Les processus à dématérialiser :

Demande affection longue durée

Les affections de longue durée et les affections coûteuses sont des affections dont le coût est généralement important. La loi 65-00 (1) portant code de l’Assurance maladie obligatoire a porté ces ALD de 31 à 41 groupes de maladies qui correspondent, en fait, à 149 maladies de longue durée et 10 affections coûteuses. Le dossier est initialisé par le médecin traitant, à partir d’un formulaire administratif auquel est joint un dossier médical. La reconnaissance en ALD est prononcée par le service administratif de la Caisse, après avis de son service médical. La reconnaissance en ALD ne provoque pas de mise à jour de la carte adhérent ; le patient doit en effet joindre une copie de l’avis d’ALD à chaque feuille de soins. Le processus ALD permet de dématérialiser les formulaires requis pour la demande de reconnaissance d’ALD.

Demande de prise en charge

Pour certains actes, les organismes gestionnaires peuvent demander la production d’une PEC (Prise En Charge). Les pièces demandées sont quasiment les mêmes d’un organisme à un autre.

Le dossier est initialisé par l’établissement de soin, à partir d’un formulaire administratif auquel est joint un dossier médical. L’acceptation ou le refus est prononcé par le service de contrôle médical de l’organisme gestionnaire.

L’accord de prise en charge est obligatoire pour prétendre au Tiers-Payant.

Le processus PEC permet de dématérialiser le formulaire de prise en charge et les pièces requises :

Facture

 Les factures images PEC : les établissements publics et privés, peuvent établir des factures « Tiers-Payant » pour des soins ayant eu un accord préalable émis par les OG, Les données de la facture sont automatiquement reprises depuis la PEC accordée.

Ce processus Facture permet de dématérialiser les éléments de facturation et de rapprocher automatiquement la facture de la PEC associée.

 Les factures « saisie libre » : Ces factures sont saisies entièrement depuis une grille de saisie proche des factures Hôpitaux publics et comportent simplement le n° de la PEC à laquelle elles sont associées ; elles sont transmises aux OG qui ont la charge d’effectuer le rapprochement « facture/PEC ».

Feuille de soins

Une feuille de soins est l'équivalent d'une facture, délivrée par un professionnel de la santé, sur laquelle sont inscrits les actes médicaux réalisés. Chaque acte médical est caractérisé par un code (NGAP/NABM), un tarif unitaire légal et un coefficient.

La dématérialisation de la feuille de soins (FSE) se traduit par la constitution d’un dossier de soin électronique (DSE) composé d’un dossier administratif et d’un dossier médical.

IV.1.4. Processus 1 : Traitement des Affections longue durée (ALD) : Figure 22 : processus de traitement des ALD :

Les acteurs intervenants dans ce scénario sont :

 Le frontal des PS : base des établissements publics ou privés,  Le frontal SIQ : base des référentiels et des échanges,

A partir d’une application, les PS établissent une demande d’ALD par voie électronique. Il faut pour cela savoir si l’assuré et le bénéficiaire des soins sont connus de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à cette démarche, et si le dossier administratif complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis. Dans cette demande initiale figurent des éléments qui permettent de :

 Identifier les acteurs (émetteurs et destinataires) des flux,  Contrôler les accès et habilitations,

 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,  Faire des contrôles de premier niveau dans le frontal SIQ,

 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SIQ,  Router le message vers le destinataire concerné,

 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,  Informer l’émetteur de l’avis donné par l’OG,

 Suivre le cycle de vie de la demande.

Le frontal des OG retourne l’avis qui est traité par le frontal SIQ avant d’être communiqué à l’émetteur.

Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :

 Les PS/ES : via le Portail de saisie, LGC ou SI,

 Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,  Le frontal SM des OG : base des services Métiers.

A partir d’une application, les PS/ES établissent une demande de PEC par voie électronique. Son traitement repose sur la vérification de l’identification de l’assuré et du bénéficiaire des soins auprès de l’OG, et de l’ouverture des droits.

Les services associés à ce traitement sont les suivants :  Valider les bénéficiaires,

 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,  Effectuer des contrôles de recevabilité dans le frontal SI&Q,  Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,

 Gérer la mise en instance du dossier,

 Router le message vers le destinataire concerné,

 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,  Suivre le cycle de vie de la demande.

A la suite du traitement de la demande de PEC par le back-office de l’organisme gestionnaire, celui-ci met à la disposition du frontal SI&Q un flux informant les acteurs de la réponse apportée à la demande.

Dans ce traitement, figurent les services permettant de :  Identifier le dossier PEC concerné,

 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,  Gérer la mise à jour du dossier traité,

IV.1.6. Processus 3 : Dématérialisation des Factures :

Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :  Les PS/ES : via le Portail de saisie, LGC ou SI,

 Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,  Le frontal SM des OG : base des services Métiers.

A partir d’une application, les émetteurs établissent une facture par voie électronique. Il faut d’abord pour cela vérifier qu’une prise en charge a été accordée, puis s’assurer que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis. Dans cette demande initiale figurent des services qui permettent de :

 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,  Rechercher la prise en charge initiale,

 Faire des contrôles de recevabilité dans le frontal SI&Q,

 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,  Gérer la mise en instance du dossier,

 Router le message vers le destinataire concerné,

 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,  Suivre le cycle de vie de la demande.

IV.1.7. Processus 4 : Dématérialisation des Feuilles de soins : Figure 25 : Processus de dématérialisation des feuilles de soins

Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :

 Les Gestionnaires locaux : via le Portail de saisie,  Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,  Le frontal SM des OG : base des services Métiers.

A partir d’une application, les gestionnaires initialisent un dossier de soin par voie électronique. Il faut pour cela d’abord savoir si le PS ou l’établissement, l’assuré et le bénéficiaire des soins sont connus de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à cette démarche, si une éventuelle demande ALD ou PEC a été accordée, puis s’assurer que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis. Les services associés à ce traitement sont les suivants :

 Valider les bénéficiaires  Identifier les PS ou ES

 Attribuer un numéro au dossier de soins électronique,  Faire des contrôles de premier niveau dans le frontal SIQ,  Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SIQ,  Router le message vers le destinataire concerné,

 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,  Suivre le cycle de vie de la demande.