La difficulté de la mise en place du code ainsi que des mesures d’accompagnement, le risque actuariel inhérent à la couverture médicale et la progressivité projetée de celle-ci constituent autant de challenges que le Maroc doit relever à court, à moyen et à long termes.
3.4.1. A court et moyen termes
Problème institutionnel des organismes de gestion (CNSS et CNOPS)
A cause du problème de gouvernance, les caisses sous tutelle publique, concernées par cette réforme, sont très critiquées par les médias, la population concernée, les syndicats et les hommes politiques. Toutefois, des progrès, dans les domaines de la gestion de ces caisses et des relations avec les affiliés et les prestataires de soins (création d’une atmosphère de confiance et de transparence), ont été réalisés ces dernières années. La nomination de nouveaux responsables, la réalisation de différents audits, la remise en marche des travaux du Conseil d’administration de la CNSS… sont autant d’éléments positifs (même s’ils demeurent insuffisants) qu’il faut mettre à l’actif de ces caisses.
D’autres grands défis doivent être relevés par les caisses : ils concernent (encore) l’amélioration de leur gestion, la déconcentration (particulièrement pour la CNOPS), le système d’information et la mise en place de mécanismes de contrôle efficaces.
La mise en place de l’ANAM
Les attributions de l’ANAM sont importantes, mais aussi nouvelles dans le champ de la prévoyance sociale : on passe d’un système d’assurance maladie facultative à un système obligatoire. S’il est relativement facile d’élaborer les textes de lois qui régiront son fonctionnement, il en est autrement pour sa mise en place effective qui exige entre autres :
– l’élaboration d’un organigramme détaillé décrivant les objectifs et les tâches de chaque unité de l’Agence ; la subtilité de cet organigramme doit être de rigueur en raison des risques d’empiètement sur les attributions des départements de la Santé, du Développement social et de l’Economie et des Finances ;
– le déblocage des fonds, dans les meilleurs délais, pour le financement de l’investissement et celui des étapes initiales du fonctionnement ; il est à préciser que le financement de l’ANAM est assuré essentiellement par un prélèvement uniforme sur les cotisations et les contributions dues aux
organismes gestionnaires de l’AMO ainsi que sur les ressources du RAMED ; il est donc nécessaire que l’Etat finance les débuts de l’Agence ;
– le recrutement et la formation du personnel (y compris le directeur général) qui auront pour charge d’assumer des responsabilités et des prérogatives nouvelles dans le cadre de la couverture médicale obligatoire.
Cette liste non exhaustive montre que la tâche est lourde et impose une vélocité ainsi qu’une rigueur extrême afin que le montage et le commencement du fonctionnement de l’ANAM soient optimaux.
Les modalités de gestion du RAMED
Les expériences de terrain effectuées entre 1995 et 2000 ont porté uniquement sur le processus d’identification ; par contre, elles n’ont intéressé ni le système d’information, ni les modalités de l’attribution des cartes, ni la connexion avec la gestion financière. Toute la difficulté réside dans cette connexion et dans le choix institutionnel des autres intervenants (en plus du ministère de la Santé et de l’ANAM) qui peuvent être nombreux : ministère de l’Intérieur, collectivités locales, ministère des Finances, autres départements…
Les mesures d’accompagnement et de mise en œuvre
Une multitude de mesures d’accompagnement et de mise en œuvre est nécessaire à l’instauration du Code de couverture médicale de base. On se contente ici d’en examiner quelques-unes qui nous paraissent très importantes : a.Renforcement des capacités de négociation de l’Administration et des structures de soins publics bénéficiant du statut d’établissement public (CHU) : le ministère de la Santé n’a pas l’habitude de mener des négociations pour l’établissement des contrats de conventions avec les organismes gestionnaires de l’assurance-maladie, particulièrement dans un cadre de couverture obligatoire. Bien entendu, il n’a pas l’habitude non plus d’effectuer l’évaluation et le suivi de ces conventions. Ainsi le renforcement de telles aptitudes est incontournable.
b. Modalités de paiement des prestataires : le choix des méthodes de paiements (paiement à l’acte, forfait, paiement par cas ou épisode, capitation, budget global…) a un impact non seulement sur la taille de la consommation médicale, mais également sur l’efficience et la qualité des soins, l’équité et l’accessibilité (Wouters A., non daté ; Maceira D., 1998).
Cependant, ce choix n’est guère aisé car la mise en place d’un système de paiement nécessite un cadre juridique, financier et informationnel particulier dont la complexité peut s’avérer très élevée, comme pour le cas de la capitation par exemple.
c. Maîtrise des dépenses ou de la consommation médicale des personnes couvertes : l’organisation de l’offre de soins, les modalités de paiement (voir ci-dessus), la mise en place de référentiels médicalement opposables, les moyens de contrôle et de supervision, le système
d’information, la politique du médicament, les options technologiques, le carnet ou la carte de bénéficiaire… sont des éléments décisifs dans la trajectoire de la consommation médicale. Des choix judicieux relatifs à ces déterminants permettront de réduire les effets néfastes du hasard moral, du parasitisme et de l’asymétrie de l’information sur l’inflation des dépenses.
d.Compromis entre la rareté des ressources financières (dont l’impact est important sur la compétitivité et la trésorerie des entreprises) et la volonté de bien couvrir la population éligible : quels seraient le taux de cotisation de l’AMO et le taux moyen de remboursement qui garantiraient ce compromis ? Les études menées à ce jour (CNSS/Forces, 1999 ; CNOPS/Groupe Secor, 2002 ; Ministère de la Santé/SES-DPRF, 1999) montrent que le taux de cotisation plancher serait de près de 6% pour une couverture oscillant entre 50 % et 60 % de la consommation médicale. Ceci veut dire que pour compenser l’effort additionnel à déployer par le secteur privé, la reconfiguration de la sécurité sociale est nécessaire afin de réduire quelques taux (notamment celui des allocations familiales qui dégagent des excédents importants) et d’éliminer les prestations qui deviendraient inutiles (aide sanitaire par exemple) une fois l’AMO mise en place. Par ailleurs, la fixation de taux de remboursement pour chaque groupe et sous-groupe de prestations requiert un dosage fin dans le but de respecter l’équilibre financier tout en offrant des prestations de couverture médicale à la hauteur des attentes des bénéficiaires potentiels.
e.La réforme hospitalière initiée par le ministère de la Santé et appuyée par la Banque mondiale (Projet de financement et gestion du secteur de la santé, PFGSS) et l’Union européenne dans le cadre du Projet MEDA1 dans la région de l’Oriental (PAGSS) s’achèvera en l’an 2004-2005. Cette réforme concerne la mise à niveau des hôpitaux publics ainsi que d’autres mesures telles que :
– la mise en place d’un processus et d’une dynamique d’assurance qualité ; – l’introduction d’un système d’information médico-économique,
d’un plan comptable et d’une comptabilité analytique ; – le développement de la planification ;
– l’amélioration de la gestion financière et des ressources humaines ; – l’amélioration de la facturation et du recouvrement ;
– la révision de la tarification…
Il est probable que l’accroissement des capacités institutionnelles et de l’efficacité des hôpitaux publics (81 % des lits) aura un impact favorable sur la qualité des soins sur l’équité (rappelons que le RAMED ne concerne que les structures de soins publics) et sur l’atténuation du risque d’exacerbation de la dualité des soins hospitaliers (privé vs public) en termes de qualité et de vitesse de progression ;
f.La période transitoire de 5 années renouvelable relative au maintien des régimes facultatifs d’assurance-maladie induit un danger certain pour l’équilibre financier du régime obligatoire que gérera la CNSS en raison
de la faiblesse de la masse salariale moyenne des futurs assurés potentiels (pensionnés, salariés à faibles revenus essentiellement) qui ne sont pas actuellement couverts. Il est dans ce cas nécessaire de trouver des solutions adéquates afin de limiter les conséquences sur la CNSS qui risquent de remettre en cause tout le régime.
3.4.2. A long terme
Progressivité de la généralisation de l’AMO
Le plus grand obstacle qui se dressera devant la généralisation de l’assurance maladie obligatoire et le basculement du RAMED vers l’AMO est sans aucun doute la capacité de l’économie marocaine à réduire la pauvreté et à intégrer le secteur informel. Le principal défi à ce niveau est d’assurer une croissance économique soutenue et durable durant une très longue période. Afin d’illustrer partiellement l’effort qui est à faire, nous rappelons que le Plan quinquennal en cours (2000-2004) précise qu’il faut une croissance économique minimale égale au moins à 5,5 % annuellement pour pouvoir réduire significativement le taux de chômage. En d’autres termes, afin d’aller au-delà de la réduction du chômage (lutter efficacement contre la pauvreté et intégrer le secteur informel), la croissance économique doit certainement dépasser 6 % annuellement sur le très long terme. Cette croissance doit être accompagnée d’un renforcement institutionnel à même d’améliorer la capacité de l’Administration à recouvrer ses recettes, à optimiser ses dépenses, à faire progresser son contrôle et sa régulation de l’économie…
Intégration des accidents du travail et des maladies professionnelles
Le Code de couverture médicale de base exclut des prestations garanties, les maladies professionnelles et les accidents de travail. Ce choix est-il judicieux ? Sinon, peut-on les intégrer à long terme afin de compléter le panier des bénéfices ? Quelles en seront les conditions, les modalités ? Quelles seront les mesures d’accompagnement ? Etc.
Création d’une structure unique de gestion de la couverture médicale
Lors des débats sur la gestion de l’assurance-maladie, le scénario d’une gestion du régime par une caisse unique a été rejeté. Les arguments avancés ont été les suivants :
– coût (à prendre en charge par l’Etat) jugé trop élevé de l’investissement ; – risque d’exacerbation des lourdeurs bureaucratiques ;
– libre jeu de la concurrence et compétition (entre caisses) empêchés ; – non prise en compte des spécificités sectorielles.
Cependant, en raison de ses énormes avantages (voir point 1.3. ci-dessus), certains ont suggéré de faire coïncider son avènement avec celui de la généralisation de l’assurance-maladie.
Figure 1
Evolution de la couverture médicale au Maroc à moyen et long termes selon un scénario optimiste
Secteur formel et étudiants (30 %)
Secteur formel et étudiants + secteur informel supérieur (30 % + 18 % = 48 %)
Secteur formel et étudiants + secteur informel supérieur + n %
Secteur formel et étudiants + secteur informel supérieur
+ n % + m %
Le transfert de l’éligibilité du RAMED à l’AMO s’effectuera progressivement selon la capacité économique et institutionnelle du Maroc à lutter contre la pauvreté et à “intégrer” le secteur informel.
Population éligible au RAMED (scénario généreux)
(52 %)
Population éligible au RAMED (52 % – n %)
Population éligible au RAMED (52 % – n % – m %) A moyen terme
A long terme 1
A long terme 2
A long terme 3
Secteur formel et autres statuts (70 %)
Population éligible au RAMED (scénario généreux)
(52 %)
Population non éligible
(18 %)
RAMED AMO
Conclusion
En dépit de quelques faiblesses (particulièrement le maintien provisoire des régimes facultatifs), le Code de couverture médicale de base au Maroc constitue une avancée certaine dans le domaine de financement de la santé.
Au-delà des forces et des faiblesses du code, il est nécessaire de noter qu’il constitue une amélioration certaine par rapport à la situation actuelle du financement collectif de la santé. Par voie de conséquence, le discuter est utile, mais l’adopter le plus rapidement possible est encore mieux.
En effet, depuis plus d’une décennie, le projet de réforme du financement de la santé au Maroc est en discussion permanente sans qu’il ne voie le jour. Il est certain que le sujet est difficile, délicat et très sensible,
non seulement au niveau national, mais pour tous les pays du monde. A chaque fois qu’une nation désire réformer son système de couverture médicale (ou de sécurité sociale d’une manière générale), les passions se déchaînent, les calculs politiques, corporatistes et sectoriels se multiplient. Les intérêts divergents, et les visions étriquées des parties concernées par le projet (syndicats, patronat, Etat, population, ONG et médias) rendent la tâche très difficile pour les gouvernements qui, face aux obstacles qui se dressent devant eux, hésitent. C’est le cas notamment du Maroc où les différents gouvernements qu’a connus le pays durant les dix dernières années n’ont pu mettre en œuvre cette réforme. En dépit de l’importance du projet pour la population et sa portée économique et sociale ainsi que ses retombées politiques positives, les hésitations se sont certes allégées avec l’avènement du gouvernement d’alternance, mais elles ne se sont pas évaporées pour autant.
Les nombreux défis de la société marocaine dans sa quête pour le développement économique et social nécessitent, entre autres et obligatoirement, la mise en place de filets de sécurité sociale afin d’éviter au Maroc d’adopter un capitalisme sauvage et d’exacerber la marginalisation d’une grande partie de la population. L’urgence du problème est criante, le gouvernement et toutes les parties prenantes sont appelés à mettre tout en œuvre afin d’accélérer la cadence, à dépasser leurs divergences et à boucler la mise en place finale du Code le plus tôt possible.
Parmi les effets positifs du projet on peut citer :
Premièrement, l’accroissement du financement collectif de la santé développera une solidarité institutionnalisée quantitativement plus importante et mieux organisée (une opportunité pour une sorte de mise à niveau de la couverture médicale). Ainsi, le Maroc pourra éviter l’exacerbation du problème du financement de la santé où les paiements directs des ménages représentent près de 54 % et atteindront 59 % en 2014 si rien n’est fait pour briser leur tendance ascendante.
Deuxièmement,ce financement collectif et solidaire sera bénéfique non seulement pour les malades qui ne recourent pas aux services de soins à cause de leur niveau de vie ou des prix prohibitifs exercés sur le marché, mais également pour les malades chroniques qui s’endettent ou se ruinent afin de pouvoir s’offrir les biens et services médicaux qui leur sont nécessaires.
Troisièmement, la solvabilisation de la demande par l’AMO et le RAMED constitue un des outils de solidarité et de redistribution des revenus les plus efficaces pour lutter contre la pauvreté, d’une part, et pour hausser les revenus indirects de toutes les catégories de la population concernées par le projet.
Quatrièmement,la réforme du financement de la santé, particulièrement le RAMED, contribuera à renforcer la mise à niveau des hôpitaux publics (81% de la capacité litière nationale) et la qualité des soins qu’ils prodiguent à la population.
Enfin, le projet de financement de la santé influera également sur la macro-économie. On a souvent tendance à omettre que le système de santé
n’est pas seulement un ensemble d’institutions et d’activités consommatrices pour le bien-être de la population, c’est aussi une source de création de richesses tangibles. Le système de santé investit, emploie, distribue des revenus et crée de la valeur ajoutée. En partant du principe que les dépenses des uns constituent des revenus pour les autres, les ressources financières additionnelles de l’AMO et du RAMED (10), couvrant la couverture additionnelle et la demande induite, vont permettre à l’offre (industrie pharmaceutique, professionnels de santé, cliniques privées, structures publiques…) de répondre à cette sollicitation (accroissement de la solvabilité et de la demande effective) par une participation plus importante à la formation brute du capital fixe (investissement) et par conséquent par une contribution plus conséquente à l’emploi et au PIB.
Néanmoins, le succès de cette entreprise dépend de nombreuses conditions, notamment :
– L’implication plus élargie de toutes les parties à même de contribuer au montage final du projet (décrets d’application, arrêtés, planification de la mise en œuvre, autres mesures d’accompagnement…) ; celles-ci doivent taire leurs divergences et leurs intérêts sectoriels au bénéfice de l’intérêt de la collectivité.
– La volonté politique d’aller de l’avant et de faire aboutir rapidement le projet, en privilégiant une vision globale à long terme et non pas une logique comptable.
– Le succès des réformes du ministère de la Santé, à savoir la réforme hospitalière et le renforcement des capacités institutionnelles du département (déconcentration, amélioration des systèmes d’information, développement des outils de planification et d’aide à la prise de décision…).
– Un bon montage final de l’ANAM et une bonne mise en œuvre conditionneront un démarrage rapide et sans à-coup de cette agence qui sera l’Institution de mise en œuvre du code.
– Un subtil compromis entre les difficultés liées à la mobilisation des ressources et la recherche d’une couverture équitable des risques de santé.
En effet, une couverture faible de la consommation médicale ôterait toute sa substance au Code alors qu’un taux de cotisation élevé serait préjudiciable pour la compétitivité des entreprises et le développement de l’emploi formel.
– Ne pas opter pour le choix facile de ne couvrir que la population très pauvre par le RAMED. Cette option exclurait une bonne frange de la population marocaine non couverte par un régime d’assurance-maladie et n’ayant pas la capacité de supporter des charges liées aux soins, particulièrement pour les malades chroniques.
– Garantir un financement minimal et stable pour le RAMED. Ce financement peut être indexé, d’une manière assez souple, sur l’accroissement démographique et sur le coût de la vie et des soins par exemple. Un sous-financement de ce régime conduirait à la reconduite de (ou retour à) la situation actuelle de recours et d’accès aux soins dans les hôpitaux publics.
(10) Avec la mise en place de l’AMO et du RAMED, la dépense globale de santé per capita sera de 74 $US contre 65 $US en cas de statu quo.
– Adopter le plus tôt possible des outils de planification et de régulation de l’offre de soins (la loi sur la carte sanitaire ou des schémas régionaux d’organisation sanitaire afin que l’Administration puisse réguler l’offre de soins et que les flux monétaires de l’AMO et du RAMED irriguent mieux le territoire marocain.
Acronymes
ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie AMO : Assurance maladie obligatoire
C L : Collectivités locales
CERED : Centre des études et des recherches démographiques CHU : Centre hospitalier universitaire
CMIM : Caisse marocaine interprofessionnelle des mutuelles CNOPS : Caisse nationale d’organismes de prévoyance sociale CNSS : Caisse nationale de sécurité sociale
Dh : Dirham (1 $US ≅9,8 Dh en 1997-1998 ; ≅10,6 Dh en 2000)
DPRF : Direction de la planification et des ressources financières DRC : Direction de la réglementation et du contentieux EEP : Entreprises et établissements publics
ENNVM : Enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages FAP : Femmes en âge de procréation
FMSAR : Fédération marocaine des sociétés d’assurance et de réassurance
IFCS : Instituts de formation aux carrières de santé ILN : Instituts et laboratoires nationaux
M S : Ministère de la Santé
Medicaid : Couverture médicale des populations défavorisées aux USA Medicaire : Couverture médicale des personnes âgées aux USA MENA : Moyen-Orient et Afrique du Nord
OCP : Office chérifien des phosphates ODEP : Office d’exploitation des ports ONCF : Office national des chemins de fer ONE : Office national de l’électricité ONEP : Office national de l’eau potable ONG : Organisations non gouvernementales RAM : Royal Air Maroc
RAMED : Régime d’assistance médicale RSSB : Réseau de soins de santé de base SCS : Service de la carte sanitaire SES : Service de l’économie sanitaire
SMIG : Salaire minimum interprofessionnel garanti