Année : 2018
CENTRE DES ETUDES DOCTORALES DE
DE
Formation Doctorale
THESE
L’Apport d’un Système d’Information Intégré à la
Couverture Médicale De
Présentée et soutenue publiquement le
Pr. Hicham HARMOUCHE
PES ,Faculté de Médecine et de Pharmacie,
Pr. Jamal TAOUFIK
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de
Pr. Radouane ABOUQAL
PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de
Pr. Ahmed BENNANA
PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de
Pr. Abderrazak HAJJIOUI
PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Sidi Mohammed
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE
Thèse N°
CENTRE DES ETUDES DOCTORALES DES SCIENCES
DE LA VIE ET DE LA SANTE
Formation Doctorale : Sciences du médicament
THESE DE DOCTORAT
L’Apport d’un Système d’Information Intégré à la
Couverture Médicale De Base, Cas du
Présentée et soutenue publiquement le 12/12/2018 Par
M. Hicham MOUHDI
MEMBRES DE JURY
,Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
faculté de médecine et de pharmacie, Université Sidi Mohammed
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
Thèse N° : 01/17
S SCIENCES
médicament
L’Apport d’un Système d’Information Intégré à la
Base, Cas du Maroc.
12/12/2018
Président
Directeur de thèse
A
Mes parents,
Ma femme,
Mes enfants Réda et Saâd,
Et
A tous ceux qui ont marqué ma vie privée et ma carrière
professionnelle
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur Jamal TAOUFIK,
Je me réjouis d’être votre étudiant, j’ai appris avec vous
Le savoir être et le savoir-faire.
Merci pour votre soutien indéfectible, vos conseils judicieux,
Vos encouragements, votre gentillesse inégalée, vos efforts
inlassables.
Merci pour votre générosité
Mes chers Messieurs les Professeurs,
Merci d’avoir accepté de lire et commenter mon travail, d’avoir
accepté de siéger en tant que membres de jury de ma thèse. Tout
l’honneur est pour moi de vous avoir côtoyés dans mon parcours
Tout le plaisir est pour moi d’être votre étudiant.
Veuillez accepter mes sincères remerciements
SOMMAIRE
TABLEAUXFIGURES
T
ABLEAU D’
ABREVIATIONSINTRODUCTION GENERALE :
... 11CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC
(CMB)
... 13I.Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : ... 14
I.1.L’AMO des salariés ... 14
I.2.Les
autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO : ... 18
I.3.AMO des indépendants et professions libérales, des étudiantsetdes
ascendants : ... 18
I.4.Situation de la couverture AMO au 31/12/2017 ... 21
II. Le Régime d’Assistance Médicale (RAMED): ... 21
III.Couverture médicale en France ... 25
III.1.Qui a le droit à la Couverture Maladie en France ? ... 25
III.2.Taux de remboursement : ... 25
III.3.Régimes existant en France : ... 25
IV-Couverture médicale en Belgique ... 28
IV.1.Fonctionnement du système d'Assurance Maladie Belge : ... 28
IV.2. Financement du système de santé : ... 29
IV.3.Prestations : ... 29
CHAPITRE 2 : SYSTEME D'INFORMATION
... 32I.Qu’est-ce qu’un système d’information ? ... 33
I.1. Une définition standard : ... 33
I.2. Une Vision institutionnelle du Système d’information ... 33
I.3.La cartographie des processus ... 33
I .4. Cartographie des processus dans le monde de la santé : ... 34
I.5. La sécurité du Système d’information ... 37
I.6. Hiérarchie des besoins dans le monde de la santé ... 37
I.7. Fondements cryptographiques : ... 39
II.La gouvernance en système d’information ... 39
CHAPITRE 3 : MANAGEMENT DE PROJET AU SERVICE DU
PILOTAGE, DE LA COLLECTE, DU TRAITEMENT ET DE LA
DIFFUSION DE L’INFORMATION
... 41I. Origine et évolution du management de projet : ... 42
II. Définition d’un projet : ... 42
II.1.L’approche générale : ... 42
II.2.La définition normalisée : ... 42
III. Qu’est-ce que le management de projet ? ... 43
III.1.L’approche générale du management de projet : ... 43
III.2.La définition normalisée du management de projet ... 44
IV. Le management des projets de système d’information : ... 45
IV.1.Les Caractéristiques d’un projet système d’information : ... 45
IV.2.Les objectifs des projets système d’information : ... 45
V. Le découpage d’un projet et les modèles de développement : ... 46
V.1.les principes du découpage : ... 46
V.2. Le découpage classique ... 47
VI. L’estimation des charges ... 48
VI.1.La charge et la durée : ... 48
VI.2.Les différents besoin d’estimation : ... 49
VII. Les différentes méthodes d’estimation : ... 50
VII.1. Le jugement d’expert : ... 50
VII.2. L’estimation par analogie : ... 50
VII.3. L ‘estimation ascendante : ... 50
VII.4. L’estimation paramétrique : ... 50
VII.5. L’estimation probabiliste :... 50
VIII. Les techniques de planification des délais : ... 51
VIII.1. L’utilisation de la planification : ... 51
VIII.2. Les graphes d’ordonnancement : ... 51
VIII.4. La méthode du chemin critique : ... 53
VIII.5. Le diagramme de Gantt : ... 53
VIII.6. La planification opérationnelle ... 55
CHAPITRE 4 : L'APPORT DU SYSTEME D’INFORMATION A LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE
... 60II. Les lignes directrices de l’association internationale de la sécurité sociale
(AISS), En matière de technologies de l’information et de la
communication(TIC) ... 61
II.1. Les normes et les cadres dans le domaine des TIC : ... 61
II.2. Gestions des investissements et de la valeur : ... 62
II.3. Gestion des données et de l’information : ... 63
III. Intervenants dans la couverture médicale de base au Maroc ... 63
IV. Le niveau d’informatisation des intervenants dans la couverture médicale
de base au Maroc ... 67
IV.1. Les Organismes Gestionnaires de l’AMO, CNOPS et CNSS : ... 67
IV.2. Les prestataires de soins : ... 68
IV.3.Zoom sur les solutions d’officines : ... 68
IV.4.Zoom sur la solution AZ cliniques ... 68
V. Système d’information de l’Assurance maladie en France et en Belgique :
... 69
V.1.Système d’information de l’Assurance maladie en France ... 69
V.2.Présentation
du système d’information santé en Belgique: ... 71
VI.L’analyse SWOT du système d'information de la couverture médicale au
Maroc : ... 72
VII. La dématérialisation de certains flux liés à la couverture médicale de
base : ... 75
VII.1.Les Objectif de la dématérialisation des flux : ... 75
VII.2.Prérequis techniques et organisationnels : ... 75
VII.3.Les processus à dématérialiser : ... 85
VII.4.Proposition d’interface de saisie et règles de gestion : ... 94
VII.5.Le cas des Centres hospitaliers universitaires(CHU) : ... 120
VIII.La mise en place d’un identifiant personnel de la couverture médicale de
base : ... 125
VIII.1.Un Identifiant Personnel pour l’ensemble des bénéficiaires de la
CMB (IPCM) : ... 126
VIII.2. Objectifs escomptés à travers la mise en place d’un IPCM : ... 128
VIII.3.Principales caractéristiques de l’IPCM à mettre en œuvre : ... 129
VIII.4. Composition de l’IPCM à mettre en œuvre : ... 129
VIII.5. Production et attribution des IPCM : ... 130
IX. Système d’information intégré au Service de la couverture médicale de
base au Maroc : ... 130
IX.2.Le système d’information intégré et la politique du médicament : .... 131
IX.3.Le système d’information intégré et les autres mesures de régulation :
... 131
IX.4.Le système d’information intégré au service de la détection de la
consommation abusive et de la fraude: ... 132
X. Création d’une structure Nationale de coordination de collecte et de
diffusions de l’information : ... 132
X.1. Données à collecter et structures d’échanges : ... 134
X.2. Les indicateurs à produire et à diffuser : ... 138
X.3.
Modalités de diffusion de l’information : ... 139
CONCLUSION
... 140REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
... 143RESUMES
... 146LISTE DES TABLEAUX :
T1 : Taux de cotisations AMO salariés
T2 : Taux de couverture AMO salariés
T3 : Seuils de pauvreté et de vulnérabilité en 2001
T4 : Analyse SWOT
T5 : Fiche de renseignement du dossier médical du patient
T6 : Coût par acte
T7 : Coût de séjour
T8 : Structure de données à collecter relatives à la population couverte
T9 : Structure de données à collecter relatives aux cotisations
T10 : Structure de données à collecter relatives aux dépenses médicales
LISTE DES FIGURES :
Figure
1 : Répartition de la population marocaine couverte par régime
Figure
2 : Descriptif de la Couverture médicale de base au Maroc
Figure
3 : Descriptif de la Couverture médicale en France
Figure
4 : Descriptif de la couverture médicale en Belgique
Figure
5 : Processus, Sous processus et tache
Figure
6 : Cartographie générale des processus Top Management
Figure
7 : Cartographie des processus dans un établissement de santé
Figure
8 : Les trois composants d’un projet
Figure
9 : Système d’information et système informatique
Figure
10 : Domaine gestion de production
Figure
11 : Les deux techniques de planification
Figure
12 : Graphe de la méthode des antécédents
Figure
13 : : Graphe de la méthode du diagramme fléché
Figure
14 : Les types de lien
Figure
15.1 :Diagramme de Grantt avec planification au plus tôt
Figure
15.2 :Diagramme de Grantt avec planification au plus tard
Figure
16 : Le nivellement
Figure
17.1 : Diagramme de Grantt avant nivellement
Figure
17.2 : Diagramme de Grantt après nivellement
Figure
17.3 : Diagramme de Grantt après lissage
Figure
18 : Exemples de structures de projet
Figure
19 : Exemples de structures de projet hiérarchisé
Figure
20 : Les différents intervenants dans la couverture médicale de base au
Maroc
Figure
21 : Part du marché par entreprises d’assurance
Figure
22 : Processus de traitement des ALD
Figure
24 : Processus de dématérialisation des feuilles des factures
TABLEAU D’ABBREVIATIONS :
ACAPS : Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale
AFNOR : Association française de normalisation
AISS : Association internationale de sécurité sociale
ALD : Affections longues durées
AME : Aide médicale de l’Etat
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
ANAM : Agence nationale d’assurance maladie
ASA : Mutuelle sociale agricole (France)
CADES : Caisse d’amortissement de la dette sociale
CMB : Couverture Médicale de Base
CMU : couverture médicale universelle
CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (France)
CNOPS : Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale
CNSS : Caisse nationale de sécurité sociale
COBIT: objectifs de contrôle de l’information et des technologies associées
CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie (France)
CRDS : contribution au remboursement de la dette sociale
DAMP : Dépenses annuelles d’un ménage par tête
INAMI : Institut national d’assurance maladie –invalidité (Belgique)
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques
IPCM: Identifiant Personnel de la Couverture Médicale
ISO: Organisation mondiale de standardisation
RAMED : Régime d’assistance Médicale
RSI : Régime sociale des indépendants(France)
SIH: Système d’information hospitalier
SIS: Système d’information sanitaire
UNCAM : Union nationale des caisses d’assurance maladie (France)
UNOCAM : Union nationale des organismes d’assurance maladie
En matière de politique publique sociale, le Maroc s’est fixé comme objectif
principal et prioritaire la généralisation de la Couverture Médicale de Base
(CMB). Par ailleurs, le projet de loi concernant la couverture médicale des
indépendants qui constituent le tiers des Marocains non encore couverts, vient
d’être approuvé par le parlement et publié au bulletin officiel. Après cette
avancée cruciale, la question qui se pose aujourd’hui est comment garantir la
pérennité de l’équilibre financier du système de la CMB ? et comment améliorer
la qualité des soins offerts aux marocains avec une meilleure accessibilité ?
L’entrée en vigueur de la couverture médicale de base au Maroc est récente,
mais une attention particulière est à accorder à ce système pour ne pas
reproduire les erreurs commises par d’autres pays qui nous ont précédés en
matière de couverture médicale, notamment la maîtrise médicalisée des
dépenses, la transparence dans la prise en charge médicale, l’exploitation des
données médicales pour la prise de décisions …
Malgré l’effort important déployé en matière de maitrise des dépenses de
l’assurance maladie au Maroc à travers des mesures de régulation. Beaucoup de
chemin reste à parcourir. Le présent travail propose d’autres pistes qui restent à
exploiter, notamment la maitrise de couts par la maitrise de l’information et la
dématérialisation des processus métier propre à l’assurance maladie.
Par une revue bibliographique de la littérature internationale et nationale portant
sur le système d’information (SI) et la couverture médicale (CM) et un
benchmark des deux systèmes de couverture médicale Belge et Français, nous
analysons les liens étroits existant entre le système d’information et la
couverture médicale en général et la gouvernance de régimes d’assurance
maladie en particulier.
Cette revue bibliographique consolidée par une analyse SWOT (
strengths (forces), weaknesses (faiblesses), opportunities (opportunités), threats (menaces)et une
enquête terrain auprès d’un échantillon de prestataires de soins médicaux ,ont
permis de définir d’une manière claire et rigoureuse, les enjeux, les atouts, les
risques et les faiblesses du système de la couverture médicale .
Nous avons ainsi dégagé des propositions d’améliorations du dispositif de la
couverture médicale au Maroc, en partant de la maitrise des couts de gestion des
régimes en passant par la dématérialisation des flux et la mise en place d’un
identifiant unique de la couverture médicale , en arrivant à la mise en place
d’une structure de collecte, de traitement et de diffusion de l’information sur la
couverture médicale .
CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE
DE BASE AU MAROC (CMB)
Notre pays dispose, depuis le mois d’octobre 2002, date de la promulgation de la loi 65-00 (1)portant code de la couverture Médicale de Base, d’un système de couverture médicale.
Le préambule de cette loi précise que cette couverture médicale de base sera progressivement étendue à l’ensemble des citoyens, toutes catégories sociales confondues et qu’à cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base sera mis en place en vue d’atteindre l’accès universel aux soins ; l’Etat devant veiller à l’équilibre financier à travers l’encadrement permanent du système de couverture.
Ce système comporte :
Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes et les techniques de l’assurance sociale au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pensions, des anciens résistants et membres de l’armée de libération et des étudiants.
Un Régime d’Assistance Médicale (RAMED) fondée sur les principes de l’assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie.
I.ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) :
I.1.L’AMO des salariés (1):
Dès la publication des décrets et des arrêtés d’application de la loi 65-00 (1)en août 2005, l’AMO des salariés et titulaires de pensions des deux secteurs public et privé est entrée en vigueur le 1er septembre 2005.
La caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) gère le régime de l’AMO des salariés et des pensionnés du secteur public et la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) gère celui du secteur privé.
La partie restante, conformément à l’article 114 de la loi 65-00(1), continue à bénéficier d’une couverture médicale assurée par des mutuelles internes ou des assurances privées.
I.1.1.Le Régime de l’AMO des salariés et pensionnés du secteur
public gérépar la CNOPS:
La CNOPS prend en charge la couverture médicale des fonctionnaires et agents de l’Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public, ainsi que les titulaires de pensions du secteur public.
Il est à signaler que la CNOPS fédère huit sociétés mutualistes qui prennent en charge, par délégation, le traitement des dossiers relatifs aux soins, réglés au comptant par les bénéficiaires. Les dossiers en tiers payant sont gérés directement par la CNOPS. De ce fait, chaque assuré de la CNOPS se retrouve avec deux numéros d’identification qui lui sont affectés l’un par la CNOPS et l’autre par la mutuelle à laquelle il adhère.
I.1.2.Le Régime de l’AMO des salariés et pensionnés du secteur
privé géré par la CNSS:
En plus de la gestion du régime de sécurité sociale, la CNSS a pour mission, en vertu de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base au Maroc, publiée au bulletin N° 5058 le 21 novembre 2002,de prendre en charge la couverture médicale des personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé et des titulaires de pensions du secteur.
I.1.3.Les Prestations garanties dans le cadre de l’AMO de la
CNSS et de la CNOPS:
L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes (1) :
• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’État ;
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
• Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis au remboursement ;
• Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type de dispositifs ou d'implants ;
• Appareils de prothèse et d'orthèse m
• Lunetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires ;
• Orthodontie pour les enfants ;
• Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes paramédicaux.
Sont exclues du champ des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
I.1.4.Les Taux de cotisation
Le taux de cotisation pour chaque régpar décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie
En cas de déséquilibre, le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes conditions, après consultation des partenaires sociaux.
Tableau 1 : Taux de cotisation AMO salariés
La contribution de solidarité est due par l’ensemble des employeurs assujettis au régime de sécurité sociale.
A la CNSS, le taux de cotisation due par les marins pêcheurs est
-1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les chalutiers ;
-1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les sardiniers et les palangriers.
Il est à signaler qu'à partir de janvier 2016 l
2,26%, par part et celui de la contribution de solidarité l'intégration des soins dentaires dans le panier de soins. cotisation de la CNOPS est plafonné à 400 Dhs
ppareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement unetterie médicale ;
dentaires ;
rthodontie pour les enfants ;
ctes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; ctes paramédicaux.
hamp des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le
médecine dite douce.
Taux de cotisation AMO salariés :
Le taux de cotisation pour chaque régime et pour chaque catégorie d' par décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie
le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes tation des partenaires sociaux.
Tableau 1 : Taux de cotisation AMO salariés
La contribution de solidarité est due par l’ensemble des employeurs assujettis au la CNSS, le taux de cotisation due par les marins pêcheurs est de :
1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les 1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les
les palangriers.
Il est à signaler qu'à partir de janvier 2016 le taux applicable à la CNSS est passé ,26%, par part et celui de la contribution de solidarité est passé à 1,85
ntaires dans le panier de soins. Par ailleurs, le taux de CNOPS est plafonné à 400 Dhs avec un minimum de 70 Dhs.
remboursement ;
hamp des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le
ime et pour chaque catégorie d'assurés est fixé par décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM).
le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes
Tableau 1 : Taux de cotisation AMO salariés (1)
La contribution de solidarité est due par l’ensemble des employeurs assujettis au
1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les 1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les
applicable à la CNSS est passé à est passé à 1,85%, suite à ailleurs, le taux de minimum de 70 Dhs.
I.1.5.Les taux de couverture (1):
Les paramètres de couverture des régimes AMO-CNSS et AMO-CNOPS se présentent comme suit :
Tableau 2 : Taux de couverture AMO salariés (1) 70% de la tarification nationale
de référence (TNR). Groupe I : Actes de médecine générale et
de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments.
80% de la tarification nationale de référence (TNR).
Panier de soins Taux de couverture
CNSS CNOPS
Groupe III : Médicaments admis au remboursement. 70% du prix base de remboursement. 70% du prix base de remboursement. 70% de la tarification nationale de référence (TNR)
Groupe II : Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales, y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles.
70% de la TNR. 90% de la TNR quand
l'hospitalisation
est dispensée dans un hôpital pubic.
90% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux
publics, les établissements publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat.
Groupe IV : Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux.
Groupe V : Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement.
Forfaits fixés dans la tarification nationale de référence.
Groupe VI : Soins bucco-dentaires. 80% de la tarification nationale
de référence.
Groupe VII : Orthodontie médicalement requise pour les enfants .
Forfaits fixés dans la tarification nationale de référence. 70% de la tarification nationale de référence (TNR) . 70% de la tarification nationale de référence (TNR) . 70% de la tarification nationale de référence (TNR) .
Forfait fixé dans la tarification nationale de référence.
I.2.Les autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO : D’autres Régimes spécifiques se référant à l’AMO ont été instaurés :
Une couverture médicale au profit des chioukhs et moukaddamines relevant du
Ministère de l’Intérieur, gérée par une assurance privée,
Une couverture médicale destinée aux victimes des violations des droits de
l’homme, gérée par la CNOPS,
Une couverture médicale des Imams des mosquées, gérée par une assurance
privée,
Une couverture médicale pour les anciens résistants et membres de l’armée de
libération, gérée par une assurance privée.
I.3.AMO des indépendants et professions libérales, des étudiantset
des ascendants :Selon l’article 4 de la loi 65-00 (1), les règles régissant les régimes d’assurance maladie obligatoire de base propres aux étudiants, aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres activités non salariées, seront définies par des législations particulières.
I.3.1.Couverture des indépendants et professions libérales :
Si aujourd’hui les deux tiers de la population marocaine jouissent d’une couverture médicale principalement, dans le cadre des régimes AMO, Régime d'assistance médicale(RAMED) et mutuelle des FAR, le tiers restant ne bénéficie d’aucune couverture sanitaire. Ce tiers, rassemble la population des actifs indépendants et leurs ayants droit.
La mise en œuvre du régime des indépendants, dans le cadre de l’AMO, conformément aux dispositions de la loi 65-00, constituera inéluctablement, la clé de voute pour achever l’édifice de la couverture sanitaire universelle au Maroc.
Les orientations royales, les engagements internationaux, les attentes du citoyen et enfin la constitutionnalisation du droit à la couverture médicale en 2011, toutes ces obligations, contraignent les pouvoirs publics marocains à accélérer la généralisation de la couverture sociale par l’intégration de la population des indépendants.
Selon l’article 2 de la loi N°98/15,(2) sont soumis au régime de l’assurance maladie obligatoire de base propre aux indépendants, les personnes exerçant une profession
libérale ou une activité non salariée, à condition de ne pas être assujetties à un autre régime d’assurance maladie obligatoire de base.
Les retraités issus de ces catégories sont également éligibles à ce régime.
Le panier de soins prévu pour les indépendants est le même que celui garanti par la CNSS à la population des salariés du secteur privé, il est fixé à l’article 7 de la loi 65-00(1) comme suit :
• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’Etat ;
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
• Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis au remboursement ;
• Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident et du type deDispositifs ou d’implants ;
• Appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement ;
• Lunetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires ;
• Orthodontie pour les enfants ;
• Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes paramédicaux.
La cotisation au titre du régime de l’assurance maladie obligatoire de base, due par un travailleur indépendant est basée sur un revenu forfaitaire applicable à la catégorie ou à la sous-catégorie dont il relève. Le taux des cotisations seront fixés par décret sur proposition de l’ANAM.
Quant à l’assiette retenue pour les pensionnés, elle correspond au montant de la totalité des pensions perçues.
I.3.2.Couverture des étudiants :
Selon l'Article 3 de la loi 116-12,(3) on entend par étudiants, au sens de la présente loi, les personnes:
o Poursuivant leur formation dans un établissement de l’enseignement supérieur ou de la formation des cadres relevant d’un département ministériel ou sa tutelle, dans le cadre d’un cycle exigeant, pour y accéder, au moins le baccalauréat ou un diplôme équivalent ;
o Poursuivant leurs études au cycle de l’enseignement terminal visé à l’article 2 de la loi n°13-01 (4) relative à l’enseignement traditionnel ;
o Poursuivant leur formation dans des établissements de l’enseignement public ou privé dans les classes préparatoires pour l’accès aux Instituts et Ecoles supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien supérieur conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur.
o Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué en vertu des textes réglementaires en vigueur ;
o Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé, conformément aux dispositions de la loi n°13-00(5)portant statut de la formation professionnelle privée.
Pour bénéficier du régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants, l’étudiant doit répondre aux conditions ci-après :
Etre régulièrement inscrit dans l’un des établissements visés dans l’article 3 ci-dessus ;
Etre âgé de 30 ans au plus. Toutefois, cette condition n’est pas applicable aux étudiants poursuivant leurs études au cycle de l’enseignement
terminal visé à l’article 2 de la loi n°13-01 (4)relative à l’enseignement traditionnel.
Ne pas bénéficier, en tant qu’assuré ou en tant qu’ayant droit d’un assuré, d’une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature.
L’effectif des étudiants qui ne bénéficient pas d’une couverture médicale en tant qu’assuré ou ayant droit dans un autre régime et qui sont donc, concernés par l’AMO de base des étudiants était de :288 815 étudiants au titre de l’année universitaire 2015-2016, dont :
Etudiants relevant du privé : 21 372 étudiants, soit 7,4%. Etudiants relevant du public : 267 443 étudiants, soit 92,6%. Le montant de la cotisation forfaitaire est de 400 Dhs par an et par étudiant,
Le payeur de la cotisation est l’Etat pour les étudiants poursuivants leurs études dans le secteur public tandis que les étudiants poursuivants leurs études dans le secteur privé supporteront leur cotisation annuelle.
Quant au panier de soin offert il est le même que le panier de soins et taux de remboursement garantis pour les assurés du secteur public couverts à la CNOPS.
I.3.3.La couverture des ascendants
« (…) L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’Assurance Maladie de Base dont il relève à son père et sa mère, à conditi
la cotisation les concernant.
L’application de cet article s’avère difficile à envisager sur le plan pratique. En effet, cette disposition « l’assuré peut
l’AMO et qui impose l’obligation
Egalement , en cas d’existence de plusieurs enfants assurés (dans le même régime ou dans des régimes distincts), lequel parmi eux demanderait l’extension et devrait cotiser ?
Se pose également la question de savoir si l’assuré prendra en charge la cotisation avec ou sans la participation de l’employeur et si la cotisation est par parent ou pour les deux… etc.
Sans oublier bien entendu les chevauchements entre les couvertures RAMED et AMO des indépendants une fois
particulière devrait être accordée à la coordination entre les régimes coexistant.
I.4.Situation de la couverture AMO au 31/12/2017
Figure 1 : Répartition de la population
II. LE REGIME D’ASSISTANCE
La population éligible au bénéfice du RAMED est estimée à environ 8,5 millions de personnes soit environ 28% de la
par le RAMED était 7,8 Millions,
La couverture des ascendants :
(…) L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’Assurance Maladie de Base dont il relève à son père et sa mère, à condition de prendre en charge
».( 1)
L’application de cet article s’avère difficile à envisager sur le plan pratique. En effet, l’assuré peut » s’oppose au principe de l’anti-sélection adopté qui impose l’obligation à l’ensemble de la population.
, en cas d’existence de plusieurs enfants assurés (dans le même régime ou dans des régimes distincts), lequel parmi eux demanderait l’extension et devrait stion de savoir si l’assuré prendra en charge la cotisation avec ou sans la participation de l’employeur et si la cotisation est par parent ou pour les Sans oublier bien entendu les chevauchements entre les couvertures RAMED et AMO ants une fois qu’elle sera opérationnelle. Ainsi, une attention toute particulière devrait être accordée à la coordination entre les régimes coexistant.
la couverture AMO au 31/12/2017
Figure 1 : Répartition de la population Marocaine par régime
REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE (RAMED):
La population éligible au bénéfice du RAMED est estimée à environ 8,5 millions de personnes soit environ 28% de la population. Au 31/12/2017 la popul
7,8 Millions, la population cible est constituée de deux (…) L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’Assurance on de prendre en charge L’application de cet article s’avère difficile à envisager sur le plan pratique. En effet, sélection adopté par , en cas d’existence de plusieurs enfants assurés (dans le même régime ou dans des régimes distincts), lequel parmi eux demanderait l’extension et devrait stion de savoir si l’assuré prendra en charge la cotisation avec ou sans la participation de l’employeur et si la cotisation est par parent ou pour les Sans oublier bien entendu les chevauchements entre les couvertures RAMED et AMO sera opérationnelle. Ainsi, une attention toute particulière devrait être accordée à la coordination entre les régimes coexistant.
par régime : (6)
La population éligible au bénéfice du RAMED est estimée à environ 8,5 millions de la population couverte est constituée de deux
composantes : les populations « pauvres absolus » et « pauvres relatifs ou vulnérables ». Les premières « pauvres absolus » regroupent environ 4 millions de personnes, dont le revenu annuel est inférieur ou égal au seuil de pauvreté officiel actualisé estimé à 3 .747 en milieu urbain et 3.489 DH en milieu rural. Quant aux « pauvres relatifs », ils rassemblent environ 4,5 millions de personnes dont le revenu annuel se situe entre le seuil de vulnérabilité (5.620DH en milieu urbain et 5.233 DH en milieu rural) et le seuil de pauvreté.
Le panier de soins est pris en charge dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.
Le plan de financement du RAMED se présente comme suit :
Coût déjà pris en charge par le Ministère de la Santé (prise en charge des indigents) (1 milliard de dirhams) ;à concurrence de 40 dhs par personne pauvre ;
Contribution des collectivités locales pour la prise en charge des pauvres absolus (360 millions DH) ;
Contribution forfaitaire des bénéficiaires relevant de la catégorie de pauvreté relative avec un forfait annuel de 120 DH par personne et par an et un plafond de600 DH par ménage en tant qu’outil de moralisation de l’accès au RAMED (250 millions DH) ;
La population ciblée par le RAMED est, celle qui satisfait aux deux critères suivants : - Ne pas bénéficier de l’AMO ;
- Ne pas avoir la capacité de payer les soins dispensés par les établissements hospitaliers publics, qui font l’objet d’une tarification réglementée, et qui ne sont donc pas a priori gratuits pour les malades qui en ont besoin.
Ces critères de référence, découlant directement des principes qui ont inspiré la création du RAMED, ne sont applicables qu’en fonction des déclarations des personnes. Il est à signaler que, la capacité de payer les soins hospitaliers publics est une notion difficile à objectiver, ne serait-ce que parce que les montants demandés aux malades sont très variables selon le type d’acte considéré. Quoi qu’il en soit, cette capacité à payer est fonction du revenu monétaire disponible des familles, lorsqu’un de leurs membres doit aller à l’hôpital public. Il est alors logique et légitime de considérer que le seuil de pauvreté utilisé officiellement au Maroc, qui s’exprime en Dépense annuelle d’un ménage par tête (DAMP), fournit le critère de ressources indispensable à l’affiliation au RAMED. On arrive ainsi à préciser les critères d’éligibilité au régime :
- Exclusion de l’AMO
DAMP en Dirhams (2001) Milieu urbain Milieu rural
Seuil de pauvreté 3421 3098
Seuil de vulnérabilité 5131,5 4647
Tableau 3 : Seuils de pauvreté et de vulnérabilité en 2001(7)
La projection en 2007 des effectifs estimés à partir de 2001, dans l’hypothèse de réduction maximale de la pauvreté correspondant aux tendances du moment, donne alors :
- 4 030 000 pauvres - 4 600 000 vulnérables
Soit, au total 8 630 000 marocains éligibles au RAMED.
Ménages éligibles : les ménages éligibles au RAMED sont ceux qui n’ont pas
d’assurance maladie obligatoire (AMO), et dont les ressources sont insuffisantes. Cette définition n’est pas très précise, car on peut avoir des ménages où certains membres sont déjà couverts par l’AMO, mais pas tous, et qui ont des ressources faibles. On a donc considéré comme ménages éligibles ceux dont le chef de ménage ne bénéficiait pas d’une AMO. Mais il se peut que, dans certains ménages éligibles, plusieurs membres autres que le chef soient déjà couverts par une AMO, et que, dans certains ménages non-éligibles, plusieurs membres non ayants-droits du chef de famille, aient des ressources très faibles, comme par exemple des personnes âgées hébergées.
Population éligible : la population éligible au RAMED dans les ménages éligibles est
constituée d’abord du noyau primaire, c'est-à-dire du chef de ménage (bénéficiaire) et des ayants-droit, c'est-à-dire les conjoints, les enfants de moins de 21 ans, les enfants de 21-26 ans scolarisés, et les enfants adoptés. Mais en pratique, les autres personnes du ménage peuvent aussi demander une carte RAMED, soit à titre collectif s’ils forment un noyau familial éligible, soit à titre individuel (jeunes adultes non mariés de 21 ans et plus, adultes célibataires, veufs ou divorcés, etc.). On a donc considéré comme éligibles tous les membres des ménages éligibles qui ne bénéficient pas de l’AMO.
Figure 2 : descriptif de la Couverture Médicale de
Base
au MarocRégimes Bénéficiaires Organisme gestionnaire
Actifs et retraités du
secteur public et leurs CNOPS
Actifs et retraités du secteur privé et leurs ayants droit
CNSS
Indépendants CNSS
Etudiants CNOPS
Ascendants Pas encore institué
Anciens résistants et memebres de l'armée de libération
Population AMO couverte dans une assurance privée
114 Privé
Actifs et retraités du secteur privé et leurs ayants droit
114 Public
Actifs et retraités du secteur public et leurs ayants droit
Mutuelle des FAR Personnel des Forces
Armées Royales Mutuelle des FAR RAMED
Personnes démunies non couvertes par un régime AMO
MS-ANAM AMO
Mutuelles, caisses internes et assurances privées
Des micro-régimes CNOPS et Assurances privées
Victimes de violation des droits de l'homme, préposés religieux ,
III.COUVERTURE MEDICALE EN FRANCE (8/9/10 ) :
III.1.Qui a le droit à la Couverture Maladie en France ?
Toute personne habitant en France a pratiquement droit à une couverture maladie de base. Elle prend financièrement en charge une partie des soins. Cette protection obligatoire est gérée par un organisme différent selon son activité professionnelle (salarié, fonctionnaire, profession indépendante, agriculteur).
Si ce rattachement professionnel n’est pas possible, le citoyen bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU) de base, qui dépend du régime général de la Sécurité sociale. Sous certaines conditions, les personnes étrangères qui ne disposent pas d’un titre de séjour ont droit également à une couverture, appelée l’aide médicale de l’Etat (AME).
III.2.Taux de remboursement :
La couverture de base garantit à tous les assurés sociaux le remboursement d’une partie de leurs frais de santé. Selon les soins, le taux de remboursement de l'assurance maladie obligatoire varie de 15 à 100%, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité sociale. La part qui reste à la charge du patient est appelée ticket modérateur. En l'absence de couverture complémentaire, l'assuré social en supporte seul les frais. Les personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique peuvent être prises en charge à 100% dans le cadre des affections de longue durée (ALD).
III.3.Régimes existant en France :
Le régime général assure quatre personnes sur cinq en France. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne dépendent pas d'un autre régime professionnel. La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) protège ainsi près de 57 millions de bénéficiaires. Elle est présente sur le territoire via un réseau de 128 caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).
Le régime des agriculteurs couvre les exploitants et les salariés agricoles, soit plus de 4 millions de personnes. Il est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA), qui regroupe les branches maladie, famille et vieillesse. Historiquement, la MSA trouve son origine au 19e siècle dans les premières mutuelles d’agriculteurs.
Malgré son nom, la Mutualité socialeagricole est une organisation bien distincte de la Mutualité française. Elle compte 35 caisses départementales ou pluri départementales. Le régime social des indépendants (RSI) protège les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Depuis 2006, il fusionne les missions de trois organismes bien connus des travailleurs indépendants : la CANAM(maladie, maternité), la CANCAVA (assurance vieillesse des artisans) et l’ORGANIC (régime vieillesse des commerçants).
Le RSI couvre près de 3,4 millions de personnes. Il se compose notamment de 28 caisses régionales interprofessionnelles.
La Sécurité sociale comprend également de nombreux autres régimes, dits "spéciaux" : le régime des marins, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.
a. Comment l'assurance maladie est-elle financée ?
En France, le salaire médian s'élève à 1 772 euros nets par mois(en 2013), selon les chiffres de l'institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), ce montant correspond au salaire qui sépare les salariés en deux catégories : 50% gagnent plus et 50% gagnent moins. Sur ces 1.772 euros, le total des cotisations et contributions à l’assurance maladie obligatoire s’élève à 245 euros. Plus globalement, près de la moitié des recettes de l’assurance maladie (44%) proviennent des cotisations sociales. Vient ensuite la contribution sociale généralisée (CSG), à laquelle s’ajoutent les taxes et impôts affectés (41%). Les autres ressources de la branche maladie sont notamment constituées du remboursement par l’Etat des exonérations de cotisations sociales accordées sous certaines conditions aux entreprises.
b. Qui paie le "trou" de la Sécurité sociale ?
Chaque Français paie une contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) de 0,5% sur l’ensemble de ses revenus : salaires, pensions de retraite, allocations chômage, prestations familiales, aides au logement, revenus du patrimoine et placements. Cette contribution alimente la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), créée en 1996 pour faire face aux déficits cumulés de la Sécurité sociale. Au départ, la CRDS devait être provisoire et prendre fin au 1er janvier 2009. Mais depuis la loi sur l’assurance maladie d’août 2004, plus aucune date butoir n’est fixée. A la fin 2009, la dette de la Cades etait de 92 milliards d'euros, ce qui reporte les déficits passés sur les générations futures.
Le système français mélange deux modèles d’assurance maladie : l’assurance sociale, gérée par les acteurs professionnels, et le service public d’assurance maladie, placé sous le contrôle de l’Etat. Dès sa création en 1945, la Sécurité sociale est gérée par les partenaires sociaux mais sous une forte tutelle de l’Etat, qui fixe le niveau des cotisations, le prix et le remboursement des prestations, etc. L’instauration en 1996 d’une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), votée chaque année par le Parlement, vise à équilibrer le pouvoir exécutif par l’intervention de la représentation nationale.
La réforme de 2004 a créé l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), qui réunit les trois principaux régimes (salariés, agriculteurs, professions indépendantes). Son directeur général, nommé en Conseil des ministres, est doté de
compétences élargies. Il négocie et signe les conventions avec les professionnels de santé et peut engager des partenariats avec l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM).
IV-COUVERTURE MEDICALE EN BELGIQUE (11) :
IV.1.Fonctionnement du système d'Assurance Maladie Belge :
Le système de santé belge se distingue par le fait qu'il conjugue une assurance soins de santé publique obligatoire, complète et couvrant quasi intégralement l'ensemble de la population, alliée à la liberté de choix des malades et à l'expertise d'une médecine libérale.
Les premières structures d'assurance maladie furent créées par des salariés et étaient donc liées à la profession exercée par leurs assurés. En d'autres termes, l'assurance maladie belge s'est fondée sur la base de communautés socioprofessionnelles. On dénombre actuellement six régimes de sécurité sociale (l'assurance maladie branche de la sécurité sociale) couvrant plus de 99 % de la population. La gestion de l'assurance maladie de la plupart des régimes est assurée par un organisme unique : l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité(INAMI).
Cependant, l'INAMI ne règle pas directement les prestations aux bénéficiaires. Cette tâche de gestion est confiée aux Mutualités, également appelées Organismes Assureurs. Elles sont regroupées en cinq Unions Nationales, il s'agit de l’Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (qui regroupe 43,7 % des assurés belges), l’Union Nationale des Mutualités Socialistes (27,9 %), l’Union Nationale des Mutualités Libres (16,3 %), l’Union Nationale des Mutualités Libérales (5,9 %) et l’Union Nationale des Mutualités Neutres (4,1 %).
A côté de ces Mutualités, il existe deux organismes assureurs publics : la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité (CAAMI) et la Caisse des Soins de Santé de la Société Nationale des Chemins de Fer Belges. Ces deux organismes concentrent respectivement 0,7% et 1,3 % des assurés belges.
L’affiliation à une Mutualité est obligatoire. Le patient belge dispose toutefois du libre choix de la Mutualité auprès de laquelle il souhaite s’assurer. Les Mutualités peuvent également proposer des assurances complémentaires facultatives.
Le financement de l'assurance maladie obligatoire belge fait intervenir de nombreux acteurs. Dans les grandes lignes, ce financement s'apparente à celui d'un système Bismarckien, en effet, plus de 60 % des recettes de l'assurance maladie proviennent des cotisations sociales. Le solde du budget du système provient du budget de l'Etat et de financements alternatifs.
L’INAMI se doit donc de répartir le budget dédié à l’assurance maladie entre ces Mutualités. Cette répartition budgétaire tient compte à la fois de la part de chaque organisme assureur dans les dépenses d’assurance maladie et du profil de risque de la population d’assurés de chaque Mutualité. Les paiements de l’INAMI à chaque organisme assureur s’effectuent mensuellement par douzième du budget lui étant accordé. A la fin de l’année, les dépenses de l’organisme assureur sont confrontées au budget perçu. Si la Mutualité a dépensé moins que les sommes perçues par l’INAMI,
elle perçoit un bonus égal à 25 % de la différence constatée. Ce bonus doit être affecté au fonds spécial de réserve de l’organisme assureur. Dans le cas contraire, la Mutualité doit supporter 25 % du déficit budgétaire constaté, dans la limite de 2 % de sa quotité budgétaire. Ce malus doit être supporté par le fonds spécial de réserve de l’organisme assureur. La constitution de ce fonds spécial de réserve est obligatoire pour tous les organismes assureurs.
IV.2. Financement du système de santé :
La part des financements publics dans les dépenses de santé belge s'élevait à environ 75.3%. Parmi les financements publics, 87,4% proviennent du système obligatoire d'assurance maladie. Le solde des dépenses publiques de santé est assuré par l’Etat fédéral (9,2% de ces dépenses), les régions et communautés (1,5%) et les pouvoirs publics locaux (1,9%). La part de l’Etat fédéral dans le financement des dépenses publiques de santé est cependant nettement supérieure aux 9,2 % précités, en raison de l’implication forte des pouvoirs publics fédéraux dans le financement de l’assurance maladie. En effet, si l’on tient compte des transferts budgétaires fédéraux à destination du système d’assurance maladie, la participation de l’Etat fédéral s’élève alors à 36,8 % des dépenses publiques de santé.
IV.3.Prestations :
On trouve au niveau des prestations de soins prises en charge en Belgique, les consultations médicales de praticiens généralistes et spécialistes, les actes réalisés par des professionnels de santé paramédicaux, les médicaments, les actes de diagnostic par procédés d’imagerie et de biologie médicale, les hospitalisations, les interventions chirurgicales. Les dépenses d’aides auditives et visuelles, ainsi que les prestations dentaires sont généralement prises en charge partiellement. Notons que l’assurance maladie belge peut également intervenir dans le financement de certains dispositifs d’orthopédie, aides techniques et implants.
Le montant des prestations prises en charge par l’assurance maladie est défini dans la “Nomenclature des Prestations de Santé”. Ce document associe un code et un coefficient à chaque prestation remboursable. Le coefficient correspond à un nombre de points de base qui permet de calculer le prix de chaque prestation. La valeur des points de base, réévaluée périodiquement, n’est pas inscrite dans la nomenclature mais dans des documents séparés. Ces documents séparés indiquent ainsi le montant de chaque prestation ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie. Concernant les spécialités pharmaceutiques, celles-ci n’entrent pas dans la nomenclature des prestations de santé. En effet, le prix de ces spécialités n’est pas fixé par l’INAMI mais par le Ministère des Affaires Sociales. Ces médicaments sont classés dans 6 catégories désignées par des lettres :
• A : médicaments remboursés à 100 %, • B : médicaments remboursés à 75 % • C : médicaments remboursés à 50 % • Cs : médicaments pris en charge à
• Cx : médicaments remboursés à 20 %, sans plafond de ticket modérateur, • D : médicaments non remboursés.
Pour la plupart des prestations prises en charge (médicaments ou actes diagnostiques ou thérapeutiques), des tickets modérateurs s’appliquent
modérateurs varie selon les prestations et certaines catégories d’assurés. Figure 4 : Descriptif de
12% 6%
Les régimes de securité sociale en Belgique
La couverture médicale en Belgique médicaments remboursés à 100 %, • B : médicaments remboursés à 75 % • C : médicaments remboursés à 50 %
• Cs : médicaments pris en charge à 40 %, sans plafond de ticket modérateur, • Cx : médicaments remboursés à 20 %, sans plafond de ticket modérateur, • D : médicaments non remboursés.
our la plupart des prestations prises en charge (médicaments ou actes diagnostiques s tickets modérateurs s’appliquent, le montant de ces tickets modérateurs varie selon les prestations et certaines catégories d’assurés.
Descriptif de la Couverture médicale en Belgique
79%
Les régimes de securité sociale en Belgique
Travailleurs salariés Travailleurs indépendants Fonctionnaires La couverture Associations Privés Alliance Nationale des Mutualités Chrétienne
Union Nationale des Mutualités (Neutres, Socialistes et Libérales ) Organismes publics Caisse auxiliaire d'assurance et invalidité
Caisse des Soins de Santé
40 %, sans plafond de ticket modérateur, • Cx : médicaments remboursés à 20 %, sans plafond de ticket modérateur, our la plupart des prestations prises en charge (médicaments ou actes diagnostiques
montant de ces tickets modérateurs varie selon les prestations et certaines catégories d’assurés.
Belgique : (11)
Les régimes de securité sociale en Belgique
Travailleurs Travailleurs indépendants Fonctionnaires Alliance Nationale des Mutualités Chrétienne
Union Nationale des Mutualités (Neutres, Socialistes et Libérales ) Caisse auxiliaire d'assurance et invalidité
Caisse des Soins de Santé
23,70% 10,30%
Le financement
66%
financement
de l'assurance maladie
en Belgique
Cotisations sociales Financement alternatif Subventions de l'Etatmaladie
Cotisations Financement Subventions deI.QU’EST-CE QU’UN SYSTEME D’INFORMATION ?
I.1. Une définition standard :
Avant de traiter du Système d’information, il est d’usage d’en donner une définition. Celle qui fait généralement consensus est la suivante : « un système d’information est un ensemble de moyens humains, techniques et organisationnels qui visent à assurer la circulation de l’information dans l’organisation ».(12)
Les Organisations les plus matures en termes de système d’information sont les opérateurs télécom et le secteur de la banque assurances. Ils ne vivent que par leur système informatique, et si ce dernier s’arrête, l’entreprise est en grand danger : pour eux, le système d’informatique remplit presque entièrement le champ du système d’information. D’autres secteurs comme l’industrie ou la santé suivent, avec quelques décennies de retard, le même chemin. Il suffit pour cela d’observer les hôpitaux des pays plus avancés que la France en matière d’informatisation du processus de soins (essentiellement les pays nordiques et certains groupements d’hôpitaux aux Etats-Unis) pour comprendre que cette évolution est inéluctable.(12)
I.2. Une Vision institutionnelle du Système d’information(12) :
Eric Dimbel , complète cette définition par un constat majeur, la vision d’un système d’information peut être de trois natures :
a. Vision technique. Un SI c’est un réseau informatique, une salle machine, des PC, des imprimantes ; etc.
b. Vision applicative. Un SI, ce sont des applications (logiciels et progiciels) et des données (comptables, financières, soins, etc).
c. Vision usage. Un SI, ce sont des usages, des supports à des processus métier, etc.
I.3.La cartographie des processus
Un processus est un ensemble organisé d’actions humaines ou techniques qui vise à produire un résultat tangible. Un processus prend en entrée certains éléments (informations, documents, etc.) et rend des éléments en sortie, (12)
Par exemple, la commande de fourniture de consommable de bureaux (post- it, crayons, etc …) est un processus qui :
Demande en entrée des éléments tels que la référence des fournitures, la quantité souhaitée, l’accord du responsable hiérarchique ;
Fournit en sortie soit une réponse négative si refus, soit les
demandés avec des conditions particulières assorties (délais de livraison, fréquence annuelle de recensement des commandes, etc.)
Un processus peut être lui
encore sous – découpés, etc. On utilise a « tâche »
Figure 5 : processus, sous processus et tâche
Sous processus
Taches
I .4. Cartographie des processus dans le monde de la santé
Dans certains cas, il est nécessaire de connaitre finement
processus d’un domaine pointu. Par exemple, toute analyse d’organisation (secrétariat, flux de tubes dans les laboratoires, analyse du circuit de traitement des appels dans une direction des systèmes d’information
particulier, et de le découper pour en obtenir une modélisation très précise. Il peut être en revanche nécessaire de disposer d’une vision globale d’une et pour cela avoir une cartographie complète de tous l
niveau de détail précédemment décrit est inapproprié
herculéenne, d’autre part elle serait obsolète avant même d’être terminée, tant les processus sont mouvants dans
santé, en perpétuelle restructuration.
sous
-
processus
Taches
Taches
Entrée
Fournit en sortie soit une réponse négative si refus, soit les
demandés avec des conditions particulières assorties (délais de livraison, fréquence annuelle de recensement des commandes, etc.)
Un processus peut être lui-même découpé en sous – processus, eux découpés, etc. On utilise alors souvent le terme «
: processus, sous processus et tâche :(12)
Cartographie des processus dans le monde de la santé
Dans certains cas, il est nécessaire de connaitre finement les processus et sous processus d’un domaine pointu. Par exemple, toute analyse d’organisation (secrétariat, flux de tubes dans les laboratoires, analyse du circuit de traitement des appels dans une d’information) nécessite de se pencher sur un processus en particulier, et de le découper pour en obtenir une modélisation très précise.
Il peut être en revanche nécessaire de disposer d’une vision globale d’une pour cela avoir une cartographie complète de tous les processus niveau de détail précédemment décrit est inapproprié : d’une part la
d’autre part elle serait obsolète avant même d’être terminée, tant les processus sont mouvants dans les entreprises, et en particulier dans le monde de la
restructuration.
sous
-
processus
Taches
Taches
Processus
sortie
Fournit en sortie soit une réponse négative si refus, soit les consommables demandés avec des conditions particulières assorties (délais de livraison, processus, eux-mêmes lors souvent le terme « action » ou
)
Cartographie des processus dans le monde de la santé :
les processus et sous-processus d’un domaine pointu. Par exemple, toute analyse d’organisation (secrétariat, flux de tubes dans les laboratoires, analyse du circuit de traitement des appels dans une de se pencher sur un processus en particulier, et de le découper pour en obtenir une modélisation très précise.
Il peut être en revanche nécessaire de disposer d’une vision globale d’une organisation es processus dans ce cas. Le : d’une part la tâche serait d’autre part elle serait obsolète avant même d’être terminée, tant les lier dans le monde de la
processus
sortie
Dans ce cas, on parle alors plutôt de « cartographie macroscopique »qui a pour caractéristique principale de fonctionner à la manière des matriochkas (poupées russes).
Il y a trois processus majeurs : les processus management, le processus cœur de métier et le processus support. Dès qu’on l’on ouvre un processus, on y retrouve la même décomposition en trois processus (management, cœur de métier et support)
Cette vision en processus d’une entreprise est universelle, elle peut s’appliquer quel que soit le domaine, y compris bien entendu dans le monde de la santé.
Figure6 : Cartographie générale des processus Top management(12)
Top Management
Cœur de métier
Figure 7 : Cartographie des processus dans un établissement de Santé :(12)
A partir de la figure7, nous pouvons faire quelques commentaires :
La qualité, contrairement. à ce qui est souvent affirmé, ne fait pas partie du processus de management (On ne dirige pas une entreprise par la qualité)on la dirige par les travaux neufs ou l’informatique. La qualité est un aspect dont doit tenir compte le directeur général pour la prise de décision.
Par contre, la qualité touche tous les autres processus (cœur de métier aussi bien que supports) de l’établissement de santé, et c’est à cet effet qu’elle a été positionnée en transversal. TOPMANAGEMENT Management médico-administratif Q U A N T IT E S E C U R IT E L O G IQ U E E T P H IS IQ U E
Unité de soins Bloc Urgences Unité de soins
Laboratoires Officines
Dir Système d’information
Imageries
Circuit administratif du patient : Admission, mouvements, facturation …
DirResso Humaines
Logistique Entretien BIOMED DirAdm
