FISIOPATOLOGIA, FARMACI, E
FARMACOLOGIA CLINICA DELL’ ASMA
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• Incidenza superiore al 5% nei pazienti industrializzati
• Marcato restringimento vie aree (colpi di tosse, respiro superficiale, senso di costrizione toracica, dispnea).
• Infiltrazione cellulare (eosinofili) e ispessimento mucosa bronchiale;
edema, molto muco viscoso.
• Contrazione muscolatura liscia bronchiale
SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA
Terapia Eziologica
Diretta contro l’ infiammazione e iperreattivita’
bronchiale (corticosteroidi)
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SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica
Diretta contro le crisi di broncospasmo
SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica
Diretta contro le crisi di broncospasmo
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SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica
Diretta contro le crisi di broncospasmo
metilxantine
SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Eziologica
Diretta contro l’ infiammazione e iperreattivita’
bronchiale (corticosteroidi)
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Terapia antinfiammatoria
Con prednisone per via orale o endovenosa (nei pazienti piu’ gravi) Si inizia una terapia per os a base di prednisone (deltacortene, 30-60 mg/die/per 3 settimane). Se il quadro clinico migliora e’ allora opportuno passare alla terapia inalatoria, avendo accortezza di scalare la dose orale gradualmente e altrettanto gradualmente subentrare con quella inalatoria.
Se i sintomi si riacutizzano occorre tornare alla terapia sistemica, possibilmente con la dose minima efficace.
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SIMPATICOMIMETICI
- Effetto terapeutico : Rilasciamento muscolare; inibizione del rilascio mastocitario di mediatori broncocostrittori;
stimolazione dell’attivita’ ciliare
- Effetto tossico: tremore muscolatura scheletrica - Classici farmaci per uso acuto
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Adrenalina ( 1 = 2 ; 1 = 2 ): attenzione a tachicardia (infarto in anginosi); broncodilata (s.c./inalata) in 10- 15 min e l’ effetto rimane per almeno 60-90 minuti.
Classica dose sottocute : 0.4 ml (1:1000)
[anche low strenght preparations per aerosol, indicate nei bambini)
Efedrina (rilascio di catecolamine, azione diretta
simil-adrenalina): Ha il vantaggio di una piu’ lunga
durata d’ azione e di poter essere somministrata per
via orale; tuttavia, ha maggiori effetti centrali; oggi
poco usata
-2 agonisti
- Metaproterenolo (orciprenalina) - Albuterolo (VENTOLIN)
- Salbutamolo (BRONCOVALEAS) - Terbutalina (BRICALYN)
- Bitolterolo
- Tutti somministrabili per aerosol.
(salbutamolo, orciprenalina e terbutalina anche per os/1 mg x3)
- Solo la terbutalina e’ disponibile per via sottocutanea.
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Recentemente sono stati introdotti dei derivati molto liposolubili (formoterolo/FORADIL, salmeterolo/SALMETEDUR)
Danno broncodilatazione molto prolungata (anche 12 ore) (il SALMETUDUR viene usato in due inalazioni da 25 mg ciascuna al giorno)
Utili per una “copertura cronica” del paziente
Informare il paziente che in occasione di attacchi acuti deve prendere un -2 a rapida azione
Quando vanno dati ?
Ad hoc, non continuativamente
(negli intervalli, bisognerebbe “coprire” il paziente con altri farmaci, glucocorticoidi, ma non solo…)
Se questo schema “acuto-cronico” da’ risultati insoddisfacenti bisogna aggiungere una protezione con altri farmaci
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Inducono tolleranza ? Riduzione della azione broncoprotettrice ? Tendono a diminuire la PO2 per un peggioramento del
rapporto ventilazione:perfusione. Meglio co-somministrare ossigeno, specie se la PO2 e’ bassa fin dall’ inizio.
Un abuso di aerosols puo’ portare ad elevate concentrazioni miocardiche di fluorurati presenti nei preparati nebulizzati, e questi sensibilizzano il miocardio alle catecolamine (mortalita’
da isoprenalina?).
I -2 agonisti sono broncodilatatori; in molte condizioni, pero’, occorre somministrare -bloccanti, e quindi corro il rischio di provocare broncocostrizione. Occorre usare - 1 bloccanti selettivi ISA -2 (Si dice che metoprololo e atenololo siano abbastanza sicuri in tal senso, ma il loro uso andrebbe comunque evitato in pazienti con storia
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Inibitori della liberazione mastocitaria
Cromoglicolato bisodico (Cromantal; Sificrom oftalmico nel caso di congiuntiviti allergiche) e Nedocromil (Kovinal)
Somministrabili solo per dispositivi inalatori con dosimetri oppure via aerosol (specie nei bambini), con biodisponibilita’ piuttosto bassa (10- 20%); esistono spray o colliri nasali per applicazioni multiple quotidiane in caso di riniti allergiche
Inibiscono il rilascio di istamina e leucotrieni C/D/E-4 da mastociti sensibilizzati
UTILI NEL PREVENIRE, INUTILI NEL BLOCCARE
[Particolarmente utili nel prevenire le riacutizzazioni stagionali (ad es., asma da pollini)]
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Altri effetti
tremore, ansia, insonnia
effetti inotropi e cronotropi positivi
aumento del rilascio di catecolamine per blocco dei recettori presinaptici per l’adenosina;
aumento dell’ ingresso del Ca via AMPc blocco del sequestro di Ca dentro il reticolo sarcoplasmatico)
riduzione della viscosita’ del sangue
pentossifillina (dimetilxantina) nella claudicatio intermittens lieve diuresi
(aumento filtrazione glomerulare/riduzione riassorbimento del sodio)
Indicazioni attuali
La teofillina (aminofillina/teofillina dietilammina, oxtrifillina) migliora il controllo dell’asma a lunga scadenza (da sola in mantenimento o associata a glucocorticoidi per via inalatoria)
Ha il vantaggio di essere somministrata per os (anche forme a lento rilascio, con valori plasmatici terapeutici per ca. 12 h)
Il suo impiego e’ comunque limitato dalla stretta correlazione tra dose-valori plasmatici- effetti terapeutici (10-20 mg/ml) vs
indesiderati (>20 mg/ml) [da una banale insonnia si passa a
eccessiva stimolazione bulbare (convulsioni) e tachiaritmie (anche mortali)]
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Antagonisti muscarinici
- Forse piu’ utili in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BOC) con atteggiamento asmatiforme piuttosto che nell’ asma vera e propria
- Riducono prevalentemente l’ ipersecrezione mucosa e la costrizione da
stimolazione vagale [molto selettivi in tal senso (l’ atropina somministrata endovenosa puo’ indurre broncodilatazione a
dosi che non danno tachicardia)
- Selettivita’ aumentabile se dalla via endovenosa si passa ad aerosols (formulazioni aerosol di atropina solfato broncodilatano piu’ dei -2 stimolanti in pazienti con BOC)
- Dosi aerosol di atropina solfato superiori a 1-2 mg danno i
classici effetti sistemici (disturbi dell’ accomodazione, ritenzione di urina, tachicardia, agitazione). Il bromuro di ipratropio e’
un derivato ammonico quaternario che non da’ effetti sul SNC (molto utile l’ associazione- nebulizzata- con 2 agonisti)
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Derivati liposolubili per inalazione
(beclometasone/CLENIL, budesonide/AIRCORT,
fluticasone/FLUSPIRAL, flunisolide/AERFLU,ASMAFLU)
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Uso clinico
I pazienti che prendono regolarmente broncodilatatori dovrebbero assumere cortisonici per via inalatoria (es., beclometasone/CLENIL)
Nei casi piu’ impegnativi meglio budesonide/AIRCORT e aggiungere teofillina a lento rilascio
Se subentra crisi acuta fare idrocortisone ev e prednisone per os
Prednisone per os ad ogni segno premonitore di crisi acuta
Nelle forme croniche e piu’ gravi fare prednisone per os,
Effetti indesiderati Candidosi orofaringea
Blocco surrenalico, specie nei bambini
Effetti sistemici per ingestione (meglio il fluticasone, poco assorbito e con molto effetto di primo passaggio)
