Een zeldzaam osteolytisch letsel van de knieschijf.
Lucas Verniers1,2, Adelard De Backer2, Pieter Beekman 4, Filip M. Vanhoenacker1,3,5 1. Afdeling radiologie, Universitair ziekenhuis Antwerpen
2. Afdeling radiologie, AZ Sint-Lucas Gent 3. Afdeling radiologie, AZ Sint-Maarten Mechelen 4. Afdeling orthopedie, AZ Sint-Lucas Gent 5. Afdeling radiologie, Universiteit Gent
Abstract
Tuberculose (TBC) als oorzaak van een osteolytisch letsel in de patella is zeer zeldzaam. Omwille van een aspecifieke klinische presentatie, het sluipende verloop en de afwezigheid van pathognomonische radiologische kenmerken wordt de diagnose vaak laattijdig gesteld. Met de toenemende incidentie van TBC in bepaalde bevolkingsgroepen, dienen radiologen zich bewust te zijn van deze differentiaal diagnose zodat een vroegtijdige behandeling kan worden opgestart.
Klinische geschiedenis
Een 25-jarige man, immigrant uit India, presenteert zich met pijn en zwelling van de linkerknie, ontstaan na een torsietrauma drie weken voordien. Bij klinisch onderzoek is er pijn bij diepe flexie en rotatie, en drukpijn lateraal over de patella. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) toont diffuus beenmergoedeem van de patella (Figuur 1). Behandeling wordt gestart met niet steroïdale anti- inflammatoire medicatie. Drie maanden later consulteert patiënt omwille van toenemende pijn en progressieve wekedelen zwelling. Bij klinisch onderzoek is er hydrops en zwelling anterolateraal van de patella. Sedimentatie snelheid, leukocyten telling en C-reactief proteïne (CRP) zijn normaal. Het MRI-onderzoek is suggestief voor osteomyelitis met abcesvorming in de aanliggende weekweefsels (Figuur 2). De patiënt onttrekt zich aan de follow-up, maar presenteert zich 10 maand later met toegenomen knieklachten. Een nieuwe MRI toont toegenomen destructie van de patella met botabces en toename van het wekedelen abces (Figuur 3). Omwille van de relatief trage progressie van de afwijkingen en de herkomst van de patiënt wordt de diagnose van tuberculeuze osteomyelitis met koud abces vooropgesteld. Standaardradiografie van de thorax toont geen tekens van TBC. De Interferon Gamma Release Assay (IGRA) T-spot TBC test is positief. De diagnose van tuberculeuze osteomyelitis wordt gesteld en behandeling met vijfvoudige antituberculeuze therapie (Nicotibine, Refabine, Myambuthol, Tebrazid en Pyridoxine) wordt opgestart. Controle 3 en 6 maand na start van therapie toont afname van de klachten en progressieve afname van de wekedelen zwelling (Figuur 4).
Bespreking
Definitie en epidemiologie
Muskuloskeletale TBC maakt ongeveer 8% van de extra-pulmonaire TBC uit (1,2). De meest frequent aangetaste botten zijn: de wervelkolom, heup en knie (3). Geïsoleerde TBC van de patella is zeldzaam (1,2,4). De aandoening wordt het vaakst gezien tussen de leeftijd van 5 en 30 jaar maar kan ook uitzonderlijk bij oudere patiënten voorkomen (2,5).
Klinische presentatie
De presentatie van tuberculose van de patella is aspecifiek met geleidelijk toenemende peripatellaire pijn, zwelling en bewegingsbeperking (1,5). Systemische symptomen zoals koorts, anorexie, gewichtsverlies, anemie en vermoeidheid zijn vaak voorkomende kenmerken van muskuloskeletale TBC maar niet van patellaire TBC. De sedimentatie snelheid en CRP zijn vaak licht of niet gestegen en longaantasting is zeldzaam (1,5). Indien er geen tijdige behandeling wordt ingesteld kan gedurende het verloop van de ziekte abces- en sinusvorming en arthritis ontstaan (5).
Pathogenese
Muskuloskeletale TBC is meestal het gevolg van een hematogene verspreiding van Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) na het doormaken van een primaire infectie van de longen, en is minder frequent het gevolg van lymfatische verspreiding of rechtstreekse uitbreiding van een aangrenzende TBC focus (5). Aangezien de metafyse van de lange pijpbeenderen bevloeid is door een netwerk van eindarteriolen leidt dit tot een verhoogd contact van de hematogeen verspreide kiemen. Dit verklaart de preferentiële metafysaire lokalisatie van de hematogeen verspreide infectiefocus. De patella heeft echter geen metafyse en is dus zelden aangetast (5).
Beeldvorming
Standaardradiografie van de knie toont in een vroegtijdig stadium van TBC meestal geen of subtiele afwijkingen zoals peri-articulaire osteoporose en subchondrale erosies aan de rand van het gewrichtsoppervlak. In een gevorderd stadium wordt belangrijke subchondrale erosie en botdestructie, soms sclerotisch afgelijnd, gezien. Soms is er een sekwester en wekedelen zwelling (1,4).
Echografie van de knie toont aspecifieke bevindingen en speelt, tenzij er geassocieerde afwijkingen aanwezig zijn in de wekedelen, geen rol van betekenis in de diagnose van TBC osteomyelitis.
Computer Tomografie (CT) is gevoeliger dan standaardradiografie voor het beoordelen van de botaantasting, en is vooral nuttig voor evaluatie van de graad van botdestructie, de accurate beoordeling van een eventuele sekwester en het aantonen van uitbreiding in de wekedelen (6).
MRI is het meest sensitief voor het aantonen van vroegtijdige afwijkingen in het beenmerg. Oedeem in het beenmerg tengevolge osteïtis is hypo-intens van signaal op T1-gewogen opnamen en hyperintens op T2-gewogen opnamen en kleurt aan na intraveneuze toediening van gadoliniumcontrast (6,7). Een zone van necrose is hyperintens op T2-gewogen opnamen en vertoont geen aankleuring. Inflammatie met granuloom- en abcesvorming wordt afgelijnd door een discreet T1-hyperintense dunne rand die
hypointens is op T2-gewogen opnamen. Deze rand, penumbra genoemd, is opgebouwd uit granulatieweefsel, is hypervasculair en vertoont aankleuring na toediening van gadoliniumcontrast.
Deze bevinding wordt toegeschreven aan de aanwezigheid van vrije radicalen en ijzer in macrofagen in de wand van het abces (6). Een sekwester is hypo-intens van signaal op T1- en T2-gewogen opnamen (7). Uitbreiding in de wekedelen zoals sinus en fistel trajecten en abces worden best beoordeeld op opnamen na toediening van gadolinumcontrast (5,6).
Bijkomende diagnostiek
De IGRA test meet de in vitro respons op M. tuberculosis antigenen. Deze antigenen zijn niet aanwezig in het BCG-vaccin. Hierdoor heeft de IGRA test een hogere specificiteit dan de Mantoux test voor het stellen van de diagnose van TBC.
Aangezien de beeldvorming niet specifiek is, is microbiologie en histopathologische analyse meestal noodzakelijk. Histopathologie toont de aanwezigheid van een granulomateus letsel met kaasnecrose, omgeven door epitheloïde en Langerhans-type reuscellen (1). Bij sommige patiënten kan de diagnose worden gesteld door het gunstig klinisch verloop na opstarten van antituberculeuze proeftherapie.
Differentiaaldiagnose
Omwille van de grote variabiliteit in klinische en radiologische presentatie kan TBC vele aandoeningen nabootsen (6). De differentiaaldiagnose van een solitair botletsel in de patella omvat osteomyelitis door pyogene kiemen of schimmels, een goedaardige bottumor en in aanwezigheid van uitgebreide weke delen zwelling een kwaadaardige bottumor (6).
Behandeling
De behandeling bestaat uit een combinatie van anti-tuberculeuze medicatie gedurende 12-18 maanden (1).
Conclusie
TBC van de patella is zeldzaam en vertoont een aspecifieke klinische presentatie. Radiografie kan een osteolytische letsel aantonen met of zonder marginale sclerose en intralesioneel sequester. CT en in het bijzonder MRI laten toe de aantasting in een vroegtijdig stadium op te sporen en in een later stadium de uitgebreidheid van aantasting van bot en weke weefsels te beoordelen. De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door histopathologie en microbiologie.
Referenties
1. Goyal D, Sharma PK. Isolated tuberculosis of the patella - report of two cases and review of the literature. Bull Hosp Jt Dis 2013;72(3):237–41.
2. Sharma P, Madegowda A, Mittal R. Tuberculosis of patella: Nonspecific presentation, treated conservatively. Int J Health Allied Sci. 2017;6(3):194.
3. Fnini S, Hassoun J, Garches A, Largab A. Patella tuberculosis: A case report. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8):649–51.
4. Dhillon MS, Rao SS, Sandhu MS, Vasisht RK, Nagi ON. Tuberculosis of the patella. Skeletal Radiol. 1998;27(1):40–2.
5. Mittal R, Trikha V, Rastogi S. Tuberculosis of patella. The Knee. 2006;13(1):54–6.
6. De Backer AI, Mortelé KJ, Vanhoenacker FM, Parizel PM. Imaging of extraspinal musculoskeletal tuberculosis. Eur J Radiol. 2006;57(1):119–30.
7. Suh J-S, Lee JD, Cho J-H, Kim MJ, Han DY, Cho NH. MR imaging of tuberculous arthritis:
Clinical and experimental studies. J Magn Reson Imaging 1996;6(1):185–9.
Figuren en bijschriften:
Figuur 1: Initiële MRI van de linkerknie.
Figuur 2: MRI van de linkerknie na 3 maand.
Figuur 3: MRI van de linkerknie na 10 maand.
Figuur 4: MRI van de linkerknie 6 maand na start van therapie.
Figuur 1: Initiële MRI van de linkerknie.
Axiaal T2-gewogen (intermediaire weging) opname met vetonderdrukking (A) en sagittaal TSE T2- gewogen opname (B) tonen diffuus beenmergoedeem in de onderpool van de patella (gesloten pijl). Er is ook beperkt weke delen oedeem (open pijl).
Figuur 2: MRI van de linkerknie na 3 maand.
Axiaal T2-gewogen beeld met vetonderdukking (A) toont een zone van intermediair signaal in de laterale pool van de patella (gesloten pijl) overeenkomend met verkazende necrose. Het omgevende beenmergoedeem en weke delen oedeem (open pijl) is toegenomen.
Coronaal T1- gewogen beeld (B) bevestigt een goed omschreven hypo-intens letsel in de patella met een hyper-intense rand: penumbra (gesloten pijl). In de aanliggende weke delen is er een bandvormige hypo-intense zone met tramvormige perifere hyper-intensiteit suggestief voor een abces (open pijl).
Figuur 3: MRI van de linkerknie na 10 maand.
Axiale T2-gewogen opname met vetsaturatie (A), sagittale PD (B) en coronale T1-gewogen opname na gadoliniumcontrast (C) tonen toegenomen destructie van de patella en een dikwandige contrastaankleuring (gesloten pijl). Er is toename van het weke delen abces en van de contrastaankleuring (open pijl).
Figuur 4: MRI van de linkerknie 6 maand na start therapie.
Sagittale PD (A) en axiale T1 na gadoliniumcontrast (B). Afname van het weke delen abces en het botabces (volle pijl).
