(de( prise(en(charge(des(patients(obèses.((Elles(informent(et(soutiennent(les(personnes(ayant( fait( le( choix( de( devenir( acteurs( de( leur( prise( en( charge.( Elles( sont( complémentaires( à( l’offre(de(soin.(Elles(représentent(pour(les(patients(et(leur(famille(un(espace(d’expression( et(d’échange((87).((
(
En( France,( il( existe( de( nombreuses( associations.( Le( Collectif( national( des( associations(d’obèses((CNAO)(regroupe(27(associations(nationales.(Expert(auprès(de(la( HAS,( ( il( participe( aux( colloques( de( professionnels( de( santé( afin( d’exprimer( le( vécu( du( patient(et(d’optimiser(et(de(valoriser(la(prise(en(charge((des(patients.(Il(organise(aussi( des( actions( au( plus( près( des( patients(et( est( à( l’origine( des( journées( européennes( de( l’obésité(et(du(livre(blanc.(
& &
II.&2.&La&place&de&la&chirurgie&bariatrique& ( Le(traitement(chirurgical(est(toujours(un(traitement(de(seconde(intention(après( échec(d’une(prise(en(charge(médicale(bien(conduite(d’au(moins(6(à(12(mois((80).(( ( II.(2.(1.(Histoire(de(la(chirurgie(bariatrique( (
Officiellement,( l’origine( de( la( chirurgie( bariatrique(vient( d’un( chirurgien( américain(John(H.(Linner(en1954(:(il(réalisa(un(courtTcircuit(jéjunoTiléal(avec(exclusion( fonctionnelle(des(deuxTtiers(de(l’intestin(grêle.((
(
Mason(va(réduire(au(maximum(le(volume(de(la(poche(gastrique(pour(favoriser(la( perte(de(poids.((En(1967(il(proposa(un(bypass(gastrique(avec(une(transsection(gastrique( conservatrice( et( une( anastomose( gastroTjéjunale( latéroTlatérale( en( regard( de( la( poche( gastrique,(puis(il(développa(plus(tard(une(gastroplastie(avec(une(petite(poche(gastrique,( perfectionnée(en(gastroplastie(verticale(calibrée,(technique(utilisée(jusqu’à(il(y(a(15(ans.(
(
En( 1977,( Griffen( associa( le( bypass( gastrique( de( Mason( au( montage( en( Y( selon( Roux(:( remplacement( de( la( anse( latéroTlatérale( par( une( longue( anse( intestinale( non( fonctionnelle( montée( en( Y,( un( nouveau( concept( est( né(:( association( de( restriction( et( malabsorption.(
(
Scopinaro(a(quant(à(lui(instauré(la(dérivation(bilioTpancréatique.(Cette(opération( a(été(modifiée(au(début(des(années(90(par(Hess(:(réduction(du(volume(gastrique(par(un( agrafage( sur( toute( la( hauteur( avec( conservation( du( pylore( et( de( l’antre.( C’est( alors( en( réalisant(la(première(étape(de(cette(chirurgie(que(la(sleeveTgastrectomie(est(née.((
(
Ce( n’est( que( plus( tardivement( que( les( recherches( se( concentrèrent( sur( des( techniques( de( restriction( moins( invasives(:( Wilkinson( et( Peloso( ouvrirent( l’ère( de( l’anneau( gastrique.( C’est( ( cependant( à( ( l’Ukrainien( Kuzmaken( 1985( que( nous( devons( l’anneau(gastrique(ajustable(proche(de(celui(utilisé(à(l’heure(actuelle((88).((
