Atteinte ophtalmologique de la maladie de behçet: intérêt des anti-tnfα

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS PROFESSEURS :

Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AJANA Ali Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. MANSOURI Aziz* Radiothérapie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. EL OTMANY Azzedine Chirurgie Générale Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disposition)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef* Chirurgie cardio vasculaire Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009

Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Drissi* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-ENT2ROLOGIE

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biotechnologie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Biochimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 13/02/2014 par le Service des Ressources Humaines

Au Royaume du Maroc,

Patrie d’adoption, un exemple à suivre dans de nombreux domaines, dont

les conditions de vie et la qualité de la formation académique nous ont

agréablement surpris et donné l’envie d’y revenir.

A Feu Sa Majesté Hassan II, Que Dieu l’accueille en sa sainte Miséricorde

A Sa Majesté le Roi Mohamed VI, Chef Suprême et Chef d’Etat Major des

Forces Armées Royales. Que Dieu bénisse son règne et le préserve.

A ma mère,

A mon père

A ma Marâtre,

A mes frères et sœurs ainsi qu’à toute la famille BARRA

A ma femme et à ma fille.

Aux officiers médecins, élèves officiers Burkinabè et des pays amis en stage au

Maroc

Merci pour tous vos conseils et soutien, vous avez été de bons exemples pour

nous.

A tous mes anciens de l’ERSSM

Toutes nationalités confondues,

A tous mes jeunes de l’ERSSM des pays amis,

A tous le personnel Militaire et civil de l’ambassade du Burkina-Faso

et de la mission Militaire

A notre Maître, Président de thèse Monsieur le Professeur

A. EL MAGHRAOUI

Professeur De Rhumatologie.

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de présider ce travail,

votre ardeur dans le travail et vos qualités humaines sont connus de tous et

susciterons toujours notre admiration.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance et notre

respect.

A notre Maître et rapporteur de thèse Monsieur le Professeur

A.ABOUZAHIR

Professeur de Médecine Interne

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en

acceptant de diriger notre thèse. Vos qualités humaines et

professionnelles ont fait de vous un exemple à suivre pour nous tout au

long de notre formation. Vos compétences, vos qualités humaines et

votre simplicité ont toujours suscité une grande admiration. Ce fut un

honneur et un privilège de travailler avec vous. Votre aide et votre

disponibilité, dans l’élaboration de ce travail, resteront à jamais

gravées dans les mémoires. Veuillez voir à travers ce travail le respect.

Veuillez accepter, cher maître, l’expression de notre profonde

A notre Maître et juge

Monsieur le Professeur TAOUFIK AMEZYANE

Professeur de Médecine Interne

Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la

gentillesse avec lesquelles vous avez bien voulu accepter de juger notre

travail. Vos qualités professionnelles ajoutées n’ont fait qu’agrandir

l’admiration que nous avions déjà pour vous. Veuillez trouver ici, cher

maître l’expression de notre profond respect. Nous vous remercions

également de nous avoir facilité l’accès à certaines données qui ont

rapporté un plus à notre travail

A notre Maître et juge

Monsieur le Professeur K. REDA

Professeur d’Ophtalmologie.

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites

en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.

Puisse ce travail témoigner de ma reconnaissance et de l’estime

que je porte à votre personne.

A notre Maître et juge

Monsieur le Professeur M. MAAMAR

Professeur de Médecine Interne.

Nous vous remercions pour la spontanéité avec vous avez accepté

de juger notre travail, pour votre gentillesse et votre compréhension.

Votre savoir mis au jugement de thèse ne pourra que lui donner plus de

valeur. Veuillez accepter notre haute considération et notre profond

respect.

LISTE DES

ABREVIATIONS

AAP : Anévrismes des artères pulmonaires

ACm : Anticorps monoclonal

ADA : l'adénosine désaminase

ADCC : Aantibody dependent cellular cytotoxicity

AECA : Anticorps anti-cellules endothéliales

AIC : Angle irido cornéen

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ANCA : Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles

AP-1 : Activator protein 1

APPIT : Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et

Tropicale

ARN : Acide ribonucléique

ATB : Antibiotiques

AV : Acuité Visuelle

BAV : Baisse d'acuité visuelle

BHR : Barrière hémato rétinienne

BHR : Barrière Hémato Rétinien

BMI : Body Mass Index

CH : Région constante del’immunoglobuline

CIAP: Cellular inhibitors of apoptosis

CMH : Complexe majeur d’histocompatibilité

CMV : Cytomégalovirus

CRE : Cyclic adenosine monophosphate response element

CRP : C - réactive protein

Cs A : Cyclosporine A

EBV : Epstein Barr Virus

ERKs : Extracellular signal regulated kinases

EULAR : European League against Rheumatism

Fab : Fragment antigen binding

Fc : Fragment cristalisable

FcRn : Recepteur néonatal du fragment cristalisable

FDA : Food and Drug Administration

FLAME : FADD-like antiapoptotic molecule

FOXP3 : (forkhead box P3)

HLA : human leukocyte antigen

HLA : Human leukocyte antigen

HSP : Heat Shock Protein

HSV : Herpès Simplex Virus

HTIC : Hypertension intracrânien

ICAM :Iintegrin cellular adhesion molecule

IFN : Interféron

IFNγ : interféronγ

IgG1 : Immunoglobuline G1

IL-1 : Interleukine 1

IM : Intramusculaire

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

IRVAN : Idiopathic retinal vasculitis aneurysms and neuroretinitis

IS : Immunosuppresseurs

IUSG : International Uveitis Study Group

IV : Intraveineuse

JNK : c-Jun N-terminal kinase

KDa : Kilodaltons

KIR : killer inhibitory receptors

LAF : Lampe à Fente

LI : limitante interne

LPS : Lipopolysaccharides

LT : Lymphocyte T

MAPK : Mitogen activated protein kinases

MB : Maladie de Behçet

MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein 1

M-CSF : Macrophage colony stimulating factor

MEM : Membranes épirétiniennes maculaires

MIC : MCHclass 1 related

MMP : Matrix metalloproteinase

N :Indice de réfraction

NB : Neuro Behçet

NF-AT : Nuclear factor of activated T cells

NFκB : Nuclear factor κB

NK : Natural killer

NO : Monoxyde d’azote

OMD : œdème maculaire diabétique

ORL : Oto-rhino-laryngologie

OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine

OVR : Occlusion veineuse rétinienne

P : Poids

PAN : Périartérite noueuse

PET-scanner : Tomographie par Émission de Positrons-scanner

PEV : Potentiels évoqués visuels

PGI2 : Prostaglandine 12 ou prostacycline

PNN : Polynucléaire neutrophile

PR : Polyarthrite rhumatoïde

PRD : Précipités retrodescematiques

PSR : Pelvi-spondylite rhumatismale

R :Rayon de courbure

RATIO : Recherche sur les Anti-TNF Alpha et les Infections

Opportunistes

RNP : Ribonucleoprotein

RPM : Réflexe photomoteur

S0: S2: S4:S6:S8: Semaine: 0:2:4:6 8:

SAPK : Stress-activated protein kinase

SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise

Sm : Auto anticorps appartenant à la famille des « anticorps

antinucléaires », sous-famille des « anticorps anti-antigènes nucléaires solubles » et plus particulièrement des « anticorps anti-snRNP ». « Sm » correspond aux deux premières lettres du nom de la patiente chez ces anticorps ont été décrits pour la première fois. Les anticorps anti-Sm reconnaissent des ribonucléoprotéines (complexes ARN/protéines non-histones). Les principales cibles de ces auto anticorps sont des protéines appelées B/B', D et (parfois) E.

SNFGE : Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

SNP : Single nucleotide polymorphism

SODD : Silencer of death domain

SPA : Spondylarthropathies

SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française

SSB : Autoanticorps appartenant à la famille des « anticorps

antinucléaires », sous-famille des « anticorps anti-antigènes nucléaires solubles » et plus particulièrement des « anticorps anti-scRNP ». « SS » correspond à « syndrome sec » ou « syndrome de Sjögren », pathologie à laquelle ces anticorps sont fréquemment associés. Ils sont parfois aussi désignés par le terme de « anticorps

T : Taille

TA : Tension Artérielle

TACE : TNF alpha converting enzyme

TGF : Transforming growth factor

TGF : Transforming growth factor -β

TH1 ou 2 : T helpers 1 ou 2

TLR : Toll like receptors

TmTNF : Tumor Necrosis Factor transmembranaire

TNF α : Tumor Necrosis Factor

TNFR2 or 1 : Tumor Necrosis Factor Receptor 2 ou 1

TVC : Thromboses veineuses cérébrales

UI : Unité internationale

VCAM : Vascular cell adhesion molecule

VCI : Veine cave inférieure

VCS : Veine cave supérieure

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

VGEF : Vascular Endothelial Growth Factor

VH :Région variable de la chaine lourde de l’immunoglobuline

VL :Région variable de la chaine légère de l’immunoglobuline

VR : Vascularite rétinienne

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : image de vascularite rétinienne

Figure 2 : périphlébite en périphérie avec diffusion maculaire

Figure 3: Timeline of key facts of therapeutic monoclonal antibodies in medicine

and ophthalmology. The Anti-TNF has been initially applied as endovenous infusions for uveitis, followed by anti-VEGF approaches.

Figure 4 : Schémas du globe oculaire

Figure 5 : Distribution globale du portage de l’antigène HLAB 51 en fonction des

mouvements démographiques

Figure 6 : Mécanisme physiopathologique de la maladie de behçet (Etape 1)

Figure 7: Mécanisme physiopathologique de la maladie de behçet (Etape 2)

Figure 8 : Classification anatomique des uvéites

Figure 9: Rougeur conjonctivale avec injection ciliaire

Figure 10: Précipités retrodescemétiques disposés en triangle à sommet supérieur Figure 11 : Effet Tyndall

Figure 17 : Vaisseaux sanguins rétiniens donnant l'aspect de givre sur les branches d'un arbre, (frosted branch angiitis)

Figure 18 : Dilatation du lit vasculaire veineux au sein de l’hémi rétine supérieure associée à un engainement périveineux blanchâtre et des hémorragies à centre clair.

Figure 19 : Hyperfluorescence précoce avec diffusion tardive à partir des capillaires rétiniens dessinant le trajet des veines

Figure 20: OVCR avec hémorragies diffuses, dilatations et tortuosités veineuses, et œdème papillo-rétinien.

Figure 21 : Aspect ophtalmoscopique d’une OVCR avec nodules cotonneux en interpapillo-maculaire.

Figure 22 : Aspect angiographique d’une OVCR

Figure 23 : Aspect angiographique d’une OVCR œdémateuse au cours de la maladie de Behçet

Figure 24: OMC: Epaississement rétinien et logettes cystoïdes

Figure 25 : Aspect biomicroscopique d’un OMC : visualisation du bombement de la ligne de profil antérieure et d’une logette cystoïde centrale.

Figure 26 : Aspect angiographique en pétale de fleur caractéristique de l’OMC. Figure 27 : Epaississement rétinien associé à des lacunes hyporéflectives témoignant

d’un OMC

Figure 28 : Comparaison de l’image obtenue en OCT et d’une coupe histologique d’un OMC avec décollement séreux rétinien.

Figure 31 : Membrane épimaculaire à reflet cellophane.

Figure 32 : Membrane épimaculaire fine, modérément contractile, œil gauche.

Figure 33 : Réflectivité d’une MEM et constriction du pigment xanthophylle (à gauche à droite): pigment xanthophylle de forme et taille normale.

Figure 34 : Membrane épimaculaire épaisse avec plis de pleine épaisseur. Figure 35: Aspect oedématié de la tête du nerf optique: papillite.

Figure 36 : Atrophie papillaire séquellaire, apparaissant six semaines après une névrite optique.

Figure 37 : Anomalies du champ visuel retrouvées dans les neuropathies optiques:(a) scotome central, (b) scotome cæcocentral, (c) déficit fasciculaire, (d) déficit altitudinal.

Figure 38 : Champ visuel montrant un déficit altitudinal supérieur en OD. Figure 39: Aphtose bipolaire.

Figure 40 : Schémas simplifiés des structures moléculaires des 5 antagonistes du TNFα.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques des patients

Tableau 2 : Comparaison de l’utilisation de l’infliximab en monothérapie et son association au traitement immunosupresseur. [166]

Tableau 3 : Réduction de l’inflammation oculaire par les trois anti-TNFα.[166]

Tableau 4: Efficacité et effet secondaire de l’infliximab (IFX) dans les uvéites

sévères et/ou réfractaire dans la BD (1).

Tableau 5: Efficacité et effet secondaire de l’infliximab (IFX) dans les uvéites

INTRODUCTION...1 MATERIELS ET METHODES ...3 1.CADRES DE L’ETUDE ...4 2.CRITERES D’INCLUSION ...4 3.CRITERES D’EXCLUSION ...4 4.METHODOLOGIE DE TRAVAIL ...4 RESULTATS ...6 1.OBSERVATION N° 1 ...7 2.OBSERVATION N ˚2 ...9 3.OBSERVATION N˚ 3 ... 12 DISCUSSION ... 16 1.GENERALITES ... 17 2.HISTORIQUE ... 18 3.ANATOMIE DE L’ŒIL ... 22 4.EPIDEMIOLOGIE ... 28 5.PHYSIOPATHOLOGIE... 31 5.1.PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE BEHCET ... 31 5.1.1.FACTEURS GENETIQUES ... 31 5.1.2.FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ... 33 5.1.3.ANOMALIES DE LA REPONSE INFLAMMATOIRE ... 34 5.1.4.Anomalies de l’immunité... 36 5.2.Physiopathologie des atteintes oculaires de la maladie de Behçet ... 41 5.2.1 Histopathologie des lésions oculaires... 41

5.2.3 Physiopathologie de l’uvéite ... 42 5.2.4 Physiopathologie de l’œdème maculaire ... 43 5.2.5 Physiopathologie la neuropathie optique ... 44 6.LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ... 44 6.1. CIRCONTANCES DE DECOUVERTES ... 44 6.2.LES MANIFESTATIONS OCULAIRES ... 45 6.2.1. LES UVEITES ... 45 6.2.2. Les vascularites rétiniennes ... 59 6.2.2.1 Définition ... 59 6.2.2.2 Diagnostic ... 59 6.2.2.3 Evolution et complication ... 64 6.2.3. Les occlusions veineuses rétiniennes ... 69 6.2.3.1 Définition ... 69 6.2.3.2 Diagnostic ... 69 6.2.3.3 Evolution et pronostic ... 70 6.2.4 La maculopathie ... 74 6.2.4.1 Principales altérations maculaires au cours de la maladie de Behçet 74 6.2.4.1.1 Œdème maculaire ... 74 6.2.4.1.2 Le trou maculaire ... 79

9.EVOLUTION ET COMPLICATIONS ... 110 10.TRAITEMENT ... 111 10.1 BUTS DU TRAITEMENT ... 111 10.2. MOYENS ... 111 10.2.1. TRAITEMENT MEDICAL ... 111 10.2.1.1. Anti-inflammatoires stéroïdiens : Corticoïdes ... 111 10.2.1.2. Mydriatiques ... 112 10.2.1.3. Collyres hypotonisants ... 112 10.2.1.4. Injection intra-vitréenne du Bevacizumab (Avastin®) ... 112 10.2.1.5 Immunosuppresseurs ... 113 10.2.1.6. Les biothérapies ... 114 10.2.1.6.1. Les anti tnfα ... 114 10.2.1.6.1.1. Présentations générales ... 114 10.2.1.6.1.2. MECANISMES ... 117 10.2.1.6.1.3. MODALITES D’EMPLOIS... 124 10.2.1.6.1.4. ROLE DANS LES ATTEINTES OCULAIRES DE LA MALADIE DE BEHCET. ... 125 10.2.1.6.1.5. EFFETS SECONDAIRES ... 131 10.2.1.6.2. LES AUTRES BIOTHERAPIES ... 135 10.2.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL ... 137 10.2.3. Indications ... 137

CONCLUSION ... 139 RESUME ... 141 BIBLIOGRAPHIES ... 145

La maladie de Behçet est une maladie chronique, multisystémique caractérisée par des épisodes récurrents de vascularite rétinienne, d’uvéite, d’ulcères génitaux, d’ulcérations buccales, et des lésions cutanées. La maladie de Behçet est fréquente dans certaines parties du monde, comme le Japon, le Moyen-Orient, la Turquie et le Maghreb, désignée ainsi maladie de la route de la soie. La fréquence de l’atteinte oculaire au cours de la maladie de Behçet varie de 28 à 50 % selon les séries [1,2]. Elle est de 40,6 % au Maroc [3], dominée par les uvéites en particulier avec l’atteinte du segment postérieur.

Le traitement conventionnel de l’atteinte ophtalmologique fait

appelessentiellement aux corticoïdes, cyclosporine, l’azathioprine et autres agents immunosuppresseurs tels que le méthotrexate ou le cyclophosphamide. Les avancées dans la compréhension de la physiopathologie ont permis de mettre en évidence l’importance du TNFα dans le processus pathologique de la maladie de behçet qui a été rapportée au cours des dernières années. Depuis lors, le blocage du TNFα est devenu une nouvelle voie de recherche thérapeutique. Ces anti-TNFα permettent de s’attaquer de manière ciblée aux cellules de l’immunité et permettre ainsi de contrôler l’évolution de la maladie. Parmi les anti-TNFα nous pouvons distinguer trois anticorps l’infliximab, l’adalimumab et le certolizumab pegol et un récepteur soluble l’etanercept. Les cas rapporté dans la littérature ont montré que les anti-TNFα ont conduit à l'amélioration des signes et des symptômes et l'amélioration de l'acuité visuelle (AV) des patients atteints de la maladie de Behçet. Les anti-TNFα ont également permis l’amélioration des signes et symptômes des patients atteints d’ulcères buccaux, de lésions cutanées et de complications gastro-intestinales de la maladie de Behçet.

Dans ce travail, nous rapportons trois cas de patients atteints de maladie de Behçet avec manifestations oculaires réfractaires traités par Infliximab. A travers une

MATERIELS

ET METHODES

1. CADRES DE L’ETUDE

Notre étude est une étude rétrospective concernant trois cas de patients atteints de maladie de behçet avec atteinte ophtalmologique réfractaire traitée par anti TNFα (Infliximab) dans le service de médecine interne A et B de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V. La période d’étude s’étale de janvier 2006 à décembre 2013.

2. CRITERES D’INCLUSION

Les critères de diagnostic étaient ceux de l’International Study Group For Behçet Disease. Les patients retenus sont ceux qui ont présenté une atteinte oculaire réfractaire et résistante aux traitements usuels qui étaient hospitalisés et suivi dans le service de médecine interne. L’atteinte oculaire réfractaire se définit comme une atteinte résistante à l’utilisation d’un traitement corticoïde systémique et un immunosuppresseur connu pour être efficace sur la maladie mais qui n’a pas pu venir à bout de l’inflammation oculaire.

3. CRITERES D’EXCLUSION

N’ont pas été retenus dans l’étude les patients atteints de maladie de behçet sans atteinte oculaire, ceux avec atteinte oculaire mais répondant aux traitements usuels ; les patients suivis dans d’autres services de la structure hospitalière tels que le service d’ophtalmologie, de dermatologie , neurologie, gastro-entérologie et les perdus de vue.

4. METHODOLOGIE DE TRAVAIL

L’exploitation des dossiers nous a permis l’étude exhaustive. Plusieurs paramètres ont été recueillis selon une fiche d'exploitation standard ayant regroupé tous les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs concernant nos malades. L’ensemble des données a été rassemblé sous forme d’une observation

L’efficacité de l’infliximab était évaluéeau fur et à mesure du traitement. Une rémission complète est définie par une amélioration totale des signes oculaires. Une rémission partielle est définie par une atténuation partielle des anomalies oculaires par rapport à celles observées précédemment. Un échec de réponse est défini par une absence de changement après la troisième perfusion.

La rechute est définie par l’apparition d’anomalies oculaires chez un patient ayant préalablement bien évolué. L’acuité visuelle, l’inflammation oculaire, la réduction de la dose de la corticothérapie et du traitement immunosupresseur concomitant sont évalués régulièrement. Les effets secondaires oculaires et systémiques sont également notés.

1. OBSERVATION N° 1

Madame O.H âgée de 25 ans, divorcée sans enfant, originaire et habitant Beni mellal, a été hospitalisée dans le service de médecine interne B en novembre 2009 pour une baisse de l’acuité visuelle avec douleur oculaire gauche. Ses antécédents pathologiques étaient sans particularités en dehors d’une prise de contraception orale pendant deux ans. Il s’agissait d’une patiente connue du service suivie depuis deux ans pour maladie de Behçet à manifestations cutanéo-muqueuses à type d’aphtose buccale et génitale à répétitionavec plusieurs poussées par mois, des pseudofolliculites et des manifestations articulaires à type de polyarthralgies de type inflammatoire intéressant les grosses articulations. Elle était traitée par colchicine 1 mg/jour et prednisone 5 mg/jour. Elle a rapporté l’installation progressive depuis un mois d’une baisse de l’acuité visuelle avec brouillard devant les yeux et plus tard l’apparition de douleur oculaire gauche et céphalées. Ceci dans un contexte de conservation de l’état général et d’apyrexie.

L’examen à l’admission trouvait une patiente en bon état général, apyrétique, conjonctives bien colorées. Il existait des aphtes buccaux à la face interne de la lèvre inférieure avec des cicatrices d’aphtes génitaux et des pseudo-folliculites des membres supérieures. On notait également un gros genou gauche chaud et douloureux à la mobilisation avec la présence d’un choc rotulien. L’examen neurologique et cardio- vasculaire étaient sans anomalies. L’examen ophtalmologique montrait une AV à 4/10 l’œil droit, 2/10 l’œil gauche avec l’existence d’une panuvéite totale et bilatérale.

Biologiquement, il n’y avait pas de syndrome inflammatoire, la VS était à 6

mm/1ère heure et la CRP à 0.5 mg/l. L’hémogramme montrait une discrète

hyperleucocytose à 12000/mm3 dont 9000/mm3 de PNN et 2700/mm3 de lymphocytes.

La fonction rénale et hépatique était normale. Les sérologies de l’hépatite B, C, du VIH et de la toxoplasmose étaient négatives tout comme le VDRL et le TPHA. Il n’y avait pas de foyer infectieux, les radiographies des sinus, du poumon et le panoramique dentaire étaient sans particularités et l’ECBU était stérile.

Sur le plan thérapeutique, en plus du traitement local prescrit par l’ophtalmologiste, trois bolus de Methylprédnisolone de 500 mg/j pendant trois jours ont été prescrit relayés par Prédnisone 60 mg/j. L’évolution a été marquée par l’amélioration clinique, une dégression de la corticothérapie a été alors entreprise. Un an et demi plus tard, la patiente a bénéficié d’une chirurgie de cataracte post uvéitique avec libération de synéchies.

En Mai 2011, la patiente a été réhospitalisée pour aggravation des signes oculaires avec flou visuel. L’examen ophtalmologique objectivait une AV de 2/10 à l’OD et 1/10 à l’OG avec des séquelles d’uvéite et la présence d’une vascularite à l’angiographie rétinienne. La patiente a bénéficié d’un traitement immunosuppresseur à base de bolus de cyclophosphamide (Endoxan®) en perfusion IV de 1g mensuel pendant 6 mois relayé par azathioprine (Immurel®). Le contrôle ophtalmologique pratiqué au bout de trois bolus montrait une cornée claire, sans signe d’uvéite antérieure active et sans signe d’uvéite postérieure active au fond d’œil.

Dès l’arrêt de l’Endoxan, la patiente avait constaté l’aggravation des signes oculaire avec la réapparition à l’examen ophtalmologique d’une uvéite totale avec tyndall de la chambre antérieure et vitréenne et une vascularite rétinienne. L’indication d’une biothérapie à base d’Infliximab (Remicade®) fut posée en association avec l’Azathioprine et corticoïdes (Prednisone) 40 mg/j. La dose d’Infliximab prescrite était de 5 mg/kg à S0, S2, S6 puis tous les 8 semaines. Un bilan préthérapeutique notamment à la recherche d’une tuberculose a été pratiqué (IDR était négative, la recherche de BK négative et la radiographie pulmonaire normale). Le contrôle ophtalmologique après trois perfusions d’infliximab montre une AV à 4/10 à l’ODG sans signes d’uvéite active avec la persistance de séquelles de vascularite. La patiente a reçu 2 perfusions d’entretien à huit semaines d’intervalle, elle est asymptomatique sur le plan oculaire avec un œil calme à l’examen ophtalmologique actuel.

2. OBSERVATION N ˚2

Mr D A âgé de 30 ans, marié et père d’un enfant a été adressé en octobre 2010 par son ophtalmologiste au service de médecine interne B pour bilan étiologique d’une vascularité rétinienne. Ses antécédents pathologiques étaient marqués par la notion d’aphtose buccale récidivante à plus de 4 fois par an.

Le début de la symptomatologie clinique remontait à 4 mois par l’installation progressive d’une baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche. L’examen ophtalmologique montrait un décollement de rétine de l’œil gauche avec hémorragie

Biologiquement, il n’y avait pas de syndrome inflammatoire, la VS était à 10 mm/1h, la CRP à 0.4 mg/l. A l’hémogramme, l’hémoglobine était à 16g/dl, leucocytes

à 8400 /mm3 et plaquettes à 212000/mm3. La glycémie était à 0.90 g/l, les fonctions

rénale et hépatique étaient normales. Le typage HLA n’a pas été pratiqué et le pathergy test était positif. L’ECG inscrivait un rythme régulier sinusal sans troubles de la repolarisation. L’IRM cérébrale ne montrait pas de vascularite. Le bilan immunologique était négatif. Le bilan infectieux (Radiographie pulmonaire, Blondeau et ECBU) était négatif.

Le patient a bénéficié d’un bolus mensuel de Methylprédnisolone 1g/j pendant trois jours, relayé par Prednisone 50 mg/j avec l’introduction d’emblée d’un traitement immunosuppresseur par Azathioprine (Immurel®) 50 mg x 3/j. Il a bénéficié en parallèle d’une PPR non confluente (photocoagulation panrétinienne au laser) de l’œil droit.

L’évolution était marquée trois mois après par une bonne amélioration clinique avec à l’examen ophtalmologique pratiqué en février 2011, la régression des néovaisseaux rétiniens périphériques. Une dégression de la corticothérapie était alors entreprise avec le maintien du traitement immunosuppresseur. Le patient a été adressé par son ophtalmologiste pour suivi à l’hôpital militaire Moulay Ismail à Meknès. Il était resté en rémission jusqu’en janvier 2012 où il a accusé une aggravation clinique avec récidive de la symptomatologie oculaire et l’aspect de vascularite rétinienne à l’angiographie (figure 1). Le patient était alors sous Immurel et faible dose de prednisone. L’indication d’un traitement par Infliximab était posée, le patient a bénéficié de 4 perfusions à S0, S2, S4 et S8. L’évolution était marquée par la stabilisation de l’atteinte oculaire.

3. OBSERVATION N˚ 3

Mr T. A âgé de 22 ans, célibataire originaire de Fès et habitant Kenitra, a été hospitalisé en avril 2009 dans le service de médecine interne A pour aphtose bipolaire et baisse de l’acuité visuelle. Ses antécédents pathologiques étaient sans particularités.

L’histoire de la maladie remontait à 6 mois par l’apparition d’une symptomatologie oculaire faite de douleurs oculaires, de picotements puis d’une baisse de l’acuité visuelle avec l’apparition d’aphtes buccaux et génitaux récidivants. Le patient signalait également des gonalgies de type inflammatoires. L’examen clinique trouvait un patient en bon état général, pesait 82 kg pour une taille de 1,74m, apyrétique, ses conjonctives étaient bien colorées. Il existait de multiples aphtes génitaux au niveau scrotal et des aphtes buccaux. Le reste l’examen somatique était sans anomalies.

Biologiquement, il existait un syndrome inflammatoire, la VS était à 38 mm/1ère

h, le fibrinogène à 6,95 g/l et la CRP à 48 mg/l. L’hémogramme montrait des leucocytes à 9600/mm dont 5700/mm3 de PNN et 3100/mm3 de lymphocytes ; l’hémoglobine était à 12,4 g/dl et les plaquettes à 333000/mm3. La fonction rénale et hépatique était correcte. Les sérologies des hépatites virales B, C et du VIH étaient négatives tout comme le VDRL et le TPHA. Le bilan infectieux (Rx du poumon, Blondeau et ECBU) était normal

L’examen ophtalmologique montrait une uvéite postérieure. Le bilan d’extension avec une IRM cérébrale, un angioscanner thoracique et une échocardiographie était sans particularités. Un traitement à base de prednisone 60 mg/j et colchicine 1 mg/j était prescrit en plus d’un traitement local. L’évolution était marquée par l’amélioration clinique et ophtalmologique après 2 mois de traitement, une dégression de la corticothérapie était alors entamée.

En mars 2010 alors que le patient était sous 10 mg de prednisone était apparue une baisse de l’acuité visuelle. L’examen ophtalmologique montrait une périphlébite active en périphérie de rétine avec une diffusion maculaire bilatérale (figure 2). Une corticothérapie en bolus de 1 g/j pendant 3 jours avec relais par prednisone 60 mg/j associée au cyclophosphamide en bolus de 1 g/ mois étaient préconisés. L’évolution était marquée par l’amélioration ophtalmologique, le relais par Azathioprine (Immurel®) était alors décidé.

En septembre 2010, le patient était réhospitalisé pour rougeur oculaire depuis 4 jours avec brouillard visuel. L’examen clinique montrait une AV de 6/10 à l’œil droit et 4/10 à l’œil gauche avec l’existence d’une uvéite antéro- postérieure. L’atteinte ophtalmologique chez ce patient était considérée comme réfractaire, un traitement par anti TNF alpha était alors prescrit selon le protocole suivant S0, S4, S6, S8 puis tous les 8 semaines. Un bilan pré- thérapeutique était pratiqué avec la recherche de BK dans les crachats, une radiographie pulmonaire à la recherche d’une tuberculose pulmonaire qui était sans anomalie, de même qu’un bilan biologique avec une NFS, des bilans hépatique et rénale. La première perfusion était faite le 13 octobre 2010. Mais, en raison de l’indisponibilité du produit, l’intervalle entre les cures n’a pas été

respecté et la 6ème cure était faite en janvier 2012. L’évolution a été marquée par une

rémission de l’atteinte oculaire initialement puis réapparition après S8 d’une hyalite avec foyer maculaire. L’acuité visuelle était aux alentours de 7/10 aux deux yeux. L’Immurel® a été changé par le Méthotrexate.

Figure 2 :périphlébite en périphérie avec diffusion maculaire

Le tableau 1 résume les renseignements cliniques, paracliniques, thérapeutiques ainsi que le suivi concernant les trois patients.

Tableau 1:Caractéristiques cliniques des patients

O. H D .A T .A

Age /sexe 25/F 30/M 22/M

Circonstances de découverte Au cours d’une symptomatologie oculaire

Au cours d’une

symptomatologie oculaire

Au cours d’une symptomatologie oculaire

Symptomatologie oculaire Baisse de l’acuité visuelle, douleur oculaire

Baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche

Baisse de l’acuité visuelle, douleur oculaire picotements brouillard visuel Délai d’apparition de l’atteinte

oculaire

Deux ans après la découverte de la maladie

Au moment de la découverte de la maladie

Au moment de la découverte de la maladie

Type d’atteinte oculaire Panuvéite totale et bilatérale, vascularite

Vascularite bilatérale rétinienne, décollement de rétine de l’œil gauche

Uvéite antéro-postérieur puis périphlébite active en périphérie de rétine avec une diffusion maculaire bilatérale

Manifestations extra oculaires Cutanéo-muqueuse (aphtose bipolaire pseudofolliculites), polyarthralgies

Aphtose buccale, pseudofolliculite

Aphtose bipolaire et gonalgie

complications Cataracte Décollement de rétine plus

hémorragie du vitré

Pas de complications

Pathergy test Non réalisé Pathergy test positif Non réalisé

Traitement antérieur Corticoïdes, cyclophosphamide et azathioprine

Corticoïdes azathioprine et photo coagulation

Corticoïdes azathioprine et cyclophosphamide

1. GENERALITES

La maladie de Behçet est une affection inflammatoire systémique dont le substratum anatomo-histopathologique est une vascularité occlusive. Cette affection est plus fréquente dans les pays du pourtour méditerranéen, au moyen et en extrême orient. Elle est caractérisée par des ulcérations orales et génitales, une atteinte inflammatoire oculaire, des lésions cutanées, une atteinte vasculaire ainsi que de nombreuses atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La pathogénie de la maladie est encore mal connue, même si des facteurs génétiques (polymorphisme du gène HLA B51), infectieux ; environnementaux et immunologiques sont évoqués.

L’uvéite est la manifestation oculaire de loin la plus fréquente. Elle constitue un critère diagnostique important et met en jeu le pronostic visuel. La prise en charge du patient dans la globalité de ses atteintes oculaires et extra-oculaires requiert une étroite collaboration entre l’ophtalmologiste et l’interniste. Elle est basée sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs dont l’utilisation précoce et plus rationnelle a largement contribué à l’amélioration du pronostic visuel. L’avènement des agents biologiques constitue une avancée significative dans le traitement des formes sévères et réfractaires aux traitements conventionnelles. Grace à une meilleure connaissance des phénomènes d’auto-immunité et des cytokines responsables des dommages tissulaires au cours de la maladie de Behçet et des uvéites en général, de nouvelles approches thérapeutiques commencent à voir le jour.

2. HISTORIQUE [4-8]

La maladie de Behçet doit son nom au dermatologue turc HULUSI BEHCET mais elle était en fait connue depuis l’antiquité dans les traités d’Hippocrate vers le Vè siècle avant J.C dans son livre <<épidemion>> sous des termes divers.

Depuis lors plusieurs auteurs se sont intéressés à cette affection qui a fait l’objet de plusieurs recherches et congrès internationaux :

 Zhong Jing Zhang (médecin japonais) : IIème siècle avant JC, avait fait une description de la maladie similaire à celle d’Hippocrate nommée « Hu Huo Bing ».

 Janin : 1772 à Lyon, a présenté un cas d’atteinte oculaire récurrente chez un homme.

 GILBERT : En 1920, a avancé le terme d’« iridocyclite septique » et donne à ce syndrome le nom d’ "ophtalmie lente".

 En 1923, LIPSCHUTZ l'a décrit comme "Ulcère aigu de la vulve", et SHIGETA en1924 a rapporté la première observation Japonaise.

 Kummer : 1930 a évoqué la notion d’aphtose chronique récidivante.

 En 1931, ADAMANTIADES (ophtalmologue grec), et Dascalipoulos ont insisté sur le caractère fébrile de la maladie qui associe: iritis à hypopion, ulcérations buccogénitales, phlébite et hydarthrose bilatérale des deux genoux.

 En 1937, un professeur de dermatologie turc, Hulusi Behçet, a individualisé une entité associant une aphtose buccale, une aphtose génitale et une inflammation oculaire à type d’uvéite à hypopion, entité qui a porté son nom.

 Jensen : 1940 utilise pour la première fois le terme de syndrome de Behçet chez une patiente présentant une aphtose bipolaire avec des lésions cutanées et des ulcérations hémorragiques coliques. Il est le premier à ajouter le test de Pathergy comme critère diagnostique.

 Tournaire : 1941 et 1955 : a étudié la notion d’aphtose uni ou bipolaire, avec une hypothèse virale.

 1966 à Rome : a eu lieu le 1ersymposium qui étudie l’aspect clinique et

anatomopathologique des manifestations cutanéo-muqueuses, oculaires et neurologiques.

 1977 à Istanbul : a eu lieu le 2èmesymposium qui étudie les manifestations

articulaires et les antigènes d’histocompatibilité type I.

 1985 à Tokyo : l’étude portait sur l’apport de l’immunité cellulaire et humorale en matière d’étiopathogénie de la maladie.

 1987 à Londres : la recherche s’est focalisée sur le rôle étiopathogénique des antigènes HLA type II et de quelques virus.

 1988 à Istanbul : une mise au point a été faite sur les manifestations veineuses et artérielles de la maladie.

 1990 à Paris : Elaboration des critères diagnostiques de l’« International Study

 1997 : année du 7èmecongrès international de la maladie, où les recherches étaient focalisées sur l’atteinte articulaire et spécifiquement la maladie de Behçet et les spondylarthropathies.

 1998 : a eu lieu le 8èmecongrès international de la maladie où Silman a

soulevé l’intérêt des critères diagnostiques pour les études et essais cliniques. Les recherches ont surtout porté sur l’immunopathogénie de la maladie.

 Mai 2000 à Séoul : 9èmeconférence internationale de la maladie de Behçet.

Zouboulis a mis l’accent sur l’étiopathogènie et le rôle des chémokines surtout l’IL8.

 Les recommandations de l’EULAR ont été présentées lors de la

13èmeconférence internationale sur la maladie de Behçet qui a eu lieu en Mai

2008 en Autriche.

L’historique des anti-TNF α remonte à la découverte de la technique d’hybridation en 1975. (Figure 3)

 En 1984 Georges J.F Köhler et césar Milstein ont perfectionné cette technique ce qui leur a valu le prix nobel. (figure 3)

 En 1998 l’infliximab a reçu l’approbation dans la polyarthrite rhumatoïde et a vu son introduction en Europe ou elle fut utilisée dans la maladie de BOWEL. [9]

 Les 5 premiers cas de panuvéites traités par infliximab ont été publiés par Sfikakis et al en 2001[10] et depuis lors plusieurs publications se sont intéressées à l’efficacité des anti-TNFα dans l’atteinte oculaire de la maladie de behçet.

Figure 3: Timeline of key facts of therapeutic monoclonal antibodies in medicine and ophthalmology. The anti-TNF has been initially applied as endovenous infusions for uveitis,

3. ANATOMIE DE L’ŒIL [11]

L’anatomie de l’œil se divise en deux : celle du globe oculaire et celui de ses annexes (les muscles extra-oculaires, les nerfs, la paupière, le système lacrymal et l’orbite).

Le globe oculaire est grossièrement sphérique avec un diamètre sagittal ou antéropostérieur de 25 mm; un diamètre transversal de 23,5 mm un diamètre vertical de 23 mm, un poids de 7 grammes pour un volume de 6,5cm. Il peut être décomposé en quatre parties principales:

- la couche protectrice : cornée et sclère

- la couche vasculaire (aussi nommée uvée) : iris, corps ciliaire et choroïde - la couche visuelle : rétine et nerf optique

- le contenu de la cavité interne : humeur aqueuse, cristallin et corps vitré.  La couche protectrice (ou couche externe)

Cette couche comprend deux parties dont la cornée et le sclère.  La cornée :

Elle représente le 1er dioptre du système oculaire ; elle est avasculaire à l’état

normal et apparait légèrement elliptique de face à grand axe horizontal et axe vertical plus faible.

La face antérieure est recouverte par le film lacrymal tandis que la face postérieure constitue la limitante externe de la chambre antérieure en contact avec l’humeur aqueuse.

La cornée est très richement innervée elle reçoit une innervation sensitive à partir des branches des nerfs ciliaires constituants un plexus sous épithélial envoyant des

 La sclère

Elle est la couche la plus externe et entoure les 4/5 du globe oculaire et donne insertion aux muscles oculomoteurs et se continue en avant par la cornée.

 La conjonctive

Elle constitue une muqueuse tapissant la face postérieure des paupières et se réfléchissent sur la face antérieure du globe oculaire. La conjonctive bulbaire et palpébrale se réunissent pour former des culs de sacs conjonctivaux au nombre de quatre : supérieur, inférieur, médial et externe.

 La couche vascularisée (ou couche moyenne)

Elle est aussi appelée « l’uvée », et comprend trois parties l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. C’est la partie la plus vascularisée du globe oculaire.

 L’iris :

Partie la plus antérieure de l'uvée, faisant suite au corps ciliaire, l'iris est une membrane en forme de disque constitué par des épithéliums pigmentés à l’origine de sa couleur, des muscles dilatateurs de la pupille et le sphincter pupillaire.

Le diamètre de l’iris est de 12 à 13 mm.

Comme tous les segments de l'uvée, l'iris possède une riche vascularisation. Son innervation est assurée par le trijumeau et le sympathique.

- Le muscle ciliaire : muscle lisse enchâssé dans le corps ciliaire, formé de deux portions :

Le muscle de Brucke-Wallace et le muscle de Rouget-Muller.

On y trouve aussi dans la constitution du corps ciliaire, la pars plicata ou la Couronne ciliaire et la pars plana qui est une surface plane.

Le corps ciliaire reçoit sa vascularisation essentiellement du grand cercle artériel de l’iris. Son innervation provient du plexus ciliaire situé dans la supraciliaire formé par les nerfs ciliaires longs et courts.

 La choroïde :

La choroïde fait partie de l’uvée postérieur, riche en vaisseaux et nerfs, elle occupe les 2/3 postérieurs du globe situé entre la sclère et la rétine. Elle se continue en avant avec le stroma du corps ciliaire au niveau de l’ora serrata. En arrière, elle adhère à la papille qu’elle entoure. La suprachoroïde est un espace virtuel situé entre la choroïde et la sclère. La choroïde adhère à la rétine par l’intermédiaire de la membrane de Bruch. Sa vascularisation est assurée par les artères ciliaires.

 La couche visuelle (ou couche interne)

C’est la plus interne des couches qui constituent le globe oculaire. Elle comprend la rétine et le nerf optique.

 La rétine :

La rétine est une membrane nerveuse hypersensible qui tapisse le fond de l'œil. Elle est formée de 10 couches de cellules et est très vascularisée avec un important réseau de veines et artères. Elle est composée de centaines de millions de cellules nerveuses : les cônes et les bâtonnets. On a beaucoup plus de bâtonnets que de