Antibiotiques ?Antibiotiques ? UE 2.11 S3 P. Fagnoni2020-2021 Principes Généraux d'Utilisation Principes Généraux d'Utilisation Antibiothérapie Antibiothérapie

(1)

V2.5/PF 1

Antibiothérapie

Principes Généraux d'Utilisation

Antibiothérapie

Principes Généraux d'Utilisation

UE 2.11 S3 P. Fagnoni 2020-2021

Antibiotiques ?

(2)

V2.5/PF 3

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB



Substances capables de tuer ou inhiber la croissance de micro-organismes



Mécanismes d'action



Spectre : sensibilité des bactéries aux ATB (notion de résistance naturelle)



Action bactéricide ou bactériostatique

Conc. Min. Inhibitrice CMI

Conc. Min. Bactéricide CMB

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB

Polymixines Quinolones / Rifampicine / Tetracyclines / Macrolides

(3)

V2.5/PF 5

V2.0/PF 5



Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie)



Hors angine & Cystite, pas de tests de diagnostic rapide



Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL, urinaire,

« nécessite » une antibiothérapie

Particularités ATB Particularités ATB

ASC

C max

Cmin CMI

temps concentrations

Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI]

Caractéristiques ATB

(4)

V2.5/PF 7



Deux grandes familles d’antibiotiques

Concentration- dépendants

Pic élevé >>> CMI

Fluoroquinolones, Aminosides

Temps-dépendants

Concentration le plus possible > CMI /24h

Soit: 3-4 administrations / j

Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine

Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j

Macrolides, kétek, rocéphine

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB



Pharmacocinétique

biodisponibilité

diffusion

métabolisme

demi-vie

élimination



Tolérance (notion B/R)

(5)

V2.5/PF 9

Résistances ATB Résistances ATB



Naturelle : ttes bactéries de même espèce

Pré-existe / mise à disposition du médicament



Acquises : souche(s) d'une espèce

Nécessite événement génétique

Lien / utilisation d'antibiotiques

Résistances ATB

Support génétique

Mutation chromosomique (transmission verticale)

Acquisition plasmidique (verticale et horizontale)

Transposon

 Classification (concentrations critiques)

Espèces habituellement sensibles

très grande majorité souches S

Modérément sensibles

pb concentrations tissulaires / CMI (sensibilité intermédiaire)

Résistantes

majorité souches R

Inconstamment sensibles

(6)

V2.5/PF 11

Résistances ATB Résistances ATB

Mécanismes

Inactivation enzymatique

Béta-lactamases (bcp de types)

Pénicillinases E coli et H inluenzae

Aminosides

Modification / atteinte de la cible

Imperméabilité

Ex : imipénème / Pseudomonas

Efflux

Ex : fluroquinolones / Pseudomonas

Modification / fixation sur la cible

Cible supplémentaire, baisse d’affinité

PLP 2a = staphylocoques meti-R

PLP 2x = sensibilité anormale S. pneumoniae

Ribosomes / macrolides, tétracyclines…

Rôle du laboratoire Rôle du laboratoire



Identification du ou des germe(s)



Antibiogramme (méthode des disques)



Tests d'association



Dosages d'antibiotiques

Tolérance

Efficacité

Qualité du prélèvement +++

(7)

V2.5/PF 13

V2.0/PF 13

Quelle antibiothérapie ? Quelle antibiothérapie ?

Types de traitement ATB Types de traitement ATB



Probabiliste (avant ou ss résultats bactério)

fonction du site infectieux

connaissance de l'écologie bactérienne du service

fonction du terrain



Sur documentation



Antibio-prophylaxie

chirurgicale

extraction dentaire

(8)

V2.5/PF 15

V2.0/PF 15

Principes de bon usage



Antibiothérapie ?



Choix du traitement

Spectre

Réévaluation

Associations ?



Durée de traitement

Observance



Voie d’administration



Posologies optimales

Associations d'ATB Associations d'ATB



Hospitalier +++

pronostic

écologique



Intérêt de l'association d'ATB

obtention d'une synergie : accélérer bactéricidie

élargir le spectre d'action

prévenir émergence de résistances

(9)

V2.5/PF 17

Evaluation du traitement Evaluation du traitement



2 critères

 cliniques

 bactériologiques



48 à 72 heures



Questions +++

Echecs



Germe

Non bactérien

Autre bactérie



Observance ?



Posologie insuffisante

Interactions…



Diffusion



Résistance

(10)

V2.5/PF 19

Les Béta-Lactamines Les Béta-Lactamines

Pénicillines Céphalosporines

Autres

Effets indésirables Effets indésirables



Index thérapeutique large +++



Allergies

croisées : 5 à 10%



Troubles digestifs

Acide clavulanique

Colite pseudo-membraneuse



Troubles neurologiques (à fortes doses)



Rares : rénaux, hématologiques

(11)

V2.5/PF 21

Pénicillines Pénicillines

 Pénicilline G (inj/forme retard)

 Pénicilline V (PO) : ORACILLINE

Spectre étroit : infections à streptocoques

 Pénicillines M

Oxacilline BRISTOPEN (PO/INJ) Cloxacilline ORBENINE (PO/INJ)

Staphylocoques MétiS

Pénicillines A

Amoxicilline CLAMOXYL (PO/INJ)

Streptocoques + certains bacilles Gram -

Pénicillines Pénicillines

 Carboxy- et uréïdo- pénicillines Ticarcilline TICARPEN (INJ)

Pipéracilline PIPERILLINE (INJ) Mezlocilline BAYPEN (INJ)

Elargissement du spectre vers BGN.

(12)

V2.5/PF 23

Pénicillines + Inhibiteurs Pénicillines + Inhibiteurs

 Inhibiteurs des béta-lactamases

Amox+Ac.clavulanique AUGMENTIN (PO/INJ) Ticar+Ac.clavulanique CLAVENTIN(INJ)

Pipé+Tazobactam TAZOCILLINE (INJ)



Récupération de certaines résistances

(BGN +++)

par sécrétion enzymatique



Apparition de résistances

Céphalosporines Céphalosporines

 C1G (première génération) Cefaclor ALFATIL (PO)

Cefadroxil ORACEFAL (PO) Cefatrizine CEFAPEROS (PO)...

Streptocoques, certains BGN

 C2G

Cefuroxime ZINNAT (PO/INJ) Cefotiam TAKETIAM (PO)

(13)

V2.5/PF 25

Céphalosporines Céphalosporines



C3G

Cefotaxime CLAFORAN (INJ)

Ceftriaxone ROCEPHINE (INJ)

Bacilles Gram -, pneumocoque

Ceftazidime FORTUM (INJ)

Pseudomonas aeruginosa

C3G orales

Cefixime OROKEN

Cefpodoxime ORELOX

Céphalosporines



C4G

Cefepim AXEPIM (Inj)

Cefiprom CEFROM (Inj)

Ceftaroline ZINFORO (Inj)

Ceftopirole MABELIO (Inj)

(14)

V2.5/PF 27

Autres Béta-Lactamines Autres Béta-Lactamines

Imépénème (+Cilastatine) TIENAM (INJ)

Ertapenem INVANZ (INJ)

Meropenem MERONEM (INJ)

Doripénème DORIBAX (INJ)

Infections multi-R(spectre selon molécule)

Infections BGN

Gram +

Anaérobies….

Aztréonam AZACTAM (INJ) CAYSTON (INH)

Infections BGN multiresistants

Les Aminosides

(15)

V2.5/PF 29

Aminosides Aminosides



Administration parentérale (non résorbés)



Marge thérapeutique faible

Ototoxicité +++

Nephrotoxicité +++

Surveillance

obligatoire



Modalités d'administration



Large spectre

BGN aérobies ++

Aminosides Aminosides



Tobramycine NEBCINE

Gentamycine GENTALLINE

Netilmycine NETROMICINE

Amikacine AMIKLIN

(16)

V2.5/PF 31

Dosage plasmatique des AG



Objectifs

Efficacité = le pic

Tolérance = la vallée

Adaptation posologique



Prélèvements

30 mn à 1h après fin administration

À distance (avant administration suivante)

Fluoroquinolones

(17)

V2.5/PF 33

Quinolones urinaires / génitales Quinolones urinaires / génitales



Ac. Nalidixique NEGRAM NSFP

Ac. Pipémidique PIPRAM



Norfloxacine NOROXINE

Infections urinaires basses



Rosoxacine ERACINE NSFP

Gonococcie (tt minute)

Fluoroquinolones Fluoroquinolones



Effet systémique



Excellente diffusion tissulaire



Bonne biodisponibilité

voie orale ++



Effets indésirables

Photo-sensibilisation +++

Tendinopathies (même sur monodose) +++

Allongement QT (moxifloxacine) !

(18)

V2.5/PF 35

Fluoroquinolones Fluoroquinolones



Ofloxacine, Ciprofloxacine

Staph. MetiS

BGN

Germes intra-cellulaires…



Levofloxacine TAVANIC (PO & INJ)

(non inh enz.)



Moxifloxacine IZILOX (PO & INJ)

+ Pneumocoque

Macrolides

(19)

V2.5/PF 37

Macrolides Macrolides

Les anciens

Erythromycine (PO/INJ)

Josamycine JOSACINE (PO)

Spiramycine ROVAMYCINE (PO/INJ)

Roxythromycine RULID (PO)

Les plus récents

Clarythromycine ZECLAR (PO)

Azithromycine ZITHROMAX (PO)

Fidaxomicine DIFICLIR (PO – non résorbé = Clo. Difficile)

Famille apparentée : kétolides

Thelithromycine KETEK

Macrolides et apparentés Macrolides et apparentés



Effets indésirables

Troubles digestifs

Allongement QT ! (KETEK… B/R défavorable)

Allergies



Inhibiteurs Cyt P450

Nombreuses interactions

(20)

V2.5/PF 39

Inhibition du CYP 3A4

Fort Moyen

Faible

Ketoconazole Itraconazole

Clarithromycin Erythromycin

Diltiazem Verapamil Jus de

Pamplemousse

Macrolides apparentés Macrolides apparentés

Lincosamides

Clindamycine DALACINE (PO/INJ) Lincomycine LINCOCINE (PO/INJ)

Cocci Gram +, anaérobies

Synergistines

Pristinamycine PYOSTACINE (PO)

Quinupristine / Dalphorpistine SYNERCID (INJ) NSFP

Surtout Staphylocoques MétiS

(21)

V2.5/PF 41

Autres classes thérapeutiques Autres classes thérapeutiques

Fosfomycine Fosfomycine



FOSFOCINE (INJ)



Inhibe synthèse de paroi

(Bactéricide)



Toxicité

mvse tolérance veineuse

surcharge sodée +++



Indications

Staph., certains BGN (tjs en association)

tt minute cystite MONURIL (-trométamol)

Le soir, à jeun +++

(22)

V2.5/PF 43

V2.0/PF 43

FURADANTINE, FURADOÏNE (po)

EN DERNIERE LIGNE IU REBELLE 7J MAXI

Altère l’ADN bactérien (Bactériostatique)

Spectre

S = E. coli, S. saprophyticus, Streptocoques, Entérocoques…

R = Proteus, Pseudomonas

EInd

NV++ (Prise aux repas SANS alcool)

Allergie (Pneumopathies)

Neuropathies/Hépatites - rares pour Tt courte durée (2011 - ne plus utiliser au long cours notamment prophylaxie IU)

CI

Allergie

Déficit G6PD

IR sévère

Nitrofurantoïne Nitrofurantoïne

Rifampicine Rifampicine



RIFADINE (PO/INJ)



Toxicité

Hépatique +++

Cutanés, hémato., urines rouges



Indications (outre tuberculose)

Gram+, notamment Staph.

Légionellose

prévention méningite à méningocoque

(23)

V2.5/PF 45

Allergie aux antibiotiques

Position du problème

ATB = > 50% allergies médicamenteuses ?

Incidence : 0,2 à 2% ?

Sur-estimée +++

Médico-légal

Accident allergique

Perte de chance

Présentation

Cutanée ++

Éruptions maculo-papilaire, prûrit, urticaire

Autres organes

Risque anaphylactique rare

(24)

V2.5/PF 47

Position du problème



Populations à risque

Infection VIH

sulfamethoxazole

Mucoviscidose

Béta-lactamines

Mononucléose

Béta-lactamines

Diagnostic & prise en charge



Clinique

Présentation, timing…



Tests cutanés (IgE spécifiques)

Déterminants identifiés / pénicilines

Majeurs : penicilloyl

Mineurs : penicillanyl, peniccilinate

Pas ou peu pour les autres…

Pas pour les autres types de réactions…

Réponses liées LT, complément…

(25)

V2.5/PF 49

Diagnostic & prise en charge



Désensibilisation ?

Envisageable

Réaction / IgE

ATB nécessaire

Dose progressives, sous surveillance ++



Pénicillines & céphalosporines ??

R réaction croisée = 10% ?

Intérêt test cutané

Antibiothérapie ?

(26)

V2.5/PF 51

V2.3/PF 51

Les clés de la réussite ? Les clés de la réussite ?



Antibiothérapie ?



Choix du traitement

Spectre

Réévaluation

Associations ?



Durée de traitement

Observance



Voie d’administration

