Il Sistema Sanitario Nazionale
Storia ed evoluzione L’azienda Sanitaria Le offerte del SSN:
1)Distretto
2)Il Dipartimento di Prevenzione 3)L’Ospedale
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Che cos’è il Servizio Sanitario Nazionale?
• E’ quell’insieme di strutture e servizi che assicurano la tutela della salute e l’assistenza
sanitaria a tutti i cittadini, senza
alcuna differenza di trattamento.
Prima del SSN: le mutue
• Erano caratterizzate:
1) dalla settorialità degli interventi (tutela solo di alcune patologie con priorità del
momento terapeutico rispetto alle altre fasi dell'intervento sanitario);
2) dal corporativismo (disparità
nell'assistenza tra le categorie legate alle differenze contributive, espressione a loro volta delle differenze di reddito e
occupazionali).
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Prima del SSN: le mutue
• Erano nate con lo scopo di tutelare il
lavoratore e i suoi familiari dal rischio di
malattia: il soggetto assicurato era il cittadino
in quanto esplicava un'attività lavorativa e
non in quanto soggetto attivo dello sviluppo
dell'intero corpo sociale: presupposto per
l'instaurarsi del rapporto assicurativo era lo
status di lavoratore.
L’istituzione del SSN: la base giuridica
• Art. 32 della Costituzione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana"
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Istituzione del SSN: la legge 833/78
• "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e della collettività mediante il Servizio
sanitario nazionale" (articolo 1 della legge 833).
• Il nocciolo della rivoluzione è tutto qui: spazzato via il sistema mutualistico, ridotto ormai allo stremo, oberato dai debiti, avulso da ogni intervento di prevenzione e di tutela della salubrità degli ambienti di vita e di lavoro, e perciò uso a trattare la "malattia" più che il cittadino, lo Stato si fa garante della salute di tutta la
popolazione, sancendo l'uguaglianza dei cittadini di fronte alla malattia.
Lo spirito della 833
• Lo spirito della 833 è quello del pari diritto della popolazione alla salute, al di la delle condizioni e della propria posizione sociale, nell'ottica dell’uniformità e della globalità degli interventi sanitari integrati con il
settore sociale e da realizzarsi con la partecipazione attiva dei cittadini.
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La nascita delle USL
• L’Unità Sanitaria Locale può essere definita come l’insieme delle strutture che, in un
territorio, si occupano di produrre i servizi sanitari necessari al cittadino
• Esse costituivano le strutture organizzative comunali di carattere operativo, organi di
gestione comunale. Ai Comuni erano affidate
funzioni amministrative in materia di sanità e le USL costituivano enti che rappresentavano il
Comune nell'espletamento di tali funzioni.
Primi anni ’90: la crisi della 833
• L’ingresso delle supertecnologie nella diagnosi e terapia, insieme ad una sempre più pressante richiesta di salute da parte dei cittadini
formati ormai in una sanità a forte impronta universale e solidaristica, ha determinato un incremento progressivo della spesa sanitaria.
• Questo fenomeno si è presentato in tutti i
paesi occidentali che hanno dovuto rivedere le loro scelte di politica economica per rispetto degli equilibri sanciti dal Trattato di
Maastricht.
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La crisi della 833
• Le USL, sovente rette in base a princìpi clientelistici, in troppi casi non funzionano a dovere e cominciano ad affondare in spaventosi buchi di bilancio.
• L'idea di garantire "tutto a tutti" in una situazione di limitazione delle risorse si traduce ben presto in un
"poco e male" che fa crescere il malcontento tanto
degli assistiti come della classe medica, che la riforma ha tenuto ai margini degli ambiti decisionali del
sistema. La sanità pubblica comincia a venire percepita da alcuni settori politici come un settore
economicamente improduttivo.
L’Aziendalizzazione: il D.Lvo 502/92
• Si arriva così, alla "riforma della riforma", con il Decreto legislastivo 502 del 1992.
• I cambiamenti introdotti riguardano in grande misura il numero e la natura delle USL, ora
battezzate Aziende sanitarie locali. Inizia l'era dell'aziendalizzazione: vecchie USL e
ospedali devono venire gestiti da manager con criteri economici comparabili a quelli utilizzati dalle aziende private.
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D.Lvo 502: punti principali
1) Costituzione delle USL in Aziende – Aziende USL (Aziende Sanitarie Locali o ASL) – cioè aziende a tutela della salute con finalità
pubbliche dotate di personalità giuridica e autonomia amministrativa ed economica.
2) Riduzione del numero di USL, prevedendo per
ciascuna un ambito territoriale coincidente di
norma con quello della Provincia.
D.Lvo 502: punti principali
3) Possibilità, per i grandi ospedali, di costituirsi in aziende, autonome dalle ASL (Aziende
Ospedaliere);
4) Istituzione delle figure del Direttore
generale, del Direttore sanitario aziendale e del Direttore amministrativo, nominati
direttamente dal Direttore generale. Queste 3 figure rappresentano il vertice strategico dell’Azienda.
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D.Lvo 502: punti principali
5) Attribuzione della titolarità del servizio pubblico sanitario alle Regioni (mentre nella 833/78 le USL dipendevano dai Comuni).
6) Adozione del metodo della verifica e
revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo e della
tenuta di una contabilità analitica che consenta l’analisi comparativa dei costi, dei risultati e
dei rendimenti;
D.Lvo 502: punti principali
• Introduzione del finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalle
singole Regioni (DRG);
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Azienda Sanitaria
Dimensione economica di un istituto,
in cui le risorse si combinano secondo
comportamenti di lavoro realizzando
la produzione di prestazioni o servizi
per il soddisfacimento dei bisogni di
salute.
Azienda Sanitaria
•L'organizzazione - azienda ha, pertanto, caratteristiche d'autonomia e durata ottenute perseguendo una gestione economica.
• L'economicità delle aziende sanitarie s'inserisce in un contesto peculiare, dovuto alla complessità delle organizzazioni erogatrici d'assistenza e allo scenario di riferimento esterno all'azienda.
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Azienda Sanitaria
Per quanto riguarda le ragioni di complessità intra-aziendali si evidenziano:
•condizioni di variabilità interindividuale nel comportamento clinico dei professionisti
•presenza di una pluralità di relazioni tra unità operative che hanno struttura e funzioni estremamente eterogenee e che intervengono sul medesimo processo assistenziale.
Azienda Sanitaria
•L'autonomia tecnica professionale degli operatori sanitari è alla base di questa
variabilità e pertanto
–da un lato l'azienda deve favorire la
trasmissione delle conoscenze professionali
–dall'altro deve promuovere logiche e strumenti per "governare" la stessa, realizzando un'offerta efficace dal punto di vista assistenziale nel
rispetto dei vincoli di bilancio.
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Azienda Sanitaria
L'eterogeneità delle strutture e funzioni
all'interno delle aziende sanitarie riguarda la
coesistenza nell'organizzazione di un ciclo
assistenziale diretto e di un ciclo
amministrativo di governo delle risorse
impiegate nell'assistenza che
necessariamente devono perseguire una
virtuosa integrazione per non alimentare
conflittualità interna e disservizi al cliente
esterno.
Azienda Sanitaria
Dal punto di vista della complessità extra-
aziendale, essa è stata influenzata da una serie di pressioni ambientali
(cambiamento istituzionale, progresso scientifico, innovazione tecnologica),
che ne hanno contribuito a modificare le
caratteristiche gestionali e organizzative e ne hanno influenzato il processo d'evoluzione.
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Ruolo del Piano Sanitario Nazionale
Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina:
– gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, – le linee di indirizzo di programmazione sanitaria,
– i livelli di assistenza da assicurare nell’intero territorio nazionale.
Il primo P.S.N. è stato approvato per il triennio 1994/96.
Le Regioni di conseguenza emanano il Piano Sanitario Regionale con gli obiettivi di salute specifici sulla base dell’analisi dei bisogni del proprio territorio
Le Aziende preparano l’Atto Aziendale che ha lo scopo di definire come e con quali risorse l’Azienda vuole rispondere ai principi e vincoli del PSN e PSR
I principi del D.lvo 229/99
• Conferma principi ispiratori S.S.N.
• Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di Offerta – Ospedale(Definizione criteri),Distretto (produzione servizi,
governo domanda, coordinamento servizi),Dipartimento di Prevenzione
• Integrazione socio-sanitaria
– ruolo Comune
• Accreditamento e Logiche di Qualità
– Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali
– Interventi di comprovata efficacia
• Regionalizzazione
– attività di programmazione,finanziamenti
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Azienda Sanitaria Riferimenti Legislativi
Con il D.Lgs. 229/99
•emerge un modello di azienda con molte potenzialità
anche se ancora condizionato in modo rilevante dai vincoli posti da parte dei livelli di governo superiori (Stato e
Regione).
•Dal punto di vista organizzativo si sposta l'attenzione dalla dimensione istituzionale a quella del governo delle singole aziende e viene riconosciuta l'importanza delle scelte effettuate a livello locale nel governo delle stesse.
•Viene evidenziata l'importanza dello sviluppo di capacità strategica e organizzativa per le aziende, che hanno
l'esigenza di capire come è meglio organizzare l'offerta di servizi e come individuare un modello organizzativo coerente con i propri obiettivi.
DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
Rappresentano l’ambito delle garanzie che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si impegna a garantire a tutta la popolazione in condizioni di uniformità:
si tratta, pertanto delle attività e delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale deve erogare a tutti i cittadini
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DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
PRINCIPALI CARATTERISTICHE
•Sono livelli “essenziali” di assistenza sanitaria, non livelli
“minimi”; sono cioè quegli ambiti di attività che una società, in relazione al livello sociale e culturale in cui si trova,
considera così importanti da non poter essere negati alla popolazione; pertanto non possono essere fissati “per sempre”, ma vanno modificati in relazione alle nuove
esigenze della società, e alla stessa evoluzione scientifica e tecnologica.
DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
PRINCIPALI CARATTERISTICHE
•Sono livelli “uniformi” di assistenza sanitaria, ossia da fornire a tutti i cittadini senza differenze di reddito, posizioni
geografiche (dalle città metropolitane fino alle isole minori), religione, etnia, sesso o altro.
Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono essere uguali in ogni regione e in ogni azienda sanitaria, indipendentemente dalle scelte sull’organizzazione dei servizi operate dalle diverse regioni.
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000, approvato con D.P.R. 23 luglio 1998, ha previsto tre livelli essenziali di assistenza, aggregando i sei livelli previsti precedentemente dal Psn 1994-96 (sono, in realtà, tre
“macrolivelli” di assistenza sanitaria, ossia raggruppamenti di servizi e prestazioni sanitarie). Si tratta di:
1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2.assistenza distrettuale;
3.assistenza ospedaliera.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
Il primo livello, “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro” riguarda le attività di prevenzione, nella sua accezione più ampia, che
comprende non solo le attività che servono per evitare l’insorgere di malattie, ma anche quelle mirate a
migliorare la condizione di salute della popolazione.
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
Il secondo livello, “Assistenza distrettuale”, raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che si
erogano fuori dall’ospedale, quindi sul territorio:
•
prestazioni domiciliari,•ambulatoriali,
•semiresidenziali (centri diurni, ossia attività sanitarie erogate nell’arco della giornata, senza pernottamento),
• residenziali (ad esempio le comunità terapeutiche o le RSA, ossia nei centri con pernottamento).
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
Il terzo livello, “Assistenza ospedaliera”, riguarda, le attività erogate dagli ospedali, siano esse di ricovero ordinario, sia in day hospital, sia in ospedalizzazione domiciliare.
Il Psn indica che bisogna riqualificare gli ospedali (in particolare:
“messa in sicurezza degli ospedali”, ai sensi del decreto legislativo 626 del 1994 e modificazioni; “adeguamento tecnologico” etc.) ma anche che occorre riportarli alla funzione ad essi propria, di cura dei malati in condizione di gravità non curabili in sede ambulatoriale o domiciliare (evitando i ricoveri impropri, spesso dovuti alla carenza di strutture territoriali).
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
PRINCIPI DELLA 229/99
•Prestazioni basate su prove scientifiche di efficacia: “sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un
significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate”.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
La riforma ha definito tre criteri: necessità assistenziali, efficacia e appropriatezza, economicità per selezionare le prestazioni da escludere dai LEA.
Sono, pertanto, escluse dai LEA:
1.le prestazioni che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale (ad esempio le prestazioni di chirurgia estetica);
2.le prestazioni non efficaci e non appropriate, cioè quelle per cui non ci sono
“evidenze scientifiche” di efficacia o che non sono appropriate per curare la patologia specifica;
3.le prestazioni più costose a parità di efficacia clinica (principio di economicità;
corretto rapporto costo-efficacia).
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
Accordo Stato – Regioni del 22 marzo 2001
•istituzione di un “tavolo di lavoro tra il Ministero della salute, il
Ministero dell’Economia e delle Finanze (ex Ministero del Tesoro) e le Regioni, con il supporto dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali”
•obiettivo: associare i diversi livelli di assistenza ai relativi costi, per verificare la congruità delle risorse finanziarie destinate al SSN e i livelli di assistenza da garantire ai cittadini.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
•Accordi Stato-Regioni sulla spesa sanitaria del 3.8.2000 e dell’8.8.2001:Le regioni richiedono di definire rapidamente i LEA.
•E’ evidente, infatti, che l’autonomia riconosciuta alle Regioni sull’organizzazione dei servizi sanitari deve accompagnarsi a certezze sulle prestazioni da erogare.
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
•Decreto legge 18.9.2001, n. 347, ora convertito nella legge 16.11.2001, n. 405, recante “Interventi urgenti in materia sanitaria”: prevede che i LEA debbano essere definiti, a stralcio del PSN, da un apposito decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM), da adottare entro il 30 novembre 2001, su proposta del Ministero della salute di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze, e d’intesa con la Conferenza Stato – Regioni.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
•Il DPCM del 23 Febbraio 2002 recepisce i contenuti dell’Accordo Stato-Regioni sulla definizione dei LEA sancito il 22 novembre 2001 in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sulla base della proposta presentata dal Tavolo di lavoro per la rilevazione dei costi per livello di assistenza.
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PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
ACCORDO STATO-REGIONI 22 NOVEMBRE 2001
•L’Accordo è composto da 12 punti, che comprendono i principi generali, alcuni impegni di particolare rilevanza, il sistema di
monitoraggio dei LEA, le modalità di “manutenzione” dei LEA, e da quattro allegati.
–Allegato 1 - Stabilisce le prestazioni comprese nei livelli di assistenza sanitaria (lista positiva).
–Allegato 2 - comprende tre liste di prestazioni totalmente o parzialmente escluse dai Lea, o con profilo organizzativo tendenzialmente inappropriato (liste negative),
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA NEL NOSTRO PAESE
ACCORDO STATO-REGIONI 22 NOVEMBRE 2001
•Allegato 3- comprende indicazioni particolari per l’applicazione dei
livelli di assistenza ospedaliera, farmaceutica, specialistica e integrazione sociosanitaria; indicazioni per l’assistenza sanitaria nelle isole e in altre comunità isolate; indicatori del livello ospedaliero –
•Allegato 4 - contiene linee guida sul ruolo delle regioni in materia di LEA – Vi sono indicazioni sul ruolo centrale delle Regioni nel riequilibrio tra i livelli di assistenza, anche sotto il profilo economico, ed in
particolare sulla necessità dell’appropriatezza e dell’economicità.
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Prestazioni totalmente escluse dai LEA
• Chirurgia Estetica
• Circoncisione rituale
• Medicine non convenzionali
• Vaccinazioni non obbligatorie in occasioni di soggiorni all’estero
• Certificazioni mediche non rispondenti ai fini della tutela di salute collettiva
• alcune prestazioni di medicina riabilitativa
Prestazioni parzialmente escluse dai LEA
• Assistenza odontoiatrica (eslcusa condizioni di fragilità)
• DEXA (escluse le condizioni per le quali vi sia evidenza di efficacia clinica)
• Alcune prestazioni di medicina riabilitativa (per patologia di base)
• chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri (esclusi interventi per anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto od occhiali)
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DRG ad alto rischio di inappropriatezza in degenza ordinaria
• Decompressione tunnel carpale
• Interventi sul cristallino (cataratta)
• Legatura e stripping delle safene
• Ipertensione
• Interventi per ernia inguinale e femorale
• Artroscopia
• Patologia non maligna della mammella
• Artroscopia
• Affezioni mediche del dorso
•…. Etc. etc.
Il federalismo fiscale
Con il decreto legislativo 18 Febbraio 2000, n. 56, di attuazione del "federalismo fiscale"
il tradizionale sistema di finanza derivata dei servizi sanitari, realizzata tramite
trasferimenti erariali a favore delle regioni a statuto ordinario, viene sostituito
dall'assegnazione diretta alle regioni del gettito derivante da precise imposte.
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Dal decentramento al federalismo in sanità
Ulteriore passaggio, ancora più decisivo:
• decentramento dei poteri dal centro alla periferia, il cosiddetto federalismo,improntato alla sussidiarietà orizzontale, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini.
•Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001
•decreto legge 18 settembre 2001, n. 347:lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potestà autorizzatoria diretta in materia di sperimentazioni gestionali, amplia la possibilità di istituire aziende ospedaliere, e prevede un più forte impegno delle Regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.
Il federalismo fiscale
Entro il 2013 si completerà il processo di graduale passaggio dal sistema
precedente a quanto stabilito, con il progressivo esaurimento di un fondo perequativo - attivato per evitare
squilibri nel breve periodo tra Regioni a diversa capacità produttiva
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Il Sistema Sanitario Regionale
Con l'Accordo Stato-Regioni dell'8 Agosto 2001 e con il conseguente decreto legge 18 Settembre 2001, n. 347, avviene un ulteriore passaggio ancor più decisivo:
• lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potere diretto per quanto riguarda le sperimentazioni gestionali
• da maggior spazio alla possibilità di istituire aziende ospedaliere
•prevede un impegno maggiore delle regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.
Governo dell’Azienda
Ogni Azienda Sanitaria è diretta da una “ triade” costituita da
• un Direttore Generale :
– nominato dalla Regione visti i requisiti tecnici di una serie di candidati laureati e con pregressa esperienza,
– ha un contratto di 5 anni, revocabile in caso di grave disavanzo nel bilancio o per violazioni di leggi o di principi sul buon andamento ed imparzialità dell’ amministrazione,
• un Direttore Sanitario e un Direttore Amministrativo:
– scelti dal Direttore Generale per dirigere le funzioni di rispettiva competenza.
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Il vertice strategico
Direttore generale
Direttore sanitario Direttore amministrativo
• È l’organo di rappresentanza aziendale
• Ha un contratto di 5 anni e viene valutato dopo 3
• Disciplina gli aspetti di organizzazione e funzionamento.
• Nomina il direttore sanitario e il direttore amministrativo.
• Conferisce gli incarichi dirigenziali.
• E’ responsabile delle relazioni con le rappresentanze sindacali.
Direttore generale
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Direttore Generale
• Il decreto legislativo 502/517 introduce per la prima volta il termine di
“Direttore Generale”
• E’ nominato dalla Regione, tra gli iscritti in un apposito elenco istituito presso il Ministero della Sanità
• Il rapporto di lavoro del Direttore Generale (come anche del Direttore Amministrativo e Sanitario) è di durata quinquiennale ( minimo 3 max 5) rinnovabili ed è regolato da contratto di diritto privato
• La Regione può decidere l’avvicendamento del Direttore generale in 3 casi ( previo parere della apposita Conferenza istituita presso la Regione) nei
seguenti casi:
• quando ricorrano gravi motivi
• quando la gestione presenti una situazione di grave disavanzo
• o in caso di violazione di legge o di violazione del principio di buon andamento e di imparzialità dell’amministrazione
Direttore Generale
• Adotta l’atto aziendale (documento che disciplina l’organizzazione e il funzionamento dell’azienda)
• E’ responsabile della gestione complessiva dell’azienda
• Nomina i responsabili delle strutture operative dell’azienda
• E’ coadiuvato nell’esercizio delle proprie funzioni dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario
• Si avvale del Collegio di direzione per il governo delle attività cliniche, la valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle a integrazione socio-sanitaria
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Direttore Sanitario e Amministrativo
• Sono nominati con provvedimento motivato dal Direttore Generale
• Partecipano unitamente al Direttore generale che ne ha la responsabilità alla direzione dell’azienda
• Hanno diretta responsabilità sulle funzioni di loro competenza
• Concorrono con formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale
Direttore Sanitario e Amministrativo
• Direttore Sanitario
• medico che non ha compiuto il 65° anno di età
• ha svolto per almeno 5 anni attività di direzione tecnico sanitaria in enti o strutture pubbliche o private di grandi o medie dimensioni
• Dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi e igienico sanitari e fornisce parere obbligatorio al Direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza
• Direttore Amministrativo
• laureato in discipline economico-giuridiche che non abbia compiuto il 65°
anno di età
• ha svolto per almeno 5 anni attività di direzione tecnico-amministrativa in enti o strutture pubbliche o private di grandi o medie dimensioni
• Dirige i servizi amministrativi fornisce parere obbligatorio al Direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza
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Competenze del Direttore Sanitario
• Controllo circa la regolarità e l’efficienza dell’assistenza agli infermi e di vigilanza sul comportamento del personale addetto ai servizi sanitari
• Controllo dell’efficienza delle apparecchiature in genere ( funzionamento e manutenzione)
• Vigilanza sul funzionamento dell’emoteca
• Vigilanza sui medicinali, sui prodotti terapeutici, sulle provviste alimentari ( controllare la regolare tenuta del registro di carico e scarico degli stupefacenti)
• Controllo della regolare tenuta del registro dei parti e aborti
• Vigilanza sul rilascio della copia della cartella clinica e sulle certificazioni inerenti i pazienti ricoverati
• Adottare le necessarie misure in caso di manifestazione di malattie infettive
• Vigilare sull’applicazione della normativa in tema di sicurezza nei luoghi di lavoro, con particolare riguardo all’adozione delle necessarie cautele per il regolare funzionamento degli impianti elettrici
• Si occupa della gestione del rischio clinico e del miglioramento della qualità
L’interazione all’interno del vertice strategico
• Il Direttore Generale sceglie i suoi collaboratori sulla base di elementi fiduciari
• Il rapporto tra Direttore generale e i suoi collaboratori è vincolato , in quanto in caso di revoca della nomina del Direttore Generale anche i Direttori
Sanitario e Amministrativo decadono
• Dall’interazione e integrazione delle 3 figure apicali non ne discende
necessariamente una riduzione del “potere gestionale” del direttore generale
• In particolare la “buona azione gestionale” può essere valutata in base ai seguenti criteri:
• legittimità degli atti
• soluzione efficace ed appropriata di problemi operativi e organizzativi
• attivazione dei meccanismi di delega( concetto di “squadra”)
• attivazione dei principali strumenti di gestione( pianificazione strategica, organizzazione, controllo di gestione, qualificazione delle risorse, sistema informativo etc…)
• promozione della qualità
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Collegio Sindacale
• Dura in carica 3 anni
• E’ composto da 5 membri( 2 nominati dalla regione, 1 dal Ministero del Tesoro, 1 dal Ministero della Salute)
• Competenze:
– Verifica l’amministrazione dell’azienda sotto il profilo economico – Vigila sull’osservanza della legge
– Accerta la regolare tenuta della contabilità
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Consiglio dei Sanitari
• E’ un organo elettivo con funzioni di consulenza tecnico- sanitaria
• E’ presieduto dal Direttore Sanitario
• E’ composto da medici, laureati non medici e una rappresentanza del personale infermieristico e del
personale tecnico-sanitario ( nelle aziende ospedaliere è obbligatoria la presenza dei responsabili di dipartimento)
• Fornisce parere obbligatorio al Direttore Generale per le attività di assistenza sanitaria e per gli investimenti
Collegio di Direzione
• La sua composizione e attività sono disciplinati dalla Regione
• Solitamente è composto dal Direttore Sanitario, amministrativo e dai direttori di distretto, di dipartimento e di presidio
• Partecipa:
• alla formulazione dei programmi di formazione
• alla scelta delle soluzioni organizzative per l’attuazione dell’attività libero-professionale intramuraria
• alla valutazione degli obiettivi conseguiti rispetto ai risultati clinici
• Collabora con il Direttore generale alla
:
• elaborazione del programma di attività dell’azienda
• all’organizzazione e allo sviluppo dei servizi
• all’utilizzazione delle risorse umane
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DIR. STRATEGICA ASL
SERVIZI DI STAFF SERVIZI DI SUPPORTO
STRUTTURE OPERATIVE OSPEDALIERE
(OSPEDALI A GESTIONE DIRETTA)
STRUTTURE OPERATIVE DISTRETTUALI STRUTTURE OPERATIVE
DI AREA CENTRALE
Ospedale 1 Ospedale 2 Ospedale 3
Dip. di Prevenzione Dip. di Salute Mentale Dip. delle Dipendenze Dip. del Farmaco Dip. delle Dipendenze Dip. Materno Infantile
Distretto 1 Distretto 2 Distretto 3
Dip. Emergenza Acc.
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Contabilità e Bilancio COGE
SIO URP
Dipartimento
Diagnostica
Dipartimento
Imaging
Dipartimento
di Chirurgia
Dipartimento
Emergenza/Urgenza
Dipartimento
di Medicina
Direttore Amministrativo Direttore Sanitario
DIrettore Generale
Configurazione organizzativa A.O.
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Centri di responsabilità e centro di costo
• Ai fini del controllo di gestione la struttura organizzativa è definita in termini di centri di responsabilità
• I centri di responsabilità possono essere definiti come unità organizzative, dirette da un responsabile che operano per raggiungere gli obiettivi aziendali impiegando determinati fattori produttivi
• L’individuazione dei centri di responsabilità si basa sul:
– concetto di “responsabilizzazione” (il manager è responsabile solo degli input e output che può ragionevolmente controllare)
– svolgimento di una propria specifica funzione ( con la produzione di beni e servizi che non vengono prodotti da altre unità organizzative)
– omogeneità del prodotto( deve essere possibile misurarli con la stessa unità di misura
• A loro volta i centri di responsabilità si suddividono in centri di costo: unità organizzativa che svolge una specifica attività e alla quale è possibile
attribuire, in modo completo ed esclusivo i costi dei fattori produttivi impiegati
- Direttori sanitario e amministrativo.
- Direttore di dipartimento (primari di un tempo).
- Direttore di distretto (vedi ASL).
-
Direttore di presidio (singolo ospedale o ambulatorio)
-
Dirigenti infermieristici
- Dirigenti con incarichi di struttura complessa.
- Dirigenti di struttura semplice.
Tipologie di ruoli dirigenziali
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R.Smith – Doctors and leadership: oil and Water?
BMJ 2003; 326 (22 march)
MEDICO MANAGE R
Sensibile agli incentivi finanziari X X
Abituato a rischiare/persona di azione X X
Presenza di specializzazioni nella professione X X
Pessima fama di comunicatore/necessità di comunicare
X X
Linguaggio gergale eccessivo X X
Necessità di abilità nelle relazioni interpersonali X X
Predominio di bianchi maschi anziani X X
Consolidata base di conoscenze X X
Disponibilità di cultura scritta X X
Professione antica X
Lavora direttamente a contatto con il cliente X
Abilità di leadership X
Capacità di pensiero sistemico X
Capacità di pensiero strategico X
Capacità di lavorare in equipe X
Le Strutture di Offerta della A.S.L.
AZIENDA SANITARIA LOCALE
Presidio Ospedaliero
Emergenza, acuzie,
accertamenti diagnostico - terapeutici II III livello
Distretto sanitario
Assist. continuativa di I livel.
medicina di base, assistenza anziani, disagi sociali, tutela materno-infantile,specialist.
ambulatoriale
Dipartimento di prevenzione
Area prevenzione per la comunità:
Igiene e San.Pubbl.
Igiene degli alimenti e della nutr Prevenz.e sicurez.degli amb. Lav Servizi.veterinari
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L’EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI DISTRETTO:
DALLA LEGGE n.833/78 AL PSN 1998-2000
• E’ con la riforma del SSN del 1999 e con il PSN 1998-2000 che il concetto di distretto è
profondamente modificato, con il passaggio dalla
“concezione strutturale” del distretto, prevista dalla legge n. 833/78, quale mero contenitore di
servizi, a quella “funzionale”, come sistema organico integrato di parti che interagiscono per realizzare una finalità.
L’EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI DISTRETTO: DALLA LEGGE n.833/78 AL PSN 1998-2000
Il Distretto nel PSN 98/00 è definito:
- “…struttura operativa dell’azienda USL, centro di servizi e prestazioni dove la domanda di salute è affrontata in modo unitario e globale…”
- Con attenzione particolare a:
• L’accesso ai servizi dell’azienda
• L’integrazione sociosanitaria
• La centralità del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta
• L’organizzazione
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Decreto Legislativo 19 Giugno 1999, n. 229
Si ribadisce, con norma primaria, che le finalità del distretto sono: garantire l’accessibilità,
continuità e tempestività della risposta assistenziale e favorire un approccio
intersettoriale alla promozione della salute,
garantendo un elevato grado di integrazione tra i diversi servizi che erogano le prestazioni
sanitarie e tra questi ed i servizi socio- assistenziali.
Il distretto Sanitario
• Il distretto è diventato nel corso degli anni strategico
per raggiungere l’obiettivo di coniugare l’assistenza con le risorse disponibili che risultano limitate, per cui è
necessario progettare gli interventi sanitari e sociali secondo una sostenibilità economica.
• Senza una assistenza territoriale organizzata e
funzionante non sarà possibile ridurre progressivamente l’uso inappropriato e i costi collegati all’ospedale
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Servizi erogati dal distretto
Il distretto al suo interno comprende diversi servizi che vengono erogati a specifiche classi di popolazione e che vengono così suddivisi:
• Asisstenza di base: il MMG e il PLS
– costituiscono il “cuore” del distretto (assistenza primaria), sono i “responsabili” della salute dei propri assistiti
•Servizi materno-infantili per la tutela della madre e dell'infante
•Servizi per le tossicodipendenze finalizzati alla tutela del disagio giovanile
•Sevizi per la tutela della salute mentale e Assistenza specialistica per la tutela degli adulti
•Servizi di riabilitazione, Assistenza Domiciliare, Hospice e Country Hospital per la tutela degli anziani
Servizi Materno-Infantili
•I consultori, istituiti con la legge 29/7/1975 n. 405,
rappresentano la sede di svolgimento delle attività di questa area.
Questi consultori, denominati anche "servizi di assistenza alla famiglia e alla maternità" presentano le seguenti finalità:
-Assistenza psicologica e sociale per preparare i genitori ad una maternità e paternità responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia;
-Somministrazione degli strumenti necessari per conseguire le finalità scelte dalla coppia e dal singolo in relazione alla procreazione responsabile, nel rispetto delle convinzioni etiche del singolo individuo;
-Tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento;
-Divulgazione delle informazioni idonee a prevenire la gravidanza, attraverso l'utilizzo dei metodi e dei farmaci più adatti a ciascun caso
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Servizi per le Tossicodipendenze (SERT)
•Rappresentano le strutture di riferimento delle unità sanitarie locali per i
tossicodipendenti e per le loro famiglie e
garantiscono agli interessati la riservatezza
degli interventi
Servizi per le Tossicodipendenze (SERT)
Funzioni dei SERT:
-Attuare interventi di sostegno ed orientamento per i tossicodipendenti e le loro famiglie
-Attuare interventi di prevenzione nei confronti delle fasce giovanili della popolazione
-Accertare lo stato di salute psicofisica del soggetto anche con riferimento alle condizioni sociali
-Certificare lo stato di tossicodipendenza
-Definire i programmi terapeutici individuali e socio-riabilitativi
-Attuare gli interventi di prevenzione della diffusione delle infezioni da HIV
-Valutare i risultati degli interventi in maniera periodica
-Rilevare i dati statistici ed epidemiologici (in collaborazione con il Ministero della Salute)
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Servizi per la tutela della salute mentale
•Preposti alla salute mentale dei cittadini, assicurano la risposta ai bisogni delle persone affette da disturbi mentali, intervengono sulla disabilità al fine di recuperare l'autonomia e di combattere l'emarginazione.
• I servizi sono organizzati in dipartimenti che, in ambito
territoriale ed ospedaliero, hanno la funzione di garantire tutti gli interventi e le attività a favore della popolazione con età maggiore di 18 anni.
Servizi per la tutela della salute mentale
- Centro di Salute Mentale (CSM):
- accoglienza del paziente con disturbi psichici;
- organizza un percorso terapeutico;
- effettua interventi di prevenzione, cura e riabilitazione a livello ambulatoriale, domiciliare e territoriale.
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Servizi per la tutela della salute mentale
- Centro Diurno
- struttura territoriale, semiresidenziale, nella quale vengono effettuati interventi terapeutico-riabilitativo - integrato con le altre strutture del territorio nella pianificazione di progetti terapeutici personalizzati con finalità di prevenzione del ricovero, sviluppo delle capacità espressivo-relazionali, formative, lavorative e attivazione del reinserimento sociale.
Servizi per la tutela della salute mentale
- Comunità Terapeutica
-una struttura territoriale, residenziale, nella quale sono effettuati interventi terapeutico riabilitativi finalizzati a:
-sviluppare la conoscenza dei propri punti di forza e di debolezza;
-recuperare e/o acquisire abilità nel vivere quotidiano (cura della propria persona, gestione del denaro ecc..);
-raggiungere una buona autonomia relazionale e lavorativa.
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Servizi per la tutela della salute mentale
- Residenze:
-strutture extraospedaliere territoriali, i pazienti vivono in gruppi e per un periodo di tempo variabile con l'obiettivo di rafforzare l'autonomia raggiunta, stimolare la vita di relazione e migliorare l'inserimento nel contesto sociale di appartenenza
Assistenza Specialistica
•All'interno di questa attività i medici
specialistici ambulatoriali collaborano con le
altre figure professionali operanti nel distretto ed, in particolare con i medici di medicina
generale, secondo le esigenze funzionali valutate dal direttore del distretto
•L'assistenza specialistica comprende le visite, le
prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio, nonché le altre prestazioni previste dal
nomenclatore.
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Assistenza Specialistica: i rimborsi
• il rimborso delle prestazioni di specialistica
ambulatoriale viene corrisposto in base ad un tariffario denominato “Nomenclatore regionale dell’assistenza
specialistica” che identifica per ogni prestazione erogabile compresa nei L.E.A. un rimborso da
riconoscere alla struttura che l’ha erogata.
• Il rimborso viene dato dalla Regione direttamente alla Azienda Sanitaria che ha effettuato la prestazione
– per ottenere il rimborso ogni mese l’Azienda deve inviare tramite il S.I.A.S (sistema informativo assistenza
specialistica) tutte le prestazioni effettuate
Assistenza Specialistica: Nomenclatore tariffario regione Lazio - esempi
COD. PRESTAZIONE TARIFFA (€)
90.62.2 Emocromo 3.31
89.52 Elettrocardiogramma 11.62
89.7 Visita specialistica 20.66
88.01.6 T.C. dell’addome con contrasto 175.60
88.95.2 R.M. dell’addome 249.45
88.26 Radiogfrafia dell’anca 17.56
45.16 Esofagogastroduodenoscopia 71.01
96.56 Medicazione di ferita 3.87
99.25 Infusione di sostanza 9.71
93.56.2 Bendaggio adesivo-elastico 7.75
96.57 Lavaggio di dispositivo intravascolare 15.49
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• Per le prestazioni specialistiche ambulatoriali è prevista la cosiddetta compartecipazione di spesa (il ticket)
– Il cittadino deve pagare una quota fino ad un massimale di 36,15 euro*: se la tariffa della prestazione è maggiore la differenza verrà messa dalla Regione
• Esempio: Visita specialistica 20 € (tutti a carico del cittadino)
• Esempio: Ecocardiogramma 60 € (36 a carico del cittadino, 24 rimborsati all’azienda dal SSR)
* In alcune regioni, sono state introdotte misure aggiuntive per “rientrare” dai debiti sanitari. Nel Lazio, ad ogni ricetta, viene applicata una maggiorazione di 15 euro per gli esami di TC e RMN e di €4 per tutte le altre prestazioni. Il ticket pertanto risulta alla fine fra i 40 e i 50 Euro.
La compartecipazione alla spesa
• Il sistema di compartecipazione della spesa prevede delle esenzioni per alcune categorie di cittadini:
– Esenzioni per reddito
• Disoccupazione; pensionati, minori con famiglie con un reddito inferiore ad una soglia definita: hanno diritto a tutte le prestazioni.
– Esenzioni per patologia cronica
• Tumori; ipertensione; insuf.renale; patologie della tiroide; patologie ematologiche;
etc.etc.: hanno diritto alle prestazioni connesse con la diagnosi secondo tabelle definite dal Ministero
– Esenzioni per patologia rara
• Hanno diritto a prestazioni negli Istituti riconosciuti come centro per lo studio e la diagnosi di quella patologia
– Esenzioni per invalidità civile, da lavoro, di guerra, vittime di terrorismo – Esenzioni per prevenzione
• Limitatamente ad alcune prestazioni e alcune età (pap-test; mammografia) – Esenzioni per maternità
• Alcune prestazioni in base alla settimana di gestazione
– Esenzioni per situazioni particolari (donatori di sangue solo per le prestazioni associate; calamità naturali – es.: residenti in Abruzzo nel 2009)
L’esenzione
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Assistenza farmaceutica e protesica
•Fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici di classe A
•Fornitura di farmaci innovativi non autorizzati in Italia ma autorizzati in altri stati o sottoposti a
sperimentazione clinica di fase II o impiegati per
indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate
•Fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali
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Servizi di Riabilitazione
•Le prestazioni riabilitative hanno come obiettivo la restituzione ed il mantenimento del più alto livello di autonomia acquisibile.
• Sono spesso erogate in forme ai limiti fra l’assistenza dipendente dal territorio e quella ospedaliera:
– Riabilitazione post-acuzie
– Riabilitazione Intensiva e di Mantenimento – Lungodegenza medica
– Prestazioni ambulatoriali (poche rimaste nei L.E.A,)
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Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
•Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA): il cui servizio è rivolto ad anziani non autosufficienti e ad altri soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio.
•La RSA trova riferimento normativo nella legge 67/88 e nel DPCM 22/12/89. Si differenzia dalle strutture riabilitative per la minore intensità delle cure sanitarie e per i tempi più prolungati di permanenza degli assistiti, che in relazione al loro stato psico-fisico possono trovare in essa anche
"ospitalità permanente".
•La RSA è composta da una Unità di base che è il nucleo, composto di 20-25 posti per gli anziani non autosufficienti e di 10-15 posti (secondo la gravità dei pazienti) per disabili fisici, psichici e sensoriali.
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Il campo specifico di tale forma di assistenza è quello della tutela della popolazione anziana e dei disabili, ma si sta sempre più estendendo anche alla cura di altre patologie, quali la cura dell'AIDS, l'Alzheimer e dei pazienti allo stato terminale, nell'ottica di orientare gli interventi verso forme non ospedalizzate di assistenza e più vicine al rispetto della qualità della vita della popolazione.
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Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
.L' ADI assicura al domicilio del paziente le seguenti prestazioni:
-Medicina generale
-Medicina specialistica
-Infermieristiche domiciliari e di riabilitazione
-Di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio delle aziende
-Di assistenza sociale
Hospice
•Struttura dedicata alle cure palliative, ossia quell’insieme d'interventi terapeutici,
principalmente farmacologici, destinati ad alleviare le sofferenze dei malati in fase terminale.
• Fornisce servizi simili a quelli di una
assistenza domiciliare, ma in un ambiente più protetto
• Solitamente gestito da organizzazioni del privato sociale (onlus, fondazioni) in
convenzione con le A.S.L.
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• I più recenti documenti programmatici e politici (PSN; PSR 2009-2011 in discussione nel Lazio) e tutti i convegni/congressi documenti
programmatici delle società scientifiche che si occupano di sanità cercano di riscoprire e
rivitalizzare la centralità del distretto come luogo di offerta di salute, di interventi efficaci e
soprattutto efficienti
“voglio trovare un senso a questo distretto…anche se questo distretto un senso non ce l’ha….
Nuovi indirizzi sull’assistenza territoriale
Il Country Hospital: un ospedale di Distretto guidato dai MMG.
Il Country Hospital (CH) è un modello di struttura sociosanitaria territoriale della rete dei servizi
distrettuali che si rivolge prevalentemente a persone anziane attraverso l’attivazione di posti letto gestiti dai loro medici di fiducia.
• Il CH rappresenta la novità sociosanitaria ed assistenziale degli ultimi anni e si colloca come
anello di congiunzione, finora mancante, fra la rete dei servizi domiciliari, le strutture residenziali per anziani (RSA, Case protette, di riposo, albergo) e gli ospedali.
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Il sistema delle cure primarie
• Le cure primarie rappresentano una vera e propria area sistema dotata di
caratteristiche peculiari e
profondamente diverse da quelle tipiche dell’assistenza ospedaliera
• Nel sistema delle cure primare si utilizza il “paradigma dell’iniziativa” verso quello
“dell’attesa” tipico dell’assistenza
ospedaliera
L’Unità di Cure Primarie
OSPEDALE
• Intensività tecno-
assistenziale ed elevata standardizzazione dei processi
• Orientato all’episodio acuto
• Presidia l’efficienza
• Punta all’eccellenza
CURE PRIMARIE
• Estensività socio-
assistenziale e modularità della risposta
• Orientato alla gestione di processi assistenziali e di continuità di cure
• Presidia l’efficacia e i risultati
• Punta all’equità
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La “Casa della Salute”
• Si tratta di uno spazio fisico dove allocare insieme una serie di servizi
sociali, sanitari e assistenziali in modo da realizzare la continuità delle cure primarie
• Sperimentazioni della “Casa della Salute”
previste e finanziate dalle legge sono
attive in varie regioni italiane
La “Casa della Salute”: organizzazione
• Area del segretariato sociale e del CUP
• Area dei servizi sanitari
– Servizi urgenti (24 h)
– Ambulatorio prime cure e piccole urgenze (12 h) – Ambulatorio dei MMG e PLS
– Ambulatorio infermieristico
– Ospedale di comunità (degenze) – Ambulatorio specialistico
– Diagnostica “minore”
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La “Casa della Salute”: organizzazione
• Area dei servizi socio-sanitari
– Sert
– Centro diurno
– Servizio di riabilitazione funzionale – RSA
– ADI
– Area della prevenzione – Consultorio familiare
– Unità VMD e commissione invalidi
• Area dei servizi sociali
I Presidi Territoriali di Prossimità (PTP)
• Hanno l’obiettivo di:
– ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati
– limitare gli accessi nelle strutture residenziali – Favorire l’integrazione territorio-ospedale
• Costituiti da Unità Operativa di Degenza a Gestione infermieristica (UODI)
• 15 p.l.medi, per ricoveri non superiori ai 20 giorni
• Ammissione riservata ai cittadini residenti nel Municipio o Comune di riferimento secondo
specifici criteri di elegibilità e di priorità di ammissione
Tratto da L.Spada – L’offerta socio-sanitaria dei servizi distrettuali del quartiere Laurentino Fonte Ostiense
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