Résumé
Dans un contexte caractérisé par la faiblesse des revenus et par la cherté des soins, le taux de recours aux soins au Maroc est en moyenne de 65,5 % (45,1 % seulement pour les plus démunis, qui représentent 20 % de la population). Ce faible recours aux soins est l’un des facteurs explicatifs de la modestie de la dépense globale de santé. Par habitant, celle-ci ne dépasse pas 56 US$ contre 134 $US en Jordanie, 103 $US en Iran, 118 $US en Tunisie et 398 $US au Liban.
Cette situation est exacerbée par les insuffisances de la couverture médicale dont témoignent :
– le caractère facultatif de l’assurance maladie qui ne couvre que 16,4% de la population ;
– les dysfonctionnements majeurs du système de délivrance des certificats d’indigence utilisés dans le cadre de l’assistance médicale dans les hôpitaux publics. Ces dysfonctionnements sont à l’origine d’iniquités dans l’accès aux services de santé.
Ainsi depuis plus d’une décennie, l’Etat marocain essaie de réformer, sans y parvenir, le financement de la santé. Après plusieurs péripéties, la réforme a pris un tournant décisif vers la concrétisation. Le gouvernement Youssoufi a élaboré un Code de couverture médicale de base qui a été adopté par le Parlement à la fin de l’été 2002 (Code de couverture médicale obligatoire de base).
Ce Code se fonde sur deux composantes :
• L’assurance maladie obligatoire (AMO) : elle se généralisera progressivement à pratiquement toute la population sur une longue période dont la durée reste indéterminée. Dans une première phase, elle profitera aux pensionnés et aux employés (ainsi que leurs ayants droit) du secteur moderne ou formel (personnes inscrites à la Caisse nationale de sécurité sociale et agents de l’Etat). Elle sera gérée par deux organismes : la CNSS pour le secteur privé et la CNOPS restructurée pour le secteur public. La régulation s’effectuera par une Agence nationale d’assurance maladie (ANAM) qui se chargera également du contrôle et de la supervision du système. Le financement, quant à lui, sera principalement contributif.
• Le régime d’assistance médicale (RAMED) : est destiné à couvrir les dépenses occasionnées par les soins des économiquement faibles dans les structures de soins du ministère de la Santé. Son financement, dont la gestion sera confiée à l’ANAM, sera essentiellement fiscal. Ce financement serait séparé
Zine Eddine El Idrissi M. Driss
Chef de la Division de la planification et des études au ministère de la Santé
au Maroc (*)
(*) Ce document est extrait du rapport rédigé par l’auteur pour le compte de l’OMS en 2001-2002. Il représente les idées personnelles de l’auteur et n’engage aucunement le Département au sein duquel celui-ci travaille.
du budget du Ministère de la Santé contrairement à ce qui se fait actuellement.
Le Code de couverture médicale de base (AMO et RAMED) constitue sans aucun doute une avancée importante pour la société et l’économie marocaine en dépit des faiblesses qu’il recèle. Reste que pour que le Code soit mis en oeuvre, une action volontariste du gouvernement est nécessaire : pour surmonter les hésitations des décideurs et des institutions de représentativité, et pour lever les obstacles dressés par les divers groupes d’intérêt.
Introduction
Contexte socio-économique
La croissance de l’économie marocaine est sensible aux aléas climatiques et conjoncturels (pluviométrie, cours des devises influentes, prix des hydrocarbures…). Durant la dernière décennie (1), elle ne fut que de 2 % en moyenne annuelle par habitant, soit à peine plus que l’accroissement démographique qui a atteint, au cours de la même période, un taux moyen de 1,8 %. Le PIB par habitant n’a pas dépassé 12 300 Dh en 1999, soit moins de 1 300 $US.
Au-delà des aspects conjoncturels et sectoriels, la faiblesse de la croissance est due, entre autres, à l’insuffisance de l’épargne et de l’investissement.
Le poids de la Formation brute de capital fixe (légèrement supérieure à l’Epargne nationale brute) dans le PIB, en quasi-stagnation depuis plusieurs années, avoisine 22 %.
Cette croissance n’a pas engendré suffisamment d’emplois pour atténuer les déséquilibres observés sur le marché du travail : entre l’offre et la demande d’emplois, d’une part, entre les revenus distribués et les besoins monétaires des ménages pour des fins de consommation, d’autre part.
Ainsi, le taux de chômage a atteint 22 % en 1999 en milieu urbain (il est difficile à évaluer en milieu rural, en raison du sous-emploi et du caractère informel du marché). Le taux de pauvreté est passé de 13 % en 1990-1991 à 19% de la population en 1998-1999. Quant au taux de vulnérabilité (population pauvre ou susceptible de basculer vers la pauvreté à cause d’une dégradation de la conjoncture économique), il a atteint 42 % de la population en 1998-1999.
Ce contexte a eu une influence défavorable sur le budget de l’Etat dont la répartition et l’allocation demeurent statiques et modestement sensibles aux véritables priorités du pays. L’endettement (interne et externe) n’a fait qu’aggraver la situation puisque plus du quart des dépenses du Trésor public est consacré au paiement du service de la dette.
Les soldes extérieurs, quant à eux, connaissent des déficits autant au niveau de la balance commerciale que celle des paiements. Le taux de couverture des importations par les exportations demeure en deçà de 70 %, soit un déficit
(1) Les sources de données pour cette section sont variées : Direction de la statistique (différentes années) ; ministère de l’Economie et des Finances (différentes années) ; divers rapports de Bank Al Maghrib et toute la documentation nationale sur le plan quinquennal 2000-2004.
de la balance commerciale de près de 10 % du PIB. Concernant le compte courant, il dégage un solde négatif moins lourd, en terme de poids par rapport aux richesses créées, se situant autour de 1 % du PIB.
C’est dans ce contexte macro-économique que s’effectue le financement du système national de santé qui se caractérise par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par la politique d’austérité et la stagnation du pouvoir d’achat, de l’autre la hausse des coûts due essentiellement à la transition démographique et épidémiologique, à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues de la population (Ministère de la Santé/DPRF et DRC, 1999).
Problèmes de santé au Maroc
Les maladies transmissibles, bien qu’en net recul durant la dernière décennie, représentent toujours une charge relativement importante en terme d’actions, de prévention et de lutte (Ministère de la Santé/DPRF, 1999).
Quant aux maladies non transmissibles, les accidents et traumatismes, ils pèsent lourdement sur le système de soins. Une étude réalisée sur la charge de morbidité globale à partir des causes de décès déclarés de 1992 a estimé que les années de vie perdues en raison d’un décès prématuré sont causées principalement par les affections d’origine périnatale, les maladies infectieuses et parasitaires, les maladies de l’appareil circulatoire, les traumatismes et les tumeurs malignes (Laaziri M. et Azelmat M., 2000).
En outre, les problèmes posés par la santé de la mère et de l’enfant demeurent préoccupants en dépit des améliorations constatées depuis plusieurs années. Des écarts importants subsistent entre les milieux urbain et rural. Ces écarts peuvent être expliqués en partie par les iniquités de l’offre et de l’accès aux soins qui demeurent très manifestes (tableau 1).
Tableau 1
Quelques indicateurs de santé (1997)
Indicateurs Urbain Rural National
Quotient de mortalité infanto-juvénile 29,9 61,1 45,8 (pour mille) (1)
Quotient de mortalité néonatale (pour mille) (1) 15,1 22,1 19,7 Taux de mortalité maternelle, pour 100 000 125,0 307,0 228,0 naissances vivantes (1)
Espérance de vie à la naissance (2) 72,2 65,9 68,8
Espérance de vie corrigée de l’incapacité (3) 59,1
(1) Ministère de la Santé (1998), Enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant, Rabat.
(2) Direction de la statistique (non daté), Profil socio–démographique de la population marocaine, Rabat.
(3) OMS (2000), Rapport sur la santé dans le monde, Genève.
La difficulté d’accès de la population rurale aux soins constitue une insuffisance majeure du système. En 1996, près de 31 % de cette population se trouve à plus de 10 kilomètres d’un établissement de santé. La population éloignée est censée être couverte par un système mobile qui a été mis en place pour compléter la couverture par le mode fixe. Cependant, les performances de ce mode mobile en terme de couverture et de contribution à l’offre de soins sont faibles.
De surcroît, la population rurale accède plus difficilement aux soins hospitaliers, le quart seulement des nuitées de l’hôpital public est consommé par celle-ci. Cette situation est due en partie au faible développement des petits hôpitaux intermédiaires type Polyclinique de santé publique. Le problème d’accès est d’autant plus aigu que le MS est pratiquement le seul prestataire de soins présent en milieu rural. En effet, l’encadrement par les cabinets de consultation privés montre un fossé entre l’urbain et le rural (1 cabinet pour 95 418 habitants en rural contre 1 pour 4 354 en urbain) (2).
S’ajoute à cela le problème de l’accès aux médicaments vu l’insuffisance quantitative de pharmacies et de dépôts de médicaments en milieu rural (1 dépôt pour 46 000 habitants) (Ministère de la Santé/DPRF, 1999).
Le niveau de la charge de morbidité est élevé. Ainsi, pour l’espérance de vie corrigée de l’incapacité, le dernier rapport de l’OMS (OMS, 2000) classe le Maroc à la 110eplace (sur un total de 191 pays). Ce rang passe à 111 lorsqu’il s’agit d’inégalité en matière de santé mesurée par les différences entre les classes de revenus, entre les ruraux et les citadins…
Par ailleurs, ce rapport juge sévèrement la réactivité du système national de santé, considérée comme faible. Ce qui classe le Maroc à la 152eplace (sur 191). Les raisons d’un tel classement sont multiples. Cependant, il est important d’en citer deux :
– une extrême complexité du système national de santé qui se caractérise par une multitude d’intervenants (voir tableau 2) sans coordination et harmonisation de leurs activités ;
– un financement quantitativement faible et fragmenté.
Problématique du financement de la santé
Dans un pays dont le revenu moyen est réduit (le PIB per capitaest inférieur à 1 300 US$) et où le taux de pauvreté atteint 19 % de la population et le taux de vulnérabilité économique 42 %, les coûts liés à la santé constituent des obstacles majeurs au recours aux soins et à l’accès économique aux médicaments. Cette situation est aggravée par la modestie de la solidarité institutionnalisée et de la mutualisation du risque maladie à cause, d’une part, des dysfonctionnements du système des certificats d’indigence utilisés dans le cadre non institutionnalisé de l’assistance médicale, et d’autre part, de la faiblesse de l’assurance maladie facultative qui couvre 16,4 % de la population totale.
(2) Certains centres considérés comme urbains par le recensement de la population sont en réalité des centres ruraux. C’est pour cela que ces ratios doivent être pris avec beaucoup de réserves.
Dans ce qui suit, après un rappel sur les caractéristiques du financement des services de santé (chapitre préliminaire), seront développés (chapitre premier), la situation présente de la couverture médicale au Maroc, puis (chapitre deux), les grandes lignes du Code de couverture médicale de base ainsi que l’inventaire des défis qui devront être relevés.
Tableau 2
Système de soins et de prévention au Maroc Secteurs
Public : Min. Santé
Min. Défense Autres départements
Collectivités locales Privé à but non lucratif
Privé à but lucratif
Prestataires
• Réseau de soins de santé de base (RSSB) :
équipes mobiles, dispensaires, centres de santé, structures d’appui, hôpitaux locaux…
• Réseau hospitalier :
polycliniques de Santé publique, hôpitaux mono-spécialisés, centres hospitaliers semi-autonomes – SEGMA – centres hospitaliers universitaires.
• Instituts et laboratoires nationaux.
• Etablissements des Forces armées royales.
• Unités spécialisées dans : – la prévention sanitaire collective, – le transport des accidentés et des
malades,
– la médecine pénitentiaire…
• Bureaux municipaux d’hygiène (BMH).
• Cliniques et cabinets des mutuelles.
• Cliniques de la CNSS.
• Etablissements des offices.
• Etablissements du Croissant rouge marocain.
• Etablissements des ligues et fondations.
• Cabinets libéraux : – soins médicaux, – soins dentaires, – soins paramédicaux.
• Laboratoires.
• Cliniques privées.
• Pharmacies.
• Fournisseurs d’autres biens médicaux.
• Cabinets de radiologie.
Capacité/nombre
• Nombre d’établissements de SSB : 2 396
• Nombre de médecins : 3 144
• Nombre de paramédicaux : 9 856
• Nombre d’hôpitaux : 120
• Nombre de lits : 25 571
• Nombre de médecins : 4 619
• Nombre de paramédicaux : 13 608
………
• Nombre de médecins des BMH : 327
• Nombre total (sans CRM ni ligues et fondations) : 27
• Nombre de lits : 1 729
• Nombre de cabinets libéraux : 5 752
• Nbre de laboratoires : 307
• Nbre de cliniques privées : 229 (4 845 lits)
• Nbre de pharmacies et de dépôts : 5 238
• Nombre de cabinets de radiologie : 180
Activités principales
• Soins ambulatoires curatifs et préventifs + prévention sanitaire collective.
• Soins hospitaliers complets et partiels + recherche + formation.
• Prévention, recherche et expertise.
Soins hosp. et amb. + formation
• Prévention sanitaire collective
• Soins ambulatoires et hospitaliers
• Soins de ville (ambulatoire)
• Analyses de laboratoires
• Soins hospitaliers
• Médicaments et autres biens médicaux
• Examens et analyses de radiologie
Source : Ministère de la Santé/Service de la carte sanitaire-DPRF (2002), Données de routines, janvier.
1. Le financement de la santé au Maroc : faits saillants 1.1. Faible niveau de la dépense de santé et cherté des soins
La dépense globale de santé (toutes les dépenses du système de santé) a atteint un peu plus de 15 milliards de Dh en 1997-1998. C’est-à-dire près de 550 Dh par habitant (56 $US au taux de change courant en 1997- 1998 ou 135 $US en termes de parité de pouvoir d’achat). Elle représente à peine 4,5 % du PIB. Ce qui constitue un décalage assez important par rapport à des pays de la région (tableau 3).
Tableau 3
Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (1997-1998)
Pays PIB per capita Dépense de santé Dépenses de santé en $US (1998) per capita en $US par rapport au PIB
(au taux de change courant) (en %)
Maroc 1 260 56 4,5
Jordanie 1 520 134 9,4
Iran 1 780 103 5,8
Tunisie 2 110 118 5,6
Liban 2 660 398 9,8
Sources : Présentations nationales à l’Atelier régional (MENA) sur les comptes nationaux de la santé, Amman, mai 2000.
Le niveau de la consommation médicale (dépenses relatives uniquement aux soins, aux médicaments et aux dispositifs médicaux) a atteint, quant à lui, près de 13,5 milliards de Dh durant la même période, soit moins de 500 Dh par habitant et par an. Etant donné que celle-ci est égale à la somme des produits entre des prix et des quantités correspondantes, elle est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant les prix en termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés.
A titre illustratif :
– le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 Dh, soit l’équivalent de quatre journées de travail rémunérées au salaire minimum (SMIG) ou 2 % du PIB per capita;
– une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 Dh, soit l’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéré au SMIG ou 1,2 % du PIB per capita.
Ce qui signifie que c’est plutôt le recours aux soins qui est faible et non les prix. Ainsi, le taux de consultation des personnes déclarées malades s’établit, selon l’ENNVM 1998-1999, à 65,5 %. Plus du tiers de la population malade s’abstient de se faire soigner. Une analyse plus poussée permet de soulever
des écarts importants entre les différentes strates de la population. En effet, la demande insatisfaite est de 2,4 fois plus élevée chez les malades les plus pauvres (54,9 %) que chez les plus riches (23,1 %).
1.2. Financement collectif de la santé insuffisant
La part la plus importante des dépenses de santé demeure celle des paiements directs des ménages (54 %) ; le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 41 % de la dépense globale de santé (3). Les coûts du système de santé marocain ne sont donc pas répartis selon les capacités de paiement des individus à travers un mécanisme de mutualisation du risque ou de solidarité nationale mais plutôt en fonction du risque maladie supporté essentiellement pas les paiements directs des ménages (4). Ce type de financement fragmenté engendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, de régulation et de maîtrise du système national de santé.
Tableau 4
Le non-recours aux soins selon le milieu de résidence, le niveau de vie et la couverture médicale (1998-1999)
Taux de 28,63 44,01 54,93 46,16 35,3 29,34 23,06 21,67 37,26
non recours
Milieu Niveau de vie Couverture
de résidence (Quintiles de dépenses) médicale
Urbain Rural
1erquintile 2e 3e 4e 5equintile
Couverts Non (20 % les plus quintile quintile quintile (20 % les plus couverts
pauvres) riches)
Sources : Direction de la statistique (2000), ENNVM (1998-1999), ministère de la Santé (2001), Comptes nationaux de la santé au Maroc 1997-1998.
(3) Même aux Etats-Unis, le système le plus libéral au monde où 41 millions de personnes ne sont pas couvertes, près de 46 % des sources de
financement sont publics (budget santé, medicaid et medicare). La couverture médicale privée assure près de 31 % du financement du système. D’où un financement collectif total de la santé de 77 %.
(4) Au chapitre sur
« l’équité de la contribution financière aux systèmes de santé », le Maroc est mal classé (126erang) par l’OMS.
1.3. Une répartition des ressources incompatible avec les priorités et les besoins essentiels de santé
Le système national de santé consacre plus de 37 % de ses ressources à l’achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins (il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires).
Les soins ambulatoires représentent près de 31 % des dépenses du système national de santé alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20 % ; il est à noter que les examens et consultations externes ainsi que les urgences sont considérés comme des soins ambulatoires. Si on intègre ces prestations aux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soins se trouveraient inversés (20 % pour les soins ambulatoires et 31 % pour les soins hospitaliers).
Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépasse pas 7 %.
Tableau 5
Sources par nature du financement (1997-1998)
Ressources fiscales (Budget) 3 553 201 234 23,61 %
Collectivités locales 155 086 124 1,03 %
Contributions au financement Total 2 467 579 123 16,40 %
de la couverture médicale
Ménage 849 775 496 5,65 %
Etat 410 575 399 2,73 %
Entreprises publiques 577 275 686 3,84 % Entreprises privées 325 108 500 2,16 % Collectivités Locales 32 975 000 0,22 %
Autre 271 869 041 1,81 %
Ménages : paiement direct 8 075 631 490 53,66 %
Employeurs (entreprises 538 640 640 3,58 %
publiques et privées)
Coopération internationale 153 981 375 1,02 %
Autres 104 717 605 0,70 %
Total 15 048 837 591 100,00 %
Source : Ministère de la Santé (2001).
En dirhams courants En %
Une part infime des dépenses (1 %) est consacrée à la formation, à la recherche et à l’enseignement (le même pourcentage que la médecine traditionnelle). En enlevant les salaires payés par le ministère de l’Enseignement supérieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et les dépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS, ministère de la Santé), il ne resterait qu’un montant négligeable (0,1 %).
La prévention sanitaire collective, quant à elle, ne bénéficie que de 3 % des ressources mobilisées par le système de santé.
D’une manière générale, le système national de santé, où coexistent de multiples intervenants, est complexe. Son financement est très fragmenté, et sa répartition est inéquitable. Le paiement direct par les ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles) constitue la source de financement principale du système alors que le financement collectif (fiscal et contributif ) ne dépasse guère 41% du financement global (25 % pour la fiscalité et 16 % pour le système contributif c’est-à-dire l’assurance maladie). Cette situation n’est pas adaptée au financement d’un secteur où les dépenses des individus sont, en général, imprévisibles. Des milliers de familles s’endettent lourdement afin de pouvoir offrir les soins nécessaires à leurs membres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bien évidemment, la situation de la population la plus pauvre est parfois dramatique.
La dépense globale de santé est faible dans un contexte caractérisé, d’une part, par la cherté des soins et des biens médicaux par rapport à un pouvoir d’achat limité et stagnant et, d’autre part, par la faiblesse de la couverture par l’assurance-maladie qui concerne 16,4 % de la population seulement.
Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une grande part, aux médicaments. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires est exacerbé par l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective, alors que les attentes à ce niveau sont élevées.
2. La couverture médicale au Maroc
Au Maroc, la solidarité institutionnalisée dans le domaine de la couverture médicale est faible. En effet, l’assurance maladie est facultative : elle ne couvre que 16,4 % de la population marocaine, dont l’écrasante majorité est citadine ; plus des deux tiers de la population couverte sont des agents de l’Etat ou assimilés ainsi que leurs ayants droit. Par ailleurs, la prise en charge médicale des pauvres n’est pas institutionnalisée. Le système actuel des certificats d’indigence pour des soins “gratuits” à l’hôpital est inéquitable et inefficient.
Ce chapitre se compose de deux sections : la première est consacrée à l’assurance-maladie et la seconde au système de certificats d’indigence utilisés dans le cadre de la prise en charge médicale gratuite des indigents dans les hôpitaux du ministère de la Santé.
2.1. L’assurance-maladie au Maroc 2.1.1. Bref historique
L’assurance-maladie est gérée par quatre types de régimes (voir point 1.2).
La CNSS, quant à elle, n’admet pas l’assurance-maladie dans son paquet de prestations sociales. Elle se contente d’offrir, depuis 1981, une “aide sanitaire familiale” forfaitaire, de faible valeur et non indexée aux dépenses, pour les familles des adhérents, sur présentation d’un dossier médical.
Historique de la mutualité
Les premières créations de sociétés de secours mutuels par les fonctionnaires français remontent aux premières années du protectorat (entre 1912 et la Première Guerre mondiale). Vu les effectifs réduits de leurs adhérents, ces sociétés avaient beaucoup de problèmes financiers et n’arrivaient pas à offrir des prestations satisfaisantes. C’est ce qui amena l’administration à encourager leur regroupement dès la fin de la Première Guerre mondiale (Guedira N., 1992 ; Samahi F., 1982). Ainsi, cinq mutuelles furent créées :
– la Société fraternelle de secours mutuels et orphelinats du personnel de la Sûreté nationale en 1919 ;
– la Mutuelle des douanes et impôts indirects au Maroc en 1928 ; – la Mutuelle OMFAM en 1944 ;
– la MGPAPM en 1946 ; – la Mutuelle des PTT en 1946.
L’OMFAM et la MGPAPM sont des mutuelles à caractère général, c’est- à-dire qu’elles acceptent l’adhésion de toute personne ayant le statut de fonctionnaire, d’agent de l’Etat ou un statut assimilé, quelle que soit l’institution qui l’emploie.
Après la Seconde Guerre mondiale, ces mutuelles créèrent un comité de coordination afin de demander aux autorités l’application au Maroc du régime institué en France en 1945 et l’élaboration d’un statut de la mutualité.
Ce processus allait déboucher sur la création, en 1950, d’une fédération qui allait prendre le nom de Caisse marocaine des organismes de prévoyance sociale du personnel des administrations et services publics (CNOPS). Après l’indépendance (1956), la Direction des mutuelles de cette fédération allait être progressivement marocanisée (Guédira N., 1992).
Quelques années après, en 1963, un texte organisant la Mutualité au Maroc verra le jour : dahir n° 1-57-187 du 24 joumada II (12 novembre 1963) portant statut de la mutualité (5).
Comme annoncé ci-dessus, le secteur mutualiste marocain se compose de trois types d’institutions. Il s’agit notamment de :
– la CNOPS, fédération composée à sa création, en 1950, de 5 sociétés, aujourd’hui au nombre de neuf en comptant celle des FAR ;
(5) L’article 1 du texte précise que les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif qui mènent, dans l'intérêt de leurs membres
– la CMIM (Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine) créée en 1977 et ayant pris en charge les activités auparavant assurées par la CIPC ;
– les mutuelles des entreprises et établissements publics sur lesquelles l’information est imparfaite voire inexistante. (A notre connaissance, en dehors des travaux sur les comptes nationaux de la santé (voir ci-dessous) qui ont fourni une estimation de la population concernée et les prestations fournies par ces mutuelles, il n’existe pas de travaux sur ce volet de la mutualité au Maroc.)
Evolution de l’assurance-maladie offerte par les compagnies d’assurance privées
Les premières données, assez évasives, remontent au début des années quatre-vingt (MS/Icône-Sedes, 1989). D’après ces estimations, près de 310 000 personnes étaient couvertes par les assurances privées. Ce nombre a peu évolué pour passer à 380 000 à la fin de la même décennie. Aujourd’hui, elles assurent un peu plus de 800 000 individus sur un total de 4,5 millions de personnes couvertes par l’un des régimes d’assurance-maladie facultatifs cités ci-dessus, soit 18 %.
2.1.2. Population couverte par l’assurance-maladie
La couverture médicale est assurée par plusieurs régimes dont la gestion incombe à diverses institutions :
• Les mutuelles des agents publics et assimilés au nombre de neuf (Forces armées royales (6), Poste, Enseignement, Administration centrale, Collectivités locales, Forces auxiliaires, Police, Office d’exploitation des ports, Douanes), sont chapeautées par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) qui gère pour leur compte l’assurance- maladie du secteur commun (elle s’occupe également de la perception des cotisations des employeurs, du tiers-payant, des œuvres sociales, de la signature des conventions avec les prestataires de soins…). Ces mutuelles couvrent les salariés et les retraités ainsi que leurs ayants droit. Le taux de couverture des prestations assurées est assez élevé. Cependant, des distorsions entre les tarifs de responsabilité et les prix du marché font que ces mutuelles couvrent 50 %, en moyenne du coût réel des prestations prises en charge.
Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par des cotisations : près de 6 % pour les actifs (2,5 % à la charge des salariés) et 1,7 % pour les retraités.
• Les mutuelles internes (régimes internes)sont des assurances-maladie gérées par des établissements et entreprises publics (OCP, ONCF, CNSS, RAM, Régie des tabacs, Bank Al Maghrib, Banque populaire…) au profit de leurs employés. Les cotisations varient d’un établissement à l’autre ; en général, la part patronale dépasse celle des salariés. Il arrive parfois que ces
et de leurs familles, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine (maladie- maternité, vieillesse, accidents, invalidité et décès...). Elles peuvent également signer des conventions avec les professionnels de santé ou avec leurs organisations professionnelles.
(6) La Mutuelle des FAR s’est retirée récemment de la fédération.
derniers ne cotisent aucunement (cas des employés actifs de l’OCP). Les taux de remboursement varient également. D’une manière générale, la couverture est beaucoup plus généreuse que celle des mutuelles du secteur public.
• La Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine(CMIM) couvre essentiellement des employés de 256 entreprises travaillant dans les secteurs des banques et des hydrocarbures. Les cotisations sont partagées à parts égales entre les employeurs et les employés. La couverture des prestations assurées est élevée (la plus importante au niveau national).
• Les compagnies d’assurance privéescouvrent les employés de quelques entreprises privées (un peu plus de 3 000 unités). Cette couverture s’effectue dans le cadre d’une assurance-maladie de groupe contractée par les entreprises. Les primes, variant selon la couverture choisie, sont déterminées soit en pourcentage de la masse salariale soit selon des taux forfaitaires. En général, la part patronale est similaire à celle des employés. Les taux de remboursement des prestations assurées se situent entre ceux des mutuelles du secteur public et ceux des mutuelles des entreprises publiques et privées (CMIM).
Tableau 6
Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifs d’assurance-maladie (1997-1998)
Institutions Adhérants Ayants droit Bénéficiaires Parts en %
CNOPS 996 000 2 099 900 3 095 900 68,6
CMIM 18 800 41 200 60 000 1,3
Régimes internes 120 000 424 000 544 000 12,0
Compagnies 234 300 580 800 815 100 18,1
d’assurance
Total 1 369 100 3 145 900 4 515 000 100,00
Source : Ministère de la Santé (2001).
2.1.3. Ressources et dépenses de l’assurance-maladie
Hormis la CMIM dont les ressources par bénéficiaire atteignent 1 732 Dh par an (contre 307 pour la CNOPS, 1 102 Dh pour les régimes internes et 670 pour les compagnies d’assurance), tous les autres régimes sont déficitaires (voir tableau 7). L’équilibre financier de la CNOPS est seulement artificiel. En raison de problèmes techniques rencontrés pour déterminer les dépenses effectives de la Caisse surtout en terme de remboursements durant l’année de l’étude, on a estimé que les remboursements se font en fonction du recouvrement des recettes. En réalité, la CNOPS vit un déficit chronique qui l’empêche d’honorer ses engagements dans des délais assez
courts. Les dettes vis-à-vis du secteur public et des prestataires privés sont très élevées (quelques centaines de millions de Dh), et les remboursements des adhérents s’étalent sur plusieurs mois, voire plus d’une année.
Les régimes internes connaissent un léger décalage entre les ressources et les dépenses qui est en général couvert par un apport supplémentaire de l’employeur.
Les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent à peine 71 % de la totalité de leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit
“assurance-maladie” sont compensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail et maladies professionnelles, assurances dommages…) qui font partie du package que les compagnies d’assurance proposent à leurs clients. En fait, l’assurance maladie joue le rôle de produit d’appel pour ce secteur.
2.1.4. Charges de l’assurance maladie
Seront analysés dans ce point les paiements effectués par les divers régimes d’assurance-maladie facultative dans le cadre du système du tiers payant ainsi que la structure des charges totales de ces régimes en dehors des dépenses administratives. Ces charges se composent des paiements directs (tiers-payant) et des remboursements des adhérents.
Les paiements directs des prestataires (tiers-payant)
Dans le cadre du système du tiers-payant, ce sont les établissements hospitaliers privés qui bénéficient des flux les plus importants (près des deux tiers) ; les cliniques privées reçoivent près de 51 % de l’ensemble des paiements.
En dépit de la faible participation de la CNOPS, la part des cabinets privés est assez importante. Il s’agit surtout des cabinets de radiologie et
Tableau 7
Ressources et charges des régimes facultatifs d’assurance maladie (1997-1998)
Institutions Ressources Charges Ressources Prestations Charges
en Dh en Dh par par totales par
bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire Prestations Adminis. Total
CNOPS* 950 794 000 907 919 000 42 875 000 950 794 000 307 293 307
CMIM 103 949 000 97 313 000 6 178 000 103 491 000 1 732 1 622 1 725
Régimes 599 344 683 604 418 090 9 251 576 613 669 666 1 102 1 111 1 128 internes
Compagnies 546 410 000 663 662 058 109 282 000 772 944 058 670 814 948 d’assurance
Total 2 200 497 683 2 273 312 148 167 586 576 2 440 898 724 487 504 541
* L’équilibre financier de la CNOPS est artificiel.
Source : Ministère de la Santé (2001).
des laboratoires d’analyses qui signent des conventions avec les différents régimes d’assurance-maladie.
Les hôpitaux publics, quant à eux, bénéficient à peine de 6,2 % de l’ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d’assurance-maladie.
Les priorités de chaque régime et ses propres conventions avec les prestataires déterminent la part des prestataires dans les paiements directs de ce régime :
– La CNOPS a peu de conventions avec les cabinets privés (5,5 %).
Ses paiements vont principalement aux cliniques privées (54,2 %) et dans une moindre mesure aux cliniques et cabinets des mutuelles (13,3 %) et aux hôpitaux publics (10,3 % dont 7,8 % aux CHU et 2,4 % aux autres hôpitaux du MS).
– Les autres régimes donnent plus d’importance aux soins ambulatoires.
La part des cabinets privés va de 28,6 % (régimes internes) à 36,6 % (CMIM et compagnies d’assurance). La part de l’hôpital public est très négligeable, voire nulle (la CMIM n’a pas de conventions avec les hôpitaux publics).
– Les ressources de la couverture médicale (2,44 milliards de Dh) profitent essentiellement au secteur pharmaceutique (31 %) et au secteur de soins
Tableau 8
Paiements des prestataires dans le cadre du système du tiers-payant (1997-1998)
Prestataires Montants en Dh
% CNOPS CMIM Rég. Inter. Ass. Priv. Ensemble
Hôpitaux publics 48 321 600 0 3 070 265 1 144 740 52 536 605 6,2 %
CHU 36 967 600 0 N.D. N.D.
Autres hôpitaux 11 354 000 0 N.D. N.D.
Instituts et laboratoires N.D. N.D. 3 936 N.D. 3 936 0,0 %
nationaux
Polycliniques de la CNSS 473 100 1 686 946 40 009 873 20 469 697 62 639 615 7,4 %
Cliniques et cabinets 62 805 100 1 825 000 13 248 0 64 643 348 7,6 %
des mutuelles
Cliniques privées et 255 259 800 16 871 054 72 582 923 85 031 805 429 745 582 50,7 % assimilées
Cabinets privés 26 092 500 11 775 000 50 887 546 59 347 182 148 102 228 17,5 % (yc radiologie et labo)
Autres prestataires 77 994 800 0 11 144 078 0 89 138 878 10,5 %
Total 470 946 900 32 158 000 177 711 869 165 993 424 846 810 193 100,0 % N.D. : le système d’information des institutions concernées ne permet pas de préciser les paiements effectués au profit des instituts et laboratoires nationaux et ne fait pas de distinction entre les CHU et les autres hôpitaux du ministère de la Santé.
Source : Ministère de la Santé (2001).
privé (30 % pour les cliniques privées, 17 % pour les cabinets privés et 6 % pour les cliniques et cabinets mutualistes). Un peu moins de 7 % sont consacrés à l’administration des mutuelles et des compagnies d’assurance Les hôpitaux publics, qui représentent plus de 80 % de la capacité litière nationale, bénéficient, quant à eux, de moins de 5 % de ces ressources.
Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance-maladie facultative
La part des médicaments et des biens médicaux dans les charges totales (hors administration) de la couverture médicale atteint près de 32 %. Ils sont suivis de l’hospitalisation dont le poids est équivalent à 29 % de ces charges. Les soins et prestations ambulatoires atteignent ensemble 39 % : 15,7 % pour les consultations ; 12,1 % pour les analyses et examens des cabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses médicales ; 11,2 % pour les soins dentaires.
A l’exception du poste “pharmacie” et biens médicaux qui représente au moins le quart des dépenses pour tous les régimes, la part des autres
CNOPS CMIM Rég. internes Assur. priv. Ensemble
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Autres prestataires
Cliniques privées
Polycliniques CNSS Hôpitaux publics
Cabinets et cliniques mutualistes Cabinets privés (y compris laboratoires et radio)
Source : Ministère de la Santé (2001).
Graphique 1
Parts des prestataires du tiers-payant (1997-1998)
prestations varie selon l’organisme gestionnaire. La CNOPS (et mutuelles du secteur public) et les régimes internes consacrent une bonne partie de leurs dépenses à l’hospitalisation (respectivement 37,8 % et 33,2 %). Par contre, la part la plus importante dans les dépenses des compagnies d’assurance (en dehors de la pharmacie et des biens médicaux) va aux soins dentaires avec 29,6 % de ces dépenses. Par ailleurs, on peut noter le poids exceptionnellement élevé du poste radiologie et analyses médicales dans les dépenses des régimes internes (25,6 %).
2.1.5. Problème d’encadrement institutionnel
Les régimes facultatifs d’assurance-maladie sont sous la tutelle directe ou indirecte de plusieurs départements. Cependant, aucun ministère n’a un droit de regard complet sur toutes les institutions qui gèrent ces régimes et particulièrement sur “l’assurance maladie” séparée des autres prestations qu’elles offrent. Par voie de conséquence, la régulation se fait par le marché où sévit une sélection sévère des personnes à assurer (particulièrement de la part des compagnies d’assurance privées), le parasitisme, la sélection adverse et le non-contrôle de l’évolution de la consommation médicale et de sa structure (en dehors du mécanisme d’exclusion des mauvais risques…).
Tableau 9
Montants des charges (tiers-payant et remboursements) supportées par les régimes d’assurance-maladie facultative(1997-1998)
Montants en Dh
% CNOPS CMIM Rég. Inter. Assur. Priv. Ensemble
Consultations et autres 195 202 585 12 644 851 56 652 209 92 406 423 356 906 068 15,7%
actes ambulatoires
Hospitalisation 343 193 382 20 241 104 200 635 590 95 370 974 659 441 050 29,0%
Soins dentaires 32 412 708 7 979 666 18 550 383 196 575 696 255 518 454 11,2%
Médicaments 267 836 105 37 173 566 147 434 062 166 001 325 618 445 058 27,2%
Biens médicaux hors 21 790 056 8 563 544 26 017 776 50 110 006 106 481 381 4,7%
médicaments
Radio et analyses 46 303 869 10 704 430 155 008 352 63 144 472 275 161 123 12,1%
Autres 1 180 295 5 839 119 718 53 163 1 359 015 0,1%
Total 907 919 000 97 313 000 604 418 090 663 662 058 2 273 312 148 100,0%
Source : Ministère de la Santé (2001).
Catégories de prestations
2.2. La prise en charge médicale des pauvres
Les indigents sont, en général, pris en charge gratuitement dans les hôpitaux du ministère de la Santé. Aucun texte n’institutionnalise cette prise en charge qui se pratique selon des décisions administratives de routine ayant la vie longue même si elles sont décriées par tout un chacun.
2.2.1. Le système des certificats d’indigence
Chaque citoyen marocain désirant se faire soigner gratuitement à l’hôpital public peut demander un certificat d’indigence auprès des autorités locales.
Ce certificat n’est délivré, en principe, qu’aux personnes ayant une capacité contributive faible.
2.2.2. Les principaux inconvénients du système des certificats d’indigence Les faiblesses de ce système sont nombreuses. C’est ainsi que : – Les critères d’éligibilité ne sont pas standardisés et demeurent subjectifs.
L’attribution du certificat dépend des responsables locaux.
– La lourde bureaucratie empêche les pauvres d’obtenir rapidement leur certificat d’indigence. Une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir qu’une seule fois. Si le bénéficiaire a besoin de deux services différents dans deux structures séparées, il doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité à la prise en charge gratuite par un certificat original.
Graphique 2
Prestations couvertes par les différents régimes d’assurance-maladie facultative (1997-1998)
CNOP CMI Rég. interne Assu . priv. Ensemble
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Radio et analyses
Médicaments et biens médicaux Dentaire
Hospitalisation Consultations
Source : Ministère de la Santé (2001).
– Accès difficile aux soins. Les personnes bénéficiaires du certificat d’indigence subissent les longs délais de rendez-vous, particulièrement pour des services rares et/ou très demandés.
– Non séparationentre le budget des hôpitaux et l’enveloppe consacrée à la prise en charge médicale des indigents. Cette situation engendre un manque à gagner pour l’hôpital et crée un certain flou autour de son budget qui ne peut être négocié dans de bonnes conditions avec le ministère des Finances. Par conséquent, l’hôpital devant garantir des prestations de soins fait office également d’institution d’assistance sans les moyens adéquats pour le faire et sans qu’on ne lui reconnaisse cette fonction.
– L’administration qui délivre les certificats, qui sont autant d’autorisations de soins, n’est pas responsable du financementde ces soins pour lesquels elle fait engager les dépenses d’un autre département.
3. Projets de réforme du financement de la santé au Maroc En 1989-1990, le ministère de la Santé réalise la première étude d’envergure sur le financement de la santé qui a notamment recommandé l’extension de l’assurance-maladie, son obligation ainsi que la mise en place d’un Fonds national de l’assistance médicale (FNAM) destiné à la population démunie.
Ainsi, durant la période 1990-1995, plusieurs avant-projets de loi relatifs à l’obligation de l’assurance-maladie ont été élaborés, de nombreuses études et expertises sur les mécanismes de financement à instaurer ont été réalisées, et un projet de prise en charge des indigents à travers le FNAM a été préparé.
A la fin de cette période, c’est-à-dire en 1995, le Conseil du gouvernement a approuvé un projet de loi instaurant l’assurance-maladie obligatoire (AMO), mais a différé le projet FNAM. Toutefois, le projet d’AMO ne fut jamais examiné en conseil des ministres, d’autant que les experts nationaux de la commission de la couverture médicale issue du dialogue social (7), et les experts internationaux ont émis les critiques résumées ci-après :
– solidarité non élargie (couverture non généralisée : exclusion de certaines catégories socioprofessionnelles, des ascendants et des étudiants) ;
– sort indéfini des économiquement faibles ;
– faiblesse de la couverture préconisée (taux de remboursement et plafond) ;
– exclusion des accidents de travail et des maladies professionnelles ; – multiplicité des gestionnaires ;
– partage égal de la cotisation ;
– absence d’un mécanisme de financement des hôpitaux publics (dotations globales) ;
– prééminence de la logique financière par rapport aux préoccupations sociales ;
(7) Protocole d'accord signé le 2 août 1996 entre le gouvernement, les syndicats et le patronat.
Le ministère de la Santé avait la responsabilité de présider la commission de la couverture médicale.
– désengagement de l’Etat au niveau de l’équilibre financier du régime ; – insuffisance de certaines dispositions relatives au contrôle médical,
au système d’information…
Au début de l’année 2000, le Premier ministre du gouvernement d’Alternance a constitué une commission interministérielle (Santé, Finances, Plan, Affaires générales, Intérieur, Secrétariat général du gouvernement et Développement social) et désigné un groupe d’experts chargé de faire la synthèse des travaux réalisés par les différents départements concernés (en particulier la Santé et le Développement social) et d’accélérer le rythme d’avancement des deux projets. Leurs travaux ont abouti à l’élaboration d’un Code de couverture médicale obligatoire de base constitué de deux composantes : l’Assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le Régime d’assistance médicale (RAMED) dans les structures de soins publiques. Ce code fut publié par le Bulletin officiel au mois de novembre 2002.
3.1. L’Assurance-maladie obligatoire de base
L’Assurance-maladie obligatoire de base (AMO) constitue, selon le Code de couverture médicale, une composante essentielle du financement de la santé au Maroc qui est fondé sur les principes de la solidarité et de l’équité.
Cette assurance doit se baser, à son tour, sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques.
3.1.1. Population éligible à l’AMO
Les catégories éligibles à cette couverture sont les suivantes :
1.Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des établissements publics et des collectivités locales ainsi que les pensionnés des trois institutions.
Présentement, ces catégories de la population sont couvertes par deux types de régimes facultatifs : la CNOPS et les régimes internes des entreprises et établissements publics. L’ensemble représente plus de 1,1 million d’adhérents, soit 3,6 millions de bénéficiaires, c’est-à-dire près de 13 % de la population totale du Maroc.
Avec la généralisation (et l’obligation) de l’assurance-maladie à toutes ces catégories, le nombre d’adhérents passera à 1,3 million et celui des bénéficiaires à près de 4 millions, soit un peu plus de 14,5 % de la population marocaine.
Le poids moyen des pensionnés dans ce groupe est de 16,5 % contre un peu moins de 16 % dans le secteur privé. Cependant, la pension moyenne dans le premier secteur est 1,4 fois supérieure à celle dans le second. Il en est de même pour la masse salariale moyenne par adhérent. Par contre, le risque-maladie dans le secteur privé est beaucoup plus important que dans le public (cols bleus versus cols blancs). Dans ces conditions, une gestion bipolaire séparant le privé du public impose deux taux de cotisation différents afin d’assurer le même niveau de prestations pour les personnes couvertes des deux secteurs.
2.Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale (pour le secteur privé formel, y compris les pensionnés).
Actuellement, leur nombre dépasse 1,2 million de personnes dont 21 % bénéficient d’une assurance-maladie facultative soit par le biais d’une compagnie d’assurance privée, soit par la CMIM.
L’instauration d’une assurance-maladie obligatoire permettra de couvrir l’ensemble de ces personnes ainsi que leurs ayants droit, soit 4,2 millions de bénéficiaires ou près de 15,3 % de la population.
3.Les travailleurs indépendants, les professions libérales et les actifs non salariés.
Si la catégorie socioprofessionnelle des “professions libérales” constitue un groupe assez homogène (un peu plus de 1 % de la population active occupée), il en est autrement pour celle des “indépendants et actifs non salariés” qui représente un groupe “fourre-tout” allant du réparateur de micro- ordinateurs ayant pignon sur rue jusqu’au possesseur de véhicule à traction animale en passant par les porteurs, les “hommes à tout faire”, les employés des unités de production et de services non inscrits à la CNSS… En fait, il s’agit essentiellement du secteur dit “informel” qui représente, selon les estimations du CERED (1998) près de 41,3 % de la population active occupée dans le milieu urbain.
Cette catégorie socioprofessionnelle, difficile à appréhender, à caractère plutôt hétérogène, constitue, par déduction, entre 6 et 7 millions de personnes.
Ce qui représente un peu plus de 19,3 millions de personnes en comptant les “ayants droit”, soit près de 70 % de la population marocaine totale.
4.Les étudiants non éligibles en tant qu’ayants droit.
Le nombre d’étudiants atteint près de 300 000. Une partie des étudiants, selon des estimations grossières 140 000, ne sera éligible en tant qu’ayant droit ni à l’AMO dans sa première phase, ni au RAMED. Cette tranche sera couverte directement en tant qu’adhérents. Le Code de couverture médicale de base ne précise pas les modalités pratiques de cette adhésion.
Comme il a été précisé ci-dessus, à moyen terme (2003-2004), l’AMO concernera toutes les catégories énumérées ci-dessus, soit près de 30 % seulement de la population.
3.1.2. Prestations couvertes par l’AMO
L’assurance-maladie obligatoire donne droit au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes :
– soins préventifs et curatifs notamment ceux liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’Etat ; – actes de médecine générale et spécialisée ;
– soins relatifs à la santé reproductive, y compris le suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
– soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice médicalement requis ;
– analyses de biologie médicale ; – imagerie médicale ;
– exploration fonctionnelle ;
– médicaments admis au remboursement dans les conditions définies par voie réglementaire ;
– fourniture de dispositifs médicaux et d’implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident et du type de dispositifs ou d’implants ; – fourniture d’appareils de prothèse et d’orthèse médicales dans les
conditions définies par voie réglementaire ; – fourniture d’optique médicale et de lunetterie ; – soins dentaires ;
– actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; – actes paramédicaux.
Cette liste peut être modifiée par voie réglementaire.
Sont exclues du champ des prestations garanties par l’assurance-maladie obligatoire les interventions de chirurgie plastique et esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie, les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ou de soins faisant l’objet de publicité.
3.1.3. Les modalités de gestion de l’AMO
Le Code de couverture médicale propose une gestion bipolaire de l’AMO.
La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) est chargée de la gestion de l’assurance-maladie du secteur privé ; alors que celle du secteur public est confiée à la CNOPS transformée en un établissement public avec un nouveau statut adapté à la gestion d’un régime d’assurance maladie obligatoire.
Ceci veut dire que la CNSS doit modifier ses statuts afin de s’adapter à son nouveau rôle de co-gestionnaire de l’assurance-maladie obligatoire.
En effet, la gestion du régime de l’AMO par la Caisse doit obéir à des règles spécifiques d’organisation et de gestion qui garantissent l’autonomie des prestations de l’assurance maladie par rapport aux autres branches de sécurité sociale. De plus, la mise en place de l’AMO va induire une reconfiguration des prestations de sécurité sociale de court terme et de nouvelles règles de coordination entre les prestations de l’AMO, les prestations d’indemnité journalière de maladie et de maternité et la prestation d’invalidité.
Le code opte pour une gestion bipolaire, privé/public, de l’AMO par deux caisses et pour une agence de régulation (Agence nationale de l’assurance-maladie) qui se charge également de la gestion financière du RAMED (voir ci-dessous).
Cette multiplication d’institutions aurait pu être évitée par la création d’une seule caisse gérant toutes les personnes couvertes par l’AMO et par le RAMED.
Le choix d’une caisse unique présente plusieurs avantages, en particulier :
– concernant la mission (plutôt régulation que gestion financière) de l’Agence nationale de l’assurance-maladie, l’équivoque pourrait être levée ;
– elle crée des ponts entre l’AMO et le RAMED c’est-à-dire le basculement d’un régime vers un autre (par exemple le passage d’une situation de salarié à celle de chômeur) ;
– elle évite la création d’une agence de régulation qui pourrait s’effectuer par l’Administration (santé et finances par exemple) ;
– elle crée une base de solidarité plus élargie et favorise des économies d’échelle ;
– elle permet également la gestion d’un nouveau régime par une nouvelle mentalité ;
– elle constitue une base de données unique et exhaustive…
Toutefois, l’option “bipolaire” proposée paraît plus adaptée au contexte actuel que celle de la multiplicité des gestionnaires ; les expériences internationales et les publications sur l’économie de santé (8) le montrent clairement. Selon la Banque mondiale (1997), « en raison du coût et de la défaillance avérée du marché au niveau des assurances privées, cette option n’est pas fiable pour la socialisation des risques au niveau national dans les pays à revenus faible et moyen… (9) ». Pour les chercheurs de l’INSEE et du CREDES (2000), l’ouverture du secteur aux assurances privées par quelques pays (Chili, Singapour…) recèle des risques importants d’iniquité.
Pour le cas du Chili, la Banque inter américaine du développement (1996) note le “comportement opportuniste” des assurances privées (malgré l’existence d’un organe de contrôle, la Superintendentia) qui éliminent le mauvais risque (la population la plus exposée à la maladie) et font retomber cette responsabilité sur le secteur public.
3.1.4. Encadrement du régime
Le code prévoit la création d’une Agence nationale de l’assurance-maladie qui sera dotée de la personnalité morale et de l’autonomie financière.
L’Agence nationale de l’assurance-maladie (ANAM) a pour mission d’assurer l’encadrement technique de l’Assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s’y rapportant.
Ainsi, elle est chargée de :
– s’assurer, de concert avec l’Administration, de l’adéquation entre le fonctionnement de l’assurance-maladie obligatoire de base et les objectifs de l’Etat en matière de santé ;
– conduire, dans les conditions prévues par voie réglementaire, les négociations relatives à l’établissement des conventions tarifaires entre les gestionnaires de l’assurance-maladie obligatoire de base et les producteurs de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux ;
(8) Banque mondiale (1993 et 1997) ; Banque inter-américaine de développement (1996) ; Banque asiatique de développement (1999) ; OMS (1999 et 2000) ; CREDES et INSEE (2000).
(9) Même dans les pays avancés de l’OCDE, l’assurance privée représente peu (en général moins de 10 %) dans les dépenses totales de santé. Les deux grandes exceptions sont les Etat-Unis (34 %) et les Pays-Bas (18 %).
– proposer aux pouvoirs publics les mesures nécessaires à la régulation du système d’assurance maladie-obligatoire de base (en particulier les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l’assurance-maladie obligatoire de base) et veiller à leur respect ;
– veiller à l’équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d’assurance-maladie obligatoire de base ;
– apporter l’appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d’un dispositif permanent d’évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l’assurance-maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes édictées par l’Administration ; – assurer l’arbitrage en cas de litige entre les différents intervenants dans
l’assurance-maladie ;
– assurer la normalisation des outils de gestion et des documents relatifs à l’assurance-maladie obligatoire de base ;
– tenir les informations statistiques consolidées de l’assurance-maladie obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires.
L’agence peut également proposer des projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l’assurance-maladie. Elle est saisie par l’administration sur toutes autres questions relatives à cette question. En outre, elle est chargée d’éditer annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données de consommation médicale des différents régimes d’assurance-maladie obligatoire de base.
Enfin, l’Agence est chargée de la gestion des ressources financières du régime d’assistance médicale (voir ci-dessous).
3.1.5. Le financement de l’AMO
En raison de la nature de la couverture médicale proposée, le financement s’effectuera principalement au travers des cotisations obligatoires des employés et des employeurs.
3.2. Le Régime d’assistance médicale
La mise en place d’un régime d’assistance médicale (RAMED) aux économiquement faibles permet de pallier les dysfonctionnements en s’orientant vers plus d’équité et de justice sociale. Ce régime s’articule autour de deux composantes :
– l’identification des économiquement faibles sur la base de critères socio- économiques objectifs ;
– le financement de la prise en charge des frais de soins dispensés, uniquement dans les structures publiques, aux personnes admises au RAMED dans le respect du principe de séparation entre financeurs et producteurs de soins.
Il se fonde sur les principes suivants : – solidarité élargie ;
– équité ;
– égal accès aux prestations de soins hospitaliers ; – garantie des soins par l’Etat.
3.2.1. Les bénéficiaires
Plusieurs catégories de la population sont éligibles au régime d’assistance médicale, à savoir :
– les personnes qui ne sont assujettis à aucun régime d’assurance-maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales listées dans le point (2.2.2.) ci-dessous ;
– leur(s) conjoint(s) ;
– leurs enfants à charge non salariés âgés de 21 ans au plus et non couverts par une assurance-maladie obligatoire de base ; cette limite d’âge peut être prorogée jusqu’à 26 ans en cas de poursuite des études ; – leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans
l’impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d’incapacité physique ou mentale ;
– les ascendants à leur charge, non couverts par une assurance-maladie obligatoire de base et vivant sous le même toit.
Sont admis également à l’assistance médicale les bénéficiaires des soins gratuits fixés par une législation spécifique pour une partie ou pour l’ensemble des prestations garanties par le RAMED.
Les critères d’éligibilité ne sont pas définis dans le code. Ainsi, pour la circonscription de la population éligible, plusieurs possibilités demeurent plausibles :
– le RAMED couvrira moins de 20 % de la population s’il ne prend en charge que la population vivant en dessous du seuil de pauvreté ; – le régime couvrira un peu plus de 40 % de la population s’il prend
en charge la population économiquement vulnérable ;
– la couverture atteindra 52 % de la population si le RAMED choisit un seuil de discrimination en fonction des capacités contributives des ménages aux coûts des soins.
Ces divers scénarios sont synthétisés dans le tableau (n° 10) qui reprend également le pourcentage de la population couverte par l’AMO à moyen et à long terme (intégration des indépendants, des professions libérales…).
