8 | La Lettre du Cardiologue • N° 492 - février 2016
CONGRÈS RÉUNION
Actualités
au congrès du GRCI France
Paris, 9-11 décembre 2015
X. Halna du Fretay*
* Département de cardiologie, Centre hospitalier régional, Orléans
Ischémie myocardique supposée : tous les chemins mènent à la coronarographie
Pierre Meyer (Saint-Laurent-du-Var)
Dans la démarche diagnostique en cas de maladie coronaire suspectée ou stable, la première étape est d’évaluer la probabilité a priori de lésions coro- naires chez un patient donné en tenant compte du type de symptômes et de l’âge (tableau I). Selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l’Association euro- péenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS) 2014 (tableau II), en cas de probabilité élevée (> 85 %), la coronarographie est le seul examen de classe I. La coronarographie reste de classe IIb L’édition 2015 de la réunion nationale du Groupe de réflexion sur la cardiologie inter- ventionnelle (GRCI, France) a réuni plus de 900 participants. L’occasion pour les professionnels présents (cardiologues, paramédicaux et industriels) de participer à de nombreuses séances thématiques concernant la cardiologie interventionnelle sous différents aspects, comme celui des recommandations ou des techniques. Domaines en évolution permanente, ils doivent être régulièrement présentés, mais également discutés.
en cas de probabilité intermédiaire (15-85 %), alors que les tests fonctionnels ont une classe I dans ce dernier cas et une classe III en cas de probabilité faible (< 15 %) ou élevée (> 85 %). La principale raison de ce choix est une sensibilité non optimale des tests fonctionnels. Le paradoxe est que certains tests sont moins fiables chez les patients pluritronculaires que chez les patients monotronculaires. Un argument pour une pratique préférentielle de la coronarographie est son intérêt dans l’évaluation du pronostic de la maladie coro- naire. Dans l’étude COURAGE, l’importance de l’atteinte angiographique est corrélée au pronostic.
Un autre argument est la possibilité d’évaluation physiopathologique de la maladie coronaire avec la mesure de FFR (Fractional Flow Reserve), dont l’intérêt pour poser l’indication d’une revascula- risation a été démontré. Enfin, la coronarogra- phie reste la procédure diagnostique déterminante dans le choix d’une revascularisation éventuelle, de plus réalisable le cas échéant dans la continuité de l’acte diagnostique. Les recommandations sont un guide pour aider le praticien dans sa démarche diagnostique, pronostique et de traitement la plus conforme aux données scientifiques du moment.
Le bon sens clinique doit toujours prévaloir. En conséquence, elles ne doivent pas être appliquées à la lettre, sans discernement.
Tableau I. Probabilité prétest d’une atteinte coronaire significative en cas de maladie coronaire suspectée.
Angor typique Angor probable Douleurs d’allure non angineuse
Âge Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
> 80 93 76 78 47 65 32
En rouge : élevée ; rose et bleu : intermédiaire ; blanc : faible.
La Lettre du Cardiologue • N° 492 - février 2016 | 9
CONGRÈS RÉUNION
Ischémie myocardique supposée : tous les chemins ne mènent pas à la
coronarographie
Grégoire Dambrin (Le Chesnay)
L’usage actuel de la coronarographie sélective peut paraître excessif pour certains si l’on s’en tient au seul diagnostic de la maladie coronaire. Ce dernier est en général possible après une évaluation de la probabilité de maladie coronaire et par les tests non invasifs disponibles, la coronarographie étant retenue en cas de tests discordants, de signes de gravité ou pour des questions médicolégales (professions à risque). En cas de tests discordants avec une faible probabilité prétest (doute sur un faux positif, voir les coronaires), il est préférable de proposer un scanner coronaire, qui a pour avan- tages d’être un examen non invasif, d’exposer peu aux radiations ionisantes et d’avoir une bonne valeur prédictive négative. La coronarographie n’a qu’une recommandation de classe IIa comme examen visant à stratifier le risque de la maladie coronaire dans les recommandations européennes 2013 traitant de la maladie coronaire stable, de même niveau que le scanner coronaire, alors que les tests fonctionnels sont de classe I. On sait que les infarctus du myocarde surviennent dans plus de 50 % des cas sur des lésions non serrées et que la revascularisation ne diminue pas l’incidence des infarctus du myocarde par rapport à un traitement médical optimal. La revascularisation ne diminue
le risque de décès cardiaque que dans le groupe de patients avec une ischémie étendue. La coro- narographie ne pourrait donc être proposée qu’en cas de terrain à haut risque ou d’angor résistant au traitement médical. Encore faut-il connaître sa définition et savoir identifier précisément les patients à haut risque, le risque élevé correspon- dant à une mortalité annuelle supérieure à 3 %.
L’angioplastie primaire a fait largement ses preuves pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) vus précocement. La présence d’un thrombus plus ou moins important et plus ou moins occlusif est quasi constante et le concept d’une thrombec- tomie mécanique préalable à une angioplastie est séduisant. La place de la thromboaspiration dans le SCA ST+ fait actuellement débat.
La thromboaspiration est- elle inutile dans le SCA ST+ ? Sans doute...
Gilles Lemesle (Lille)
Si l’étude TAPAS (2008) avait montré une réduc- tion des décès et des récidives d’infarctus dans le groupe avec thromboaspiration par rapport au groupe sans thromboaspiration (5,6 versus 9,9 % ; RR = 1,81 ; p = 0,009), les études TASTE (2013) et TOTAL (2015) incluant des populations plus importantes ne retrouvaient pas de différence significative avec, respectivement, 2,8 % de décès Tableau II. Recommandations ESC/EACTS 2014 pour les examens angiographiques et fonctionnels en cas de maladie coronaire suspectée et stable.
Asymptomatique Symptomatique
Évaluation du risque
Faible (< 15 %) Intermédiaire (15-85 %) Élevé (> 85 %)
Classe Niveau Classe Niveau Classe Niveau Classe Niveau
Évaluation anatomique
Coronarographie III A III A IIb A I A
Scanner coronaire III B III C IIa A III B
Tests fonctionnels
Échographie de stress III A III A I A III A
Scintigraphie myo- cardique
III A III A I A III A
IRM de stress III B III C I A III B
TEP de perfusion III B III C I A III B
Tests combinés (coroscanner/TEP)
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CONGRÈS RÉUNION
Figure. Thrombus adhérant au cathéter après une thromboaspiration.
toute cause dans le groupe avec thromboaspira- tion et 3 % dans le groupe sans thromboaspira- tion (RR = 0,94 ; p = 0,63), et 7 % d’événements (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) dans le groupe thromboaspiration et 6,9 % dans le groupe sans thromboaspiration (RR = 0,98 ; p = 0,86). Le risque d’accident ischémique cérébral est majoré avec la thromboaspiration, dans l’étude TOTAL en particu- lier, avec respectivement à 1 mois, donc en rapport très probable avec la procédure, un taux de 0,7 % dans le groupe avec thromboaspiration et un taux de 0,3 % dans le groupe sans thromboaspiration (RR = 2,08 ; p = 0,002). Ce risque est faible en valeur absolue et il peut être expliqué par certaines limites des cathéters actuels avec un thrombus retiré mais non aspiré (figure) . Ce surrisque étant également retrouvé dans la méta-analyse de Jolly SS et al.
(1) , on peut se demander si la recommandation de la thromboaspiration – actuellement de classe IIa dans les recommandations européennes sur le SCA ST+ (2013) – ne devrait pas être rétrogradée.
La thromboaspiration est-elle inutile dans le SCA ST+ ? Pas si sûr...
Thierry Lefèvre (Massy)
Le phénomène de no-refl ow au cours de l’angioplastie primaire est une réalité avec des mécanismes multi- ples et où la thromboaspiration peut avoir un intérêt (restauration du fl ux sans dilater, aspiration d’em- boles distaux, possibilité d’un stenting différé, choix plus aisé de la taille et de la longueur du stent). Les études TASTE (2013) et TOTAL (2015) ont certaines limites. TASTE concernait une population scandi- nave avec 4 697 patients non inclus sur un total de 11 709 patients avec SCA ST+ et candidats à une angioplastie. Ce groupe de patients non inclus était à haut risque avec une mortalité à 30 jours de près de 10 % contre environ 3 % chez les patients enrôlés dans l’étude. L’hypothèse de départ était une mortalité de 4,8 % dans le groupe avec thromboaspiration et de 6,3 % dans le groupe sans thromboaspiration. Compte tenu de la mortalité plus basse retrouvée dans cette étude, l’inclusion de 95 000 patients aurait été néces- saire pour démontrer une éventuelle supériorité de la thromboaspiration. La technique de thromboaspira- tion n’était pas standardisée dans l’étude TOTAL où les patients étaient également à bas risque (mortalité à 1 an de l’ordre de 3 %) et l’expérience minimale exigée était faible. La méta-analyse de Jolly SS et al.
(2) montre une tendance favorable à la thromboas- piration sur la réduction de mortalité (OR = 0,87;
IC 95 : 0,76-1,00). Certains aspects techniques tels que l’utilisation d’un cathéter 7F pour les artères de gros diamètre, l’aspiration à débuter en amont de la lésion, le caractère répété des passages, la purge rigoureuse du cathéter après aspiration, ou l’association éven- tuelle à un anti GP IIb/IIIa doivent être rappelés. Si les dernières recommandations européennes concer- nant la revascularisation coronaire (2014) retiennent la thromboaspiration en classe IIb, cette technique, non systématique bien sûr, reste utile pour certains
patients sélectionnés. ■
Références bibliographiques
1. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al.
Outcomes after thrombus aspi- ration for ST elevation myocar- dial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet 2015 Oct 12 [Epub ahead of print].
2. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S
et al. Stroke in the TOTAL trial:
a randomized trial of routine thrombectomy vs. percutaneous coronary intervention alone in ST elevation myocardial infarction.
Eur Heart J 2015;36(35):2364- 72.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
