Antibiotiques ?Antibiotiques ? UE 2.11 S3 P. Fagnoni2017-2018 Principes Généraux d'Utilisation Principes Généraux d'Utilisation Antibiothérapie Antibiothérapie

V2.5/PF 1

Antibiothérapie

Principes Généraux d'Utilisation

Antibiothérapie

Principes Généraux d'Utilisation

UE 2.11 S3 P. Fagnoni 2017-2018

Antibiotiques ?

Antibiotiques ?

V2.5/PF 3

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB

Substances capables de tuer ou inhiber la croissance de micro-organismes

Mécanismes d'action

Spectre : sensibilité des bactéries aux ATB (notion de résistance naturelle)

Action bactéricide ou bactériostatique

Conc. Min. Inhibitrice CMI Conc. Min. Bactéricide CMB

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB

Polymixines Quinolones / Rifampicine / Tetracyclines / Macrolides

V2.5/PF 5

V2.0/PF 5

Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie)

Hors angine & Cystite, pas de tests de diagnostic rapide

Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL, urinaire,

« nécessite » une antibiothérapie

Particularités ATB Particularités ATB

ASC

C max

Cmin CMI

temps concentrations

Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI]

Caractéristiques ATB

Caractéristiques ATB

V2.5/PF 7

Deux grandes familles d’antibiotiques

Pic élevé >>> CMI

Fluoroquinolones, Aminosides

Temps-dépendants

Concentration le plus possible > CMI /24h Soit: 3-4 administrations / j

Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j

Macrolides, kétek, rocéphine

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB

Caractéristiques ATB Caractéristiques ATB

Pharmacocinétique

métabolisme demi-vie élimination

Tolérance (notion B/R)

V2.5/PF 9

Résistances ATB Résistances ATB

Naturelle : ttes bactéries de même espèce

Acquises : souche(s) d'une espèce

Lien / utilisation d'antibiotiques

Résistances ATB

Support génétique

Mutation chromosomique (transmission verticale) Acquisition plasmidique (verticale et horizontale) Transposon

Classification (concentrations critiques)

Espèces habituellement sensibles

très grande majorité souches S

Modérément sensibles

pb concentrations tissulaires / CMI (sensibilité intermédiaire)

Résistantes

majorité souches R

Inconstamment sensibles

V2.5/PF 11

Résistances ATB Résistances ATB

Mécanismes

Inactivation enzymatique

Béta-lactamases (bcp de types) Pénicillinases E coli et H inluenzae Aminosides

Modification / atteinte de la cible

Imperméabilité

Ex : imipénème / Pseudomonas Efflux

Ex : fluroquinolones / Pseudomonas

Modification / fixation sur la cible

Cible supplémentaire, baisse d’affinité PLP 2a = staphylocoques meti-R

PLP 2x = sensibilité anormale S. pneumoniae Ribosomes / macrolides, tétracyclines…

Rôle du laboratoire Rôle du laboratoire

Identification du ou des germe(s)

Antibiogramme (méthode des disques) Tests d'association

Dosages d'antibiotiques

Efficacité

Qualité du prélèvement +++

V2.5/PF 13

V2.0/PF 13

Quelle antibiothérapie ? Quelle antibiothérapie ?

Types de traitement ATB Types de traitement ATB

Probabiliste (avant ou ss résultats bactério)

connaissance de l'écologie bactérienne du service

fonction du terrain

Sur documentation Antibio-prophylaxie

chirurgicale

extraction dentaire

V2.5/PF 15

V2.0/PF 15

Principes de bon usage

Antibiothérapie ? Choix du traitement

Spectre Réévaluation Associations ?

Durée de traitement

Voie d’administration Posologies optimales

Associations d'ATB Associations d'ATB

Hospitalier +++

pronostic écologique

Intérêt de l'association d'ATB

obtention d'une synergie : accélérer bactéricidie

élargir le spectre d'action

prévenir émergence de résistances

V2.5/PF 17

Evaluation du traitement Evaluation du traitement

2 critères

bactériologiques

48 à 72 heures

Questions +++

Echecs

Germe

Non bactérien Autre bactérie

Observance ?

Posologie insuffisante

Diffusion

Résistance

V2.5/PF 19

Les Béta-Lactamines Les Béta-Lactamines

Pénicillines Céphalosporines

Autres

Effets indésirables Effets indésirables

Index thérapeutique large +++

Allergies

croisées : 5 à 10%

Troubles digestifs

Colite pseudo-membraneuse

Troubles neurologiques (à fortes doses)

Rares : rénaux, hématologiques

V2.5/PF 21

Pénicillines Pénicillines

Pénicilline G (inj/forme retard) Pénicilline V (PO) : ORACILLINE

Spectre étroit : infections à streptocoques

Pénicillines M

Oxacilline BRISTOPEN (PO/INJ) Cloxacilline ORBENINE (PO/INJ)

Staphylocoques MétiS

Pénicillines A

Amoxicilline CLAMOXYL (PO/INJ)

Streptocoques + certains bacilles Gram -

Pénicillines Pénicillines

Carboxy- et uréïdo- pénicillines Ticarcilline TICARPEN (INJ)

Pipéracilline PIPERILLINE (INJ) Mezlocilline BAYPEN (INJ)

Elargissement du spectre vers BGN.

V2.5/PF 23

Pénicillines + Inhibiteurs Pénicillines + Inhibiteurs

Inhibiteurs des béta-lactamases

Amox+Ac.clavulanique AUGMENTIN (PO/INJ) Ticar+Ac.clavulanique CLAVENTIN(INJ)

Pipé+Tazobactam TAZOCILLINE (INJ)

Récupération de certaines résistances

par sécrétion enzymatique Apparition de résistances

Céphalosporines Céphalosporines

C1G (première génération) Cefaclor ALFATIL (PO)

Cefadroxil ORACEFAL (PO) Cefatrizine CEFAPEROS (PO)...

Streptocoques, certains BGN

C2G

Cefuroxime ZINNAT (PO/INJ) Cefotiam TAKETIAM (PO)

V2.5/PF 25

Céphalosporines Céphalosporines

C3G

Cefotaxime CLAFORAN (INJ) Ceftriaxone ROCEPHINE (INJ)

Bacilles Gram -, pneumocoque Ceftazidime FORTUM (INJ)

Pseudomonas aeruginosa C3G orales

Cefixime OROKEN Cefpodoxime ORELOX

Céphalosporines

C4G

Cefepim AXEPIM (Inj) Cefiprom CEFROM (Inj) Ceftaroline ZINFORO (Inj) Ceftopirole MABELIO (Inj)

V2.5/PF 27

Autres Béta-Lactamines Autres Béta-Lactamines

Imépénème (+Cilastatine) TIENAM (INJ) Ertapenem INVANZ (INJ)

Meropenem MERONEM (INJ) Doripénème DORIBAX (INJ)

Infections multi-R(spectre selon molécule) Infections BGN

Gram + Anaérobies….

Aztréonam AZACTAM (INJ) CAYSTON (INH)

Infections BGN multiresistants

Les Aminosides

Les Aminosides

V2.5/PF 29

Aminosides Aminosides

Administration parentérale (non résorbés) Marge thérapeutique faible

Ototoxicité +++

Nephrotoxicité +++

Surveillance

obligatoire Modalités d'administration Large spectre

BGN aérobies ++

Aminosides Aminosides

Tobramycine NEBCINE

Gentamycine GENTALLINE

Netilmycine NETROMICINE

Amikacine AMIKLIN

V2.5/PF 31

Dosage plasmatique des AG

Objectifs

Efficacité = le pic Tolérance = la vallée Adaptation posologique

Prélèvements

30 mn à 1h après fin administration

À distance (avant administration suivante)

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

V2.5/PF 33

Quinolones urinaires / génitales Quinolones urinaires / génitales

Ac. Nalidixique NEGRAM NSFP

Norfloxacine NOROXINE

Rosoxacine ERACINE NSFP

Fluoroquinolones Fluoroquinolones

Effet systémique

Excellente diffusion tissulaire Bonne biodisponibilité

voie orale ++

Effets indésirables

Photo-sensibilisation +++

Tendinopathies (même sur monodose) +++

Allongement QT (moxifloxacine) !

V2.5/PF 35

Fluoroquinolones Fluoroquinolones

Ofloxacine, Ciprofloxacine

BGN

Germes intra-cellulaires…

Levofloxacine TAVANIC (PO & INJ)

Moxifloxacine IZILOX (PO & INJ)

Macrolides

Macrolides

V2.5/PF 37

Macrolides Macrolides

Les anciens

Erythromycine (PO/INJ) Josamycine JOSACINE (PO)

Spiramycine ROVAMYCINE (PO/INJ) Roxythromycine RULID (PO)

Les plus récents

Clarythromycine ZECLAR (PO) Azithromycine ZITHROMAX (PO)

Fidaxomicine DIFICLIR (PO – non résorbé = Clo. Difficile)

Famille apparentée : kétolides

Thelithromycine KETEK

Macrolides et apparentés Macrolides et apparentés

Effets indésirables

Allongement QT ! (KETEK… B/R défavorable)

Allergies

Inhibiteurs Cyt P450

V2.5/PF 39

Inhibition du CYP 3A4

Fort Moyen

Faible

Ketoconazole Itraconazole

Clarithromycin Erythromycin

Diltiazem Verapamil Jus de

Pamplemousse

Macrolides apparentés Macrolides apparentés

Lincosamides

Clindamycine DALACINE (PO/INJ) Lincomycine LINCOCINE (PO/INJ) Cocci Gram +, anaérobies

Synergistines

Pristinamycine PYOSTACINE (PO)

Quinupristine / Dalphorpistine SYNERCID (INJ) NSFP Surtout Staphylocoques MétiS

V2.5/PF 41

Autres classes thérapeutiques Autres classes thérapeutiques

Fosfomycine Fosfomycine

FOSFOCINE (INJ)

Inhibe synthèse de paroi

Toxicité

mvse tolérance veineuse surcharge sodée +++

Indications

Staph., certains BGN (tjs en association) tt minute cystite MONURIL (-trométamol)

Le soir, à jeun +++

V2.5/PF 43

V2.0/PF 43

FURADANTINE, FURADOÏNE (po)

EN DERNIERE LIGNE IU REBELLE 7J MAXI

Altère l’ADN bactérien (Bactériostatique) Spectre

S = E. coli, S. saprophyticus, Streptocoques, Entérocoques…

R = Proteus, Pseudomonas

EInd

NV++ (Prise aux repas SANS alcool) Allergie (Pneumopathies)

Neuropathies/Hépatites - rares pour Tt courte durée (2011 - ne plus utiliser au long cours notamment prophylaxie IU)

CI

Allergie Déficit G6PD IR sévère

Nitrofurantoïne Nitrofurantoïne

Rifampicine Rifampicine

RIFADINE (PO/INJ) Toxicité

Hépatique +++

Cutanés, hémato., urines rouges

Indications (outre tuberculose)

Gram+, notamment Staph.

Légionellose

prévention méningite à méningocoque

V2.5/PF 45

Allergie aux antibiotiques

Position du problème

ATB = > 50% allergies médicamenteuses ? Incidence : 0,2 à 2% ?

Sur-estimée +++

Médico-légal

Accident allergique Perte de chance

Présentation

Cutanée ++

Éruptions maculo-papilaire, prûrit, urticaire

Autres organes

Risque anaphylactique rare

Pénicilline : 1 / 5 à 10 000

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Position du problème

Populations à risque

sulfamethoxazole

Mucoviscidose

Béta-lactamines

Mononucléose

Béta-lactamines

Diagnostic & prise en charge

Clinique

Présentation, timing…

Tests cutanés (IgE spécifiques)

Majeurs : penicilloyl

Mineurs : penicillanyl, peniccilinate

Pas ou peu pour les autres…

Pas pour les autres types de réactions…

Réponses liées LT, complément…

V2.5/PF 49

Diagnostic & prise en charge

Désensibilisation ?

Réaction / IgE ATB nécessaire

Dose progressives, sous surveillance ++

Pénicillines & céphalosporines ??

R réaction croisée = 10% ? Intérêt test cutané

Antibiothérapie ?

Antibiothérapie ?

V2.5/PF 51

V2.3/PF 51

Les clés de la réussite ? Les clés de la réussite ?

Antibiothérapie ? Choix du traitement

Spectre Réévaluation Associations ?

Durée de traitement

Voie d’administration

Posologies optimales