DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Malassezia et malassezioses

Dans les formes achromiques du pityriasis versicolor, le diagnostic différentiel se pose avec les eczématides ; une dépigmentation après dermocorticoïdes ou le vitiligo. Dans les formes pigmentées, il faut éliminer un érythrasma, auquel le pityriasis versicolor peut être associé et des nævus. Dans les formes érythémateuses, on peut évoquer une syphilis secondaire, une dermite séborrhéique, un pityriasis rosé de Gibert.

La dermatite séborrhéique du nouveau-né peut être distinguée de la dermatite atopique par son début plus précoce, par l’atteinte souvent limitée au cuir

chevelu et à la face, et par le caractère moins inflammatoire des lésions [106]. D’autre part, il est frappant de constater dans la dermatite séborrhéique du nourrisson l’absence habituelle de prurit, d’irritabilité ou de troubles du sommeil, contrairement à ce qui est observé dans la dermatite atopique.

Parfois les formes débutantes de dermatite atopique ne se manifestent que par des squames au niveau du cuir chevelu et sont alors prises à tort pour une dermatite séborrhéique débutante[107].

Le psoriasis peut être difficile à différencier d’une dermatite séborrhéique chez le nourrisson ; les lésions du siège, érythématosquameuses bien limitées, peuvent tout à fait s’intriquer dans les deux tableaux.

Chez l’adulte, le principal diagnostic différentiel est le psoriasis des zones séborrhéiques (sébopsoriasis).

Cliniquement, les lésions de psoriasis du visage et de dermatite séborrhéique sont parfois indissociables (Figure 21).

Le pemphigus érythémateux (ou séborrhéique) dans sa forme débutante se présente parfois sous forme de plaques érythémato-squamo-croûteuses qui peuvent être prises pour une simple dermatite séborrhéique. L’évolution secondaire, avec apparition de bulles superficielles et fragiles et parfois l’atteinte muqueuse permettent d’orienter le diagnostic vers le pemphigus, qui est confirmé par l’immunofluorescence directe.

Figure 21: Sébopsoriasis

V. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

En pratique courante, les arguments cliniques, étayés par la mise en évidence d'une éventuelle fluorescence sous rayonnement ultra-violet des lésions de la peau ou du cuir chevelu suffisent le plus souvent à affirmer le diagnostic et rendent inutile la prescription d’examens complémentaires.

Néanmoins, en cas de doute ou de lésions atypiques ou bien dans un intérêt épidémiologique, la confirmation biologique du diagnostic de malasseziose passe uniquement et obligatoirement par la mise en évidence du champignon sur un examen direct du produit biologique prélevé. La culture quant à elle, longue et nécessitant des milieux spéciaux (huile d’Olive, …), est secondaire en pratique courante.

La première étape d’un examen mycologique passe par la recherche d’une fluorescence à la lampe de Wood génératrice de rayons ultraviolets, à 360 nm. L'examen des lésions cutanées « éclairées » à l'aide de cette lampe peut révéler la présence, dans les tissus colonisés, de substances spontanément fluorescentes sous un rayonnement ultra-violet et donc fortement étayer le diagnostic positif de malasseziose ou éventuellement orienter vers un diagnostic différentiel non mycologique. Toutefois, l'absence de fluorescence nette n'infirme en rien le diagnostic.

En pratique courante, cet examen para-clinique des lésions hyper-chromiques (plus rarement des lésions hypo- ou achromiques) du pityriasis versicolor met en évidence une fluorescence en plaques jaune verdâtre. Il révèle les atteintes invisibles à l'œil nu et permet un bilan d'extension à l'ensemble du tronc, des hanches, des cuisses et facilite donc le prélèvement. Mais cette fluorescence n’est pas toujours présente, elle peut se limiter à un phénomène de contraste ou être faussement positive après application de topiques fluorescents : certaines crèmes, savons et gels mal rincés. Par contre, la fluorescence « gris perle » de lésions hypochromiques oriente plutôt vers un vitiligo.

Cette même fluorescence jaunâtre en plaques sur le cuir chevelu est fortement en faveur d'un pityriasis capitis ; lorsqu’elle est ponctuelle au niveau des follicules pilo-sébacés, elle oriente vers une folliculite pityrosporique.

V.1 Prélèvement

Les prélèvements doivent être effectués avant tout traitement antifongique. Dans le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis et la dermite séborrhéique, les squames ou les pellicules sont prélevées par grattage superficiel des lésions cutanées à l’aide d’une curette ou d’un vaccinostyle. Dans le cas de lésions peu visibles, l’examen sous la lampe de Wood, met en évidence la fluorescence jaune verdâtre des lésions et facilite le prélèvement. L’examen direct peut être plus simplement réalisé en appliquant un morceau de cellophane adhésive sur les lésions cutanées (figure 22).

Dans le cas des infections systémiques, les hémocultures sur milieux spécifiques enrichis en lipides sont nécessaires. Elles sont cependant rarement positives. Dans les septicémies à Malassezia associées à un cathéter, il est préférable, afin d’améliorer les résultats, de réaliser une hémoculture du sang obtenu à partir du

cathéter. Dans ces infections systémiques on peut prélever également les urines et les LBA.

Figure 22 : Scotch test cutané [CD-ROM ANOFEL : association des enseignants de parasitologie Français]

V.2 Examen direct

Cet examen direct est indispensable et systématique pour mettre en évidence la présence ou l’absence de la levure. En cas de positivité, il apporte en quelques minutes la preuve formelle de la malasseziose.

Les squames sont éclaircies à la potasse à 30 %, à la soude à 10-20 % ou au lactophénol et colorées au bleu coton, au Giemsa, au bleu de méthylène, au noir chlorazole ou au calcofluor (lecture au microscope à fluorescence). Le bleu de lactophénol (lactophénol + bleu coton) permet d’éclaircir les squames prélevées et de colorer simultanément les éléments fongiques en bleu (figure 23).

Si le prélèvement est fait par la technique du scotch, ce dernier est coloré par une solution de bleu de méthylène à 1 % et monté sur une lame de verre. L’examen au microscope ordinaire est réalisé à l’objectif 40. On peut aussi

examiner directement le prélèvement sans coloration préalable au microscope à contraste de phase.

Dans tous les cas, on observe dans le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis et la dermite séborrhéique:

– des éléments lévuriformes, bourgeonnants, arrondis ou ovoïdes de 3 à 8 μm de diamètre, disposés en amas ou en grappes de raisin de dix à 30 éléments

(figure 23) ; Certaines levures présentent un bourgeon unipolaire donnant un

aspect en « bouteille » ;

– des éléments pseudomycéliens ou mycéliens constitués par des hyphes courtes, plus ou moins arquées, de 15 à 30 μm de long et de 2,5 à 4 μm de diamètre, en général non septées (figure 23).

- L’examen histologique des lésions, après coloration au nitrate d’argent (Gomori et Grocott) ou à l’acide périodique-Schiff (Hotchkiss-Mac Manus ou PAS), montre la présence du champignon entre les couches externes du stratum corneum. Un infiltrat lymphohistiocytaire très discret peut être éventuellement observé dans le derme et l’épiderme correspondants.

Dans les folliculites, le diagnostic biologique repose sur l’examen microscopique direct des lésions folliculaires, réalisé dans les mêmes conditions que pour le pityriasis. Il montre la présence de nombreux éléments lévuriformes à l’intérieur du follicule. À l’examen histologique, après coloration à l’hématoxyline-éosine, au PAS ou au Gomori et Grocott, on observe de nombreuses levures bourgeonnantes et parfois de rares éléments filamenteux dans la lumière des follicules pileux dont la partie infundibulaire est dilatée. La réaction inflammatoire se traduit par la présence de cellules mononucléées périfolliculaires et d’un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire dans le derme sous-jacent. La culture permet l’identification de l’espèce en cause.

Figure 23 : Examen microscopique direct de squames (préparation au bleu de lactophénol). Observer les éléments lévuriformes arrondis disposés en grappe et les courts éléments

mycéliens plus ou moins arqués [clichés Dr N Contet- Audonneau, laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU de Nancy]

.

3 Culture

La culture n’est pas indispensable dans le diagnostic de routine pour lequel l’examen direct est déterminant. Elle permet cependant d’identifier l’espèce en cause. Elle est recommandée dans les autres infections à Malassezia, moins typiques et pour lesquelles l’examen direct est moins informatif. Avant d’effectuer la mise en culture, il faut s’assurer qu’aucun traitement antifongique n’est appliqué sur la lésion dans les jours qui précèdent le prélèvement. La culture est réalisée sur milieu solide renfermant une source de lipides. On utilise, en routine, le milieu de Sabouraud, chloramphénicol (0,5 g/L), actidione (0,5 g/L) recouvert d’huile d’olive ou mieux, le milieu de Dixon simple ou modifié. Après 4 à 5 jours de culture à 32 °C et à 37 °C pour tenir compte de la température optimale de culture de chaque espèce, on obtient sur milieu de

Dixon, des colonies bombées, sèches, lisses, légèrement colorées en chamois clair dégageant une odeur fruitée caractéristique (figure 24).

Leur examen microscopique montre la présence de levures caractérisées par leur bourgeonnement unipolaire, le bourgeon est à base large.

Dans les infections systémiques, des segments de cathéter de 2 à 3 cm de long peuvent également être mis en culture sur milieux spécifiques.

Les milieux de culture qui peuvent être utilisés sont : [108, 109]

Milieu Sabouraud glucose agar recouvert d’1% d’huile d’olive, mais ce milieu a été abandonné du fait de la toxicité de cette huile pour la plupart des espèces.

Milieu Dixon simple ou modifié (extrait de malt, bile de bœuf, Tween 40, mono-oléate de glycérol, gélose).

Milieu Leeming (LA) et Leeming et Notman agar (LNA).

Tous ces milieux sont recouverts par 0,05% de chloramphénicol et 0,05% cyclohéximide.

Figure 24 : Culture sur Sabouraud recouvert d’huile d’olive [CD-ROM ANOFEL : association des enseignants de parasitologie Français]

VII.4 Identification [47,110, 111, 58, 112,113,114]

Le Diagnostic de genre est basé sur la lipophilie, lipodépendance et la présence d’une uréase. Le Diagnostic d’espèce est basé par contre sur la morphologie macroscopique et microscopique, réaction catalasique et l’assimilation des Tween (émulsifiants).

Les premiers critères d’identification décrits pour les Malassezia fondés sur la lipophilie permettent de séparer facilement M.pachydermatis, la seule espèce non lipodépendante, des autres espèces du genre. La culture sur milieu de Dixon, modifié à différentes températures, permet par ailleurs de séparer les espèces M.furfur, M. sympodialis, M.pachydermatis et M.slooffiae, capables de se développer à des températures élevées (40 °C), de M.globosa, M.obtusa et

M.restricta dont l’optimum de température de culture est de 32-35 °C [30, 31, 115, 116].

Sur le plan métabolique, les Malassezia sont des levures incapables de fermenter les sucres. L’activité catalasique est négative pour M.restricta et positive pour les autres espèces lipodépendantes [36, 117]. L’activité uréasique déterminée pour M.furfur et M.pachydermatis est positive. Les profils d’assimilation des tweens 20, 40, 60 et 80 peuvent permettre le diagnostic différentiel entre

M.furfur, M.sympodialis et M.slooffiae. La combinaison de ces divers caractères

biochimiques a conduit Guillot et al à proposer un schéma d’identification des diverses espèces de Malassezia [58, 118]. De façon simplifiée, la clé d’identification proposée est présentée dans la figure 25.

Levures du genre Malassezia

Lipo-indépendantes Lipodépendantes

M.pachydermatis

Catalase(+) Catalase(-)

Assimilation M.restricta

du Tween 40

(+) (-)

-Tween 20 (-) et 80 (+) M.sympodialis Levures spheriques

-Tween 20 (+) et 80 (-) M.slooffiae

-Tween 20 (+) et 80 (+) M.furfur

M.globosa

Levures cylindriques

M.obtusa

Caractères d’identification des Malassezia sp [58,119, 120, 121, 122, 123, 124]

Malassezia furfur Baillon 1889

Colonie convexe, lisse avec une marge entièrement ou légèrement pliée ; morphologie variable, ovale, cylindrique (1,5-3,0 x 2,5-8,0) µm,

sphérique (2,5-5,0) µm, des pseudohyphes peuvent êtres présents ; catalase +++

β glucosidase faible ou négative (utilisation du milieu à Esculine) ;

espèce faiblement lipodépendante donc une croissance égale avec Tween 20, 40, 60, 80 ;

croissance à 40°C et même à 42°C.

Malassezia pachydermatis Dodge 1935

Colonie convexe ;

levure ovale (2,0-2,5 x 4,0-5,0) µm ; absence de pseudohyphes ; croissance sur Sabouraud à 32°C+++ ;

croissance sur Dixon à 32°C, 37°C, 40°C ; catalase +/- ;

β glucosidase +/- ;

Malassezia sympodialis Guého1990

Colonie lisse, plate ;

levure ovale ou globulaire (1,5-2,5 x 2,5-6,0) µm, avec absence de pseudohyphes ;

β glucosidase +++ ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C 37°C et 40°C catalase +++,

Tween 20(-) Tween 40, 60, 80 +++.

Malassezia globosa Guého 1996

Colonies cérébriformes, plissées ;

levure sphérique de taille (2,5-8,0) µmdonnant naissance à des bourgeons qui peuvent s’allonger pour former de très courts filaments cylindriques ; absence de croissance sur milieu Sabouraud ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C est positive, plus ou moins positive ou négative à 37°C et négative à 40°C ;

catalase positive ;

β glucosidase négative ; Pas d’assimilation de Tween

Malassezia obtusa Guého 1996

Colonie lisse, plate ;

levure Cylindrique (1,5-2,0 x 4,0-6,0) µm ; absence de pseudohyphes ; absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

Croissance sur milieu Dixon à 32°C est positive, plus ou moins positive ou positive à 37°C et négative à 40°C ;

catalase positive ; β glucosidase positive ; Pas d’assimilation de Tween

45 Malassezia restrica Guého 1996

Colonie matte, lisse à bord rugueux ;

levure sphérique, ovale à globuleuse (1,5-2,0 x 2,5-4,0) µm ; absence de pseudohyphes ;

absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C, 37°C est positive et négative à 40°C catalase négative ;

β glucosidase négative ; Pas d’assimilation de Tween.

Malassezia Slooffiae Guého 1996

Colonies rugueuses convexes ;

levure cylindrique courte (1,0-2,0 x 1,5-4,0) µm, pseudohyphes absents ; absence de croissance sur Sabouraud à 32°C ;

croissance sur milieu Dixon à 32°C, 37°C et 40°C positive ; catalase positive ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et négative pour Tween 80 ;

β glucosidase positive.

Malassezia dermatis Sugita 2002

Colonie lisse, plate ;

levure ovale ou globulaire (1,5-2,5 x 2,5-6,0) µm, avec absence de pseudohyphes ;

β glucosidase négative ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et négative pour Tween 80 ;

Pas de croissance à 40°C

Malassezia japonica Sugita 2003

Colonie plate à plissée,

levure ovoïde à globulaire ; absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 60, 80 positif ; Tween 20 aspect d’un anneau ; Tween 40 faible croissance ;

croissance à 37°C, absence de croissance à 40°C.

Malassezia nana Hirai 2004

Colonie convexe à plissée ;

levure ovoïde à globulaire, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 40 et 60 positive ; Tween 20 sous forme d’anneau ; Tween 80 croissance faible ;

47 Malassezia caprae Cabanes 2007

Colonie convexe ;

Levure ovoïde ou globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase positive ;

Tween 20, 40, 60 positive, Tween 80 croissance faible ; Croissance à 37°C +/-, absence à 40°C

Malassezia equina Cabanes 2007

Colonie plissée ;

levure ovoïde à globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase négative

Tween 20 sous forme d’anneau, Tween 40 et 60 positive, Tween 80 faible ;

Croissance à 37°C+ /-, absence à 40°C

Malassezia yamatoensis Sugita 2004

Colonie convexe ;

levure cylindrique à globuleuse, absence de pseudohyphes ; catalase positive ;

β glucosidase négative ;

Assimilation de Tween est positive pour Tween 20, Tween 40, Tween 60 et Tween 80 ;

VI. TRAITEMENT

Le traitement des infections à Malassezia fait appel le plus souvent à un traitement topique local, éventuellement associé dans les formes graves ou récidivantes à un traitement antifongique systémique.

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1 Pityriasis versicolor VI.1.1 Par voie locale

Le traitement local consiste en général à décaper la peau pour la débarrasser des squames souvent abondantes, par un brossage mécanique ou chimique (savons, alcool, acide salicylique...), avant d’appliquer l’antifongique.

Décapage local

Il doit permettre une bonne exfoliation de la couche cornée afin d’obtenir une meilleure efficacité de l’antifongique topique. Il peut éventuellement exercer en même temps une action antiseptique.

Selon les cas, on peut proposer :

– le brossage de la peau à l’aide d’un gant de crin ; – le savonnage au savon de Marseille ;

– l’application d’une solution détergente (Septivon®); – l’application d’un gel nettoyant moussant ;

– l’application d’une solution d’ammonium quaternaire (Cetavlon®, Mercryl solution moussante®) ;

– l’application d’une solution d’acide salicylique à 3% dans l’alcool à 70°.

Antifongiques topiques

Il s'agit notamment d'agents non spécifiques qui sont utilisé seul ou en alternance suivant les cas :

– tolnaftate (Sporiline®) : lotion à 1 % à appliquer 2 fois par jour pendant plusieurs semaines sur la surface cutanée à traiter après décapage local ;

– propylène glycol en solution à 50 % dans l’eau à appliquer 2 fois par jour pendant 2 semaines [125] ;

– azolés en application locale sous forme de sprays, de lotions ou de gels moussants de préférence aux pommades et autres préparations à base de corps gras, une à deux fois par jour pendant 3 à 6 semaines selon les cas. Après l’application du produit, laisser en place 5 à 10 minutes puis rincer soigneusement. Il existe actuellement des gels moussants à application unique. Les azolés les plus utilisés sont les suivants : bifonazole (Amycor®), éconazole (Pevaryl®, Fongéryl®), isoconazole (Fazol®), kétoconazole (Kétoderm®), miconazole (Daktarin®), omoconazole (Fongamil®), oxiconazole (Fonx®), sulconazole (Myk ®1 %), tioconazole (Trosyd®) ;

– allylamine : terbinafine (Lamisil®) ; – ciclopirox : Mycoster®.

Tableau 2 : Antifongiques topiques utilisés dans le traitement du pityriasis versicolor

Bifonazole (Amycor®) Crème 1%

Solution 1% 2 appl/j x 15j

Clotrimazole Crème 1% 2 appl/j x 15j

Econazole (Pevaryl®) Crème 1%

Spray solution 1% Lotion shampooing 1%

Isoconazole (Fazol®) Crème 2% 2 appl/j x 15j

Kétoconazole (Ketoderm®) Crème 2% Gel moussant 2% 2 appl/j x 15j 1 appl unique Miconazole (Daktarin®) Lotion 2% 2 appl/j x 15j Omoconazole (Fongamil®) Crème 1% Solution 1% 2 appl/j x 15j

Sulconazole (Myk®) Crème 1% Solution 1%

2 appl/j x 15j

Tioconazole (Trosyd®) Crème 1% 2 appl/j x 15j

Tolnaftate (Sporiline®) Crème 1% Solution 1%

2 appl/j x 15j

Ciclopyroxolamine (Mycoster®)

Crème 1% 2 appl/j x 3 semaines

Terbinafine (Lamisil®) Crème 1% Solution 1%

51 Disulfure de sélénium

(Selsun®)

Solution 2,5% 1 appl/j x 7j, le 1^er et le 3^ème j du mois x 6 mois

Pyrithione zinc Shampooing 1 appl/j x 2 semaines

VI.1.2 Par voie générale

Un traitement par voie générale peut être associé ou substitué au traitement local dans les formes étendues, résistantes aux topiques. Il consiste en des traitements, en général par voie orale et de courte durée, par kétoconazole (Nizoral®: 200 mg/j chez l’adulte pendant 5 à 10 jours), itraconazole (Sporanox® : 200 mg/j chez l’adulte pendant 5 à 7 jours) ou fluconazole (Diflucan® : 400 mg chez l’adulte en une seule prise). Quelques auteurs ont utilisé la griséofulvine (Griséfuline®, Fulcine®) avec succès.

Tableau 3 : Antifongiques utilisés par voie systémique dans le traitement du pityriasis versicolor

Antifongique/dose Durée de traitement Référence

Kétoconazole 200mg 200 mg/j x 10j

126-127-128-129

Itraconazole 200mg 200 mg/j x 5 à 7j 130-131-132-133

Fluconazole 300mg 300 mg/semaines x 2 semaines 8-65-134-135-136-137

La guérison mycologique est généralement obtenue peu après le traitement par les antifongiques, mais les zones décolorés peuvent persister pendant des semaines ou des mois.

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1.3 Traitement des récidives :

Certains préconisent un traitement d’entretien, avec une ou deux applications par semaine à continuer plusieurs mois. Pour d’autres, il faut un traitement préventif qui consiste à reprendre le traitement local avant ou au début de la saison chaude ; il existe des pains ou savons à base de pyrithione zinc ou de cyclopiroxolamine pour la toilette qui servent d’adjuvant lors du traitement d’attaque ou servent à prévenir les récidives.

En cas de lésions très profuses ou de récidives nombreuses : on peut faire un traitement par voie orale avec : le Nizoral® (kétoconazole) pendant 5 à 10 jours (avec 90 à 100 % de guérison), le Sporanox® (itraconazole) à 200 mg pendant 7 jours ou 500 mg en dose unique (85 % de guérison) [138] ; le Triflucan® (fluconazole) à 400 mg en dose unique est aussi efficace que l’itraconazole [65,

139].

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2 Dermatite séborrhéique

Le traitement de la dermatite séborrhéique est un problème fréquent en consultation de dermatologie.

Dans les formes communes de dermite séborrhéique, le traitement topique local est en général suffisant. Il consiste, le plus souvent, en des produits d’hygiène dermatologique nettoyants, kératolytiques et antiseptiques (Apogel® crème, Bactopur® gel moussant, Kélual® émulsion, ZNP pain dermatologique…) associés à un antifongique topique. Des dermocorticoïdes peuvent être

transitoirement associés au début du traitement par les antifongiques azolés pour prévenir le risque d’irritation avec prurit. La crème Seboskin® peut remplacer un dermocorticoïde et être utilisée dans le traitement des croûtes de lait du nourrisson.

Dans les formes résistantes aux traitements locaux, l’itraconazole (Sporanox®), par voie orale, constitue une bonne alternative.

Dans la majorité des cas, ces traitements sont efficaces. Le problème principal est celui des récidives. Celles-ci engendrent une gêne importante pour le patient et souvent un certain découragement quant au traitement. Il est donc essentiel de conseiller un traitement d’entretien pour réduire le risque de récidives [140,

141].

Les différentes thérapeutiques utilisées dans la dermatite séborrhéique visent à diminuer la séborrhée, à calmer l’inflammation et à réduire la colonisation de la peau par des Malassezia.

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2.1. Traitement des dermatites séborrhéiques mineures à modérées

Dans ces formes mineures à modérées, un traitement local est suffisant. Dans un premier temps, il convient de conseiller au patient une toilette quotidienne de la face avec un produit de toilette adapté, tel qu’un pain surgras ou un savon au pyrithione de zinc. On associe à ces soins d’hygiène un traitement topique ; trois principales molécules sont actuellement à notre disposition : le kétoconazole, la ciclopiroxolamine et le lithium.

Kétoconazole[142, 143, 144, 145].

En crème ou en gel moussant, il est l’antifongique le plus couramment utilisé dans la dermatite séborrhéique. De nombreuses études ont validé son efficacité.

antifongique, mais également du fait de ses propriétés anti-inflammatoires. En effet, il inhibe la synthèse des leucotriènes par inhibition de la 5-lipo-oxygénase La posologie recommandée dans la dermatite séborrhéique de la face pour le kétoconazole (Ketoderm ® gel moussant 2%) est son utilisation à raison de deux applications par semaine pendant 4 semaines en traitement d’attaque. Le traitement d’entretien repose ensuite sur l’utilisation de ce gel moussant deux à quatre fois par mois.

Ciclopiroxolamine

La ciclopiroxolamine en crème peut être une alternative. Son efficacité a été démontrée dans des études ouvertes versus placebo [125, 146, 147]. Par ailleurs, ces études ont mis en évidence une bonne tolérance du traitement [147].

Par ailleurs, une étude randomisée en double aveugle concernant 303 patients souffrant d’une dermatite séborrhéique de la face a comparé l’efficacité d’une crème contenant 1 % de ciclopiroxolamine au kétoconazole gel moussant à 2%

[148, 149].

Ces deux traitements se sont révélés d’une efficacité équivalente ; en revanche,

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