Chirurgie combinée : remplacement valvulaire aortique associé au pontage coronaire.

(1)

(2)

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(3)

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS PROFESSEURS :

Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif C3hirurgie Thoracique Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AJANA Ali Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

(4)

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne

Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992 Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

(5)

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-rhino-laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. MANSOURI Aziz* Radiothérapie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

(6)

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. EL OTMANY Azzedine Chirurgie Générale Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-entérologie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

(7)

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neurochirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neurochirurgie

Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

(8)

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-rhino-laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-rhino-laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

(9)

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disposition)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

(10)

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef* Chirurgie cardio vasculaire Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neurochirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

(11)

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neurochirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neurochirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

(12)

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Drissi* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

(13)

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neurochirurgie Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

(14)

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Biochimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 13/02/2014 par le Service des Ressources Humaines

(15)

(16)

A Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce qui je suis devenu

Louanges et remerciements

(17)

A

FEU SA MAJESTE LE ROI

HASSAN II

(18)

A

SA MAJESTE LE ROI

MOHAMED VI

Chef Suprême et Chef d’Etat-Major

Général des Forces Armées Royales.

Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale.

Qu’Allah le glorifie et préserve Son Royaume

(19)

A

SON ALTESSE ROYALE

LE PRINCE HERITIER

MOULAY EL HASSAN

Que Dieu le garde

A

SON ALTESSE ROYALE

LE PRINCE MOULAY RACHID

Que Dieu le protège

(20)

A

Monsieur le Général de Corps d’Armée

BOUCHAIB ARROUB

Inspecteur général des Forces Armées Royales

En témoignage de notre grand respect, notre profonde

considération et sincère admiration

A

Monsieur le Médecin Général de Brigade

A. MOUDENE

Professeur de traumatologie.

Inspecteur du service de santé des forces armées royales.

En témoignage de notre grand respect

(21)

A

Monsieur le Médecin Colonel Major

M.DIMOU

Professeur de réanimation-urgence

Médecin Chef de l’HMIMV-Rabat.

En témoignant de notre grand respect

et notre profonde considération

A

Monsieur le Médecin Colonel Major

Abdelkarim MAHMOUDI

Professeur d’Anesthésie-Réanimation

Médecin Chef de l’HMMI-Meknès.

En témoignant de notre grand respect

(22)

A

Monsieur le Médecin Colonel Major

ISMAILI Hassan

Professeur de traumatologie Orthopédie

Médecin Chef de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech

En témoignant de notre grand respect

et notre profonde considération

A

Monsieur le Médecin Colonel Major

HDA ABDELHAMID

Professeur de cardiologie.

Directeur de l’E.R.S.S.M et de l’E.R.M.I.M

En témoignant de notre grand respect

et notre profonde considération

A Monsieur le Médecin Lieutenant-Colonel

SAMIR EL KASSIMI

Commandant du groupement de formation

et d’instruction de l’E.R.S.S.M

(23)

A l'issue de la rédaction de ce travail,

je suis convaincu que la thèse est loin d'être un travail solitaire.

En effet, je n'aurais jamais pu réaliser ce travail doctoral sans

le soutien d'un grand nombre de personnes dont la générosité, la

bonne humeur et l'intérêt manifestés à l'égard de ma recherche

m'ont permis de progresser dans cette étude.

En premier lieu, je remercie notre Maitre et président de thèse

Monsieur le médecin Colonel-Major Abdellatif BOULAHYA,

professeur d’enseignement supérieur en chirurgie cardio-vasculaire,

chef du service de chirurgie cardio-vasculaire de l’hôpital militaire

d’instruction Mohammed V Rabat. Je suis très sensible à l’honneur

que vous me faites en acceptant de présider le jury de ce travail. J’ai

pour vous l’estime et le respect qu’impose votre compétence, votre

sérieux et votre richesse d’enseignement. Veuillez trouver, cher

maitre, dans ce modeste travail, l’expression de ma très haute

(24)

Je tiens à remercier notre maitre et Rapporteur de thèse,

Monsieur le Médecin-Colonel Professeur Mahdi AIT-HUSSA,

professeur agrégé de la chirurgie cardio-vasculaire,

pour la confiance qu'il m'a accordée en acceptant d'encadrer

ce travail doctoral, pour ses multiples conseils et pour toutes

les heures qu'il a consacrées à diriger cette recherche malgré ses

nombreuses charges. J'aimerais également lui dire à quel

point j’ai apprécié sa grande disponibilité et son respect sans faille

des délais serrés de relecture des documents que je lui ai adressés.

Enfin, j’ai été extrêmement sensible à ses qualités humaines

d'écoute et de compréhension tout au long de ce travail doctoral.

(25)

Je remercie vivement notre maitre et juge de thèse,

le Médecin Lt-Colonel Mohamed DRISSI,

Professeur agrégé en réanimation anesthésie, de l’honneur

que tu me fais en acceptant de siéger parmi les jurys.

Je vous suis très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité

avec lesquelles vous avez acceptez de juger ce travail.

Veuillez trouver, cher maitre, l’expression de notre très haute

considération et notre profonde gratitude.

(26)

Je remercie vivement notre maitre et juge de thèse,

Monsieur Mohammed LAAROUSSI,

Professeur agrégé en chirurgie cardio-vasculaire,

chef de service de chirurgie cardio-vasculaire du centre hospitalier

universitaire Avicenne Rabat, de l’honneur que tu me fais

en acceptant de siéger parmi les jurys.

Je vous suis très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité

avec lesquelles vous avez acceptez de juger ce travail.

Veuillez trouver, cher maitre, l’expression de notre très haute

considération et notre profonde gratitude.

(27)

Je remercie vivement notre maitre et juge de thèse,

le Médecin Lt-Colonel Mohamed SABRY,

Professeur agrégé en cardiologie, chef du service des explorations

cardiologiques invasives, de l’honneur que tu me fais

en acceptant de siéger parmi les jurys.

Je vous suis très reconnaissant de la spontanéité

et de l’amabilité avec lesquelles vous avez acceptez de juger ce travail.

Veuillez trouver, cher maitre, l’expression de notre très haute

(28)

(29)

Les mots les plus simples étant les plus forts,

j’adresse toute mon affection à mes chères parents,

A mon père Sidi Ahmed CHAKIR-NACIRI

ma mère Hajja Saida EL-BADAOUI qui m’ont fait comprendre

que la vie n’est pas faite que de problèmes qu’on pourrait résoudre

grâce à des formules mathématiques et des algorithmes.

Malgré mon éloignement depuis de nombreuses années,

leur intelligence, leur confiance, leur tendresse, leur amour me portent

et me guident tous les jours. Merci d'avoir fermé vos yeux pour me

laisser faire briller les miens et merci pour avoir fait

de moi ce que je suis aujourd’hui.

Ma reconnaissance va à celle qui a plus particulièrement

assuré le soutien affectif de ce travail doctoral

à ma cousine et deuxième maman Menana.

Pour leurs encouragements et leur assistance aussi bien matérielle

que morale qui m'ont permis de faire cette thèse

(30)

Je remercie chaudement mes frères,

Boubker, Redouane, Zakaria, Hamza,

sans oublier mes belles-sœurs, Wafae, Amal, Nada,

et la nouvelle Ibtissam à qui je souhaite

la bienvenue à notre famille.

Je dédie ce travail à mes neveux et nièces,

Othmane, Ali, Malak, Kenza, Simohammed, Yassmine, et Abla.

Je vous souhaite tout le bonheur du monde.

A tous les membres de la famille,

ce travail est le votre. Il est le fruit des liens sacrés

qui nous unissent. Retrouvez ici l’expression

(31)

Je remercie tous les Médecins-Officiers

de l’Ecole Royale Du service De santé Militaire

que j'ai eu le plaisir de côtoyer durant toutes ces années d’études.

Merci pour votre support et vos encouragements.

Je pense particulièrement à : Charaf Bouabbadi, Mehdi Bahous,

Mehdi Ajal, Rachid Laaroussi, Iliass Er-Rabhi, Alae Chakir,

Hicham El Youssefi, Yassine Khayar, Yassine Marjane,

Abderrafie Rachdi, Mahmoud Debagh, Anass Chbihi-Kaddouri,

Mohammed Habib Cherradi, Abdelillah Nait-abbou, Amine Cherraqui,

Zakaria Badaoui, Mohcine El-Mhadi, Kamal Douk, Larbi

Hamdoune, Yassine Aouni, Youssef Achegri, Abdelillah Idir, Hicham

Bennani, Mounir Jamali, Badr Jouabri, Zakaria Toufga, Habib

Belmlih, Sara Ahchouch, Siham Ahchouch, Soumia Faid, Youness

Amraoui, Ayoub Achouhane, Youssra Benabdelfadil, Sara Arroub,

Abdelhak Idoudaoud, Hamza Tobi, Hatim Boui, Hajar Srifi,

Mohammed Amine Sehar, Hamza Chraibi, Meryam Zaizaa , …..

Et tous les médecins, pharmaciens, dentistes Officiers,

Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amitié, des profonds

sentiments fraternels qui nous unit et des souvenirs de tous les

moments que nous avons passés ensemble.

(32)

J’adresse toute ma gratitude à tous mes ami(e)s

et confrères civils, avec qui j’ai passé mes meilleurs

moments universitaire. Je pense particulièrement à :

Mohammed Said Chairi, Ikram Brouzi, Asmae Boulehjour,

Hind Chalach, Salwa Chraou, Ayoub Bounssir, Hanane Charaf,

Youness Dahri, Youness Dahmani, Mohammed Dadi,

Yassmine Boujenane, Fadel Boutaj, Leila Debouno,

Meriem Banouar, Sarah Bourkia, Siham Chouikh, Sara Britel,

Hanae Bouhdadi, Amira Brahim, Othmane Bouanani,

(33)

A mes amis de Classe,

Nacer Benjelloun Touimi, Ismail Bassi,

Reda Khelifi, Ziad Lamfaouar, Driss Berrada,

à qui je dédie ce travail pour vous remercier infiniment

pour vos soutiens durant toute cette longue période.

J’espère avoir été à la hauteur de vos estimes

et que ce travail soit un témoignage de mes sentiments

(34)

A tous les professeurs auprès

de qui j’ai l’honneur d’apprendre.

A tous ceux qui ont participé de loin

ou de près à la réalisation de ce travail.

(35)

Une pensée pour terminer ces remerciements

pour mes grands-parents,

Sidi Boubker CHAKIR-NACIRI,

Lhajja, Abba, Guiddou, Lmouima , et Lwalida,

que Dieu ait leurs âmes qui n’ont pas vu l’aboutissement

de mon travail ; mais je sais que vous en auraient

(36)

SOMMAIRE

PARTIE THEORIQUE ... 1

I. INTRODUCTION ... 2 II. EPIDEMIOLOGIE ... 4 III. RAPPEL ANATOMIQUE ... 5 1. Anatomie de la valve aortique ... 5 2. Vascularisation artérielle du cœur ... 7 V. DIAGNOSTIC CLINIQUE ... 12 1) Symptômes ... 12 A .Interrogatoire ... 12 B. Symptomatologie fonctionnelle ... 12 1. Manifestations angineuses ... 12 2. Syncopes d'effort ou équivalents mineurs (troubles visuels, lipothymies) ... 13 3. Insuffisance ventriculaire gauche ... 13 C. Examen clinique ... 13 1. Mesure de la pression artérielle ... 13 2. Auscultation cardiaque ... 14 a) Souffle systolique éjectionnel ... 14 b) Bruits du cœur ... 14 3. Auscultation pulmonaire ... 15 4. Le reste de l'examen clinique ... 15

(37)

2) ECG ... 15 a. Rétrécissement aortique ... 15 b. Lésions coronaires ... 16 3) Radiographie pulmonaire ... 18 VI. APPORT DE L’ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER ... 19 1. Signes échographiques et Doppler du rétrécissement aortique ... 19 a) Signes indirects ... 19 b) Signes indirects ... 20 c) Doppler cardiaque ... 20 2. signes échographiques et Doppler d'une valvulopathie associée ... 21 3. Evaluation par le doppler des pressions pulmonaires. ... 21 4. Fonctions ventriculaires gauches. ... 21 5. Péricarde normal. ... 21 6. Echocardiographie par voie transoesphagienne. ... 21 7. Autre ... 21 VII. APPORT DE LA CORONAROGRAPHIE ... 22 VIII. AUTRES EXPLORATIONS ... 22 A. Le scanner coronaire et ses nouvelles applications ... 22 B. IRM cardiaque et cardiopathie ischémique ... 23 X. EVOLUTION – COMPLICATION ... 23 A. Complications du rétrécissement aortique ... 25 1. Insuffisance ventriculaire gauche ... 25 2. Troubles du rythme auriculaire ... 26 3. Troubles de conduction inter-ventriculaire et blocs auriculo-ventriculaires ... 26

(38)

4. Mort subite ... 26 5. Embolie calcaire systémique ... 26 6. Hyperexcitabilité ventriculaire ... 27 7. Endocardites infectieuses ... 27 B. Complications des lésions coronaires ... 27 1. Angor instable ... 27 2. Infarctus du myocarde ... 27 3. Troubles du rythme ventriculaire ... 27 4. Insuffisance ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque globale ... 27 5. Mortalité ... 27 XI. TRAITEMENT ... 28 A. But ... 28 B. Moyens ... 28 1. Médicaux ... 28 1. Insuffisance ventriculaire gauche ... 28 2. Activité physique ... 29 3. Tachyarythmie par fibrillation auriculaire ... 29 4.Antibioprophylaxie ... 29 5 .Traitement des crises angineuses ... 29 2. Instrumentales ... 30 1- Valvuloplastie aortique percutanée ... 30 2- Angioplastie coronaire transluminale percutanée ... 31 3. Chirurgie ... 31 3.1 Prise en charge avant la chirurgie cardiaque ... 31

(39)

a) Bilan d’opérabilité ... 31 b) Visite pré anesthésique ... 33 1. Monitorage ... 34 2. Conduite de l’anesthésie : ... 35 3. Ballon de contre pulsion intra-aortique ... 35 3.3. Intervention chirurgicale proprement dite ... 36 1. L’intervention comprend plusieurs temps ... 36 a) Abord du cœur ... 36 b) Circulation extracorporelle (CEC) ... 36 c) prise en charge de la valvulopathie aortique ... 37 d) revascularisation par pontage(s) aorto-coronaire(s) ... 40 e) Gestes associés ... 44 B. Indications ... 44

PARTIE PRATIQUE ... 46

I. INTRODUCTION ... 47 II. PATIENTS ET METHODES ... 47 III. DEFINITIONS ... 50 IV. SUIVI DES PATIENTS ... 50 V. ANALYSE STATISTIQUE ... 51 VI. RESULTATS ... 51 A. Données démographiques ... 51 B. Données échographiques et coronarographiques ... 57 C. Données opératoires ... 59 D. Les suites opératoires ... 62 E. Résultat du suivi ... 64

(40)

VII. DISCUSSION ... 66 1. Profil épidémiologique ... 66 2. Clinique et paraclinique ... 70 3. Les résultats opératoires ... 73 4. Choix du geste ... 74 a) Sévérité du rétrécissement aortique ... 75 b) Progression de la sténose aortique ... 76 c) Risque opératoire selon le type d’intervention ... 76 d) Espérance de vie ... 78 e) complications liées à la prothèse ... 78

CONCLUSION... 81 RESUME ... 84 BIBLIOGRAPHIE ... 88

(41)

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : composants de la valve aortique et continuité mitro-aortique [4]. Figure 2 : Représentation schématique des artères coronaires(5).

Figure 3 : Atteinte multifactorielle de la microcirculation dans le RA. Figure 4 : Arbre décisionnel : indication de coronarographie [40].

(42)

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Données démographiques Tableau 2 : Données échocardiographiques Tableau 3 : Données coronarographiques Tableau 4 : Données opératoires

Tableau 5 : Les suites opératoires Tableau 6 : Résultats de suivi

Tableau7 : Tableau comparatif des séries de chirurgie combinée : âge moyen ... Tableau 8 : mortalité opératoire selon le type d’intervention [36].

Tableau 9 : Critères de sévérités de la sténose aortique [48].

Tableau 10 : Valeurs de mortalité opératoire par groupes d’âge

selon les différentes interventions (STS database, 1995-2000) [50].

Tableau 11 : Valeurs de morbidité par groupes d’âge selon les différentes

interventions (STS database, 1995-2000) [50].

Tableau 12 : Indications chirurgicales chez les patients porteurs du rétrécissement aortique [55].

(43)

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique .1 : Répartition des patients selon le sexe

Graphique .2 : Répartition des patients selon les facteurs de risques

cardiovasculaires

Graphique .3 : Répartition des patients selon les étiologies Graphique .4 : Répartition des patients selon la classe NYHA Graphique .5 : Répartition des patients selon les lésions coronaires Graphique .6 : Répartition des patients selon les vaisseaux pontés Graphique .7 : courbe de survie

Graphique .8 : Modifications des données échographiques en pré et

postopératoire

Graphique.9 : Pourcentage annuelle de chirurgie coronaire, chirurgie valvulaire et de chirurgie combinée [30].

Graphique 10 : Age moyen en fonction des années et du geste chirurgical [36].

Graphique 11 : Estimation des résultats à long terme des patients soumis à pontages coronaires avec ou sans RVA pour sténose aortique modérée [54].

(44)

LISTE DES ABREVIATIONS :

ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire

BAV : Bloc auriculo-ventriculaire

CEC : Circulation extra-corporelle

CPBIA : Contre pulsion par ballonet intra-aortique

DC : Diagnostic

DTDVG : Diamètre télé diastolique du ventricule gauche

DTSVG : Diamètre télé systolique du ventricule gauche

ETO : Echocardiographie trans-oesophagienne

ETT : Echocacardiographie trans thoracique

FDRCV : Facteurs de risque cardio vasculaire

FE : Fraction d’éjection

Grd : Gradient

HAD : Hypertrophie auriculaire droite

HAG : Hypertrophie auriculaire gauche

HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire

HVD : Hypertrophie ventriculaire droite

HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche

IAO : Insuffisance aortique

ICD : Insuffisance cardiaque droite

ICG : Insuffisance cardiaque gauche

IM : Insuffisance mitrale

IT : Insuffisance tricuspide

(45)

IVP : Inter-ventriculaire postérieure

NYHA : New York Heart Association

OAP : OEdème aigu du poumon

OD : Oreillette droite

OG : Oreillette gauche

PAD : Pression artérielle diastolique

PAPS : Pression de l’artère pulmonaire systolique

PAS : Pression artérielle systolique

Pr VG : Pression du ventricule gauche

RA : Rétrécissement aortique

RM : Rétrécissement mitral

RVA : Remplacement valvulaire aortique

RVM : Remplacement valvulaire mitral

RVP : Rétro ventriculaire postérieure

VD : Ventricule droit

VG : Ventricule gauche

VGTD : Ventricule gauche télé diastolique

VGTS : Ventricule gauche télé systolique

(46)

Chirurgie combinée : Remplacement valvulaire aortique associé aux pontages coronaires

1

(47)

2

I. INTRODUCTION

Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est de loin la valvulopathie la plus fréquente en occident en raison du vieillissement de la population (réf 1,5 dans Jose Augusto).

De même, la prévalence de la maladie coronaire est supérieure à 50 % chez les patients âgés de plus de 70 ans.

La coronarographie est réalisée de façon quasi systématique en préopératoire d’un remplacement valvulaire aortique et est largement recommandée par les sociétés savantes : ACC /AHA/ESC (Bonav RO 1998).

Le remplacement valvulaire aortique associe aux pontages coronaires reste le gold standard actuel. Cette attitude s’appuie sur une logique médicale qui cherche à traiter dans le même temps opératoire, en profitant de la circulation extra corporelle, la valvulopathie aortique et les lésions coronaires.

L’amélioration des techniques chirurgicales, de la gestion de l’anesthésie chez ces patients ont permis ces dernières années une nette amélioration des résultats, mais la morbi-mortalité opératoire de la chirurgie combinée reste toujours plus élevée que celle de la chirurgie coronaire isolée (réf 5 dans Linda Pape).

Goodney et al. (réf 31 dans Jose Augusto) a rapporté un taux de mortalité de 8,8 %.

Durant les deux dernières décennies, les progrès technologiques, les innovations thérapeutiques et l’expérience croissante des operateurs en cardiologie interventionnelle ont transformé la pratique quotidienne et la prise en charge des patients considérés à haut risque chirurgical.

(48)

3

Certains ont proposé une angioplastie coronaire suivie d’un remplacement valvulaire aortique. Mais la gestion des anti-thrombotiques, en particulier le Clopidogrél, reste un problème crucial et difficile à régler. De même, les résultats du remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) ont créé un certain enthousiasme et semble pouvoir devenir une alternative pour certains.

Nous nous limitons dans cette étude à la chirurgie combinée classique en cas d’association lésionnelle : sténose aortique serrée et sténoses coronaires significative.

(49)

4

II. EPIDEMIOLOGIE

Le remplacement valvulaire aortique est actuellement avec les pontages coronaires l’intervention la plus fréquemment pratiquée dans les unités de chirurgie cardiaque adulte.

Il s'agit de la pathologie valvulaire cardiaque la plus fréquente en Europe, représentant un peu moins de la moitié de celles-ci [1]. Il s'agit typiquement d'une maladie de la personne âgée, dont la fréquence va, par essence, croître dans les années à venir.

Dans l'étude Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, la sténose aortique était la plus fréquente des valvulopathies (33,9% des valvulopathies, 46,6% des patients opérés). Parmi les 512 patients ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique, 16,4% avaient une FEVG entre 30 et 50% et 2,9% avaient une FEVG inférieure à 30% [1].

Le rétrécissement aortique affecte le plus souvent les sujets de plus de 65 ans (prévalence de 2 à 7% dans cette population), et plus volontiers les hommes [2].

Si cette intervention représentait il y a 30 ans 30 % des interventions réalisées, elle représente actuellement près de 40 % de celles-ci notamment en raison de l’augmentation de l’espérance de vie de la population.

(50)

5

III. RAPPEL ANATOMIQUE:[3]

1. Anatomie de la valve aortique :

La valve aortique est formée par un :

- Anneau aortique : d’aspect festonné, représentant la margelle supérieure de la chambre de chasse du ventricule gauche limitée par :

- En arrière et à droite, par l’insertion de la grande valve mitrale.

- En avant et à gauche, par le septum interventriculaire. Sous l’angle qui sépare la sigmoïde coronarienne droite de la non coronaire se situe le septum membraneux. Le tissu de conduction passe dans l’épaisseur du septum, entre le septum membraneux et la valve mitral.

- Sigmoïdes aortiques : au nombre de trois, de taille normalement égale ou très proche. Elles assurent l’étanchéité de la valve aortique pendant la diastole ventriculaire. On les désigne communément en fonction de leur localisation vis-à-vis des ostias coronariens, en sigmoïde coronarienne gauche ou antéro-gauche, sigmoïde coronarienne droite ou antéro-droite, et sigmoïde non coronarienne ou postérieure. La zone d’attachement des trois sigmoïdes est haute, située en regards des commissures, l’insertion valvulaire descendant très bas vers le ventricule (au dessous du plan de jonction ventriculo-arteriel à la partie moyenne des sigmoïdes).

(51)

6

(52)

7

2. Vascularisation artérielle du cœur :

Les artères coronaires sont les premières branches collatérales de l’aorte ascendante et naissent au niveau des sinus de Valsalva, les troncs coronaires ont ensuite un trajet sous-épicardique et occupent les quatre sillons du coeur.

La direction sinueuse est adaptée aux changements de volume du coeur, sous forme de réserve d’allongement.

Les deux sillons interventriculaires reçoivent les artères IVA et IVP (postérieures), tandis que les deux sillons auriculoventriculaires sont respectivement parcourus par les artères coronaires droites (CD) et circonflexe (Cx).

Cette disposition dans les sillons donne l’aspect de deux couronnes perpendiculaires l’une par rapport à l’autre, d’où leur nom d’artères coronaires.

(53)

8

Figure 2 : Représentation schématique des artères coronaires(5).

1. Coronaire droite 2. marginale droite 3. rétroventriculaire (diaphragmatique, postérolatérale droite) 4. interventriculaire postérieure

5. tronc commun gauche 6. nterventriculaire antérieure proximale 7. Première marginale 8. interventriculaire antérieure moyenne 9. circonflexe distale 10. Deuxième marginale 11. Postérolatérale gauche.

(54)

9

IV. PHYSIOPATHOLOGIE :

La diminution de la réserve coronaire dans le RA est limitée au VG hypertrophié et non diffuse: elle épargne le ventricule droit par exemple [6]. Ceci souligne l'importance de l'hypertrophie dans la pathogénie de l'atteinte microcirculatoire dans le RA.

Au fur et à mesure que l'hypertrophie se développe en réaction à l'augmentation du stress pariétal entrainé par le RA, on observe une diminution de la densité capillaire coronaire [6,7]. Ceci favorise le déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde, ce d'autant que l'hypertrophie provoque une altération de la relaxation du VG qui raccourcit le temps de perfusion diastolique, déterminant essentiel des apports en oxygène pour le VG

[6,8]. Le mécanisme de régulation à court terme du débit coronaire pour faire

face à la demande accrue en oxygène est une augmentation du débit coronaire basal proportionnellement aux besoins en oxygène [7, 9,10].

Toutefois, cette augmentation du débit au repos entame d'autant la réserve de vasodilatation disponible lors d'une stimulation [11]. A plus long terme, on observe une augmentation du calibre des artères coronaires épicardiques comme mécanisme d'adaptation à l'hypertrophie [7,12], mais très vite cette adaptation se révèle insuffisante (rapport diamètre coronaire/masse VG insuffisant par comparaison à des témoins sans RA) [12]. L'hypertrophie VG contribue à l'atteinte microcirculatoire liée au RA, mais n'est pas suffisante pour expliquer la diminution de la réserve coronaire dans le RA. En effet, la corrélation entre la masse VG et la réserve coronaire n'est pas toujours retrouvée dans le RA

(55)

10

observe une amélioration significative de la réserve coronaire [11], de la vulnérabilité à l'ischémie d'origine microcirculatoire [14], et de la perfusion sous-endocardique [15], alors que l'hypertrophie VG est encore présente, mettant plusieurs mois à diminuer. Ces données rappellent que d'autres facteurs interviennent pour diminuer la réserve coronaire et se surajoutent aux effets liés à l'hypertrophie VG dans le RA évolué, comme les forces de compression extra vasculaire, le stress pariétal disproportionné, disparaissant après levée de l'obstacle valvulaire [7,8,10,11,15].

(56)

11

De nombreux facteurs interviennent pour aboutir à l’atteinte microcirculatoire liée au RA. Cet équilibre précaire entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde (symbolisé par la balance) est vite déstabilisé lors d'un stress (exercice par exemple). Certains paramètres influencent à la fois les apports et les besoins comme les forces de compression extravasculaires. La résistance coronaire totale est la résultante de la résistance vasculaire et de la déformation des vaisseaux par le cœur en fonctionnement, appelée résistance extra vasculaire (forces de compression). Le gradient transvalvulaire et le double produit sont des indices simples reflétant les forces de compression extra vasculaire et la tension pariétale qui s'exerce sur le VG. Le double produit [(gradient transvalvulaire + pression artérielle systolique) x fréquence cardiaque] reflète la charge hémodynamique imposée au VG, la consommation d'oxygène du myocarde, et est corrélé au flux Coronaire basal [9,16] et à la réserve coronaire [10]. Un cercle vicieux peut s’installer en raison de l'interdépendance entre plusieurs facteurs. Par exemple, conjointement au temps d'éjection augmenté dans le RA, l'altération de la relaxation VG réduit le temps de perfusion diastolique et augmente les forces de compression extravasculaire. L'ischémie, conséquence de l'atteinte microcirculatoire finale aggrave à son tour la fonction diastolique. La progression de l'onde de pression diastolique du flux coronaire, liée à la décompression d'origine microcirculatoire, est d'autant plus marquée que la compression systolique qui la précède a été importante, mais la transmission de l'onde de pression à l'aorte par le VG est atténuée en raison de l'obstacle valvulaire, d'où le découplage ventriculo-aortique et la diminution potentielle de la pression de perfusion coronaire [11]. Ce schéma physiopathologique est d'autant plus simplifié que n'ont pas été discutés, outre les facteurs de risque vasculaire, la maladie coronaire fréquemment associée au RA, et la distensibilité diminuée des gros vaisseaux qui influencent négativement la réserve coronaire [17].

(57)

12

V. DIAGNOSTIC CLINIQUE

1) Symptômes :

A .Interrogatoire :

L'angor, la syncope d'effort et l'insuffisance cardiaque sont les 3 principaux signes qu'un interrogatoire rigoureux et complet doit rechercher. Ils n'apparaissent que lorsque la surface valvulaire est réduite mais les patients peuvent rester longtemps asymptomatiques malgré une sténose aortique serrée.

En plus de :

 L’âge du patient

 Les facteurs de risque cardiovasculaire : HTA, diabète, dyslipidémie, .

 Antécédents : IDM, dilatation coronaire, angioplastie, claudications intermittentes des membres inférieurs ….

B. Symptomatologie fonctionnelle :

1. Manifestations angineuses :

Elles sont observées dans 50 à 70% des cas, le plus souvent à l'effort, souvent révélatrices. Des sténoses coronaires hémodynamiquement significatives sont notées dans 20% des cas (facteurs de risque associés).

(58)

13

2. Syncopes d'effort ou équivalents mineurs (troubles visuels,

lipothymies) :

Elles sont observées dans 15 à 30% des cas. Elles peuvent être en relation avec une arythmie ventriculaire, une brutale défaillance ventriculaire gauche pendant l'exercice ou une vasodilatation périphérique par un mécanisme baro-réflexe.

3. Insuffisance ventriculaire gauche :

-Il peut s'agir d'une dyspnée d'effort à chiffrer selon la classification fonctionnelle NYHA, d'une dyspnée paroxystique nocturne ou d'un oedème pulmonaire.

Elle est secondaire à une dysfonction diastolique et parfois à une altération de la fonction systolique.

-Les poussées d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë peuvent être consécutives à une fibrillation auriculaire.

C. Examen clinique :

1. Mesure de la pression artérielle :

La pression artérielle est souvent abaissée avec pincement de la pression artérielle différentielle.

Il faut noter cependant la fréquence d'une hypertension artérielle associée chez les patients âgés de plus de 70 ans (hypertension artérielle représentant une cause associée d’hypertrophie ventriculaire gauche).

(59)

14

2. Auscultation cardiaque :

C'est un temps essentiel de l'examen clinique

Elle est effectuée, le patient en décubitus dorsal puis en position penché en avant et en fin d'expiration.

a) Souffle systolique éjectionnel :

A maximum mésosystolique débutant après B1, se terminant avant B2, parfois accompagné d’un frémissement systolique.

Le souffle est maximal au 2éme espace intercostal droit, irradiant vers les vaisseaux du cou et parfois le long du bord gauche du sternum.

De timbre rude et râpeux :

Les atypies fréquentes du souffle pouvant égarer le diagnostic : souffle maximum à l’endapex mimant une insuffisance mitrale, souffle systolique en écharpe, souffle discret, voire absent dans les formes sévères à bas débit cardiaque.

Le souffle systolique du prolapsus de la valve mitrale postérieure, avec ou sans rupture de cordages, peut prêter à confusion, surtout chez les patients âgés de plus de 70 ans.

L’intensité du souffle est augmentée après les diastoles longues. b) Bruits du cœur :

Le B2 est souvent diminué ou aboli dans les rétrécissements aortiques avec important remaniement de l'appareil valvulaire (calcifications).

Plus inconstamment peuvent être notés :  Un click protosystolique à la pointe.

(60)

15

 un souffle diastolique bref (20 à 50% des cas).

 B1 normal, B4 parfois perçu à la pointe.

 B3 protodiastolique n'est présent qu'en cas de défaillance cardiaque. L’auscultation doit se faire aux autres sites, mitral et tricuspidien, à la recherche d'une valvulopathie associée.

3. Auscultation pulmonaire :

Elle recherche des râles crépitants.

4. Le reste de l'examen clinique :

Il doit être aussi complet que possible recherchant :

 Pouls périphériques, palpation abdominale, palpation des mollets.  Auscultations des axes vasculaires.

 Recherche de foyers infectieux.

 Apprécier la qualité du réseau veineux des membres inférieurs.

2) ECG

a. Rétrécissement aortique :

 parfois normal.

 il montre typiquement un aspect de surcharge ventriculaire gauche de type systolique.

 l’hypertrophie auriculaire gauche est plus rare.

 Des troubles conductifs sont fréquemment associés, sans rapport avec la sévérité de la sténose: bloc auriculoventriculaire du 1er degré, bloc de branche gauche.

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 La fibrillation auriculaire est tardive et mal supportée.

 Des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique qui sont parallèles au retentissement du RAo sur le VG :

- déviation axiale G modérée.

- augmentation de l’amplitude R en précordiales gauches et S en précordiales droites : indice de Sokolow (SV1 + RV5) > 35 mm. - retard du temps d'apparition de la déflection intrinsécoïde = 0,05

sec en V6.

- troubles secondaires de la repolarisation : ST sous décalé, onde T négative et asymétrique dans les dérivations gauches (D1,VL,V5,V6).

- mais peut parfois manquer, même en cas de RAo serré.

b. Lésions coronaires :

L’ECG est un outil incontournable pour la détection des signes d’ischémie myocardique, quel qu’en soit le stade, ischémie silencieuse, angor d’effort, syndrome coronarien aigu, infarctus ou séquelle de nécrose.

Les signes ECG en regard d’une électrode donnée dépendent de la sévérité, la durée et la couche de cellules myocardiques ischémiées.

La couche sous-épicardique est plus résistante à l’ischémie que la couche sous-endocardique, en raison d’une meilleure perfusion naturelle et d’un moindre travail musculaire. Une atteinte de cette couche correspond donc à une ischémie transmurale.