Neuf mois après la résection, il n’existait pas de récidive chez notre patient. Cependant, le recul est encore trop faible pour pouvoir porter un pronostic à long terme. Il a été rapporté que les récidives surviennent entre 5 et 36 mois, soit avec un recul médian de 6 mois
[1].Déclarationd’intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
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FanomezantsoaRaherinantenaina,TianariveloRajaonarivony, DavidàSolonirinaRakotomena, TokyMamin’nyAinaRajaonanahary, HeryNirinaRakotoRatsimba Unitédesoinsdeformationetderecherche,chirurgiegénérale etvasculaire,facultédemédecined’Antananarivo,centre hospitalo-universitaireJoseph-Ravoahangy-Andrianavalona (CHUJRA),lot377,citéAmbohipo,BP4150,Antananarivo, Madagascar Correspondance:Fanomezantsoa Raherinantenaina, unitédesoinsdeformationetderecherche,chirurgiegénérale etvasculaire,facultédemédecined’Antananarivo,centre hospitalo-universitaireJoseph-Ravoahangy-Andrianavalona (CHUJRA),lot377,citéAmbohipo,BP4150,Antananarivo, Madagascar.
heryfano@yahoo.fr,urovasc@yahoo.fr Reçule21avril2013 Acceptéle24juillet2013 Disponiblesurinternetle16janvier2014
ß2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.025
Lupus tuberculeux
pseudo-tumoral de l’avant-bras
Lupus vulgaris tumor nickname of the forearm
Le lupus tuberculeux de localisation extra-faciale est rare
[1].Il pose parfois des problèmes diagnostiques, nécessitant la
conjonction de critères épidémiologiques, cliniques, bactério- logiques, histologiques et thérapeutiques
[1].Nous rapportons un cas de lupus tuberculeux pseudo-tumoral de l’avant-bras.
Observation
Une femme âgée de 45 ans, originaire du sud du Maroc, a consulté pour une tuméfaction du bras droit.
Elle signalait des lésions papuleuses inflammatoires de la face antérieure du poignet droit, d’évolution centrifuge, évoluant depuis 21 ans dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général. Elle n’avait pas d’antécédents personnels ou familiaux de tuberculose. Trois ans auparavant, à la suite d’un traumatisme, la lésion était devenue plus inflammatoire et douloureuse, ce qui avait motivé la patiente à consulter dans un premier temps un chirurgien qui avait suspecté une tumeur des parties molles. Une IRM avait mis en évidence une infiltration des parties molles, sans atteinte osseuse. Par la suite, la patiente fut adressée en dermatologie pour une prise en charge.
À l’admission, on constatait une tuméfaction érythémateuse de 9 cm sur 7, lipoïde à la vitropression, ulcéro-croûteuse et suintante par endroit, d’allure annulaire à guérison centrale et bordures évolutives, anétodermique à la palpation (figure
1).Les aires ganglionnaires étaient libres et l’état général conservé. Devant ce tableau clinique, plusieurs diagnostics étaient évoqués : lupus tuberculeux, leishmaniose cutanée, mycoses profondes, myco- bactérioses atypiques, syphilis tertiaire et sarcoïdose.
L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) était positive (figure
2).Une biopsie cutanée mettait en évidence une inflammation granulomateuse faite de follicules lympho- épithélioïdes et gigantocellulaires, peu ou non confluents, sans nécrose caséeuse. Il n’y avait pas de corps de leishmanie.
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F i g u r e 1
Tuméfactionérythémateusedubrasdroit,ulcérée,recouvertede croûtesetsuintanteparendroit
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La coloration au PAS ne montrait d’élément mycélien (figure
3).La radiographie du thorax était normale. La recherche de bacille de Koch était négative dans la peau, les crachats et les urines.
Un frottis à la recherche de corps de leishmanies était négatif ainsi que les sérologies syphilitiques.
Un lupus tuberculeux était fortement suspecté devant l’origine de la patiente, l’aspect lupoïde à la vitropression, le niveau socioéconomique défavorable, la positivité de l’IDR à la tuber- culine, et l’inflammation granulomateuse à l’histologie. La patiente a été mise sous-traitement antituberculeux selon le protocole national : trithérapie (isoniazide, rifampicine et étham- butol) pendant 2 mois, puis bithérapie (isoniazide 300 mg/j et rifampicine 400 mg/j) pendant 4 mois. L’évolution s’est faite
vers l’assèchement complet de la lésion au prix d’une cicatrice atrophique et anétodermique (figure
4).Aucune récidive n’a été constatée après 1 an.
Discussion
Il s’agit donc d’un cas de lupus tuberculeux pseudo-tumoral. Le diagnostic a été retenu devant un faisceau d’arguments épidé- miologiques, cliniques et histologiques
[1].La tuberculose cutanée est rare. Au Maroc, la forme la plus fréquente est le scrofuloderme (72 %), le lupus tuberculeux ne représentant que 12 % des cas, contrairement aux pays occidentaux où il occupe le premier rang
[1].Le lupus tuberculeux (appelé aussi lupus vulgaire) survient avec prédilection au niveau du visage, en particulier sur le nez et les joues, plus rarement sur le tronc et les extrémités des membres, avec une légère prédominance féminine. Il prend souvent l’aspect d’un placard érythémateux à centre atrophique et cica- triciel avec une bordure surélevée, lupoïde à la vitropression.
Plusieurs formes cliniques sont décrites expliquant la difficulté diagnostique
[2].L’aspect pseudo-tumoral et la localisation au poignet sont rares, ce qui fait la particularité de cette observation.
Un cas similaire de lupus tuberculeux a été rapporté en Tunisie. La lésion était apparue dans l’enfance, évoquant initialement un hémangiome congénital de type non involutif (NICH) compte tenu de son apparition précoce, de sa stabilité dans le temps et de son indolence
[3].Un autre cas a été observé chez une femme turque âgée de 47 ans qui avait une lésion érythémateuse de la cuisse évoluant depuis plus de 20 ans. Un diagnostic de sarcoïdose avait été retenu initia- lement, mais devant la résistance thérapeutique et grâce à la PCR et la culture, le diagnostic de lupus vulgaire a été confirmé
[4].476
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ColorationauPAS:granulomesépithélio-giganto-cellulairesde taillevariéeetconfluentssurunfondtrèsinflammatoire lymphocytaire
F i g u r e 4
Désinfiltrationcomplètedelalésionaveccicatriceatrophiqueet anétodermiqueaprès1andesuivi
F i g u r e 2
Intradermo-réactionàlatuberculinepositive(induration 3,25sur2,75cm,phlyctènesà72h)
Lettres a ` la re ´ daction
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Dans cette observation, le délai de consultation dépassait une dizaine d’année, ce qui est inhabituel mais peut être expliqué par le tableau clinique trompeur et l’indolence de la lésion.
Flohr et al. ont rapporté un cas comparable, évoluant depuis plus que 60 ans, dû à
Mycobacteriumbovis[5].Le lupus tuberculeux survient généralement chez des indivi- dus antérieurement contaminés par le bacille de Koch et ayant une immunité modérée ou au contraire très forte contre ce bacille, comme en témoigne la forte positivité de l’intra- dermo-réaction chez notre patiente. Mais habituellement, aucun foyer tuberculeux évolutif concomitant n’est retrouvé (c’est le cas ici)
[2,3].La recherche de
mycobacte´riumtuber- culosisest souvent négative rendant le diagnostic de certitude difficile. C’est dans ces formes que l’amplification génique par PCR prend toute sa valeur potentielle, ce qui n’a pas été fait dans ce cas
[6].Chez notre patiente, l’amélioration sous- traitement antituberculeux a constitué rétrospectivement l’argument le plus fort en faveur du diagnostic de tuberculose.
Déclarationd’intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflits d’intérêtsenrelationaveccetarticle.
Références
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SanaaAttallah1,FouziaHali1,FaridaMarnissi2,Soumaya Zamiati2,HakimaBenchikhi1
1CHUIbnRochd,servicededermatologieetvénérologie,20100 Casablanca,Maroc
2CHUIbnRochd,serviced’anatomiepathologique,20100 Casablanca,Maroc Correspondance:SanaaAttallah, CHUIbnRochd,servicededermatologieetvénérologie,quartier desHôpitaux,20100Casablanca,Maroc.
sanaaattallah@yahoo.fr Reçule18avril2013 Acceptéle15mai2013 Disponiblesurinternetle30janvier2014
ß2014PubliéparElsevierMassonSAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.05.007
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