Antibiothérapie dans les mastoïdites aiguës de l enfant. Véronique Hentgen GPIP Marseille, 24 juin 2011

Antibiothérapie dans

les mastoïdites aiguës de l’enfant

Véronique Hentgen GPIP

Marseille, 24 juin 2011

Mastoïdite aiguë

 Complication OMA

 Signes cliniques évocateurs

OMA perforée ou traitée avec

 Persistance de la fièvre

 Persistance de la douleur

 Persistance d’un écoulement abondant

 Altération de l’état général

Mastoïdite aigue extériorisée

 Rougeur rétro auriculaire

 Décollement du pavillon auriculaire

 Comblement du sillon rétro-auriculaire

 Chute de la paroi

postérieure du tympan

TDM et mastoïdite aiguë

 Opacité des cellules mastoïdiennes et de la cavité tympanique

 Effacement des travées osseuses intercellulaires (= mastoïdite extériorisée)

 Abcès sous-périosté

Gravité

Complications



Complications loco-régionales

Empyème

Méningite

Thrombophlébite cérébrale



Complications infectieuses générales

Sepsis

Incidence des mastoïdites



Incidence globale pays développés entre 1,2 à 4,2 par 100 000 par an



ATB-thérapie des épisodes d’otite ?

Incidence Pays-Bas, Danemark > Etats-Unis

Risque de mastoïdite enfant traité OMA vs OMA non traitée :

 1/10 000 vs 1,7/10 000 (Peterson ; Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 1998)

 1,8/ 10 000 vs 3,8 /10 000 (Thompson Pediatrics 2009)

Principes de prise en charge

 Prélèvement bactériologiques

 Paracentèse

 Hémocultures

 +/-Ponction rétro-auriculaire

 Antibiothérapie intraveineuse

 Réévaluation clinique à 48 heures pour

 Poursuite du traitement médical seul

 Ou intervention chirurgicale + antibiothérapie

Nadal Eur J Pediatr 1990

Quesnel Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2010 Medscape reference

Tamir Am J Otolaryngol. 2010

Quelles bactéries ?

Bactériologie

 Plusieurs études – globalement les mêmes germes

 Pneumocoque S 14 %

 Pneumocoque I et R 45 %

 Streptocoque A 9%

 Anaérobies (fusobacterium) 4%

 Staphylocoque 4%

 Pyocyanique 2%

 Culture négative 22%

 Bacilles Gram négatifs : marginal Trijolet Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2009

France 44 patients

Rôle prédominant du pneumocoque



Incidence augmente avec pourcentage de pneumo I et R

Post Prévenar 7 incidence stable, mais augmentation des pneumo R

(Choi Laryngoscope 2011)

Pneumocoque

 Selon études : 29 à 65% des mastoïdites

 à sensibilité diminué : jusqu’à 50% des mastoïdes (Trijolet Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2009)

Streptocoque A



Incidence stable (9 à 43%) probablement

≤ 15%



Pas de problèmes majeurs de sensibilité

aux antibiotiques (excepté macrolides)

Hémophilus ou autre BG-



Incidence faible ≤ 5%



Non retrouvé dans les séries récentes

Rôle de la vaccination



Plutôt dans les mastoïdites chroniques

Et le staphylocoque et pyocyanique dans les mastoïdites ?



Responsabilité de ces 2 germes diminue avec le temps (

)



Responsabilité de ces germes augmente

chez les patients préalablement traitées par antibiotiques (

2006

)

Valeur des études bactériologiques



Prélèvements

Paracentèse

Per-opératoire (mastoïdectomie)

Écoulement auriculaire spontané après perforation



Pyocyanique et staphylocoque colonisent le canal auriculaire



Mastoïdites guérissent sans adaptation à ces 2 germes (

2006

)

Etudes bactériologiques basées sur les prélèvements per-opératoires

 Pas d’études

 Sous-analyse des études bactériologiques globales

 Pyocyanique jamais retrouvé

 Staphylocoque doré : marginal ; probablement ≤ 5%

 Bonne sensibilité du staphylocoque doré aux antibiotiques en France (Gaudelus, Arch. Pediatr. 15 ; 2008)

Heslop Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Quesnel Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010

Les anaérobies

 Habituellement infection polymicrobienne

 Facteur de mauvais pronostic et d’échec thérapeutique

 Thromboses

 Syndrome de Lemièrre

 Point de départ : flore commensale rhinopharyngée

 En réalité : Fusobactérium necrophorum

Quesnel Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Brook Anaerobe 2005

Le Monnier PIDJ 2008

Quel pourcentage de mastoïdites à fusobactérium ?

Nb de patients

Anaérobies (%)

Technique prélèvement anaérobie

Remarques

Mahajari Afr.

Sud 1987 35 80 Oui ^ Distinction aiguë/chronique ?

 bactériologie PED ? Quesnel

France 2010 188 6,5 Inconstant

Trijolet

France 2009 44 4 Inconstant

Brook USA

2005 294 5 Inconnu 55% de prélèvements négatifs

Le Monnier France 2008

Étude rétrospective (de 1995 à 2006) : 14 patients

Inconstant

Particularité : mastoïdite chronique



Bactériologie totalement différente

Ouverture chronique du tympan

Flore oro-pharyngée a un rôle prépondérant

Peu d’études bactériologiquement acceptables



 rôle du pneumocoque



 anaérobies (33 à 55%) – parfois isolés



 pyocyanique, staphylocoque, BGN

 bactériologie indispensable

Brook Anaerobe 2005

Quels traitements ?

Recommandations existantes

Recommandations ORL (USA)

Recommandations USA



A third-generation cephalosporin



Or the combination of a penicillinase-

resistant penicillin and an aminoglycoside.



If Pseudomonas species is suspected, an antipseudomonal penicillin should be

used.

Recommandations françaises

Necker Enfants Malades

Quesnel Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010

The Blue Book



C3G + metronidazole



+/- vancomycine si suspicion clinique

Traumatique

Endocardite

Shunt gauche-droit

Méningite

Société française d’ORL



Pas de recommandations retrouvées

Durée du traitement?

 Pas d’études pour le passage per os

 S’assurer d’une évolution favorable

 Des signes cliniques locaux

 Syndrome inflammatoire

 Relai oral possible

 Dès que l’aspect local est amélioré (Trijolet 2009)

 Après 5 jours IV (Quesnel 2010)

 Au moins 48 heures après apyrexie ( )

 Durée totale de l’antibiothérapie ?

 Prolonger de 10 jours per os (Quesnel 2010)

 Prolonger de 14 jours per os ( )

 Durée totale 4 semaines (^{Brook 2005})

 Durée totale 4 à 8 semaines (The Blue Book 2011)

Recommandations GPIP

Critères bactériologiques à

prendre en considération

Exiger des prélèvements bactériologiques de qualité



Prélèvement conduit auditif externe avant paracenthèse ?



Nettoyage minutieux du conduit auditif



Ensemencement au lit du malade dans

des flacons d’hémocultures anaérobie

Mastoïdite = infection sinusienne et osseuse

 Principalement

 Pneumocoque, jusqu’à 50% R

 Streptocoque A

 Moindre mesure

 Fusobacterium

 Exceptionnellement

 Staphylocoque doré (meti S en France)

 Haemophilus non encapsulés

 Autres bacilles Gram négatifs

Prévenar 13

Faut-il se préoccuper des anaérobies ?

 Fusobactérium = anaérobie sympathique au laboratoire

 Quelques (rares) souches productrices de pénicillinase

 Bonne restauration sensibilité avec inhibiteur β-lactamase

 Sensibilité naturelle médiocre aux C3G

 Souches résistantes au métronidazole ??

 Peu ou pas de résistances acquises aux autres antibiotiques à activité anaérobie

 Existence d’otites avec fusobactérium qui

guérissent sous traitement standard (Le Monnier PIDJ 2008)

Nagy Drugs 2010

Mastoïdite : proposition

 Pneumocoque, parfois R

 Streptocoque A

 Fusobacterium

 Staphylocoque doré (meti S en France)

 Haemophilus non encapsulés

 Autres bacilles Gram négatifs

A prendre en compte si :

 Mastoïdite d’emblée sévère ou compliquée

 Mastoïdite avec évolution non prévue

 Mastoïdite en cours de TTT

De première intention pour mastoïdite simple

Uniquement si prélèvement bactériologique positif

Amoxicilline

Amoxicilline/ac. Clavulanique Ou

Amox ou C3G + metronidazole