REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Aspects médicoéconomiques des traitements médicamenteux de

l’hypertrophie bénigne de la prostate : une revue de la littérature du Comité des

troubles mictionnels de l’homme de l’Association franc ¸aise d’urologie

Medicoeconomic aspects of benign prostatic hyperplasia medical treatment

S. Lebdai

^a^,∗

, A.R. Azzouzi

^a

, N.-B. Delongchamps

^b

, A. Benchikh

^c

, A. Campeggi

^d

, J.-N. Cornu

^e

,

O. Dumonceau

^f

, A. Faix

^g

, M. Fourmarier

^h

, O. Haillot

ⁱ

, B. Lukacs

^f

, R. Mathieu

^j

, V. Misrai

^k

, G. Robert

^l

,

A. de La Taille

^d

, A. Descazeaud

^m

aServiced’urologie,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49933Angerscedex9,France

bServiced’urologie,CHUCochin,75014Paris,France

cServiced’urologie,hôpitalBichat—Claude-Bernard,groupedeshôpitauxuniversitaires Paris-Nord-Val-de-Seine,universitéDenis-DiderotParis-VII,75018Paris,France

dServiced’urologie,CHUMondor,75000Paris,France

eServiced’urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouencedex,France

fServiced’urologie,cliniqueTurin,75008Paris,France

gCliniquemutualisteBeausoleil,34070Montpellier,France

hServiced’urologie,centrehospitalierAix-en-Provence,13616Aix-en-Provence,France

iServiced’urologie,CHUdeTours,37044Tours,France

jServiced’urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,35000Rennes,France

kServiced’urologie,cliniquePasteur,31300Toulouse,France

lServiced’urologie,universitéBordeaux-Segalen,CHUdeBordeaux,33076Bordeaux,France

mServicedechirurgieurologique,CHUdeLimoges,87042Limoges,France

Rec¸ule29mai2015;acceptéle30octobre2015 DisponiblesurInternetle28novembre2015

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](S.Lebdai).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.10.010

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130 S.Lebdaietal.

MOTSCLÉS

Hypertrophiebénigne delaprostate; Coût—efﬁcacité; Incremental cost-effectiveness ratio;

Symptômesdubas appareilurinaire; Traitement médicamenteux

Résumé

Introduction.—Les enjeux médicoéconomiques de la prise en charge médicamenteuse de l’hypertrophiebénignedela prostate(HBP) prennentuneimportancecroissantedufait du vieillissement de la population et de la multiplication des options thérapeutiques, d’où la nécessitéd’évaluerlerapportcoût—efﬁcacitépourdéﬁnirlesstratégieslespluspertinentes économiquement.L’objectifétaitderéaliserunerevuedelalittératuredesétudesmédico- économiquessurlapriseenchargemédicamenteusedel’HBP.

Méthode.—Unerevuedelalittératureaidentiﬁé43articles,9ontétésélectionnéspourleur pertinence.

Résultats.—Ensebasantsurdesmodèlesmarkoviens,onobservaitque:labithérapieetles traitementscombinés(alphabloquantsetinhibiteursdela5-alpharéductase[5ARI])semblaient avoirlemeilleurrapportcoût—efﬁcacité.Venaientensuitelesalphabloquantsmoinscoûteux maisexposant àunplusgrand risquede progressionetde recoursàla chirurgie. Venaient ensuiteles5ARIenmonothérapieetpourﬁnirlasurveillancesimple.

Conclusion.—Lesmodèlesmarkoviensrestentdesoutilsimparfaitsetlesmoyensinvestisdans lessoinsdépendentàlafoisdumodèleéconomiqueoùilssontmisenplaceetdelavaleurque lesindividusetlasociétédonnentàl’efﬁcacitédessoins.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Cost-effectiveness;

Incremental cost-effectiveness ratio;

Lowerurinarytract symptoms;

Drug

Summary

Introduction.—Themedicoeconomicissuesofdrugmanagementofbenignprostatichyperpla- sia(BPH)areessentialduetotheagingpopulationandtheincreasingnumberoftherapeutic options. It is thus essential to assess the cost-effectiveness in order to deﬁne the most appropriatetherapeuticstrategies economically.Theobjectiveofthisworkwastoconduct aliteraturereviewonthemedicoeconomicstudiesonthedrugtherapyofBPH.

Method.—Afteranalyzingtheliterature,43articleswerefoundand9wereselectedfortheir relevance.

Results.—Based on Markov models,we observed that: combination therapy andcombined treatments(alphablockersandinhibitorsof5-alphareductase[5ARI])seemedtohavethebest cost-effectiveness.Thencamethealphablockers,lessexpensivebutexposingtoagreaterrisk ofprogressionandtothenecessityofsurgicaltreatments.Thencamethe5ARImonotherapy andﬁnallysimplemonitoring.

Conclusion.—TheMarkovmodelsareimperfecttools,andresourcesinvestedincaredepend onboththeeconomicmodelandthevaluethatindividualsandsocietygivetoefﬁciencyand cost.

Introduction

L’hypertrophiebénignedelaprostate(HBP)estunepatho- logiedont l’incidenceest enconstante augmentation[1].

Ses enjeux médicoéconomiques prennent une importance croissantedufaitduvieillissementdelapopulationetdela multiplicationdesoptionsthérapeutiques.Dansuncontexte decoûtsdesantécroissants,ildevientcruciald’évaluerle rapportcoût—efficacité decet arsenal thérapeutique afin dedéfinirlesstratégiesthérapeutiqueslespluspertinentes économiquement.Cettedémarchepasseparlaréalisation d’étudesmédicoéconomiques[2—4].L’objectifdecetravail étaitderéaliser unerevuedelalittératuresurlesétudes médicoéconomiquessurlapriseenchargemédicamenteuse del’HBP.

Méthode

Une revue de la littérature scientiﬁque a été réalisée à partir de la base de données PubMed (http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/).Larechercheaétéeffectuée entre 1998et 2015avec les mots-clés suivants: benign prostatichyperplasia,cost-effectiveness,medication,sans restrictions de langage. Seulesles publications en langue anglaise ou française ont été étudiées in extenso (pour les autres langues, seul l’abstract en anglais a été étu- dié).Quarante-troisarticlesontétéidentifiés;lesarticles traitant de la prise en charge chirurgicale de l’HBP ont été exclus afin de ne conserver que ceux traitant de la prise en charge médicamenteuse. Les revues de la litté- rature ont été exclues. Neuf articles originaux ont été

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Figure1. DiagrammePrismadelarevuedelalittérature.

sélectionnés pour leur pertinence. Le processus de revue dela littératureet lasélection des articlessont détaillés surlaFig.1.Lesétudesmédicoéconomiquesretrouvéesne concernaient que la surveillance, les alphabloquants, les inhibiteurs de la 5-␣-réductase (5ARI) et les traitements combinés.

Principes d’une étude médicoéconomique

Laréalisationd’une étudemédicoéconomiquepeut suivre deuxstratégies:lapremièreconsisteàétudierunecohorte de patients sur une longue période, ce quiest complexe etcoûteux.Ladeuxièmeméthodeutilisedesmodèlesper- mettantdesimulerle devenirdespatientsetd’évaluerle coût—efficacité des différentesstratégies à chaque étape del’histoire naturelle delamaladie. Lesmodèlesutilisés sontlesmodèlesmulti-étatsmarkoviensquiconstituentde puissantsoutilsdemodélisationencorepeuutilisésdansle domaine médical[2]. L’histoirede lamaladie est décom- posée en différents états de santé, dont l’évolution est représentéepardesprobabilitésdetransitiond’unétatde santéàunautre.Latrajectoiredupatientestainsimodé- liséeselonlesdifférents étatspossiblesdefaçoncontinue dansletemps.Afindedéfinircesdifférentsétatsainsique

lesprobabilitésdetransition,ilfautdisposerdedonnéesles plusexhaustivespossibles.Ainsi,cesparamètressontdéﬁnis àpartirdesdonnéesd’essaisrandomiséslorsqu’ilsexistent, ou à défaut sur des études de cohortes ou en dernier recourssurdesavisd’experts[3,4].Encequiconcerneles étudesmédicoéconomiquessurlestraitementsmédicamen- teuxdel’HBP,lesdonnéesproviennenttoutnaturellement desétudesCombATetMTOPS[5,6].

Différents indicateurs sont utilisés pour mesurer le coût—efﬁcacitédes différentesstratégies thérapeutiques: le quality adjusted life years (QALY), le ratio de coût—efﬁcacitéincrémentiel(ICER).LeQALYreprésenteles annéesdevieajustéessurlaqualitédevie.C’estleproduit del’espérancedeviecombinéeàunemesuredelaqualité desannéesdevierestantes.Ilsertd’indicateuréconomique permettantd’évaluerlavaleurmonétaired’untraitement.

Uneannée enbonnesantécorrespondà unQALYde1.La formule del’ICER est: ICER=(C2C1)/(E2−E1)=C/E (E étantl’efficacitédelastratégie1et2,etCleurscoûts).Cet indiceestexpriméenunitémonétaireparunitéd’efficacité gagnée.Ilpermetdecomparer deuxstratégies.Ensuppo- sant que la stratégie2soit plus efficace et plus coûteuse quela1,l’ICERtraduitdirectementl’investissementàréa- liserpourgagneruneunitéd’efficacité.L’acceptabilitéde l’ICERs’interprèteenrapportàladisposition àpayer(␭).

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132 S.Lebdaietal.

Tableau1 Coûtsdestraitementsmédicamenteuxdel’HBPenFranceen2014(eneuros).

Molécules Prixdelaboîte Nombrede

comprimés

Prix/comprimé Prix/jour(D)

Alfuzosine 25,47 30 0,85 0,84

Tamsulosine(Josir^®,Omexel^®) 12,58 30 0,42 0,41

Tamsulosine(Omix^®) 14,71 30 0,49 0,49

Silodosine 14,78 30 0,49 0,49

Doxazosine 19,14 28 0,68 0,68

Dutastéride 25,87 30 0,86 0,86

Finastéride 15,14 28 0,54 0,54

Combodart^®(dutastéride,tamsulosine) 31,45 30 1,05 1,04

Prunierd’Afrique(Tadenan^®) 12,76 30 0,43 0,85

Serenoarepens(Permixon^®) 26,69 60 0,44 0,89

Si l’ICER est signiﬁcativement<␭, alors la stratégie2est préférée. La disposition à payer (␭) est le coût parQALY qu’il est jugé acceptable de payer. En Europe, un seuil de disposition à payerde 50000D/QALY est souvent uti- lisé.AuRoyaume-Uni,onretrouvesouvent20000£/QALYet 25000$—428000$/QALYauxÉtats-Unis.SelontheNational BoardofHealthandWelfare2004:unfaiblecoûtparQALY est≤10000D (9000£), uncoût moyenest compris entre 10000D (9000£)et50000D (45000£),uncoûtélevéest comprisentre50000D (45000£)et100000D (90000£)et uncoûttrèsélevéest≥100000D (90000£).

Coûts des traitements médicamenteux de l’hypertrophie bénigne de prostate

Il existe de nombreuses molécules dont les prix varient notammentenfonctiondes laboratoiresquilesproposent (Tableau 1). Au-delà des prix de ventes, de grandes dis- parités de coûts peuvent être observées entre les pays européens.L’étudeobservationnelleTriumphavaitanalysé enprospectifetdefaçontransversalesurunanlesdépenses de 6pays européens (France, Allemagne, Italie, Pologne, Royaume-UnietEspagne)[7,8]. Lescoûtsétaientestimés pour 5057patients avec un âge moyen de 66ans et un scoreIPSSmoyende11,5.Surles6pays,30%despatients étaient surveillés, 57% avaient un alphabloquant, 11% étaientsousfinastérideet10%sousphytothérapie.Letaux d’intervention chirurgicale était de 4,9%. En France, les patientssurveillésreprésentaient43%,ceuxsousfinastéride 4%, ceuxsous alfuzosine 9%, doxazosine 5%, tamsulosine 23%, térazosine 3% et enfinsous phytothérapie: serenoa repens9,6%,pygeumafricanum4,6%.Surles6pays,lecoût moyenparpatientétaitde858D dontles3/4concernaient

letraitementmédical.EnFrance,lecoûtmoyenannueldes traitementsdel’HBPparpatientétaitde639D dont258D pourlestraitementsmédicaux(40%),219D pourlachirur- gie(34%)et119D pourlediagnostic(19%).Des6pays,le coûtmoyenannuelparpatientleplusfaibleétaitde292D pourleRoyaume-Unietleplusélevéétaitde1337D pour laPologne[7].Globalement,ladroguelaplusfréquemment prescrite étaitla tamsulosine quireprésentait 38% à elle seule.

DiSantostefano etal. ont utilisé un modèle deMarkov avecuncalculdescoûtssur20ansbasésurlesdonnéesde MTOPSetTriumph[6,7].Ilsontévaluélescoûtsdelasur- veillance,des␣-bloquants,des5ARI,delabithérapieetde larésectiontransurétraledeprostate(RTUP).Lescoûtspar patientspourlapremièreannéeétaientrespectivementde 195$,628$, 900$,1333$et7201$avecunnetavantage pourlasurveillanceetpourles␣-bloquantssil’onconsidé- raituniquementlestraitementsmédicamenteux.Lescoûts annuels des6annéessuivantes étaientrespectivementde 108$,541$,870$,1247$et54$.Lorsquel’onregardespé- ciﬁquementlescoûtspour1000patientsdeplusde65ans, sur 20ans (Tableau 2), on constate que les traitements médicamenteux les moins chers étaient les ␣-bloquants (6,7millions$).Ilsentraînaientnéanmoinsunrisquedepro- gressionde31%avecleplusforttauxderecoursàlaRTUP.

Labithérapie,quantàelle,étaitl’optionmédicamenteuse lapluscoûteuse(11,6millions$)maisprésentaitlestauxde progressionetdeRTUPlesplusfaibles(respectivement19% et8%).Ainsi,sil’onexcluaitlasurveillance,les␣-bloquants étaientlestraitementslesmoinschers,toutenétantefﬁ- cacesmaisdontledéfautétaitdenepasmodiﬁerl’histoire naturelledelamaladie[9].

Intéressons-nousplus endétails àchacune des options médicamenteuses.

Tableau2 Coûtspour1000patientsdeplusde65ans,sur20ans[9].

Traitements Coûtsenmillionsde$ Progression(%) RecoursàlaRTUP(%)

Surveillance 4,4 44 15

AB 6,7 31 15

5ARI 8,8 32 9

Bithérapie 11,6 19 8

RTUP 8,4 16 /

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␣ -bloquants versus surveillance

DiSantostefanoetal.avaientconfrontéles␣-bloquantsetla surveillancedansunmodèledeMarkovsur20ans,incluant deshommesdeplusde45ansavecsymptômesdubasappa- reil urinairemodérés àsévères.Ils avaientmontréquele rapportcoût—efﬁcacitédel’␣-bloquantsétaitsupérieuràla surveillancesimpleetauplacebopourlessymptômesmodé- résetsévères.Ainsi,lecoûtincrémentielparpatientétait de4357$pour ungainenQALYde+0,27,soit unICERde 16018$/QALY(11827D).Pour lessymptômes sévères:le coûtincrémentielparpatientétaitde4348$,soitungain enQALYde+0,33,soitunICERde13175$/QALY(9727D).

L’analysedesensibilitéretrouvaitunindicede70%pourune dispositionàpayer(␭)de50000$[10].

Dela mêmefac¸on,Annemans etal.ontmontrévia un modèlemarkoviensur6moisbasésurlesdonnéesdel’étude Alfaurquetraiterlespatientsavecdel’alfuzosine10mg/j dès la première rétention aiguë d’urines (RAU) et durant les6moisquisuivaientlesevragedesondeentraînaitune économiede349£comparéauplacebo.Letraitementpar alfuzosineétaitassociéà untauxplus faiblederecours à laRTUPaprèssevragedesonderéussicomparéauplacébo [11].

Onpeutdoncconclurequelerapportcoût—efﬁcacitédes

␣-bloquantsétaitsupérieuràceluidelasurveillance.

5ARI versus surveillance

Les données de la littérature montrent un rapport coût—efﬁcacitédes5ARIsupérieuràceluidelasurveillance.

Toujoursselon DiSantostefano etal.,le coûtincrémentiel par patient était de 7568$, soit un gain de +0,17QALY, soitunICERde$44518/QALY(D32868)pourlessymptômes modérés. Demême,pour lessymptômes sévères:le coût incrémentiel par patient était de $7562, soit un gain en QALYde+0,21,cequireprésenteunICERde36009$/QALY (26581D).Delamêmefac¸on,McDonaldetal.ontrapporté uncoûtincrémentielparpatientde2050£pourungainen qualitédeviede0,101QALY,soitunICER20297£/QALY.Dans lecasd’unPSA>3,2ng/mL,l’ICERpassaità35016$/QALY [10,12].Deplus, dansune sériede 28903patients, Eaddy etal.ontrapportéquechaquepériodesupplémentairede 30jours de traitement par 5ARI permettait de diminuer l’incidencedes RAU etdu recours àla chirurgierespecti- vementde14%et11%.Ainsi,chaquepériodede30joursde 5ARIréduisaitlescoûtsdepriseenchargedel’HBPde15% surces mêmes périodes [13].Ces résultats perdentnéan- moins de leur intérêt pratique étant donné que les 5ARI n’ontplusl’AMMenpremièreintentionetsontdoncmoins confrontésàlasimplesurveillance.

␣-bloquants versus 5ARI

Dans l’ensemble, les ␣-bloquants semblaient avoir un meilleurrapportcoût—efﬁcacitéqueles5ARI.Ainsi,pourles symptômesmodérés,lecoûtincrémentielparpatientétait de−3211$pourungainenqualitédeviede+0,1QALY,soit unICERde−32110$/QALY.Pourlessymptômessévères:le coûtincrémentielparpatientétaitde−3214$,pourungain deQALYà+0,19QALY,soitICERde−16915$/QALY.

Les ␣-bloquants étaient dominants car moins chers et plusefficacesavecunmeilleurrapportcoût—efficacitéque les5ARIpourleshommesavecdesTUBAmodérésàsévères etunvolumeprostatiquenormal[10].SelonMcDonaldetal., bienquemoinsefficacequeladoxazosine,lefinastérideseul avaitunmeilleurrapportcoût—efficacitéquelasurveillance chezlespatientschezquiladoxazosineavaitéchouéetqui avaientrefusélachirurgie[12].

Lorsquel’on s’intéressaientà unesous-population très sélectionnée (prostates>30g, PSA>1,4ng/L et risque de progressionélevé),les 5ARIétaientplusefﬁcaces etpou- vaientavoirunrapportcoût—efﬁcacitéintéressant[10].

Bithérapie versus surveillance

La bithérapie pourrait avoir un meilleur rapport coût—efﬁcacité que la surveillance. Pour les symptômes modérés:lecoûtincrémentielparpatientétaitde11677$, soitungain dequalité devie de+0,25QALY,soitunICER de46708$/QALY(34496D).Pourlessymptômessévères: le coût incrémentiel par patient était de 11660$, pour ungain de qualité de vie de +0,29QALY,soit un ICER de 40206$/QALY(29692D)[10].

Bithérapie versus alphabloquants

La bithérapie semble avoir un meilleur rapport coût—efﬁcacité que les ␣-bloquants. McDonald et al.

onttravaillésurunmodèleanalytiquedeMarkovconstruit sur 15ans, basé sur les études PLESS et MTOPS. Ils rapportaient que la bithérapie associant doxazosine et finastéride était certes plus chère mais néanmoins plus efficace que la doxazosine seule. Rapporté au PSA, le rapport coût—efficacité était de 27283$/QALY pour un PSA>3,2contre34085$/QALYpourtouslesautrespatients: ainsilorsquelePSAétaitsupérieurà3,2ng/mLetdoncque lerisquedeprogressionétaitplus élevé,lecoûtparQALY gagnédiminuait.Pourcetteraison,l’ICERdiminuaitavecle risquedeprogression.

Labithérapieavaitunmeilleur rapportcoût—efﬁcacité queladoxazosineavecmoinsde40000$/QALYetsarenta- bilitéaugmentaitaveclePSA[12].

Walkeretal. ontrapporté uneétudedont le butétait d’évaluerlarentabilitédel’associationtamsulosine0,4mg etledutastéride0,5mg(Combodart^®)comparéeàlatamsu- losineseulesuruneduréede25ansdanslesystèmedesanté britannique selon un modèle de Markov basé sur l’étude CombATcalculésur10et25ans.Lescoûtsparpatientsgéné- résparletraitementcombinéétaientsupérieursàceuxdela tamsulosineseulemaisleQALYétaitmeilleur.Après10ans, lecoûtparpatientdutraitementcombiné étaitsupérieur àceluidelatamsulosine (3354£ vs2777£).Ilenétaitde mêmeaprès25ans(5499£vs4275£).Ce coûtétait supé- rieurcarilnecompensaitpasleséconomiesfaitesgrâceà ladiminutiondelafréquencedessondagespourRAUoule recours àla chirurgie. Cependant, onobservaitune amé- lioration de la qualité de vie. LesICER diminuaient avec letempscar leQALYaugmentaitunpeu plusvite queles coûts.Le surcoût exprimé par l’ICER de12219£ à 25ans étaitinférieur àlafourchettederentabilitéhabituellede 20000—30000£/QALY.L’analysedesensibilitéamontréune probabilité que ce résultat soit vériﬁé sur les 10—25ans

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134 S.Lebdaietal.

Tableau3 Coûtsparpatients:bithérapieversusalphabloquants.

Coût/patient QALY Coûtincrémentiel QALYincrémentiel ICER Walkeretal.[14]

À10ans

Association 3354£ 7,363 +577£ 0,045 12854£

Tamsulosine 2777£ 3,318

À25ans

Association 5499£ 13,665 +1224£ 0,1 12219£

Tamsulosine 4275£ 13,565

Bjerklundetal.[15]

À4ans

Surveillance 676D 3,2

Dutastéride 1601D 3,3 925 0,1 9294D

Tamsulosine 1053D 3,29 377 0,09 4265D

Association 1555D 3,34 879 0,14 6092D

Àvie

Surveillance 1970D 9,69

Dutastéride 4840D 10,1 2871 0,39 7274D

Tamsulosine 3093D 9,96 1123 0,27 4184D

Association 4738D 10,2 2768 0,55 5065D

de 78—88%. De ce fait, le traitement combiné avait un meilleurrapportcoût—efﬁcacité quelatamsulosineseule.

Ilsavaientaussimontréquechezlespatientsavecdessymp- tômesmodérésàsévèresdontlevolumeprostatiqueétait

>50mL,l’ICERà10ansétaitde9271£.À25ans,ilétaitde 10297£.Ceciindiquequelacombinaisonavaitunmeilleur rapportcoût—efﬁcacité encore dans la sous-populationla plusatteintecomparéeaurestedelapopulationdel’étude CombAT[14](Tableau3).

Bjerklundetal.avaienttransposélesrésultatsdesétudes CombATetMTOPSau systèmedesanténorvégienselonun modèlemarkoviensur4ans.LabithérapieavaitunICERplus élevéquel’␣-bloquantseuldufaitd’uncoûtplusimportant.

Cependant,lecoûtglobaletladifférencedeQALYétaient limités.

Àl’échelled’une vie,lesICERdiminuaientparrapport aux résultats à 4ans. Cependant, les alphabloquants en monothérapierestaientlesmoinschersparrapportautrai- tementcombiné.

Ainsi, les QALY incrémentiels du traitement combiné étaientledoubledeceuxdel’␣-bloquantseul.

Au total, le traitement combiné semblait avoir un meilleurrapportcoût—efﬁcacitésil’onacceptaitlesurcoût de6000D [15](Tableau3).

TakayamaHinykikaKiyoetal.avaientconﬁrmécesrésul- tats en transposant les résultats de l’étude ComBAT au systèmejaponaisavecunmodèledeMarkovsur4et10ans.

Avecunefourchettederentabilitéde6—7millionsdeYen, l’ICERdutraitementcombinéversus␣-bloquantseulà10ans était de 5974495yen/QALY. Le traitement combiné avait produitune amélioration dequalité de vie de0,097QALY à10ansavecunsurcoûtde579908yens.Delamêmefac¸on, lesICERavaientdiminuéaveclasévéritédel’HBP[16].

Antonanzasetal.onttravaillésurunmodèlemarkovien, sur4anset35ansentransposantausystèmedesantéespa- gnollesdonnéesdel’étudeCombAT.Labithérapieassociant dutastérideettamsulosine apportaituneaugmentationde

0,06QALYà4anset0,4QALYà35ans.Lecoûtsupplémen- taireà4ansétaitde810D etde3443D à35ans.Decefait, l’ICERdelabithérapieversuslatamsulosineseuleétaitde 14023D/QALYà4ansetde8750D/QALYà35ans.Ainsi,ini- tierunebithérapieétaitplusintéressantquelatamsulosine seule[17].

Ladernièreétudeendateévaluantl’associationtamsulosine/avodartaétémenéeparIsmailaetal.Ilsontutilisé les données de l’étude CombAT avec un modèle marko- vien appliqué au système de santé canadien à l’échelle d’une vie et ont rapporté un ICER de 25437$CAN/QALY pour la combinaison tamsulosine/dutastéride. Avec une dispositionàpayerde$50000CAN/QALY,laprobabilitéque le traitement combiné ait un rapport coût—efﬁcacité meilleur que la tamsulosine et le dutastéride en monothérapies étaient respectivement de 99,6% et 99,8%[18].

Alphabloquant et RTUP

Selon Annemans et al., traiter les patients avec de l’alfuzosine dès la première RAU et durant les6moisqui suivent le sevrage de sonde, entraînait une économie de 349£comparéauplacébo.LesurcoûtgénéréparuneRTUP immédiateétaitde892£comparéàl’alfuzosineetde543£ comparéàlasurveillance.Lesdeuxéconomiesétaientsigni- ﬁcatives,p<0,05.Letraitementparalfuzosineétaitassocié à un taux plus faible derecours à laRTUP aprèssevrage réussidelaSADcomparéàlasurveillance[11].

SelonDiSantostefano,pourlessymptomatologiesmodé- rées: les ␣-bloquants avaient un ICER de 16018$/QALY comparés à la surveillance. Ils dominaient aussi bien les thérapiescombinéesquelaRTUP.Sil’on tientcomptedes switchs entresurveillance ettraitement médicamenteux, les␣-bloquantsrestaientlesplusintéressantsentermesde rapportcoût—efﬁcacité(25534$/QALY)[10].

(7)

Pourlessymptomatologiessévèreschezlespatientsde plus de65ans:la RTUPétait l’optionla plusintéressante comparéeàlasurveillance(5824$/QALY)[10].

Limites des modèles markoviens

Malgrélacomplexitédesmodèlesmarkoviens,ilsn’enres- tent pasmoinsimparfaits. Unbiaisnon négligeableest la non-observancedespatientsetl’arrêtdestraitements,ce qui entraîne une surestimation des coûts. Il a été mon- tré par Verhamme et al. que le taux d’interruption de traitement pour lesalphabloquants étaitde 33%, de27% pour les 5ARI et 29% pour les bithérapies. Ainsi, dans la vraie vie, l’observance moyenne était de 3mois [19].

Commeces études calculentdescoûtsde traitementssur 20ans, elles supposent une observance des patients qui n’est que théorique, voire utopique. Une autre limite de ces études est la difficulté de prévoir ce que seront les standards de prise en charge dans 20ans. Ainsi, chacun de ces résultats est spécifique d’un système de santé à une époque déterminée etsert simplement à répondre à laquestion:etsil’on continuaitcomme¸ac pendant 10ou 20ans: combiencela coûterait-il? Néanmoins, ilest diffi- cilede prévoir l’évolution des prix surdes périodes aussi longues. Pour finir, les données utilisées proviennent de sériesoù le traitement étaitdonné gratuitement avecun suiviprotocolisé.L’observanceaurait-elleétélamêmesile patientdevaitpayersontraitement?Probablementpas,il enseraitdemêmesil’ons’affranchissaitd’unsuiviproto- colisé.Cesétudesfournissentdesdonnéesprécieusesmais difficilementextrapolablesàlaréalité.Ellessontàutiliser aveccirconspectionlorsdeleurtranspositionàlapratique courante.

Conclusion

Au vu de ces résultats, la bithérapie et les traitements combinés semblaient avoir le meilleur rapport coût—efﬁcacité.Venaientensuiteles␣-bloquantsquicertes étaient moins coûteux mais exposaient à un plus grand risquedeprogressionetderecoursàdessolutionschirurgi- cales.Venaientensuiteles5ARIetpourﬁnirlasurveillance.

Cesrésultatssontnéanmoinsissusdemodèlesimparfaits etladéﬁnitiondumeilleurtraitementrestele fruitd’une démarchesubjectivedictéeparlavaleurquelesindividus etlasociétédonnentàl’efﬁcacitéetàsoncoût.

Déclaration de liens d’intérêts

AurélienDescazeaud:consultantpourBoucharaRecordati, Pierre-FabreMédicament,Lilly,investigateurpourAllergan, EDAPTMS,Takeda.

Gregoire Robert: consultant pour Pierre-Fabre Médica- ment,investigateurpourAllergan,Astellas,EdapTMS.

OlivierHaillot:consultantpourGSK.

MarcFourmarier:consultantpourGSKetEDAP-TMS.

AbdelRahmeneAzzouzi:consultantpourZambon.

Antoine Faix: consultant pour AMS, Coloplast, Lilly, Takeda,Pﬁzer,Zambon,Cook,Bayer,Menarini.

Alexandre de la Taille: consultant pour Astellas, PFM, Sanoﬁ,GSK,MSD,BoucharaRecordati,Storz,AMS,Olympus, Boerhinger.

Références

[1]DescazeaudA,DelongchampsNB,CornuJN,etal.Guidededi- cated to generalpractitioner for themanagement oflower urinarytractsymptomsrelatedtobenignprostatichyperplasia.

ProgUrol2015;25(7):404—12.

[2]Sonnenberg FA, Beck JR. Markov models in medical deci- sion making: a practical guide. Med Decis Making 1993;13:

322—38.

[3]BeckJR,PaukerSG.TheMarkovprocessinmedicalprognosis.

MedDecisMaking1983;3:419—58.

[4]LePenC,LukacsB, Rumeau-PichonC,BonastreJ.Medical- economicmodelsofbenignprostatichypertrophy.Prog Urol 1998;8:961—8.

[5]RoehrbornCG,SiamiP,BarkinJ,etal.Theinﬂuenceofbase- lineparametersonchangesininternationalprostatesymptom scorewithdutasteride,tamsulosin,andcombinationtherapy amongmenwithsymptomaticbenignprostatichyperplasiaand anenlargedprostate:2-yeardatafromtheCombATstudy.Eur Urol2009;55:461—71.

[6]BautistaOM,KusekJW,NybergLM,etal.Studydesignofthe medicaltherapyofprostaticsymptoms(MTOPS)trial.Control ClinTrials2003;24:224—43.

[7]van Exel NJ, Koopmanschap MA, McDonnell J, Chapple CR, BergesR,RuttenFF.Medicalconsumptionandcostsduringa 1-yearfollow-upofpatientswithLUTSsuggestive ofBPHin sixeuropeancountries:reportoftheTRIUMPHstudy.EurUrol 2006;49:92—102.

[8]HutchisonA,FarmerR,VerhammeK,BergesR,NavarreteRV.

TheefﬁcacyofdrugsforthetreatmentofLUTS/BPH,astudy in6Europeancountries.EurUrol2007;51:207—15[discussion 15—6].

[9]DiSantostefano RL, Biddle AK, Lavelle JP. An evaluation of the economic costs and patient-related consequences of treatments for benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006;97:1007—16.

[10]DiSantostefanoRL,BiddleAK,LavelleJP.Thelong-termcost effectivenessoftreatmentsforbenignprostatichyperplasia.

Pharmacoeconomics2006;24:171—91.

[11]AnnemansL,CleemputI,LamotteM,McNeillA,HargreaveT.

Theeconomicimpactofusingalfuzosin10mgoncedailyinthe managementofacuteurinaryretentionintheUK:a6-month analysis.BJUInt2005;96:566—71.

[12]McDonaldH,HuxM,BrissonM,BernardL,NickelJC.Aneco- nomic evaluation of doxazosin,ﬁnasteride and combination therapyinthetreatmentofbenignprostatichyperplasia.Can JUrol2004;11:2327—40.

[13]EaddyM,Kruep E,LunacsekO, Goodwin B.Establishingthe clinicalandeconomicbeneﬁtsofadherenceto5-alphareduc- taseinhibitorsinbenignprostatichyperplasia:anassessment ofmedicareandmedicaidpatients.ExpertOpinPharmacother 2012;13:2593—600.

[14]WalkerA, DoyleS, PosnettJ, Hunjan M. Cost-effectiveness of single-dose tamsulosin and dutasteride combination the- rapycomparedwithtamsulosinmonotherapyinpatientswith benign prostatic hyperplasia in the UK. BJU Int 2013;112:

638—46.

[15]BjerklundJohansenTE,BakerTM,BlackLK.Cost-effectiveness of combination therapy for treatment of benign prostatic hyperplasia:amodelbasedontheﬁndingsofthecombination ofavodartandtamsulosintrial.BJUInt2012;109:731—8.

[16]Takayama T, Arakawa I,Kakihara H, Tachibana K, Ozono S.

Pharmacoeconomic evaluation of combination therapy with

(8)

136 S.Lebdaietal.

dutasterideandalpha1blockerfortreatmentofbenignpros- tatichyperplasiainJapan.HinyokikaKiyo2012;58:61—9.

[17]AntonanzasF,BrenesF,MoleroJM,etal.Cost-effectivenessof thecombinationtherapyofdutasterideandtamsulosininthe treatmentofbenignprostatichyperlasiainSpain.ActasUrol Esp2011;35:65—71.

[18]Ismaila A, Walker A, Sayani A, Laroche B, et al. Cost- effectivenessofdutasteride-tamsulosin combinationtherapy

forthetreatmentofsymptomaticbenignprostatichyperpla- sia:aCanadian modelbasedontheCombATtrial.CanUrol AssocJ2013;7(5—6):E393—401.

[19]VerhammeKM,DielemanJP,BleuminkGS,BoschJL,Stricker BH,SturkenboomMC.Treatmentstrategies,patternsofdrug useandtreatmentdiscontinuationinmenwithLUTSsuggestive ofbenignprostatichyperplasia:theTriumphproject.EurUrol 2003;44:539—45.