Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l Assurance maladie obligatoire, notamment :

Prévention La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire, notamment :

Nos remboursements s’ajoutent à ceux de l’Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés.

Dossiers Pris eN CHArGe PAr l’AssurANCe mAlADie obliGAtoire

AuDitioN PACk sANté

Actes de dépistage des troubles de l’audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans TM

VACCiNAtioN PACk sANté

Vaccination (diphtérie, tétanos, poliomyélite...) TM

Cure tHermAle PACk sANté

Soins TM

Autres frais Forfait de 97 € par année civile

ostéoDeNsitométrie PACk sANté

Ostéodensitométrie TM

CoNsultAtioN PsyCHoloGue PACk sANte

Consultation psychologue TM

Prévention

CoNtrACePtioN PACk sANte

Contraception et traitement hormonal 150 € par année civile, sur prescription médicale

seVrAGe tAbAGique PACk sANte

Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles… sauf la cigarette électronique) 150 € par année civile, sur prescription médicale

ostéoPAtHie, étioPAtHie, CHiroPrACtie, ACuPuNCture PACk sANte

Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture 40 € par consultation, plafonné à 120 € par année civile

CoNsultAtioN DiététiCieN PACk sANte

Consultation diététicien enfant (jusqu’à 20 ans) et personne diabétique 30 € par consultation, plafonné à 90 € par année civile

Dossiers NoN Pris eN CHArGe PAr l’AssurANCe mAlADie obliGAtoire

VACCiNAtioN PACk sANté

Vaccination (fièvre jaune, choléra…) 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 € par année civile

ostéoDeNsitométrie PACk sANté

Ostéodensitométrie 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d’un plafond de 50 € par année civile

Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

pratiqué ou tarif réglementé

Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire

Remboursement de l’Assurance maladie complé- mentaire - Pack Santé

Remboursement de l’Assurance maladie complémentaire - Offre Surcomplé- mentaire

Reste à charge Précisions éventuelles Commentaires

Hospitalisation

Forfait journalier hospitalier en court séjour (1)

20,00 - 20,00 - Tarif réglementaire

Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte (2)

355,00 271,70 83,30 - - Prix moyen national de l’acte Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 euros, qui sera pris en charge par la Mutuelle

Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte (2)

447,00 271,70 175,30 - - Prix moyen national de l’acte Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 euros, qui sera pris en charge par la Mutuelle

Honoraires du médecin accoucheur avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique (accouchement céphalique unique par voie naturelle) (3)

713,50 313,50 313,50 86,50 - Avec souscription à l'Offre

Surcomplémentaire

Honoraires de l'anesthésiste avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique (accouchement céphalique unique par voie naturelle) (4)

409,00 209,00 200,00 - - Avec ou sans souscription à

l'Offre Surcomplémentaire

Chambre particulière médecine ou chirurgie / jour

90,00 - 70,00 20,00

Optique

Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres unifocaux (équipement 100% santé) (5)

125,00 37,50 87,50 - Remboursement dans la limite des prix limite de vente

Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux (forfait simple) (5)

339,00 0,09 300,00 38,91 Le montant du forfait optique s’applique ligne à ligne

dans l’ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée

(ces exemples ont vocation à être renseignés par chaque OCAM au regard des contrats proposés, conformément aux principes de l’engagement et à la note méthodologique)

Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

pratiqué ou tarif réglementé

Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire

Remboursement de l’Assurance maladie complé- mentaire - Pack Santé

Remboursement de l’Assurance maladie complémentaire - Offre Surcomplé- mentaire

Reste à charge Précisions éventuelles Commentaires

Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux (6)

450 réparti en Monture : 150 euros

Verres : 150 euros chaque verre

0,09 Monture :

100 euros Verre 1 : 149,97 euros Verre 2 : 50,06 +

99,91 bonus

49,97 Le montant du forfait optique s'applique ligne à ligne

dans l'ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse).

Le bonus s’applique sur la monture à hauteur de 0,03 euros et sur le second verre à hauteur de 99,91 euros).

Le solde du bonus (120-99,94= 19,79 euros) ne pourra pas être reporté.

Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux (6)

450 réparti en Monture : 100 euros Verres : 175 euros

chaque verre

0,09 Monture :

99,97 euros Verre 1 : 174,97 euros Verre 2 : 25,06 + 120 bonus

29,91 Le montant du forfait optique s’applique ligne à ligne dans l’ordre des actes transmis et dans la limite de la dépense de chaque élément. La monture reste limitée à 100 euros (part RO incluse).

Chirurgie des défauts visuels 1 œil (opération laser avec ou sans implant occulaire)

1 000,00 - 500,00 500,00 Chirurgie réfractive pour la myopie, astigmatisme…

(Exemple : Lasik, PKR, Smile)

Dentaire

Détartrage 43,38 30,36 13,02 -

Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et première pré-molaire (prothèse 100% santé)

500,00 84,00 416,00 - Remboursement dans la limite de l'honoraire

limite de facturation

Couronne céramo-métallique sur deuxième pré-molaire (9)

537,48 84,00 420,00 33,48 Remboursement dans la limite de l'honoraire

limite de facturation Couronne céramo-métallique

sur molaires (9)

537,48 84,00 420,00 33,48

Orthodontie - phase active (cotation TO90) prise en charge par l’AMO (9)

900,00 193,50 706,50 - Prix moyen de l'acte

Remboursement uniquement si prise en charge par l’Assurance Maladie

Aides auditives

Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé) (7)

950,00 240,00 710,00 - Remboursement dans la limite des prix limite de vente

Aide auditive de classe II par oreille (7)(9) 1 476,00 240,00 1 074,60 161,40 Prix moyen national de l’acte

(ces exemples ont vocation à être renseignés par chaque OCAM au regard des contrats proposés, conformément aux principes de l’engagement et à la note méthodologique)

Déclinaison 2022 des exemples de remboursement visés à l’annexe 2 de l’Engagement 2019

Exemple Prix moyen

pratiqué ou tarif réglementé

Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire

Remboursement de l’Assurance maladie complé- mentaire - Pack Santé

Remboursement de l’Assurance maladie complémentaire - Offre Surcomplé- mentaire

Reste à charge Précisions éventuelles Commentaires

Soins courants

Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires (8)

25,00 16,50 7,50 - 1,00 Tarif conventionnel - Reste à charge :

participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d’honoraires (8)

30,00 20,00 9,00 - 1,00 Tarif conventionnel - Reste à charge :

participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

44,00 20,00 23,00 - 1,00 Reste à charge : participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

57,00 15,10 29,90 - 12,00 Reste à charge : participation forfaitaire

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) (8)

90,00 15,10 29,90 44,00 1,00 Avec souscription à l’Offre

Surcomplémentaire

Reste à charge : participation forfaitaire

Acte de radiologie (mammographie bilatérale) sans dépassement d'honoraires (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) (8)

69,42 réparti en Acte d’échographie 66,42 Archivage (HN) : 3

45,49 19,93 4,00 Reste à charge : participation forfaitaire

et acte hors nomenclature

Acte technique médical d'un ophtalmologue - Examen du fond d'œil par biomicroscopie avec verre de contact (non adhérent à un OPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) (8)

45,00 18,80 14,15 12,05 L'Offre Surcomplémentaire ne s'applique

pas sur les ATM

Appareillage : Fauteuil Roulant à pousser (9)

685,00 242,10 400,68 42,22 L'Offre Surcomplémentaire ne s'applique

pas sur l'appareillage

Les exemples sont à titre indicatif, sans valeur contractuelle.

(1) Hors hospitalisation en milieu psychiatrique (2) Opération de la cataracte (acte BFGA427)

(ces exemples ont vocation à être renseignés par chaque OCAM au regard des contrats proposés, conformément aux principes de l’engagement et à la note méthodologique)