3 Focus Cure primarie

(1)

Colloquia

1/12

Anno 17, numero 1 – gennaio-marzo 2011Poste italiane S.p.a. Sped. abb. postale - 70% - DCB - RomaCORP-1033469-0000-JAN-NL-03/2014

3 Focus Cure primarie

26 Medicina narrativa

e slow medicine

31 Un bisogno crescente

di continuità

assistenziale

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Periodico trimestrale riservato alla classe medica edito in collaborazione con Via Vitorchiano 151 – 00189 Roma Tel 06 36 19 11 – Fax 06 36 380 311 www.univadis.it

Numero verde 800 23 99 89

Anno 17 N. 1 – gennaio-marzo 2012 ISSN 1124-3805

Registrazione del Tribunale di Roma n. 244 del 16.05.1996

Il Pensiero Scientifico Editore

Via San Giovanni Valdarno 8 – 00138 Roma Tel 06 862 821 – Fax 06 862 82 250 Internet:

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Arti Grafiche Tris, Roma – marzo 2012 Direttore responsabile:

Giovanni Luca De Fiore Redazione:

Manuela Baroncini Progetto grafico:

Antonella Mion

Prezzo:Fascicolo singolo E15,00 I contenuti pubblicati dalla rivista rispecchiano le opinioni degli Autori e non necessariamente quelle dell’Editore o della MSD Italia S.r.l.

Contattando la redazione, è possibile richiedere le bibliografie relative ai singoli articoli.

Le immagini:

Anish Kapoor (Bombay, 1954) In copertina, Tall Tree & the Eye (dettaglio), 2009

Pag. 3,4 ArcelorMittal Orbit (dettaglio) e fase della costruzione, 2011-12 Pag. 6 As Yet Untitled, 2007

Pag. 8 The Healing of St-Thomas, 1991 Pag. 10 Slug, 2009

Pag. 13 Cloud Gate, 2004-06 Pag. 14 Sky mirror, 2007 Pag. 15 Blood Stick, 2008 Pag. 17 Untitled, 1992 Kurt Kranz

Pag. 31 Untitled picture series, 1930 L’Editore rimane a disposizione di quanti avessero a vantare ragioni sulla riproduzione delle immagini pubblicate.

Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.

Colloquia

^{Anno 17}

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^{N. 1}

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gennaio-marzo 2012

Indice

FOCUS CURE PRIMARIE

La centralità delle cure primarie

3

Ovidio Brignoli

La sanità italiana e lo scenario

⁶

della nuova primary care

Gadi Schoenheit

La rete di cura nella gestione del diabete

8

Andrea Giaccari

Rete integrata ospedale-territorio

¹⁰

nella cura dell’ipercolesterolemia

Maurizio Averna

La presa in carico globale del paziente

13

con patologia respiratoria

Germano Bettoncelli

Una rete integrata assistenziale

15

per le malattie osteoarticolari

Silvano Adami

Dall’ospedale al territorio:

17

il punto di vista (critico) del paziente

Tonino Aceti

LA MEDICINA E LE ARTI

Medicina narrativa

²⁶

e slow medicine

Intervista a Giorgio Bert

SONDIAMO... IL TERRENO

MMG e Specialisti insieme

28

per il Diabete di Tipo 2

A cura di Marco Miccinilli

LA MSD SI RACCONTA

MSD nella Primary care

29

A cura di Fabrizio Giombini

LE RUBRICHE SALUTE ED ECONOMIA

di Federico Spandonaro

Cure primarie e medicina generale:

20

riforma reale o annunciata?

A cura di Elenka Brenna

SECONDO ME...

di Giacomo Milillo

La medicina generale, da pratica individuale

²⁴

ad attività di squadra

A cura di Giacomo Milillo, Mina Le Rose

A DIRE IL VERO

di Tullio De Mauro

Le saluti

²⁷

L’ULTIMA PAROLA

di Giuseppe De Rita

Un bisogno crescente

³¹

di continuità assistenziale

(3)

Siamo oggi di fronte alla necessità di un cambiamento radicale che trasferisca sulle cure territoriali il compito della governance primaria del sistema sanitario.

focus Cure primarie

OVIDIO BRIGNOLI*

La centralità delle cure primarie

N

on è possibile parlare di cure primarie e in particolare di medicina generale senza citare ciò che è scritto nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013 nel capitolo 2.7 “Centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali”.

“In un contesto caratterizzato fortemente da un

orientamento verso il sapere specialistico vi è la necessità di garantire e mantenere nel tempo una visione integrata ed olistica del benessere, dei problemi di salute e dei relativi processi di cura sia delle singole persone sia delle comunità a cui esse afferiscono. Tale compito è affidato anche alle cure primarie, in particolare, alla medicina generalista e alle altre componenti dell’assistenza convenzionata, in una logica di rete”.

Sempre secondo il PSN e in accordo con alcuni documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Primary

Health Care, The World Health Report, 2008) le cure primarie:

• costituiscono un hubattraverso il quale gli individui vengono guidati nell’intero servizio sanitario e garantiscono la continuità longitudinale delle cure. Tali hubpossono trovare configurazione, nel contesto italiano, nei Punti Unici d’Accesso (PUA) e nell’ambito dei processi di valutazione multidimensionali;

• si fondano su un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla comunità di appartenenza;

• sono un luogo di relazioni fiduciarie tra pazienti e professionisti ai fini di rendere partecipe l’assistito nelle decisioni riguardanti la propria salute e benessere;

• promuovono la salute ed il benessere dell’individuo e della collettività mediante interventi di prevenzione e di promozione della salute;

(4)

4 COLLOQUIA

Focus Cure primarie

|

La centralità delle cure primarie

• sono formate da team di lavoro multi-professionali che trattano i problemi di salute secondo un approccio olistico.

I principali obiettivi affidati alle cure primarie negli intendimenti del PSN sono:

• promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute nella comunità, inteso come processo che supporta le persone nell’aumentare il controllo sulla propria salute e nel migliorarla al fine di raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. Tale azione non è una responsabilità esclusiva del settore sanitario bensì coinvolge tutte le aree determinanti della salute, come indicato dall’OMS;

• prendere in carico i pazienti in modo globale e completo.

Il medico di medicina generale (MMG) e le altre

professionalità della rete si assumono la responsabilità, in modo organico e progettuale, della salute dei pazienti e della loro famiglia lungo due direttrici: una multi-

dimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale e ed esistenziale), una temporale (farsi carico della domanda del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della sua salute). Ciò comporta lo sviluppo di un tipo di assistenza basata su un rapporto multidisciplinare (coinvolgimento e co-responsabilizzazione di più professionisti) che promuove meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilitazione;

• favorire la continuità assistenziale tramite il coordinamento dell’assistenza nel tempo e tra programmi, unità

organizzative e professionisti, in modo che non si abbiano l’interruzione dell’assistenza e/o il cambiamento ingiustificato del trattamento o dei professionisti che assistono il paziente.

I professionisti condividono con il distretto la responsabilità circa l’accessibilità alle cure sanitarie, commissionando e coordinando queste cure quando impossibilitati a fornirle personalmente;

• concorrere ai processi di governo della domanda mediante l’azione di gatekeepingdel MMG che consiste nel:

conoscere i bisogni autentici di salute della popolazione (intesa a livello di sistema), anche quelli non espressi;

valutare la migliore risposta clinico-terapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza; scegliere il percorso

assistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati;

• valutare gli esiti di salute generata, ovvero misurare il mantenimento ed il miglioramento dello stato di salute del singolo e della comunità direttamente collegato al processo assistenziale (processo di cura in senso lato);

• favorire l’empowerment dei pazienti nel processo di cura.

La funzione delle cure primarie deve essere riconosciuta nelle strategie aziendali mediante la definizione, nei momenti istituzionali e nei documenti di pianificazione e di strategia aziendale, del ruolo e degli obiettivi assegnati ad esse e al distretto. A quest’ultimo è, inoltre, affidata la governance del sistema per l’erogazione di livelli appropriati.

Il sistema quindi prevede da una parte la gestione dei

pazienti acuti attraverso le strutture ospedaliere e quella dei pazienti cronici alle cure territoriali cui viene affidata anche la prevenzione e l’informazione dei pazienti sani. Le Regioni e le ASL dovrebbero a questo punto definire gli obiettivi aziendali e le modalità operative per la loro realizzazione in accordo e nel rispetto della Convenzione con i MMG. In questa situazione compare in agosto il decreto del Ministro Fazio che modificando l’articolo 8 del D.L. 502 del 1992 affronta la “Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali”.

Le principali novità introdotte si riferiscono ai seguenti punti:

• le attività e le funzioni disciplinate dall’accordo collettivo nazionale e dagli accordi integrativi regionali rientrino nell’ambito dei livelli essenziali e uniformi di assistenza;

• prevedere l’assegnazione obbligatoria dei medici convenzionati a forme organizzative monoprofessionali (Aggregazioni Funzionali Territoriali) che condividono obiettivi, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit, ecc. e forme organizzative multi- professionali (Unità Complesse di Cure Primarie - UCCP) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale, secondo modelli individuati dalle singole Regioni;

• le Aziende sanitarie possono provvedere alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme organizzative multi-professionali (UCCP) fornendoli in forma diretta oppure tramite l’erogazione delle risorse finanziarie necessarie alla acquisizione degli stessi beni e servizi. In tale caso i medici garantiscono un impegno orario di almeno 38 ore settimanali;

(5)

COLLOQUIA 5 Focus Cure primarie

|

La centralità delle cure primarie

SIMG si poneva una serie di quesiti che ripropongo all’attenzione perché a distanza di 25 anni dalla legge di riforma non pare abbiano avuto risposta.

“Esiste oggi una organizzazione sanitaria di riferimento per le cure primarie del nostro Paese? Esistono modelli originali, politiche sanitarie regionali e nazionali chiare ed evidenti da valutare e sperimentare?

A distanza di venti anni dal Congresso della SIMG sugli ambulatori di Gruppo, qual è lo stato di fatto delle Unità di cure primarie, semplici o complesse nel nostro Paese?

Siamo davvero nelle condizioni di promuovere la grande trasformazione della MG italiana dal medico “da solo”

alle Unità Complesse? E quali sono i modelli della nuova Continuità assistenziale, H24, Chronic Care Model, UTAP, UCCP, UCP e concetti assimilabili?

E infine che rapporto c’è tra questi modelli e la loro pratica realizzabilità? È pensabile e possibile che trasformazioni del sistema sanitario e della sua organizzazione, radicali così come si prospettano, possono avvenire senza un imponente investimento in conto capitale?

È pensabile che il sistema delle cure primarie che frammentariamente emerge possa realizzarsi senza prevedere organici di personale sanitario, segretariale, di assistenza non inferiore alle cinquantamila unità?

E ancora: se il sistema sanitario inglese assiste e cura 60 milioni di cittadini con circa 35.000 MMG con un deficit stimato di 2-3 mila unità, ma con più di 150 mila unità di personale sanitario ed ausiliario, è proprio corretto pensare alle cure primarie basata su un fabbisogno di circa 65-70 mila tra MMG, pediatri di libera scelta e medici ex guardia medica. Occorre forse ripensare il dimensionamento delle risorse umane in termini di ridistribuzione e trasferimento dei compiti, impiegando più personale di studio e riducendo il numero dei medici a vantaggio del personale non medico?

In quali strutture murarie pensiamo di incardinare le Unità Complesse?

• prevedere che per le forme organizzative multi-professionali le Aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a budget;

• prevedere la definizione del profilo professionale del

referente/coordinatore delle forme organizzative;

• garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il coordinamento operativo e l’integrazione professionale, nel rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche convenzioni, fra l’attività dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della continuità assistenziale, della medicina dei servizi e della

specialistica ambulatoriale, attraverso le forme organizzative multi- professionali;

• prevedere che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all’erogazione delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità e alla continuità delle cure, demandando alle Regioni la definizione di indicatori e standard per le forme associative multi-professionali;

• prevedere le modalità attraverso le quali le Aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell’ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attività e definiscono i conseguenti livelli di spesa

programmati sia dei medici singoli che delle forme organizzative, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto;

• disciplinare le modalità di partecipazione dei medici alla definizione degli obiettivi e dei programmi di attività del distretto e alla verifica del loro raggiungimento.

Ma a fronte di una normativa molto ricca ed elaborata la situazione attuale della medicina generale italiana è piuttosto sconfortante.

Claudio Cricelli, presidente della Società Italiana di Medicina Generale

(SIMG), in un editoriale della rivista della *Vice Presidente SIMG, Medico

di Medicina Generale, Brescia.

Sappiamo bene che esiste in tutti i Paesi del mondo una grave criticità della MG/CP nelle aree metropolitane.

Nel centro storico di Roma, Milano e progressivamente di tutte le città medio grandi del Paese gli studi dei MMG sono di fatto in balia delle difficoltà logistiche e degli alti costi. La nostra MG è forte nei piccoli centri e nei paesi grazie alla maggiore agilità logistica e a costi contenuti. Evidentemente

l’erogazione delle cure non può basarsi su un modello unico né su un

finanziamento unico, pena la totale desertificazione assistenziale nelle zone urbane ad alta intensità di costi.

Dobbiamo inoltre porci il problema se possa mai esistere una modellistica unica adattabile a tutte le realtà regionali e locali. E quale relazione esista tra le funzioni strettamente mediche, le cure, quelle assistenziali, infermieristiche e riabilitative, e quelle sociali e socio-assistenziali,

considerando la, a volte, abissale differenza di impostazioni, culture, territori, tradizioni, orografie e risorse tra luoghi diversi. I sistemi sanitari moderni sono di tipo fortemente adattativo e non tollerano modellistiche né uniche né rigide”.

La mia conclusione è che con l’attuale organizzazione e con le risorse disponibili la medicina generale italiana non possa dare di più di quanto essa fornisca al Servizio Sanitario Nazionale.

Siamo oggi di fronte alla necessità di un cambiamento radicale che trasferisca sulle cure territoriali il compito della governance primaria del sistema sanitario. Per raggiungere un almeno iniziale consenso sulle modalità di sviluppo del processo è necessario che gli attori e le funzioni del sistema sanitario inizino un percorso che parta dall’inventario dell’esistente, delle molte capacità, dalle esperienze, dagli esperimenti e dalle opportunità che i professionisti ed i responsabili politici ed organizzatori del sistema hanno creato nel tempo.

(6)

6 COLLOQUIA 6 COLLOQUIA

L

o scenario della sanità italiana, nei prossimi anni, prende l’avvio, come evidenziato dall’ultimo documento della Conferenza delle Regioni, dal perdurante divario tra fabbisogno di spesa e relativo

finanziamento pubblico. Un divario che si stima possa arrivare a 11 miliardi di euro alla fine del

periodo previsto dal prossimo patto triennale della salute.

Questo straordinario potenziale deficit di spesa è dovuto, in particolare, alla parte

ospedaliera del sistema; da qui, come anticipato dalle recenti normative, lo sviluppo strategico di una nuova sanità territorio-centrica. Per “sanità territorio- centrica” intendiamo un modello basato sulla gestione 24 ore su 24 del paziente, nel territorio e dal territorio. Un modello che, in prima battuta, porta alla ridefinizione e conseguente allargamento del ruolo, da una parte del medico di medicina generale, dall’altra della farmacia territoriale.

Per ciò che concerne il ruolo del medico di famiglia, lo scenario anticipa

l’allargamento significativo nella gestione del paziente, anche per patologie in ambito cronico, tradizionalmente gestite

dall’ospedale e/o dal medico specialista.

Stiamo parlando, ed è il medico stesso a chiederlo, di ambiti come il diabete, l’osteoporosi, l’ipertensione, le malattie

respiratorie, ecc. Di pari passo, prendono vita forme professionali in associazione, secondo il modello già oggi sviluppato in Emilia Romagna e basato sui nuclei di cure primarie; vere forme di assistenza integrata sul

focus Cure primarie

Nel nuovo sistema di primary care la novità significativa non è solo la riforma dei ruoli di alcune professionalità rilevanti, ma una forte integrazione gestionale, tra i diversi ruoli, nella presa in carico del paziente; senza dimenticare la presenza dei vertici delle Regioni/

delle ASL, il medico specialista ambulatoriale, fino alle forme di assistenza domiciliare.

La sanità italiana e lo scenario della nuova primary care

GADI SCHOENHEIT*

territorio tra medici di famiglia, specialisti e farmacisti territoriali, con forme di incentivo alla presa in carico del paziente.

Un medico di base allora più presente nella gestione 24 ore su 24 del paziente e contemporaneamente più integrato in forme associative, monoprofessionali (gruppi di medici di famiglia) o pluriprofessionali (medici di famiglia e specialisti assieme, ma anche farmacisti territoriali, infermieri, ecc.).

Dall’altra parte la farmacia del territorio. Qui il punto di partenza è rappresentato dalla normativa approvata nel 2011 sullo sviluppo della farmacia dei servizi (prenotazioni, diagnostica, assistenza domiciliare e altro), nella definizione di una sorta di terminale intelligente della sanità a livello territoriale, per un primo punto di contatto tra popolazione e sistema sanitario. Anche in questo caso è evidente la rivisitazione del ruolo del farmacista del territorio, nel passare da un modello di dispensatore di farmaci, in ambito mutuabile e non, a una forte relazione professionale con il cittadino-paziente.

Stiamo parlando allora di un nuovo sistema di primary care, dove la novità significativa non è solo costituita dalla riforma dei ruoli di alcune professionalità rilevanti, come prima descritto, ma da una forte integrazione gestionale, tra i diversi ruoli, nella presa in carico del paziente;

senza dimenticare la presenza dei vertici delle Regioni/delle ASL, il medico specialista ambulatoriale, fino alle forme di assistenza domiciliare.

In sintesi, un nuovo sistema gestionale integrato, con al centro il paziente, che si muoverà in parallelo verso forme più o meno indotte di co-payment.

Una sanità territoriale che si organizza e innova, ma soprattutto che procede contemporaneamente a forme di

(7)

COLLOQUIA 7 integrazione professionale praticamente

inimmaginabili qualche anno fa, compreso l’incontro tra medico di famiglia e farmacista del territorio. Un contesto che si sta riproducendo, pur salvaguardando le singole specificità locali, nei principali Paesi europei. Il leit motiv è sempre lo stesso:

migliorare le risposte alle crescenti domande di cura e di assistenza delle popolazioni e contemporaneamente razionalizzare le risorse disponibili dal lato della spesa.

Concentrando l’attenzione sui due ruoli cardine del nuovo modello di primary care, il medico di famiglia e il farmacista del territorio, si può intanto cercare di comprendere a che punto siamo con l’autopercezione del nuovo ruolo da parte dei due ambiti professionali, in sé e come aspettative delle popolazioni. In questo ci si può aiutare con le ultime ricerche condotte, che illustrano un medico di base con una percezione altamente

maggioritaria di cambiamento

professionale, nel breve termine. Stiamo parlando dell’aspettativa di una maggiore centralità nella gestione del paziente, per un crescente lavoro di équipe verso una leadership gestionale nelle maggiori patologie croniche. In questo scenario, significative sono le richieste di aiuto, formative e informative, come ad esempio nell’integrazione tra medicina di base e specialistica, nella formazione pratica in reparti ospedalieri, nella disponibilità di strumenti diagnostici in ambulatorio, il tutto come premessa a una nuova primary care che potremmo sintetizzare nella frase

“scienza e servizio”, a disposizione del paziente.

E il paziente stesso interpreta questo

scenario nella richiesta volta al medico di famiglia di check-up periodici, di visite a domicilio organizzate, di un maggiore coordinamento nei percorsi di cura con gli specialisti e con l’ospedale. Un paziente che a sua volta scopre, e in qualche modo rivaluta, anche l’importanza della farmacia, un luogo di frequentazione quasi più facile e quotidiano per i primi problemi di salute, dove avere un consiglio/un suggerimento.

Ma un luogo dove trovare a sua volta forme di integrazione professionale con la medicina di base e specialistica.

È possibile allora sintetizzare il percorso della nuova primary care come di un susseguirsi di sviluppi “geometrici”.

Naturalmente, nel disegnare questo scenario di breve-medio termine, non possiamo dimenticare le attuali differenze geografiche, significative in modo

crescente, che oggi si fotografano in Italia.

Non è un caso che i nuovi percorsi di rivisitazione del sistema sanitario regionale, lungo il continuumospedale-territorio vengano sperimentati, e poi normati definitivamente, in quelle Regioni che hanno almeno in parte risolto il

drammatico divario tra fabbisogni di spesa e risorse disponibili. Stiamo parlando della Lombardia, del Veneto, dell’Emilia, della Toscana, e in parte di altre Regioni del Nord Italia. Nel resto del Paese una sanità meno ospedale-centrica non significa ancora la costruzione di nuove realtà territoriali, come sopra descritte, bensì interventi significativi, innanzitutto, sulla quantità di ospedali e numero di posti letto. Qui col rischio, quasi inevitabile, di ridurre le risorse prima di aver costruito delle alternative di offerta di prodotti e servizi.

Focus Cure primarie

|

La sanità italiana e lo scenario della nuova primary care

OGGI Payor

Paziente Paziente

Paziente

Farmacia del territorio

Specialista ambulatoriale

Payor Payor

MMG MMG

ADI MMG

DOPO DOMANI DOMANI

Paziente

L’argomento centrale è però in conclusione un altro. Ovvero, come può l’offerta privata di prodotti e servizi sanitari, in primisil settore

farmaceutico, interfacciarsi con questi nuovi ruoli professionali a livello territoriale, visti da soli ma anche integrati fra di loro? È evidente che non ci si può limitare alla consueta centralità della comunicazione di prodotto ma che il tutto vada inserito in un ambito sanitario a 360°, dalla diagnostica, alla terapia, alla qualità della vita del paziente. Di più, gli stessi interlocutori più tradizionali nell’incontro tra domanda e offerta di beni sanitari, come ad esempio il medico di base, non possono più essere incontrati in modo standardizzato, bensì a partire dai singoli bisogni di ciascuno, in sé e a loro volta integrati con il contesto locale di riferimento (dai vertici delle regioni, alla farmacia, fino al paziente e alle sue associazioni). Un quadro di rivisitazione del proprio posizionamento strategico di impresa che già oggi fa intravvedere non solo l’assenza di un modello unico, bensì scelte fra loro diverse, tra chi punta alla scientificità del proprio portafoglio, chi agli ambiti prevalenti di saving, nella domanda dei propri interlocutori, e chi punta a una presenza di companyistituzionale per progetti che a cascata riguarderanno tutta la nuova primary care. Da questo punto di vista, in conclusione, la primary sarà il primo e più importante terreno di confronto per posizionamenti di impresa, ad un tempo esclusivi e competitivi.

*Vice Presidente Doxapharma.

L’evoluzione della nuova sanità territorio-centrica, nell’integrazione tra i ruoli

(8)

I

l diabete rappresenta (o, forse, dovrebbe rappresentare) una delle principali preoccupazioni della governance dei sistemi sanitari. La ricerca scientifica, infatti, ha definitivamente

dimostrato che solo una diagnosi ed una cura precoci sono in grado di prevenire adeguatamente le complicanze croniche del diabete, principale fonte di spesa dei servizi sanitari. Non solo, ma è anche

dimostrato che l’intervento specialistico è maggiormente efficace se eseguito dall’inizio, dalla diagnosi: solo in tal modo si può delineare un percorso diagnostico-terapeutico personalizzato sulle richieste e necessità di ogni singolo paziente. In più, per continuare ad essere efficace, la cura deve essere

continuativa, gestita da più professioni e discipline, con costi inavvicinabili.

Bastano pochi numeri. In Italia la prevalenza del diabete supera il 5% della popolazione generale adulta: 3,5 milioni di malati cronici, che necessitano di visite specialistiche continuative. Immaginando due semplici visite ambulatoriali l’anno, avremmo bisogno di 4000 specialisti dediti solo alla diabetologia ambulatoriale, oltre a cardiologi, neurologi, oculisti, infermieri e dietisti e tutto il sistema infrastrutturale per gestire questa enorme organizzazione.

Per fare fronte alla “nuova epidemia”, come l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il diabete, emerge dunque la necessità di prendere in considerazione nuove forme di governance sanitario. I percorsi assistenziali attuali, quindi, vanno rivisitati e modificati alla luce della necessità di applicare nuove formule organizzative, ponendo come punto di partenza la necessità di una gestione integrata, in cui le diverse competenze specialistiche si completano in un continuumdi cura del paziente.

È noto che gli interventi di gestione integrata più efficaci sono proprio quelli che agiscono su tutti i livelli della “storia naturale” della malattia. In altri termini, la potenzialità fondamentale

dell’approccio di disease managementè quella di far convergere le energie dei vari attori del sistema su obiettivi comuni, seppur con responsabilità diversificate, evitando in tal modo una progettualità non concordata e frammentaria, spesso incapace di incidere significativamente sui risultati complessivi del sistema assistenziale.

A pensarci bene, l’idea della gestione integrata e della realizzazione di una rete fra ospedale, territorio, specialista e medico di medicina generale non è

8 COLLOQUIA

focus Cure primarie

L’attuale assistenza diabetologica deve essere riorganizzata in un percorso terapeutico ed assistenziale globale, che abbia come cardine la gestione integrata, e in cui le diverse competenze specialistiche si completino in un continuum di cura del paziente.

La rete di cura nella gestione del diabete

ANDREA GIACCARI*

8 COLLOQUIA

(9)

particolarmente innovativa in medicina.

Un paziente acuto/critico in ospedale non viene accolto e curato da una sola figura professionale. Anzi, il paziente entra in un percorso di accettazione, diagnostica, consulenza specialistica, terapia, assistenza infermieristica e dimissione che fa ben capire la necessità di organizzare un iter, complesso ma veloce, che permetta di ottimizzare i tempi assicurando contemporaneamente efficacia ed efficienza. Questo percorso è proprio l’integrazione (in questo caso intramuraria ospedaliera) delle molteplici figure professionali che operano intorno e per il paziente. Nel chronic carele diverse figure professionali non operano contemporaneamente, ma devono convergere in un unico obiettivo di cura.

E se nell’ospedale lo strumento di condivisione è la cartella clinica, dove vengono annotate tutte le tappe del percorso del paziente, nella gestione integrata strumento fondamentale di condivisione dovrebbe essere la realizzazione di una rete, intra- ed inter- disciplinare, di cura.

Si rende necessaria, quindi, una struttura di sistema informativo adeguata, che sia effettivamente in grado, senza eccessivi stress per la rilevazione, di fornire i dati e le

informazioni necessarie e di far circolare gli elementi di conoscenza tra le varie componenti del sistema assistenziale, rispettando i differenti bisogni informativi dei diversi attori assistenziali.

La prospettiva della gestione integrata, del follow-up attivo e del “patto di cura”

che da questo deriva è quella di migliorare gli outcome e la qualità di vita dei pazienti, di ridurre i ricoveri impropri, di evitare il follow-up specialistico immotivato, di promuovere l’approccio multidimensionale, multiprofessionale e multidisciplinare, di dare centralità al paziente valorizzando pienamente le sue potenzialità nell’autogestione della patologia.

In tale ottica appare importante, da una parte, la definizione iniziale di un piano di cura personalizzato, calibrato, cioè, sul fabbisogno assistenziale del singolo paziente, concordata all’interno

della rete assistenziale e sulla base di un percorso di cura articolato e proattivo;

il follow-up, dall’altra, non deve essere lasciato all’occasionalità o all’insorgenza di un problema attivo lamentato dal paziente, ma deve emergere da un piano attivamente definito e concordato tra medici di medicina generale e specialisti.

Il quadro logico-concettuale che sottende alla gestione integrata e al follow-up coordinato e proattivo è quello relativo alla “managed care” (concetto contrapposto in letteratura a quello di

“usual care”), basato su un’integrazione strutturata e documentabile tra i vari professionisti e luoghi di cura.

Il passaggio di informazioni sul programma e sullo stato di cura delle persone con diabete deve essere reso disponibile in tutti i nodi essenziali dell’assistenza sanitaria: al medico di medicina generale (MMG), con il fondamentale compito di monitorare la corretta esecuzione del profilo di cura condiviso con lo specialista; al centro specialistico di Diabetologia, che dovrà correttamente personalizzare il percorso del paziente, condividendolo con il MMG; all’Ospedale per acuti, che dovrà attivare percorsi di cura interni adattati alla condizione di diabete,

necessariamente coadiuvati da specialisti diabetologi intramurari, ma anche avere facile accesso per la prosecuzione delle cure attraverso un contatto diretto con il centro di diabetologia territoriale.

I passaggi-chiave della gestione integrata possono, quindi, essere così schematizzati:

1. stratificazione del rischio (funzione specialistica), classificazione dei pazienti in sub-target a seconda del grado di evoluzione della patologia e della complessità assistenziale e conseguente pianificazione di un follow-up personalizzato condiviso tra i professionisti;

2. condivisione con il paziente di un patto di cura, che includa le scadenze delle visite specialistiche e non, dei controlli diagnostici, le eventuali scadenze del follow-up infermieristico, le modalità del programma di automonitoraggio,

il piano educativo del paziente e degli eventuali familiari coinvolti nella cura;

3. attuazione e monitoraggio del piano di follow-up, da parte dei vari attori assistenziali coinvolti, con scambio periodico di informazioni e di decisioni. Il follow-up,

indipendentemente dal setting nel quale può essere svolto (studio del MMG, nucleo di cure primarie, centro specialistico, ospedale), deve avere le caratteristiche del follow-up attivo con la raccolta di specifiche

informazioni per il monitoraggio degli indicatori di processo e di esito e deve periodicamente essere rivalutato, così come periodicamente andrà

rinforzato il “patto di cura”;

4. creazione strutturale della rete, con possibilità di scambio veloce (informatico) delle indispensabili notizie cliniche condivise, ma anche facilità di accesso per mutate esigenze assistenziali; rete che deve includere anche l’ospedale, con flusso di informazioni all’ingresso (per inquadrare facilmente il paziente acuto) e in uscita (per ottimizzare la peculiarità del controllo).

Senza questi concreti binari di interconnessione, rappresentati dalla gestione integrata e dai percorsi assistenziali, l’integrazione continuerà a rimanere una semplice affermazione di principio, un terreno ipotetico ed auspicabile calpestato soltanto occasionalmente. Le patologie croniche sono un grande problema per il Servizio Sanitario Nazionale ma allo stesso tempo possono costituire un’opportunità di revisione radicale dell’offerta sanitaria.

Il presupposto per il realizzarsi di questo importante progetto di governance è, però, l’assunzione di un approccio sistemico e integrato di tipo disease management, che implichi un’azione coordinata tra tutte le componenti e tra tutti gli attori del sistema assistenziale, che, con responsabilità diverse, devono essere chiamati a sviluppare interventi mirati a obiettivi comuni.

COLLOQUIA 9 Focus Cure primarie

|

La rete di cura nella gestione del diabete

COLLOQUIA 9

*Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Università Cattolica Policlinico Gemelli, Roma.

(10)

Le cause del fallimento terapeutico sono molteplici. La più importante è la mancata pianificazione iniziale degli obiettivi da raggiungere sulla base di una corretta valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente.

L

a gestione ambulatoriale del paziente con ipercolesterolemia rappresenta una delle componenti della strategia di prevenzione delle malattie cardiovascolari. Negli ultimi decenni si è assistito ad un declino dei tassi di mortalità per tali patologie e tuttavia esse continuano a rappresentare la prima causa di morte.

Le ipercolesterolemie comprendono un gruppo eterogeneo di condizioni alcune comuni legate a stili di vita non corretti – eccessiva introduzione di calorie e grassi saturi con l’alimentazione, sovrappeso, obesità, sedentarietà – ed altre, le forme genetiche, meno frequenti.

Le forme più severe sono rappresentate dalle malattie eredo- familiari causate da mutazioni in geni che codificano proteine che svolgono funzioni diverse nel complesso sistema di sintesi, trasporto e metabolismo delle

LDL. Le dislipidemie genetiche vengono spesso considerate malattie rare, tuttavia alcune di esse, le ipercolesterolemie familiari e la iperlipidemia familiare combinata (vedi box 1 e 2), entrambe caratterizzate da valori elevati di LDL- colesterolo e quindi associate ad elevato rischio cardiovascolare, interessano nel nostro Paese un numero di soggetti che in base alle stime di frequenza supera il milione di individui.

Nella tabella I sono elencate le stime di prevalenza delle varie forme di dislipidemia genetica caratterizzate da

elevati livelli di LDL-colesterolo. Il numero totale di soggetti portatori di una delle varie patologie è stimabile essere compreso tra 1 e 2 milioni di individui.

Dalla tabella risulta chiaro come per queste forme non esistono dati certi sulla reale prevalenza nel nostro Paese.

Le linee guida nazionali, europee ed americane hanno stabilito i target di LDL- colesterolo e di non HDL-colesterolo da raggiungere (tabella II) nel singolo paziente sulla base di un’accurata valutazione del rischio cardiovascolare globale.

10 COLLOQUIA

focus

MAURIZIO AVERNA*

Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Cure primarie

(11)

COLLOQUIA 11 cliniche orientate al trattamento cronico della ipercolesterolemia; la terapia ipocolesterolemizzante iniziata

precocemente (o continuata) in ospedale, e prescritta alla dimissione possibilmente con una interazione tra specialista e medico di medicina generale, motiva il paziente e ne rafforza la compliance.

Tra le cause di mancata applicazione delle linee guida relative alla prevenzione cardiovascolare e all’uso corretto della terapia farmacologica e non (modifiche terapeutiche dello stile di vita) nel nostro paese, la percezione del problema da parte del paziente e il tipo di rapporto che egli ha con il medico vengono considerati un ostacolo alla implementazione. Spesso il raggiungimento del target sembra accontentare il medico che ha iniziato una terapia “a cicli” senza alcun razionale. Le cause del fallimento terapeutico sono molteplici. La più importante è la mancata pianificazione iniziale degli obiettivi da raggiungere sulla base di una corretta valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente.

Da quanto detto emerge l’importanza di una rete integrata ospedale-territorio per la gestione del paziente con ipercolesterolemia. Tale esigenza è ancora più rilevante per la gestione delle forme genetiche di ipercolesterolemia.

Una proporzione rilevante dei pazienti con forme genetiche non viene

diagnosticata e per la stragrande maggioranza di soggetti affetti da una di queste forme la diagnosi genetico- molecolare non è sempre disponibile.

Allo scopo di risolvere tali criticità, la Società Italiana per lo Studio

del’Arteriosclerosi (SISA) attraverso la sua Fondazione si è fatta promotore del progetto LIPIGEN (acronimo in inglese di

“LIpid TransPort Disorders Italian Genetic Network”), un network strutturato per la gestione clinica e di laboratorio delle dislipidemie genetiche.

La creazione di tale network rappresenta l’opportunità per il nostro Paese di dotarsi di una rete di centri clinici e di laboratorio (figura 1A) che,

attraverso l’adozione di protocolli cronicamente nel tempo).

Paradossalmente i soggetti in prevenzione secondaria sono quelli in cui il raggiungimento del target terapeutico è più difficile. Nonostante le evidenze forti sul beneficio della riduzione della colesterolemia ottenuta con l’uso di statine sia in prevenzione primaria che secondaria nei pazienti ad altissimo rischio come quelli con Sindrome Coronarica Acuta, esiste un gap tra i risultati ottenuti nei pazienti dei trial e quelli ottenuti nel mondo reale. Queste evidenze sottolineano l’importanza di implementare le interazioni tra specialisti che operano in ospedale e medici che operano nel territorio al fine di mettere in atto strategie comuni atte stabilire un continuumomogeneo di decisioni

Focus Cure primarie

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Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Tuttavia esistono dei gap nella implementazione delle linee guida;

questo dato è emerso in tutti gli studi di sorveglianza sia in Italia che negli altri paesi. I problemi principali sono due:

a. mancato raggiungimento del target di LDL-colesterolo nella maggior parte dei pazienti ad alto ed altissimo rischio;

b. scarsa compliance e persistenza terapeutica (la maggior parte dei soggetti non segue la prescrizione Nota come ipercolesterolemia

familiare – è una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da elevati livelli di colesterolo sierico legato alle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) ed è associata ad elevato rischio

cardiovascolare. È una delle malattia monogeniche più frequenti nella popolazione.

La frequenza degli eterozigoti (Colesterolo Totale = 300-500 mg/dl, LDL-Colesterolo > 190 mg/dl) è di 1:500, quella degli omozigoti (Colesterolo Totale

= 600-1000 mg/dl) è di 1:1.000.000.

L’ADH è geneticamente eterogenea e secondo le conoscenze attuali può essere causata da mutazioni di tre geni che codificano per:

1. il recettore delle lipoproteine a bassa densità (LDLR);

2. l’apolipoproteina B-100 (APOB);

3. la proteina PCSK9.

Le caratteristiche cliniche principali sono: storia familiare, xantomatosi tendinea e cardiopatia ischemica precoce. •

Box 1. Ipercolesterolemia autosomica dominante (ADH).

Forma autosomica dominante con penetranza legata all’età:

si manifesta di solito in età adulta. È caratterizzata da elevato rischio cardiovascolare e da elevati livelli di CT e TG (LDL-colesterolo > 160 mg/dl,

TG >180 mg/dl e ApoB >

125 mg/dl) nel probando associati alla presenza in altri membri della famiglia di fenotipi multipli (forme miste, solo ipercolesterolemia o solo ipertrigliceridemia). Interessa

l’1-2% della popolazione.

È la forma di dislipidemia più rappresentata tra gli infartuati (20%). Disordine geneticamente eterogeneo:

i geni responsabili sono sconosciuti.•

Box 2. Iperlipemia familiare combinata (FCHL).

Tabella II.Obiettivi terapeutici dello LDL-C e obiettivi potenziali del Non-HDL-C e dell’Apo B totale.

Categoria di rischio Obiettivo

secondo ATP III LDL-C *Non HDL-C APOB

Alto rischio < 100

< 70 opzionale < 130 < 90

Altissimo rischio < 100 opzionale

Rischio moderato < 130

< 100 opzionale

Basso rischio < 160 < 190 < 130

*Non HDL-C target secondario quando i TG 200-500 mg/dl.

Tabella I.Le cifre delle forme eredo- familiari caratterizzate da livelli elevati di LDL-colesterolo in Italia.

Ipercolesterolemie familiari 230.000 Iperlipidemia familiare 600.000-1.200.000 combinata

Iperlipoproteinemia tipo III 10.000 (?)

(12)

diagnostici condivisi, possano migliorare la gestione del paziente con dislipidemia genetica. Gli scopi di LIPIGEN sono molteplici:

a. creare un network strutturato per la identificazione di pazienti con dislipidemia genetiche;

b. facilitare la diagnosi genetico- molecolare di dislipidemia;

c. favorire la presa in carico delle forme più gravi da parte di centri specialistici;

d. contribuire ad aumentare la

consapevolezza e la cultura dei medici e dei pazienti nell’ambito delle dislipidemie genetiche;

e. creare un database nazionale;

f. favorire la ricerca consorziata nel campo delle dislipidemie genetiche.

La struttura di LIPIGEN è fondata sulla stretta interazione tra Centri clinici specialistici, medici del territorio e associazioni di pazienti (figura 1B). Tale struttura aumenterà nel nostro Paese la consapevolezza della comunità medica, dei pazienti e delle autorità regolatorie sul problema delle dislipidemie genetiche, sia quelle più frequenti ad elevatissimo rischio cardiovascolare come

l’ipercolesterolemia familiare dominante (ADH) e la iperlipidemia familiare combinata (vedi box 1 e 2) che le più rare che però pongono problemi di

identificazione e trattamento. Per ogni tipologia di dislipidemia elencate sono

stati formulati criteri per la diagnosi clinica dopo ampia consultazione trai i lipidologi italiani di consolidata esperienza clinica sia nel settore pediatrico che in quello dell’adulto. Nella tabella III è riportato il protocollo diagnostico per

l’ipercolesterolemia familiare dominante, elaborato dagli esperti italiani sulla base dello score system olandese.

Paesi come l’Olanda, che da tempo si sono dotati di una rete per

l’ipercolesterolemia familiare, hanno migliorato il management di tale

patologia producendo ricadute importanti come ad esempio la costituzione di un registro nazionale delle mutazioni che ha migliorato le conoscenze sulla storia naturale della patologia, l’effetto dei trattamenti, anche innovativi ed il loro follow-up.

12 COLLOQUIA

Focus Cure primarie

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Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Rete di Centri clinici per le dislipidemie

genetiche dell’adulto

genetiche in età pediatrica

Rete di Laboratori per la diagnosi

genetica

genetiche dell’adulto

genetiche in età pediatrica

Medici

del territorio Medici

del territorio

Associazioni di Pazienti Figura 1.Struttura di LIPIGEN.

A B

Tabella III.Ipercolesterolemia

autosomica dominante. Diagnosi a punti.

Punteggio Paziente con LDL-colesterolo 8 330 mg/dl

Paziente con LDL-colesterolo 5 tra 250 e 329 mg/dl

Paziente con coronaropatia precoce 2 Paziente con malattia cerebrovascolare 1 e/o periferica precoce

Paziente con xantomasi tendinea 6 Paziente con arco corneale 4

Parente di I° grado 1

con coronaropatia precoce

Parente di I° grado 1

con LDL-colesterolo 190 mg/dl

Parenti di I° grado 2

con xantomi tendinei

Bambini (età <18 anni) nella famiglia 2 con LDL-colesterolo >160 mg/dl

FH definita punteggio > 8 FH probabile punteggio tra 6 ed 8 FH possibile punteggio tra 3 e 5 FH non presente punteggio < 3 I pazienti con punteggio superiore a 6 sono candidati allo studio genetico per l’identificazione della mutazione responsabile del fenotipo.

– Averna MR.

Le dislipidemie genetiche.

Il progetto LIPIGEN.

Giornale Italiano Arteriosclerosi 2011;

2: 3-12.

– Goldstein J, Brown M.

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Scriver C, Beaudet A, Sly W, eds. The metabolic basis of inherited diseases.

New York: Mc Graw-Hill, 1989: 1215-50.

– Soutar AK, Naoumova RP.

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J Intern Med 2009; 266:

507-19. Review. PubMed PMID: 19930098.

– Bertolini S, Cantafora A, Averna M, et al. Clinical expression of familial hypercholesterolemia in clusters of mutations of the LDL receptor gene that cause a receptor-defective or receptor-negative phenotype. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;

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Bibliografia di riferimento

*Ordinario di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica - DIMIS - Università di Palermo; Responsabile Centro di Riferimento Malattie Rare del Metabolismo - Regione Sicilia.

(13)

La sfida insita nel tentativo di garantire il massimo della qualità assistenziale ottimizzando le risorse esistenti riguarda tutti gli operatori sanitari, attribuendo nuovi profili di responsabilità che vanno ben al di là del tradizionale individuale rapporto con il singolo paziente.

La presa in carico globale del

paziente con patologia respiratoria

COLLOQUIA 13

U

na delle sfide più importanti che il Servizio Sanitario Nazionale si trova oggi ad affrontare è quella di rispondere adeguatamente ad una domanda di assistenza in continua crescita e fortemente caratterizzata da alcuni fattori peculiari:

– il lungo perdurare nel tempo di molte patologie

– la necessità di erogare l’assistenza in ambiti spesso diversi

– l’esigenza di accompagnare l’assistenza medica con un adeguato supporto sociale.

In questo contesto generale, assumono particolare rilievo le patologie croniche e tra queste certamente le patologie respiratorie.

La sfida insita nel tentativo di garantire il massimo della qualità assistenziale ottimizzando le risorse esistenti riguarda tutti gli operatori sanitari, attribuendo nuovi profili di responsabilità che vanno ben al di là del tradizionale individuale rapporto con il singolo paziente. Da queste premesse scaturisce ineludibile la necessità di pensare ad un approccio nuovo anche per le patologie respiratorie, capace di superare le attuali persistenti criticità.

Si pensi ad esempio ad una malattia importante come la BPCO, che da diversi anni presenta dati di prevalenza notevolmente inferiori all’atteso, di diagnosi tardive e in buona misura prive di conferme strumentali, carente dal punto di vista dell’appropriatezza e della

continuità terapeutica. O anche all’asma bronchiale la cui gestione è ancora fortemente caratterizzata dall’attesa della domanda di cura del paziente, piuttosto che da un intervento programmato ed anticipatorio da parte del medico.

Le strategie volte al controllo delle malattie respiratorie croniche in particolare richiedono una programmazione estesa su un arco temporale molto ampio, che va dalla prevenzione (fumo, allergopatie) alla

gestione del paziente con malattia in stadio avanzato, a volte in

ossigenoterapia a lungo termine o in ventilazione assistita domiciliare. Per tale motivo esse presentano quasi sempre caratteristiche peculiari di complessità.

Per rendere efficace una tale programmazione è necessaria la condivisione dei percorsi di cura e il coordinamento di tutte le figure preposte all’assistenza, fino alla costituzione di una vera e propria rete flessibile in grado di garantire la migliore appropriatezza e continuità di cure.

Una rete, tipicamente, nasce per rispondere all’esigenza di armonizzare la moderna progressiva specializzazione dei ruoli con l’esigenza di integrazione delle diverse autonomie professionali. La sua ragion d’essere si palesa soprattutto nel

focus

GERMANO BETTONCELLI*

Cure primarie

(14)

generare coerenza tra le attività svolte rispetto alle specifiche finalità istituzionali, alla coerenza dei risultati rispetto alla strategia e agli obiettivi pianificati, alla coerenza interna tra le diverse variabili organizzative. Al di là del modello di configurazione di una rete (hub and spoke, poli e antenne, integrazione sanitaria e socio-sanitaria), una rete non può prescindere

dall’esistenza di basi di dati coerenti cui attingere continuamente. Lo sviluppo di strumenti come il fascicolo sanitario elettronico, che conterrà i dati derivati dalla rete di patologie e sarà quindi in

grado di ricomporre la storia clinica di ogni paziente, rendendola accessibile in ogni momento a tutti gli attori autorizzati della rete, favorirà

un’importante evoluzione in tal senso.

Finalmente lo scambio di informazioni in tempo reale tra medico generale e ospedale in caso di ricovero, o tra medico generale e pediatra di libera scelta al momento del passaggio di fascia dell’assistito, o con il medico di continuità assistenziale o con il pronto soccorso e il sistema emergenza- urgenza, potrà divenire realtà.

Ai medici di medicina generale, oggi, viene chiesta la disponibilità ad una reale presa in carico globale del paziente con patologia respiratoria cronica, in ambito extra-ospedaliero. Gli si chiede anche nel

contempo di documentare le prestazioni effettuate, la loro appropriatezza, l’assorbimento di risorse indotto e gli standard qualitativi raggiunti. Sebbene tali risultati, naturalmente, non possano essere valutati che tenendo conto del comportamento e delle reciproche interazioni tra tutti gli attori del percorso assistenziale, una figura che assuma un ruolo pivotale all’interno della rete si rende indubbiamente necessaria. Sotto questo punto di vista anche

l’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che l’unica via oggi praticabile per far fronte all’impatto sociale delle

principali patologie, consista in un maggiore utilizzo dei principi e dei metodi di approccio tipici della primary care. In particolare tali criteri sono applicabili alle patologie fumo-correlate e in generale alle malattie respiratorie croniche, perché la maggior parte delle consultazioni per questi problemi avviene proprio nell’ambito della medicina generale. Ciò nonostante non si può escludere che anche altri soggetti possano entrare in competizione con la medicina generale nell’offerta

assistenziale a questi pazienti, a maggior ragione se non saranno chiaramente definiti gli standard e gli indicatori di qualità misurabili che il sistema sanitario vuole raggiungere. L’assunzione di un tale ruolo da parte del medico generale

all’interno di un sistema di rete richiede preliminarmente un’approfondita analisi degli assetti organizzativi di cui è necessario dotarsi in ragione degli obiettivi che si devono raggiungere.

È verosimile che le forme associative della medicina generale siano in posizione di vantaggio sotto questo profilo, anche perché prevalentemente già dotate di spazi, personale, tecnologia e sistemi di ricettività più efficienti. Accanto a ciò vanno definiti precisi protocolli di programmazione contenenti la tipologia dei pazienti che si prenderanno in carico, gli interventi attuabili a seconda dei livelli di gravità, le evidenze scientifiche cui attingere a tale scopo, i piani di monitoraggio. L’applicazione di un tale modello per l’assistenza al paziente respiratorio cronico richiede la condivisione di percorsi gestionali che, sulla base delle migliori evidenze della letteratura, coinvolgano le società scientifiche più rappresentative in un confronto aperto con le istituzioni sanitarie. E la verifica degli esiti che si andranno producendo richiede la realizzazione di una sistema di raccolta e circolazione dei dati in grado di

confermare o smentire la bontà delle scelte effettuate. La scelta e il

monitoraggio degli indicatori di volta in volta individuati rappresentano un momento centrale dell’organizzazione del sistema che si caratterizza non solo per le valenze scientifiche, ma anche per quelle più politiche. Ovviamente, anche per il medico generale, la responsabilità gestionale globale verso cui alcuni sistemi regionali si stanno orientando non potrà prescindere da solide competenze in campo economico e manageriale. Tali prospettive sono fonte di serie preoccupazioni per i medici, in particolare per i medici di medicina generale. Tuttavia è evidente che il sistema sanitario non potrà restare indifferente alle trasformazioni

economiche che il mondo occidentale sta attuando, purtroppo, in genere, senza curarsi molto dell’opinione dei medici.

14 COLLOQUIA

Focus Cure primarie

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La presa in carico globale del paziente con patologia respiratoria

*Responsabile Nazionale Area SIMG Pneumologica.

(15)

L

e malattie reumatiche

rappresentano la causa più comune di morbilità e invalidità. Possono essere suddivise in due grandi

raggruppamenti con una “governance”

molto diversa.

Le patologie degenerative (osteoporosi e patologie degenerative articolari o artrosi) colpiscono più di un terzo della popolazione anziana.

Per contrastarle efficacemente deve essere programmato un capillare intervento di educazione sanitaria per la prevenzione primaria (alimentazione,

abitudini di vita, attività fisico-posturale) rivolta sia alla popolazione che ai medici di medicina generale (MMG). La gestione diagnostica deve prevedere un ruolo centrale del MMG, guidato da esistenti linee guida ampiamente condivise.

Per l’osteoporosi esistono oggi strumenti di stima del rischio di frattura (unica espressione clinica della malattia) adattati alla popolazione Italiana (DeFRA, http://stop-alle-fratture.it) e ispirate alla stessa filosofia della stima del rischio cardiovascolare. Questi “tools” sono in grado di fornire indicazioni sia per

l’indagine densitometrica ossea che per un appropriato intervento

farmacologico. Strumenti come questi dovrebbero consentire un approccio diagnostico e terapeutico basato su criteri oggettivi. DeFRA inoltre potrebbe rappresentare la base per il superamento dell’attuale Nota 79 per la terapia dell’osteoporosi.

L’intervento dello specialista è giustificato solo per le forme più severe o sospettate di essere secondarie.

Va ricordato che anche per la diagnosi differenziale sia di artrosi che di osteoporosi sono stati identificati esami di primo livello che dovrebbero essere richiesti ed esaminati dal MMG.

L’interazione tra MMG e ortopedico è reso complesso per la tendenza a creare un legame diretto tra specialista e paziente candidato ad un intervento chirurgico (ad esempio di artroprotesi).

L’emarginazione del MMG nella

COLLOQUIA 15

L’obiettivo primario di un intervento sanitario integrato per le malattie osteoarticolari deve essere il miglioramento della qualità di vita del malato reumatico attraverso interventi di prevenzione primaria e l’identificazione di processi diagnostici e terapeutici tempestivi ed appropriati.

focus

SILVANO ADAMI*

Una rete integrata assistenziale per le malattie osteoarticolari

Cure primarie

(16)

governance di queste condizioni può favorire processi di medicalizzazione non sempre giustificati (es.: interventi di protesi o in artroscopia che non seguono le linee guida). Un più razionale

approccio in termini farmaco-economici dovrà in futuro prevedere un

responsabile coinvolgimento reciproco nei processi decisionali.

Le patologie infiammatorie (artriti e connettiviti) colpiscono circa l’1% della popolazione generale. Queste patologie richiedono processi diagnostici ed interventi terapeutici talora molto complessi e spesso costosi, per cui devono essere identificati specifici percorsi assistenziali.

L’attuale distribuzione di centri di primo e secondo livello di reumatologia è caratterizzata da scarsa omogeneità sul territorio nazionale. Accade così che in alcune Regioni e Province un paziente con artrite possa accedere alle più avanzate procedure diagnostiche e terapie, mentre in altre venga trattato solo con sintomatici o con cortisonici, con drammatiche conseguenze in

termini di qualità di vita, morbilità e mortalità.

Particolarmente indicata sarebbe una struttura assistenziale specialistica tipo

“hub & spoke”, laddove l’”hub” si prende carico dei casi più complessi ma anche della corretta applicazione di linee guida ispirate a esigenze di farmaco- economia.

L’interazione con il MMG delle strutture reumatologiche sia di alta specializzazione che territoriali dovrà avvenire previa individuazione dei percorsi diagnostici di primo livello che dovranno condurre all’eventuale invio del paziente allo specialista. I centri specialistici dovranno prendersi carico di informare in maniera esaustiva ma

essenziale i MMG sulla natura e

conseguenze degli interventi diagnostici e terapeutici estremamente complessi che sono spesso oggi necessari per la cura delle malattie reumatiche.

L’obiettivo primario di un intervento sanitario integrato per le malattie osteoarticolari deve essere il miglioramento della qualità di vita del malato reumatico attraverso interventi di prevenzione primaria e l’identificazione di processi diagnostici e terapeutici tempestivi ed appropriati. Ciò può essere conseguito predisponendo strutture organizzative di vari livelli, omogeneamente distribuite sul territorio regionale ed in grado quindi di offrire omogeneità qualitativa del percorso assistenziale.

La rete assistenziale integrata dovrebbe prevedere:

– strutture di riferimento di alta specializzazione, presso centri ospedalieri-universitari regionali;

– strutture specialistiche delle aziende sanitarie locali (strutture specialistiche territoriali), a valenza ospedaliera territoriale;

– specialistica ambulatoriale deve far riferimento o essere integrata a queste ultime o alle strutture di alta

specializzazione;

– il medico di medicina generale.

Le strutture di alta specializzazione sono le sedi di riferimento per le malattie reumatiche più rare e complesse. Ad esse compete la promozione della ricerca scientifica, l’attività formativa e di coordinamento tra tutti i livelli

assistenziali in ambito reumatologico. In collaborazione con le strutture della Regione e tramite un processo di condivisione con le strutture specialistiche territoriali, le strutture di alta

specializzazione elaborano linee guida e

protocolli comuni di screening e trattamento delle malattie reumatiche.

Le strutture specialistiche territoriali di reumatologia, preferibilmente incardinate in un dipartimento medico, debbono essere dotate di strutture ambulatoriali o di Day Service dedicato. Esse devono funzionare da “hub” nei confronti di eventuali specialisti ambulatoriali (spoke) cui saranno funzionalmente associate. Ciò deve consentire un omogeneo accesso a procedure diagnostiche e a terapie innovative (es.: “farmaci biologici”).

Le strutture specialistiche territoriali e gli specialisti ambulatoriali devono stabilire un rapporto continuo con i MMG. Questa interazione con i MMG dovrà consentire:

a. l’appropriato ed efficiente accesso ai servizi,

b. la identificazione di precisi percorsi diagnostici di primo e secondo livello per evitare dispersione di risorse, c. la gestione domiciliare di percorsi

terapeutici di media intensità.

La rete assistenziale per le malattie osteoarticolari deve ovviamente prevedere anche strutture chirurgico-ortopediche e

fisiatrico-riabilitative. Il rapporto tra queste strutture e il paziente dovrebbe prevedere un maggiore coinvolgimento sia dei MMG che delle strutture internistico-reumatologiche.

In conclusione la rete assistenziale integrata per le malattie osteoarticolari deve prefiggersi l’obiettivo di ottimizzare su tutto il territorio nazionale per alcune patologie la prevenzione e per altre la possibilità di diagnosi precoce ed interventi terapeutici adeguati e tempestivi al fine di ridurre il carico di invalidità connesso alla maggior parte delle malattie reumatiche.

16 COLLOQUIA

Focus Cure primarie

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Una rete integrata assistenziale per le malattie osteoarticolari

*Sezione di reumatologia, Università di Verona.