Malassezia et malassezioses

1

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 3

I. AGENTS PATHOGENES I.1 Historique et taxonomie ... 4

I.2 Classification ... 7

I.3 Morphologie et ultrastructure ... 7

I.4 Physiologie ... 12

II. EPIDEMIOLOGIE ... 13

II.1 Prévalence ... 13

II.2 Répartition géographique ... 15

II.3 Localisation et facteurs favorisants ... 15

III. CLINIQUE ... 17

III.1 Lésions cutanées ... 17

III.1.1 Pityriasis versicolor ... 17

III.1.2 Dermatite séborrhéique ... 21

III.1.2.1 Dermatite séborrhéique de l’adulte ... 21

III.1.2.2 Dermatite séborrhéique du nouveau-né ... 24

III.1.2.3 Formes cliniques selon le terrain ... 26

III.1.3 Pityriasis capitis ... 27

III.1.4 Folliculite ... 29

III.2 Infections systémiques ... 32

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. ... 33

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ... 35

V.1 Prélèvement ... 36

V.2 Examen direct ... 37

V.3 Culture ... ... 39

2

VI. TRAITEMENT ... 48

VI.1 Pityriasis versicolor ... 48

VI.1.1 Par voie locale ... 48

VI.1.2 Par voie générale ... 51

VI.1.3 Traitement des récidives ... 52

VI.2 Dermatite séborrhéique ... 52

VI.2.1 Dermatite séborrhéique mineure à modérée ... 53

VI.2.3 Dermatite séborrhéique profuse ... 57

VI.2.4 Dermatite séborrhéique du nourrisson ... 58

VI.3 Pityriasis capitis ... 58

VI.4 Folliculite ... 61

VI.5 Infections systémiques ... 61

VII. PREVENTION ... 62

CONCLUSION………….. ... 63

RESUMES…………... 65

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………….. ... 68

3 INTRODUCTION

Les malassezioses sont le plus souvent des épidermomycoses dues à des levures lipophiles, anciennement classées dans le genre Pityrosporum. Ces levures, primitivement attribuées successivement à 7 genres et 13 espèces différentes, sont actuellement regroupées dans un seul genre, le genre Malassezia comportant 13 espèces : M.furfur Baillon1889, M.pachydermatis Dodge 1935,

M.sympodialis Guého1990, M.globosa Guého 1996, M.obtusa Guého 1996, M.restricta Guého 1996, M.slooffiae Guého 1996, M.dermatis Sugita 2002, M.japonica Sugita 2003, M.nana Hirai 2004, M.yamatoensis Sugita 2004, M.caprae Cabanes 2007, M.equina Cabanes 2007. Les Malassezia sont des

levures lipophiles et kératinophiles, lipodépendantes ou non, appartenant à la flore commensale de la peau de l’homme et des animaux à sang chaud. Elles sont en particulier responsables chez l’homme du pityriasis versicolor, de la dermite séborrhéique, du pityriasis capitis, de folliculites et, plus récemment, d’infections systémiques.

L’objectif de notre travail est de faire une mise au point actualisée sur les aspects taxonomiques, épidémiologiques, cliniques, mycologiques et thérapeutiques de ces affections et de mettre l’accent sur le rôle du pharmacien dans leur prévention.

Pour cela nous avons fait une métaanalyse de la littérature en recherchant sur plusieurs bases de données disponibles: Medline (interface PubMed), Pascal (interface Article INIST), Embase et Biosis, sans limite concernant l’année de parution. Nous avons utilisé les mots clé suivants: Malassezia, Malassezioses, Pityriasis versicolor, Pityriasis capitis, Dermite séborrhéique, Folliculite,

4

M.slooffiae, M.dermatis, M.japonica, M.nana, M.yamatoensis, M.caprae, M.equina.

I. AGENTS PATHOGENES I.1 Historique et taxonomie

Décrit pour la première fois en 1846 par Eichstedt, le genre Malassezia, au demeurant très restreint et très homogène, a une histoire compliquée du fait de l’absence d’une forme sexuée connue mais surtout du dimorphisme parasitaire de l’espèce type [1]. En effet, le champignon responsable du pityriasis a été pendant longtemps présenté sous deux aspects différents : une levure supposée responsable d’affections du cuir chevelu ou pityriasis capitis, et un champignon filamenteux supposé responsable d’affections cutanées ou pityriasis versicolor. Cette dualité et les difficultés pour l’isoler en culture ont longtemps retardé son identification et la détermination de sa position taxonomique.

En l’absence de culture, les premières descriptions d’éléments lévuriformes observés dans des prélèvements cutanés chez des patients atteints de pityriasis sont faites sous les dénominations de Microsporum furfur (Robin, 1853) ou de

Cryptococcus psoriasis (Rivolta, 1873) ; ils correspondent vraisemblablement

aux spores bourgeonnantes de formes sphériques et ovales bien décrites en 1874 par Malassez [2] et aux deux espèces de Saccharomyces, S.sphaericus et

S.ovalis, décrites en 1884 par Bizzozero.

On doit à Baillon en 1889 la dénomination de Malassezia furfur pour désigner les formes mycéliennes observées dans le pityriasis versicolor. Par la suite, Sabouraud [3] en 1904, crée le genre Pityrosporum pour décrire, sous le nom de

P.malassezii, les éléments fongiques associés au pityriasis. Plus tard, Castellani

5

Divers auteurs ont prétendu avoir cultivé avec succès l’agent du pityriasis, mais il est vraisemblable que cette découverte soit attribuable à Castellani [5] ou à Panja [6] ; Acton et Panja [7] rassemblent alors dans le genre Malassezia les formes mycéliennes et les formes levures observées dans le pityriasis. Benham [8, 9] réalise à son tour la culture de P.ovale, jusqu’alors exceptionnelle, en utilisant sa lipophilie, une de ses principales caractéristiques physiologiques déjà entrevue par quelques auteurs et largement confirmée par la suite. C’est ainsi que Gordon [10, 11] obtient en 1951, sur milieu de Sabouraud additionné d’huile d’olive, une souche de levures à partir de prélèvements cutanés chez l’homme, qu’il dénomme P.orbiculare.

Ainsi, le doute et la confusion ont pendant longtemps régné sur le pouvoir pathogène et sur l’identité exacte de ces diverses espèces. L’ambiguïté entretenue par la description de ces deux dernières espèces est définitivement levée lorsque divers chercheurs [12, 13, 14, 15,16] montrent qu’il est possible d’obtenir in vitro des formes mycéliennes à partir de la phase lévuriforme de

P.ovale et P.orbiculare, confirmant ainsi leur dimorphisme. Les principaux

inducteurs in vitro de ce dimorphisme sont l’huile d’olive [16], la glycérine et le tween 80 [13], le cholestérol, les esters de cholestérol ou le monostéarate de glycérol [12]. Le cholestérol et les esters de cholestérol sont en effet présents au niveau de la peau, et en quantité anormalement élevée au niveau des lésions cutanées liées au pityriasis versicolor, renfermant en particulier de courts hyphes. Cette observation avait suggéré à Nazzaro-Porro [15] le rôle possible du cholestérol, provenant de la dégradation des cellules kératinisées, dans l’induction des formes pseudomycéliennes in vivo. Par ailleurs, il a été montré la possibilité de produire en culture, à partir de P.ovale, des formes rondes semblables à celles de P.orbiculare [17] et réciproquement [18].

6

À la suite de ces découvertes et de nombreux travaux entrepris alors sur les aspects morphologiques et physiologiques de l’agent du pityriasis versicolor, la commission internationale pour la taxonomie des champignons, et à sa suite, les taxonomistes modernes [19, 20] ont adopté, pour des raisons d’antériorité, la dénomination de M. furfur (Robin), Baillon (1889), pour désigner les espèces pathogènes pour l’homme précédemment dénommées P.ovale ou P.orbiculare. En 1925, Weidman [21] décrit une nouvelle espèce, P.pachydermatis, isolée à partir d’une dermatite exfoliatrice sévère chez un rhinocéros.

En 1935, Dodge propose de transférer cette espèce dans le genre Malassezia. Par la suite, sa culture en absence d’acides gras est démontrée, mettant ainsi en évidence son caractère non lipodépendant.

Gustafson [18] décrit, sous le nom de P. canis, une levure à peu près identique fréquemment isolée dans l’oreille externe du chien ou d’autres animaux et à l’origine d’otites. Fraser [22], après avoir étudié de nombreuses souches de

Pityrosporum isolées à partir d’oreilles saines ou malades chez le chien, propose

alors de confondre P.canis avec l’espèce antérieurement décrite comme

P.pachydermatis. De nombreux animaux se sont révélés porteurs de cette levure

dont la localisation n’est pas restreinte à l’oreille externe [23, 24, 25].

En 1970, Slooff [26] rassemble toutes les souches de Pityrosporum non lipodépendantes dans l’espèce P.pachydermatis.

Les taxonomistes modernes [27, 20] ayant montré la synonymie de

Pityrosporum Sabouraud (1904) et de Malassezia Baillon (1889), la

dénomination M.pachydermatis (Weidman) Dodge (1935) est donc acceptée, pour des raisons d’antériorité, à la place de P.pachydermatis comme l’avaient déjà proposé divers auteurs [28,29].

7

En 1990, une nouvelle espèce lipodépendante, M.sympodialis, est décrite [30] sur la base de critères génomiques permettant de la différencier de M. furfur. Enfin, en 1996, quatre nouvelles espèces M.globosa, M.obtusa, M.restricta et

M.slooffiae sont proposées après étude des séquences de sous-unités d’acide

ribonucléique ribosomal (ARNr) et par comparaison de l’acide désoxyribonucléique (ADN) nucléaire [31,32].

Actuellement en 2007, le genre Malassezia contient 13 espèces dont M.dermatis découverte en 2002[33], M.japonica en 2003[34]. En 2004, il y’a eu la découverte de deux autres espèces : M.nana [35, 36, 37] et M.yamatoensis [38] et enfin en 2007 la découverte de deux nouvelles espèces M. caprae et

M.equina [39].

I.2 Classification

Les levures du genre Malassezia, dont la reproduction sexuée n’est pas connue, sont actuellement classées dans le Règne des champignons, la Divion des

Eumycota, la Sous-division des Deuteromycotina, Classe des blastomycètes,

ordre des Cryptococcales, famille des Cryptococcaceae [40, 41, 42]. Sur la base de critères convergents tels que la structure multilamellaire de la paroi, le pourcentage élevé du G + C de l’ADN (compris entre 53,50 et 69 %) [40, 43,

44], la coloration positive de la paroi par le bleu de diazonium B, l’uréase

positive et la lyse de la paroi par une endo-(1, 3) ß glucanase en présence de thiol, le genre Malassezia est à rapprocher des basidiomycètes [40, 43, 44, 45].

I.3 Morphologie et ultrastructure

Les 13 espèces de Malassezia se présentent en culture comme des éléments lévuriformes de petite taille, rondes, ovales à cylindriques, blanc crème à ocracé, à paroi lisse et bourgeonnement unipolaire et répétitif de type entéroblastique donnant naissance à une collerette à bourrelet très proéminent au niveau du site

8

de bourgeonnement [11, 46, 47]. Leur morphologie peut permettre une orientation du diagnostic d’espèce:

– M.pachydermatis : petites levures ovoïdes, trapues, de 1,5-2,5 x 2,5-4,5 μm

[figure 1, 2]. Divers auteurs ont cependant rapporté la présence simultanée de

levures plus allongées. Dans certaines conditions de culture, un début de germination a pu être observé. Cependant, et contrairement aux autres espèces lipodépendantes, M.pachydermatis n’est pas capable de donner des filaments mycéliens. [48, 49]

Figure 1 : « Malassezia pachydermatis» : aspect trapu des levures avec collerette à bourrelet très proéminent [7]

9

Figure 2 : « Malassezia pachydermatis » : bourgeonnement unipolaire des levures [7]

– M.furfur: levures de plus grande taille, très polymorphes, ovoïdes, ellipsoïdales ou cylindriques, de 1,5-3,5 x 2,5-6,5 μm ou globuleuses de 2,5 à 5,0 μm de diamètre [figure 3, 4].

10

Figure 4 : « Malassezia furfur » bourgeonnement unipolaire des levures et leur collerette [7]

– M.sympodialis : petites levures ovoïdes de 1,5-2,5 x 2,5-6,0 μm.

– M.globosa : levures sphériques de 2,5-8,0 μm de diamètre. Elles donnent naissance à des bourgeons qui peuvent s’allonger pour former de très courts filaments cylindriques.

– M.obtusa : levures plus allongées, cylindriques, de 1,5-2,0 x 4-7 μm. – M.restricta : petites levures ovoïdes ou sphériques de 1,0-2,0 x 1,5-4 μm. – M.slooffiae : courtes levures cylindriques de 1,0-2,0 x 1,5-4,0 μm.

En fait, si les aspects microscopiques de M. furfur et de M. pachydermatis sont relativement faciles à identifier, le diagnostic des autres espèces repose sur des critères physiologiques, biochimiques et génomiques.

Les observations en microscopie électronique réalisées sur M.furfur et

M.pachydermatis sont concordantes et montrent une paroi épaisse, de l’ordre de

0,25 μm. Sa structure multilamellaire est typique des champignons basidiomycètes ; elle présente à sa surface interne un aspect ondulé, unique chez les champignons lévuriformes, lié à une invagination en spirale de la membrane plasmique tout autour de la cellule fongique [figure 5]. Le noyau et les autres organites cellulaires sont semblables à ceux des autres levures [figure 6].

11

Figure 5 : Détail de la paroi montrant sa structure multilamellaire avec une couche externe claire aux électrons et une couche interne dense aux électrons. La couche interne laisse apparaître les invaginations, claires aux électrons, correspondant à la structure spiralée

typique de la membrane plasmique [7]

Figure 6 : Levure bourgeonnante. Mt : mitochondrie ; V : vacuole ; N : noyau ; b : collerette [7]

12 I.4 Physiologie

L’aspect le plus connu de la physiologie des Malassezia est leur lipophilie, et plus précisément leur lipodépendance, à l’exception de M.pachydermatis. In vivo, cette lipodépendance est assurée par les triglycérides et les acides gras libres produits par les glandes sébacées. Cependant, au niveau du stratum corneum, les lipides sont surtout représentés par le cholestérol et ses esters, provenant de la dégradation des cellules kératinisées. In vitro, M.furfur et les autres espèces lipodépendantes sont incapables de synthétiser les acides gras saturés C12 à C16 [50, 51] ; ils doivent être apportés dans le milieu afin de rendre possible la culture de ces espèces.

Dès 1939, Benham [27, 52] avait bien mis en évidence la lipophilie de ces levures en les cultivant sur milieu au moût de bière, enrichi par divers corps gras tels que l’huile d’olive, la lanoline, l’acide oléique ou le beurre.

Parmi les nombreux composés lipidiques susceptibles de favoriser la culture in vitro des Malassezia, on relève, selon les auteurs : le glycérol [53] ; la bile de bœuf et le tauroglycocholate [54] ; les acides gras de C12 à C24 ; les tweens 40, 60 et 80 [50] ; le mono-oléate de glycérol ; la bile de bœuf et le tween 40 [55] ; le mono-oléate et le monostéarate de glycérol; le monostéarate de glycérol ; l’huile d’olive et le tween 80 [56].

La composition des principaux milieux de culture de ces levures est basée sur ce caractère de lipophilie, tels ceux de :

– Caprilli [12] dans lequel l’huile d’olive est incorporée dans la gélose ;

– Dixon [55] renfermant du mono-oléate de glycérol, de la bile de bœuf et du tween 40 ;

– Dixon modifié par ajout de 0,2 % d’acide oléique [57, 58] et d’antibiotiques (chloramphénicol et actidione) ;

13

– Faergemann [56] à base d’huile d’olive, de monostéarate de glycérol et de tween 80 ;

– Gordon [10] recouvert en surface d’huile d’olive ;

– Leeming [59] constitué par une gélose peptonée renfermant de la bile de bœuf, du monostéarate de glycérol, du glycérol, du tween 60 et du lait ;

– Martin-Scott [54] à base de tauroglycocholate de sodium ;

– Sabouraud, chloramphénicol, actidione (cycloheximide) recouvert d’huile d’olive.

Plus récemment, Guillot et al [58] ont proposé une méthode d’identification des espèces du genre Malassezia basée en partie sur leur lipodépendance,

M.pachydermatis étant la seule espèce non lipodépendante, et sur leur capacité à

assimiler divers tweens.

II. EPIDEMIOLOGIE

II.1 Prévalence

Les Malassezia sont présents chez 75% à 98% des individus sains [60]. En effet, la colonisation commence dès la période néonatale [61] et augmente pendant la période où les glandes sébacées deviennent actives. M.furfur est retrouvée chez 15 % des enfants âgés de 1 à 15 jours, chez 30 % de 15 à 30 jours et 77 % de 1 à 3 mois [62, 63].

Une étude menée en 1999 sur 1299 patients a trouvée que la majorité des patients (70%) avaient entre 16 et 50 ans (70%) [64].

L’incidence du pityriasis versicolor varie d’un pays à l’autre, essentiellement en fonction des données climatiques : elle ne peut être évaluée avec précision car il s’agit d’une dermatose peu gênante, passant souvent inaperçue, pour laquelle il existe peu de données statistiques.

14

En pourcentage du total des dermatoses observées, sa fréquence varie de 0,5 %, ou moins, dans les pays nordiques, à 50 % dans les régions tropicales. Mais il s’agit vraisemblablement là de chiffres en dessous de la réalité [62, 63].

Une étude non publiée menée par le service de Parasitologie à l’Hôpital d’Enfants de Rabat a retrouvée une prévalence de l’ordre de 12% de l’ensemble des mycoses cutanées superficielles.

La dermatite séborrhéique est indéniablement une pathologie courante ; sa prévalence est généralement évaluée à approximativement 3 %, mais peu d’études ont évalué cette prévalence de manière précise. Un sondage réalisé à partir de l’examen d’un échantillon représentatif de la population générale de 20000 personnes âgées de 1 à 74 ans avait mesuré la prévalence instantanée de cette dermatose à 2 %. Une étude australienne retrouvait une prévalence nettement plus élevée (9,7 %) parmi une population de 1457 adultes de plus de 20 ans. Les sujets étudiés avaient accepté de participer à cette étude parmi une cohorte randomisée représentative de la population de 2500 personnes. Le diagnostic avait été posé après un examen cutané par un dermatologue. Ces importantes variations sont essentiellement liées à des difficultés dans la définition de cette dermatose, en effet, il n’existe pas de critères diagnostiques précis dans ces études. Par ailleurs, la prévalence évolue beaucoup au cours de la vie. Elle est évaluée autour de 10 % dans l’enfance [41, 64]. L’étude de Foley

[41] objective clairement l’évolution de cette prévalence dans le temps avec une

prévalence instantanée globale de 10,2 % dans la population de 1116 enfants de moins de 5 ans, une prévalence de 44,6 % avant 1 an et de 71,7 % avant 3 mois. Dans cette étude, le diagnostic est fait sur l’existence d’un érythème associé à des squames grasses sur la face, le tronc ou les plis. Cette prévalence très élevée avant 3 mois plaiderait plutôt en faveur du caractère physiologique de ces

15

lésions cutanées à cet âge. Ensuite cette dermatose se manifeste à nouveau en fin d’adolescence et chez l’adulte jeune. On constate une nouvelle augmentation de fréquence chez les sujets âgés, ainsi une étude récente objective une prévalence instantanée de 23,1 % parmi une population de 186 sujets de plus de 65 ans [51]. Le diagnostic était posé après examen clinique cutané réalisé par 2 médecins indépendants, il n’existait pas de critères cliniques stricts. Ce taux est en accord avec les chiffres communément retrouvés dans la littérature (8 à 67 %) [65].

II.2 Répartition géographique

Les Malassezia sont retrouvé chez l’homme, mais également chez le chien et le rhinocéros (M.pachydermatis) [21] ; chez le porc (M.slooffiae) [31]; chez la chèvre (M.caprae) [39] ; chez le cheval (M.equina) [39,66] ; chez le chat (M.nana) [67, 68,37].

Les malassezioses sont des mycoses cosmopolites parmi les plus fréquentes et les plus répandues des « mycoses de l’été » dans les pays du bassin méditerranéen [69, 70].

II

.

Malassezia sp est la seule levure de la peau qui fait partie de la flore résidente

normale commensale de tout être humain, sans doute depuis la période néonatale. L’habitat naturel est essentiellement le follicule pilo-sébacé, zone riche en glandes sébacées qui leur apportent les lipides indispensables à leur croissance. Elle est dite lipophile car sa croissance nécessite la présence d’acides gras libres [71].

La seule espèce non lipodépendante, M. pachydermatis, fait partie de la microflore cutanée de nombreux animaux, et en particulier des carnivores domestiques ou sauvages.

16

Comme d’autres microorganismes de la flore cutanée normale, Malassezia sp aurait une activité lipasique capable de libérer des acides gras à partir des triglycérides du sébum. Cela explique que la colonisation du tégument augmente dans la période pubertaire, elle est très basse avant et diminue chez le sujet âgé lorsque la production de sébum baisse.

Les lipides cutanés jouent sûrement un rôle important, ceci pourrait expliquer la prévalence de la maladie entre 18 et 40 ans, alors qu’elle est rare avant la puberté et chez le vieillard [7, 69, 70].

L’utilisation d’huiles corporelles, solaires en particulier mérite surement des études complémentaires pour déterminer leur implication éventuelle.

La sécrétion sudorale intervient également, les zones sèches de la peau sont moins atteintes. La pratique d’activités responsables d’une sudation importante (sauna, hammam, sports intensifs, ...) est souvent retrouvée à l’interrogatoire. La maladie se développe plus volontiers durant les mois d’été en Europe. Les facteurs climatiques sont aussi concernés. Dans les régions tropicales ou subtropicales, chaudes et humides, l’infection est si fréquente qu’un nom spécifique lui est attribuée (“ lotta ” aux Antilles, “ lotto ” au Zaïre).

Les modifications hormonales sont également observées : une fréquence anormale de la maladie et de formes diffuses est associée à un hypercorticisme, qu’il soit endogène (maladie de Cushing, grossesse) ou iatrogène (corticothérapie) [7, 69, 70].

Une prédisposition génétique peut expliquer la présence de cas familiaux où plusieurs membres d’une même filiation (ne vivant pas forcément ensemble) sont atteints alors que les cas conjugaux sont très rares [7, 69, 70].

La possibilité d’anomalies immunitaires a été avancée par certains auteurs, mais elle reste à démontrer [62].

17

III

CLINIQUE

La malasseziose, est due à la transformation de cette levure dimorphique d’une phase levure saprophyte en une phase filamenteuse pathogène. Les filaments envahissent le stratum corneum à la fois entre et dans les cornéocytes : il en résulte des lésions cliniquement visibles

III.1 Lésions cutanées

III.1.1 Pityriasis Versicolor [57, 69, 72, 73, 74, 75, 76, 77]

C’est une épidermomycose fréquente et bénigne, due à une invasion par

Malassezia sp des couches les plus externes du stratum corneum. Elle est

cosmopolite et souvent récidivante. Elle atteint surtout l’adolescent après la puberté et le jeune adulte, sans distinction de sexe. La contagion interhumaine et la transmission indirecte sont peu fréquentes et controversées. L’infection se fait surtout à partir de la microflore cutanée commensale. Le passage de cet état à l’état pathogène s’accompagne souvent de la transformation de la forme levure en forme mycélienne ou pseudomycélienne. Il est à rechercher dans les nombreux facteurs favorisant la prolifération de ces levures, tels que les facteurs:

– physiologiques : peaux claires, grasses ou séborrhéiques ; hyperhydrose et transpiration ; malnutrition ;

– climatiques : chaleur, humidité, exposition fréquente au soleil, d’où la plus grande fréquence du pityriasis l’été et en bordure de mer. Il constitue en effet la plus répandue des « mycoses de l’été » dans les pays du bassin méditerranéen. De même, son incidence est très forte dans les pays tropicaux chauds et humides;

18

– iatrogènes : corticothérapie, contraceptifs oraux, immunodépresseurs, cosmétiques gras, huiles corporelles, crèmes hydratantes, écrans solaires à base de corps gras ;

– individuels : hypercorticisme (maladie de Cushing), grossesse, déficit de l’immunité cellulaire. Cependant, il ne paraît pas y avoir une plus grande prévalence du pityriasis versicolor chez les patients porteurs du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Crespo Erchiga et al [57, 73,74] montrent que M.globosa, et à un degré moindre

M.sympodialis, M.slooffiae et M.restricta, sont les espèces prédominantes

isolées dans le pityriasis versicolor.

Une autre étude récente d’Aspiroz et al [72] cherche à établir l'association entre les espèces de Malassezia et les lésions de pityriasis versicolor. Les souches isolées chez 79 patients inclus dans l’étude sont principalement M.globosa dans

90% des cas puis M.sympodialis dans 41% des cas.

D'autres auteurs [58, 78] ont cependant constaté que l’espèce la plus fréquente est M.sympodialis. Les différences entre les études peuvent être expliquées par le fait qu'il peut y avoir des variations dans l’espèce en cause selon le climat, les savons et détergents utilisés, et les méthodes utilisées par les auteurs pour isoler les espèces de Malassezia .

La forme typique du pityriasis versicolor est la plus fréquente, mais on peut trouver des formes atypiques dont les formes achromiante (à différencier du vitiligo), érythémateuse et érythématosquameuse.

– Dans sa forme typique (figure 7), les lésions primitives sont constituées par des macules arrondies ou ovalaires squameuses, non érythémateuses, non prurigineuses, bien délimitées et extensives. Elles débutent autour d’un follicule pilaire et grandissent de façon centrifuge. Leur diamètre varie de quelques

19

millimètres à plusieurs centimètres. Elles deviennent plus ou moins confluentes avec le temps réalisant ainsi des lésions allant d’un aspect en goutte à de grandes nappes à contours polycycliques. Elles sont de couleur variable (d’où le nom de versicolor), allant au début du rose chamois au brun café au lait foncé chez les individus de race blanche, souvent grasses et luisantes. Par grattage à la curette, des squames épaisses et molles se détachent facilement et de façon abondante : c’est le signe du « copeau ». L’épiderme sous-jacent est en général normal ou légèrement érythémateux ; il n’y a pas de réaction inflammatoire. Les lésions étendues en larges nappes sont en général peu squameuses. Elles sont classiquement localisées dans les zones les plus riches en glandes sébacées : partie haute du tronc, cou, bras, région sous mammaire, épaules. Mais la face, la partie basse du tronc, le dos des mains et les membres inférieurs sont parfois touchés. Seuls les paumes et les plantes sont généralement épargnées. Sans thérapeutique, les lésions s’étendent à tout le territoire cutané. Il n’y a pas de guérison spontanée. En dehors du caractère inesthétique, la maladie est asymptomatique.

– Dans les formes dites achromiantes (figure 8), les lésions sont au contraire peu squameuses et totalement dépigmentées. Le mécanisme possible de cette dépigmentation serait lié à la production d’acides carboxyliques, et notamment d’acide azélaïque par M.furfur. Ces acides seraient capables d’inhiber la biosynthèse de la mélanine par les mélanocytes et son transfert aux kératinocytes.

20

Figure 7 : Pityriasis versicolor pigmenté [7]

Figure 8 : Pityriasis versicolor achromique [7]

21

Le diagnostic clinique repose sur la présence et la localisation en général typique des taches cutanées, maculaires ou nummulaires, plus ou moins confluentes, ainsi que sur leur fluorescence jaune à jaune verdâtre en lumière de Wood. L’examen dermatologique en lumière de Wood permet par ailleurs de détecter des lésions frustes ou débutantes non visibles à l’œil nu et d’évaluer l’étendue des lésions. Il constitue aussi un bon élément de surveillance de l’efficacité du traitement. Cependant, les formes achromiantes ne sont pas fluorescentes.

III.1.2 Dermatite séborrhéique

La dermatite séborrhéique est une dermatose chronique récidivante, touchant près de 3 % de la population, et dont la sévérité est très variable d’un sujet à l’autre. Cette dermatose chronique se caractérise par des lésions érythématosquameuses siégeant dans les zones où l’activité sébacée est maximale. Sa physiopathologie est encore à l’heure actuelle source de beaucoup d’interrogations.

Diverses espèces de Malassezia paraissent impliquées. Crespo Erchiga et al montrent que M.restricta, M.globosa sont des espèces plus souvent isolées que

M.sympodialis, M.slooffiae ou M.furfur [57].

III.1.2.1 Dermatite séborrhéique de l’adulte

Chez l’adolescent ou chez l’adulte, elle est caractérisée par des lésions érythématosquameuses recouvertes de squames blanches ou jaunâtres, plus ou moins grasses, non adhérentes, plus ou moins prurigineuses, particulièrement localisées dans les territoires cutanés riches en glandes sébacées tels que les sillons nasogéniens (figure 9), les sourcils et la région intersourcilière, le menton (figure 10), la bordure antérieure du cuir chevelu, le pavillon auriculaire, la région présternale et, à un degré moindre, la région interscapulaire. Elle est parfois plus étendue, atteignant tout le thorax

22

(figure 11). Ces plaques ont classiquement une évolution centrifuge, avec un

érythème plus marqué en périphérie et un contour polycyclique ou annulaire. C’est une infection qui peut survenir dès la puberté. Elle est plus fréquente chez l’adulte de sexe masculin. Elle procède souvent par poussées intermittentes, congestives et prurigineuses, accompagnées ou non d’un pityriasis capitis, plutôt pendant la saison froide. Les facteurs favorisants classiques sont les peaux grasses, les émotions, le stress, divers facteurs hormonaux, des déficits de

l’immunité cellulaire et, plus spécifiquement, les déficits de la fonction T-cellulaire. Chez les immunodéprimés, et plus particulièrement chez les

patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (sida), cette affection peut être plus fréquente et plus extensive, associée ou non à des folliculites.

23

Figure 10 : Dermatite séborrhéique de la face [7]

24

III.1.2.2 Dermatite séborrhéique du nouveau-né [27, 52] La présentation clinique est radicalement différente de celle de l’adulte. Les lésions surviennent habituellement dans le premier mois de la vie, en général entre 2 semaines et 3 mois, et se localisent surtout au cuir chevelu et aux fesses. Sur le cuir chevelu, elle est caractérisée par des squames grasses qui recouvrent au moins partiellement un érythème ; des plaques érythémateuses de taille variable sont ainsi formées. Lorsqu’elles sont de taille moyenne, il s’agit des classiques « croûtes de lait », mais elles peuvent aussi être très étendues et atteindre la totalité du cuir chevelu (Figure 12). Les lésions peuvent également s’étendre à l’ensemble du cuir chevelu et à la face. Il peut s’y associer un érythème rouge vif du siège (atteinte bipolaire) (Figure 13) et une atteinte des plis axillaires (Figure 14). En revanche, l’état général est conservé et les lésions n’engendrent pas de gêne fonctionnelle ni de prurit.

Sur les fesses, l’érythème prédomine nettement, les squames étant beaucoup moins importantes ou même inexistantes. À partir de ces localisations, les lésions peuvent s’étendre jusqu’à recouvrir la totalité du corps : c’est l’érythrodermie de Leinert- Moussous (figure 15) dans laquelle le rôle des

25

Figure 12 : Dermatite séborrhéique du cuir chevelu chez un nourrisson

Figure 13: Dermatite séborrhéique du nourrisson, atteinte du siège

26

Figure 15 : Erythrodermie de Leinert-Moussous

III.1.2.3 Formes cliniques selon le terrain

Il est par ailleurs constaté une augmentation de la prévalence de la dermatite séborrhéique au cours de certaines maladies. Ainsi, lors de l’infection par le VIH, on retrouve une dermatite séborrhéique dans environ 50 % des cas

(Figure 16). La prévalence et la sévérité de la dermatose sont liées à la

profondeur de l’immunodépression. Par ailleurs, dans des populations où la dermatite séborrhéique est rare, comme au Mali, l’apparition de cette dermatose chez un patient a une valeur prédictive positive de l’infection par le VIH, ce qui n’est pas le cas dans les populations occidentales où la prévalence de la dermatite séborrhéique est élevée.

Il est constaté également que les patients suivis en psychiatrie pour troubles de l’humeur ont une fréquence plus élevée de dermatite séborrhéique. Cela est particulièrement net dans la population dépressive. Une des explications pourrait être l’absence d’exposition solaire : en effet, les sujets dépressifs sont peu enclins à pratiquer des activités à l’extérieur, et il a été montré que la dermatite séborrhéique serait plus fréquente chez les sujets peu exposés au soleil. Par

27

ailleurs, il est intéressant de constater que la dermatose s’améliore fréquemment quand le sujet est traité par lithium.

Il est reconnu depuis longtemps que les patients atteints d’une maladie de Parkinson développent souvent une hyperséborrhée, ainsi qu’une dermatite séborrhéique sévère et profuse. L’importance de la séborrhée n’est en revanche pas corrélée à la sévérité de la maladie de Parkinson. Le traitement du Parkinson améliore l’état cutané. Les sujets ayant un syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques ont également fréquemment une dermatite séborrhéique sévère.

Figure 16 : Dermite Séborrhéique chez un sujet séropositif pour le VIH

III.1.3 Pityriasis capitis

Le pityriasis capitis est caractérisé par une hyperkératose non inflammatoire du cuir chevelu, en général peu prurigineuse, génératrice de nombreuses pellicules. Il n’y a pas d’atteinte du follicule pileux et pas de chute de cheveux. Dans les formes extrêmes, l’hyperkératose aboutit à la formation d’une couche épaisse de

28

squames grasses et adhérentes : c’est la fausse teigne amiantacée d’Alibert. La différenciation entre le pityriasis capitis et la dermatite séborrhéique reste l’objet de controverses. Le pityriasis capitis est habituellement considéré comme une forme particulière de la dermite séborrhéique, affectant spécifiquement le cuir chevelu (Figure 17).

Dans la forme la plus discrète, le pityriasis simplex, le patient présente des squames fines, ou pellicules, avec un cuir chevelu non érythémateux. Dans la forme inflammatoire, le pityriasis gras, les squames sont plus épaisses et collent au cuir chevelu ; parallèlement, un érythème apparaît à la bordure frontale et mastoïdienne du cuir chevelu, constituant la classique «couronne séborrhéique». À l’extrême, les squames sont très épaisses et les lésions prennent l’aspect d’une pseudo-teigne amiantacée.

Le rôle de M.furfur fait l’objet de controverses depuis plus d’un siècle : sa présence sur le scalp est-elle la cause ou la conséquence de la desquamation ? Pour Kligman, l’élévation du pourcentage de M.furfur dans la flore microbienne des zones atteintes montrée par certaines études [79] serait la conséquence d’une augmentation des nutriments liés à la desquamation. En se fondant sur une étude où la diminution de la quantité de levure par un fongicide n’empêche pas la réapparition des pellicules malgré le maintien du traitement [80], il conclut à la non-responsabilité de M.furfur dans la genèse des pellicules. Pour cet auteur, «les pellicules sont l’intensification d’un processus physiologique de desquamation dont la cause est héréditaire ou constitutionnelle» [80].

Actuellement, il est admis par la majorité des auteurs que M. furfur joue un rôle causal dans la pathogénie des pellicules [62, 81, 82, 83, 84, 85, 86].

En plus des critiques méthodologiques formulées à l’encontre des études de Kligmann [86], plusieurs études thérapeutiques plaident pour un rôle causal de

29

M. furfur en montrant une amélioration clinique parallèle à la réduction du

nombre de levures, ainsi qu’une récidive lors de la recolonisation [86, 87, 88]. Cette efficacité a été montrée pour des molécules antimycosiques sans effet cytostatique [89] comme la terbinafine [87].

Figure 17 : Pityriasis capitis

III.1.4 Folliculite [36, 90, 91, 92, 93].

Le premier cas de folliculite à Malassezia sp a été décrit en 1969 par Weary et al [36]. En1973, Potter et al. [91] ont reconnu l’entité clinique et histologique. La folliculite se produit principalement chez les femmes de 25 à 35 ans.

Elle est caractérisée par des lésions folliculaires pustuleuses et papuleuses, une inflammation périfolliculaire (figure 18) et un prurit plus ou moins prononcé. Ce dernier est souvent le signe clinique principal, avec le plus souvent dissociation de la discrétion des lésions et de l’importance des démangeaisons. Les follicules pileux sont envahis par les levures entraînant alors leur occlusion

30

locale ainsi qu’une inflammation périphérique liée à la sécrétion de métabolites par le champignon et aux acides gras libres produits par la lipase fongique. Ces folliculites siègent en général sur le tronc, particulièrement le dos et les épaules

(figure 18) et, plus rarement sur les avant-bras et la base du cou. Les lésions

peuvent aussi se propager au dos des mains, les jambes et la face (Figure 19) mais également la poitrine et l’abdomen (Figure 20). Elles sont souvent associées à une dermite séborrhéique ou à un pityriasis versicolor. La corticothérapie et l’antibiothérapie par les cyclines constituent un facteur favorisant bien connu. Leur fréquence est largement augmentée chez les patients atteints de sida, chez lesquels les lésions folliculaires s’étendent rapidement.

31

Figure 19 : folliculite du visage

32

III.2 Infections systémiques [94, 95, 96, 97, 98]

Avant 1984, les infections invasives à Malassezia sp ont été limitées à un seul cas de sinusite maxillaire chronique et péritonite récurrente chez l'adulte et deux cas d'infection pulmonaire chez le nourrisson [52]. Les deux cas d’infections pulmonaire ont été rapportés chez des patients recevant au long court des émulsions grasses par des cathéters veineux centraux.

Cependant, depuis quelques années, plusieurs cas d’infections systémiques dues à Malassezia sp sont décrits. M.furfur et M.pachydermatis sont en effet isolés dans divers prélèvements (hémocultures, crachats, lavages broncholoalvéolaires, liquide péritonéal, urines...) et paraissent être responsables d’infections pulmonaires, d’infections nasopharyngées, de méningites ou de septicémies. En effet, M.furfur peut se disséminer dans les organes profonds tels que les poumons, le cœur, les reins, le pancréas, le côlon, le foie, la rate ou le cerveau. Ces infections surviennent chez des patients immunodéprimés ou chez des prématurés, le plus souvent sous perfusion de lipides, sous nutrition parentérale ou sous dialyse péritonéale. La colonisation du cathéter par les Malassezia saprophytes de la peau, la présence de lipides et le statut immunologique du patient sont souvent à l’origine de ce type d’infection. Par ailleurs, diverses infections nosocomiales impliquant M.furfur et M. pachydermatis sont signalées dans des unités de soins intensifs pour prématurés recevant par voie parentérale une antibiothérapie à large spectre et des émulsions lipidiques [24, 97, 97, 100].

M.furfur est responsable de sepsis avec comme signe clinique une fièvre,

bradycardie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, thrombopénie ou une infection disséminée et invasion tissulaire avec invasion pulmonaire dans les territoires riches en lipides. Quant à M.pachydermatis, elle est responsable de sepsis du N-Né prématuré. Les facteurs de risques sont un faible poids de

33

naissance, KT artériel, alimentation parentérale ou une antibiothérapie à large spectre [101].

Tableau 1 : Espèces de Malassezia impliquées en pathologie humaine [102, 103, 104, 105]

Malassezia furfur Peau normale, PV, DS, septicémie,

onyxis

Malassezia pachydermatis Septicémie

Malassezia sympodialis Peau normale, PV, DS, pustulose

néonatale du nouveau né

Malassezia globosa Peau normale, DS, folliculite, PV

Malassezia obtusa PV, DS, DA

Malassezia restricta Peau normale, PV, DS, DA

Malassezia slooffiae Peau normale, DS,

Malassezia dermatis, Malassezia yamatoensis, Malassezia nana, Malassezia japonica

DA

PV : pityriasis versicolor ; DS : dermite séborrhéique ; DA : dermatite atopique.

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Dans les formes achromiques du pityriasis versicolor, le diagnostic différentiel se pose avec les eczématides ; une dépigmentation après dermocorticoïdes ou le vitiligo. Dans les formes pigmentées, il faut éliminer un érythrasma, auquel le pityriasis versicolor peut être associé et des nævus. Dans les formes érythémateuses, on peut évoquer une syphilis secondaire, une dermite séborrhéique, un pityriasis rosé de Gibert.

La dermatite séborrhéique du nouveau-né peut être distinguée de la dermatite atopique par son début plus précoce, par l’atteinte souvent limitée au cuir

34

chevelu et à la face, et par le caractère moins inflammatoire des lésions [106]. D’autre part, il est frappant de constater dans la dermatite séborrhéique du nourrisson l’absence habituelle de prurit, d’irritabilité ou de troubles du sommeil, contrairement à ce qui est observé dans la dermatite atopique.

Parfois les formes débutantes de dermatite atopique ne se manifestent que par des squames au niveau du cuir chevelu et sont alors prises à tort pour une dermatite séborrhéique débutante[107].

Le psoriasis peut être difficile à différencier d’une dermatite séborrhéique chez le nourrisson ; les lésions du siège, érythématosquameuses bien limitées, peuvent tout à fait s’intriquer dans les deux tableaux.

Chez l’adulte, le principal diagnostic différentiel est le psoriasis des zones séborrhéiques (sébopsoriasis).

Cliniquement, les lésions de psoriasis du visage et de dermatite séborrhéique sont parfois indissociables (Figure 21).

Le pemphigus érythémateux (ou séborrhéique) dans sa forme débutante se présente parfois sous forme de plaques érythémato-squamo-croûteuses qui peuvent être prises pour une simple dermatite séborrhéique. L’évolution secondaire, avec apparition de bulles superficielles et fragiles et parfois l’atteinte muqueuse permettent d’orienter le diagnostic vers le pemphigus, qui est confirmé par l’immunofluorescence directe.

35

Figure 21: Sébopsoriasis

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

En pratique courante, les arguments cliniques, étayés par la mise en évidence d'une éventuelle fluorescence sous rayonnement ultra-violet des lésions de la peau ou du cuir chevelu suffisent le plus souvent à affirmer le diagnostic et rendent inutile la prescription d’examens complémentaires.

Néanmoins, en cas de doute ou de lésions atypiques ou bien dans un intérêt épidémiologique, la confirmation biologique du diagnostic de malasseziose passe uniquement et obligatoirement par la mise en évidence du champignon sur un examen direct du produit biologique prélevé. La culture quant à elle, longue et nécessitant des milieux spéciaux (huile d’Olive, …), est secondaire en pratique courante.

La première étape d’un examen mycologique passe par la recherche d’une fluorescence à la lampe de Wood génératrice de rayons ultraviolets, à 360 nm. L'examen des lésions cutanées « éclairées » à l'aide de cette lampe peut révéler la présence, dans les tissus colonisés, de substances spontanément fluorescentes sous un rayonnement ultra-violet et donc fortement étayer le diagnostic positif de malasseziose ou éventuellement orienter vers un diagnostic différentiel non mycologique. Toutefois, l'absence de fluorescence nette n'infirme en rien le diagnostic.

36

En pratique courante, cet examen para-clinique des lésions hyper-chromiques (plus rarement des lésions hypo- ou achromiques) du pityriasis versicolor met en évidence une fluorescence en plaques jaune verdâtre. Il révèle les atteintes invisibles à l'œil nu et permet un bilan d'extension à l'ensemble du tronc, des hanches, des cuisses et facilite donc le prélèvement. Mais cette fluorescence n’est pas toujours présente, elle peut se limiter à un phénomène de contraste ou être faussement positive après application de topiques fluorescents : certaines crèmes, savons et gels mal rincés. Par contre, la fluorescence « gris perle » de lésions hypochromiques oriente plutôt vers un vitiligo.

Cette même fluorescence jaunâtre en plaques sur le cuir chevelu est fortement en faveur d'un pityriasis capitis ; lorsqu’elle est ponctuelle au niveau des follicules pilo-sébacés, elle oriente vers une folliculite pityrosporique.

V.1 Prélèvement

Les prélèvements doivent être effectués avant tout traitement antifongique. Dans le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis et la dermite séborrhéique, les squames ou les pellicules sont prélevées par grattage superficiel des lésions cutanées à l’aide d’une curette ou d’un vaccinostyle. Dans le cas de lésions peu visibles, l’examen sous la lampe de Wood, met en évidence la fluorescence jaune verdâtre des lésions et facilite le prélèvement. L’examen direct peut être plus simplement réalisé en appliquant un morceau de cellophane adhésive sur les lésions cutanées (figure 22).

Dans le cas des infections systémiques, les hémocultures sur milieux spécifiques enrichis en lipides sont nécessaires. Elles sont cependant rarement positives. Dans les septicémies à Malassezia associées à un cathéter, il est préférable, afin d’améliorer les résultats, de réaliser une hémoculture du sang obtenu à partir du

37

cathéter. Dans ces infections systémiques on peut prélever également les urines et les LBA.

Figure 22 : Scotch test cutané [CD-ROM ANOFEL : association des enseignants de parasitologie Français]

V.2 Examen direct

Cet examen direct est indispensable et systématique pour mettre en évidence la présence ou l’absence de la levure. En cas de positivité, il apporte en quelques minutes la preuve formelle de la malasseziose.

Les squames sont éclaircies à la potasse à 30 %, à la soude à 10-20 % ou au lactophénol et colorées au bleu coton, au Giemsa, au bleu de méthylène, au noir chlorazole ou au calcofluor (lecture au microscope à fluorescence). Le bleu de lactophénol (lactophénol + bleu coton) permet d’éclaircir les squames prélevées et de colorer simultanément les éléments fongiques en bleu (figure 23).

Si le prélèvement est fait par la technique du scotch, ce dernier est coloré par une solution de bleu de méthylène à 1 % et monté sur une lame de verre. L’examen au microscope ordinaire est réalisé à l’objectif 40. On peut aussi

38

examiner directement le prélèvement sans coloration préalable au microscope à contraste de phase.

Dans tous les cas, on observe dans le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis et la dermite séborrhéique:

– des éléments lévuriformes, bourgeonnants, arrondis ou ovoïdes de 3 à 8 μm de diamètre, disposés en amas ou en grappes de raisin de dix à 30 éléments

(figure 23) ; Certaines levures présentent un bourgeon unipolaire donnant un

aspect en « bouteille » ;

– des éléments pseudomycéliens ou mycéliens constitués par des hyphes courtes, plus ou moins arquées, de 15 à 30 μm de long et de 2,5 à 4 μm de diamètre, en général non septées (figure 23).

- L’examen histologique des lésions, après coloration au nitrate d’argent (Gomori et Grocott) ou à l’acide périodique-Schiff (Hotchkiss-Mac Manus ou PAS), montre la présence du champignon entre les couches externes du stratum corneum. Un infiltrat lymphohistiocytaire très discret peut être éventuellement observé dans le derme et l’épiderme correspondants.

Dans les folliculites, le diagnostic biologique repose sur l’examen microscopique direct des lésions folliculaires, réalisé dans les mêmes conditions que pour le pityriasis. Il montre la présence de nombreux éléments lévuriformes à l’intérieur du follicule. À l’examen histologique, après coloration à l’hématoxyline-éosine, au PAS ou au Gomori et Grocott, on observe de nombreuses levures bourgeonnantes et parfois de rares éléments filamenteux dans la lumière des follicules pileux dont la partie infundibulaire est dilatée. La réaction inflammatoire se traduit par la présence de cellules mononucléées périfolliculaires et d’un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire dans le derme sous-jacent. La culture permet l’identification de l’espèce en cause.

39

Figure 23 : Examen microscopique direct de squames (préparation au bleu de lactophénol). Observer les éléments lévuriformes arrondis disposés en grappe et les courts éléments

mycéliens plus ou moins arqués [clichés Dr N Contet- Audonneau, laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU de Nancy]

V

.

La culture n’est pas indispensable dans le diagnostic de routine pour lequel l’examen direct est déterminant. Elle permet cependant d’identifier l’espèce en cause. Elle est recommandée dans les autres infections à Malassezia, moins typiques et pour lesquelles l’examen direct est moins informatif. Avant d’effectuer la mise en culture, il faut s’assurer qu’aucun traitement antifongique n’est appliqué sur la lésion dans les jours qui précèdent le prélèvement. La culture est réalisée sur milieu solide renfermant une source de lipides. On utilise, en routine, le milieu de Sabouraud, chloramphénicol (0,5 g/L), actidione (0,5 g/L) recouvert d’huile d’olive ou mieux, le milieu de Dixon simple ou modifié. Après 4 à 5 jours de culture à 32 °C et à 37 °C pour tenir compte de la température optimale de culture de chaque espèce, on obtient sur milieu de

40

Dixon, des colonies bombées, sèches, lisses, légèrement colorées en chamois clair dégageant une odeur fruitée caractéristique (figure 24).

Leur examen microscopique montre la présence de levures caractérisées par leur bourgeonnement unipolaire, le bourgeon est à base large.

Dans les infections systémiques, des segments de cathéter de 2 à 3 cm de long peuvent également être mis en culture sur milieux spécifiques.

Les milieux de culture qui peuvent être utilisés sont : [108, 109]

Milieu Sabouraud glucose agar recouvert d’1% d’huile d’olive, mais ce milieu a été abandonné du fait de la toxicité de cette huile pour la plupart des espèces.

Milieu Dixon simple ou modifié (extrait de malt, bile de bœuf, Tween 40, mono-oléate de glycérol, gélose).

Milieu Leeming (LA) et Leeming et Notman agar (LNA).

Tous ces milieux sont recouverts par 0,05% de chloramphénicol et 0,05% cyclohéximide.

Figure 24 : Culture sur Sabouraud recouvert d’huile d’olive [CD-ROM ANOFEL : association des enseignants de parasitologie Français]

41

VII.4 Identification [47,110, 111, 58, 112,113,114]

Le Diagnostic de genre est basé sur la lipophilie, lipodépendance et la présence d’une uréase. Le Diagnostic d’espèce est basé par contre sur la morphologie macroscopique et microscopique, réaction catalasique et l’assimilation des Tween (émulsifiants).

Les premiers critères d’identification décrits pour les Malassezia fondés sur la lipophilie permettent de séparer facilement M.pachydermatis, la seule espèce non lipodépendante, des autres espèces du genre. La culture sur milieu de Dixon, modifié à différentes températures, permet par ailleurs de séparer les espèces M.furfur, M. sympodialis, M.pachydermatis et M.slooffiae, capables de se développer à des températures élevées (40 °C), de M.globosa, M.obtusa et

M.restricta dont l’optimum de température de culture est de 32-35 °C [30, 31, 115, 116].

Sur le plan métabolique, les Malassezia sont des levures incapables de fermenter les sucres. L’activité catalasique est négative pour M.restricta et positive pour les autres espèces lipodépendantes [36, 117]. L’activité uréasique déterminée pour M.furfur et M.pachydermatis est positive. Les profils d’assimilation des tweens 20, 40, 60 et 80 peuvent permettre le diagnostic différentiel entre

M.furfur, M.sympodialis et M.slooffiae. La combinaison de ces divers caractères

biochimiques a conduit Guillot et al à proposer un schéma d’identification des diverses espèces de Malassezia [58, 118]. De façon simplifiée, la clé d’identification proposée est présentée dans la figure 25.

42

Levures du genre Malassezia

Lipo-indépendantes Lipodépendantes

M.pachydermatis

Catalase(+) Catalase(-)

Assimilation M.restricta

du Tween 40

(+) (-)

-Tween 20 (-) et 80 (+) M.sympodialis Levures spheriques

-Tween 20 (+) et 80 (-) M.slooffiae

-Tween 20 (+) et 80 (+) M.furfur

M.globosa

M.obtusa

43

Caractères d’identification des Malassezia sp [58,119, 120, 121, 122, 123, 124]

Malassezia furfur Baillon 1889

Colonie convexe, lisse avec une marge entièrement ou légèrement pliée ; morphologie variable, ovale, cylindrique (1,5-3,0 x 2,5-8,0) µm,

sphérique (2,5-5,0) µm, des pseudohyphes peuvent êtres présents ; catalase +++

β glucosidase faible ou négative (utilisation du milieu à Esculine) ;

espèce faiblement lipodépendante donc une croissance égale avec Tween 20, 40, 60, 80 ;

croissance à 40°C et même à 42°C.

Malassezia pachydermatis Dodge 1935

Colonie convexe ;

levure ovale (2,0-2,5 x 4,0-5,0) µm ; absence de pseudohyphes ; croissance sur Sabouraud à 32°C+++ ;

croissance sur Dixon à 32°C, 37°C, 40°C ; catalase +/- ;

β glucosidase +/- ;

Malassezia sympodialis Guého1990

Colonie lisse, plate ;

levure ovale ou globulaire (1,5-2,5 x 2,5-6,0) µm, avec absence de pseudohyphes ;

β glucosidase +++ ;

44

croissance sur milieu Dixon à 32°C 37°C et 40°C catalase +++,

Tween 20(-) Tween 40, 60, 80 +++.

Malassezia globosa Guého 1996

Colonies cérébriformes, plissées ;

levure sphérique de taille (2,5-8,0) µmdonnant naissance à des bourgeons qui peuvent s’allonger pour former de très courts filaments cylindriques ; absence de croissance sur milieu Sabouraud ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C est positive, plus ou moins positive ou négative à 37°C et négative à 40°C ;

catalase positive ;

β glucosidase négative ; Pas d’assimilation de Tween

Malassezia obtusa Guého 1996

Colonie lisse, plate ;

levure Cylindrique (1,5-2,0 x 4,0-6,0) µm ; absence de pseudohyphes ; absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

Croissance sur milieu Dixon à 32°C est positive, plus ou moins positive ou positive à 37°C et négative à 40°C ;

catalase positive ; β glucosidase positive ; Pas d’assimilation de Tween

45 Malassezia restrica Guého 1996

Colonie matte, lisse à bord rugueux ;

levure sphérique, ovale à globuleuse (1,5-2,0 x 2,5-4,0) µm ; absence de pseudohyphes ;

absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C, 37°C est positive et négative à 40°C catalase négative ;

β glucosidase négative ; Pas d’assimilation de Tween.

Malassezia Slooffiae Guého 1996

Colonies rugueuses convexes ;

levure cylindrique courte (1,0-2,0 x 1,5-4,0) µm, pseudohyphes absents ; absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C, 37°C et 40°C positive ; catalase positive ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et négative pour Tween 80 ;

β glucosidase positive.

Malassezia dermatis Sugita 2002

Colonie lisse, plate ;

levure ovale ou globulaire (1,5-2,5 x 2,5-6,0) µm, avec absence de pseudohyphes ;

46

β glucosidase négative ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et négative pour Tween 80 ;

Pas de croissance à 40°C

Malassezia japonica Sugita 2003

Colonie plate à plissée,

levure ovoïde à globulaire ; absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 60, 80 positif ; Tween 20 aspect d’un anneau ; Tween 40 faible croissance ;

croissance à 37°C, absence de croissance à 40°C.

Malassezia nana Hirai 2004

Colonie convexe à plissée ;

levure ovoïde à globulaire, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 40 et 60 positive ; Tween 20 sous forme d’anneau ; Tween 80 croissance faible ;

47 Malassezia caprae Cabanes 2007

Colonie convexe ;

Levure ovoïde ou globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 20, 40, 60 positive, Tween 80 croissance faible ; Croissance à 37°C +/-, absence à 40°C

Malassezia equina Cabanes 2007

Colonie plissée ;

levure ovoïde à globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase négative

Tween 20 sous forme d’anneau, Tween 40 et 60 positive, Tween 80 faible ;

Croissance à 37°C+ /-, absence à 40°C

Malassezia yamatoensis Sugita 2004

Colonie convexe ;

levure cylindrique à globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase négative ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et Tween 80 ;

48

VI. TRAITEMENT

Le traitement des infections à Malassezia fait appel le plus souvent à un traitement topique local, éventuellement associé dans les formes graves ou récidivantes à un traitement antifongique systémique.

VI

.

Le traitement local consiste en général à décaper la peau pour la débarrasser des squames souvent abondantes, par un brossage mécanique ou chimique (savons, alcool, acide salicylique...), avant d’appliquer l’antifongique.

Décapage local

Il doit permettre une bonne exfoliation de la couche cornée afin d’obtenir une meilleure efficacité de l’antifongique topique. Il peut éventuellement exercer en même temps une action antiseptique.

Selon les cas, on peut proposer :

– le brossage de la peau à l’aide d’un gant de crin ; – le savonnage au savon de Marseille ;

– l’application d’une solution détergente (Septivon®); – l’application d’un gel nettoyant moussant ;

– l’application d’une solution d’ammonium quaternaire (Cetavlon®, Mercryl solution moussante®) ;

– l’application d’une solution d’acide salicylique à 3% dans l’alcool à 70°.

Antifongiques topiques

Il s'agit notamment d'agents non spécifiques qui sont utilisé seul ou en alternance suivant les cas :

49

– tolnaftate (Sporiline®) : lotion à 1 % à appliquer 2 fois par jour pendant plusieurs semaines sur la surface cutanée à traiter après décapage local ;

– propylène glycol en solution à 50 % dans l’eau à appliquer 2 fois par jour pendant 2 semaines [125] ;

– azolés en application locale sous forme de sprays, de lotions ou de gels moussants de préférence aux pommades et autres préparations à base de corps gras, une à deux fois par jour pendant 3 à 6 semaines selon les cas. Après l’application du produit, laisser en place 5 à 10 minutes puis rincer soigneusement. Il existe actuellement des gels moussants à application unique. Les azolés les plus utilisés sont les suivants : bifonazole (Amycor®), éconazole (Pevaryl®, Fongéryl®), isoconazole (Fazol®), kétoconazole (Kétoderm®), miconazole (Daktarin®), omoconazole (Fongamil®), oxiconazole (Fonx®), sulconazole (Myk ®1 %), tioconazole (Trosyd®) ;

– allylamine : terbinafine (Lamisil®) ; – ciclopirox : Mycoster®.

Tableau 2 : Antifongiques topiques utilisés dans le traitement du pityriasis versicolor

Bifonazole (Amycor®) Crème 1%

Solution 1% 2 appl/j x 15j

Clotrimazole Crème 1% 2 appl/j x 15j

Econazole (Pevaryl®) Crème 1%

Spray solution 1% Lotion shampooing 1%

50

Isoconazole (Fazol®) Crème 2% 2 appl/j x 15j

Kétoconazole (Ketoderm®) Crème 2% Gel moussant 2% 2 appl/j x 15j 1 appl unique Miconazole (Daktarin®) Lotion 2% 2 appl/j x 15j Omoconazole (Fongamil®) Crème 1% Solution 1% 2 appl/j x 15j

Sulconazole (Myk®) Crème 1% Solution 1%

2 appl/j x 15j

Tioconazole (Trosyd®) Crème 1% 2 appl/j x 15j

Tolnaftate (Sporiline®) Crème 1% Solution 1%

2 appl/j x 15j

Ciclopyroxolamine (Mycoster®)

Crème 1% 2 appl/j x 3 semaines

Terbinafine (Lamisil®) Crème 1% Solution 1%

51 Disulfure de sélénium

(Selsun®)

Solution 2,5% 1 appl/j x 7j, le 1er et le 3ème j du mois x 6 mois

Pyrithione zinc Shampooing 1 appl/j x 2 semaines

VI.1.2 Par voie générale

Un traitement par voie générale peut être associé ou substitué au traitement local dans les formes étendues, résistantes aux topiques. Il consiste en des traitements, en général par voie orale et de courte durée, par kétoconazole (Nizoral®: 200 mg/j chez l’adulte pendant 5 à 10 jours), itraconazole (Sporanox® : 200 mg/j chez l’adulte pendant 5 à 7 jours) ou fluconazole (Diflucan® : 400 mg chez l’adulte en une seule prise). Quelques auteurs ont utilisé la griséofulvine (Griséfuline®, Fulcine®) avec succès.

Tableau 3 : Antifongiques utilisés par voie systémique dans le traitement du pityriasis versicolor

Antifongique/dose Durée de traitement Référence

Kétoconazole 200mg 200 mg/j x 10j

126-127-128-129

Itraconazole 200mg 200 mg/j x 5 à 7j 130-131-132-133

Fluconazole 300mg 300 mg/semaines x 2 semaines 8-65-134-135-136-137