Vol 55: january • janVier 2009 Canadian Family Physician•Le Médecin de famille canadien
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Les antibiotiques pour les exacerbations aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives
R. Andrew McIvor
MD MSc FRCPCL
es médecins qui pratiquent en cabinet prescrivent plus d’antibiotiques pour les infections des voies respiratoires que pour tout autre problème. Par ailleurs, étant donné la controverse entourant l’efficacité de telles ordonnances, il est devenu difficile de se poser la question: «Mon patient a-t-il besoin d’antibiotiques et, dans l’affirmative, de quel antibiotique a-t-il besoin, à quelle dose et pendant combien de temps?» De plus, avant de rédiger l’ordonnance, il faut aussi tenir compte des effets secondaires ou des interactions médicamen- teuses, des allergies du patient et de sa capacité de payer les médicaments.Dans ce numéro du Médecin de famille canadien, Korbila et ses collaborateurs1 nous amènent à réfléchir aux agents de première intention les plus efficaces pour les exacerbations bactériennes aiguës de la bronchite chronique (EBABC): pénicilline ou régimes à base de triméthoprime? Avant de répondre à la question, il est essentiel de nous assurer que nous parlons du même problème de santé.
Quel sens donner à un nom?
En tant que pneumologue, j’ai tendance à catégoriser en «blanc ou noir» les infections des voies respiratoires.
Quelles sont exactement les différences cliniques entre la bronchite aiguë (BA), la pneumonie acquise dans la communauté (PAC) et l’EBABC? J’ajoute à cette liste les exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chro- nique obstructive (EABPCO), l’expression privilégiée au Canada, parce que, dans ce contexte, elle est interchan- geable avec l’expression EBABC.
Presque tout le monde a déjà eu un épisode de «bron- chite aiguë». C’est une maladie résolutive chez des per- sonnes ayant des poumons en santé, et ses symptômes les plus courants sont la toux, le sifflement et les expecto- rations pouvant être colorées. Par contre, les antibiotiques n’apportent pas de bienfaits aux patients souffrant de BA;
une étude randomisée contrôlée importante n’a révélé aucune différence dans l’amélioration des symptômes en prenant de l’azithromycine par rapport à de la vitamine C2. Par conséquent, nous exerçons une «intendance appro- priée des antibiotiques» quand nos patients ayant une BA quittent notre bureau sans ordonnance. Mais, au contraire, les médecins ne devraient jamais sciem- ment s’abstenir de prescrire des antibiotiques à un patient souffrant de PAC. La pneumonie acquise dans
la communauté présente une constellation de signes et de symptômes, incluant la toux, les expectorations, des signes physiques localisés à l’auscultation du thorax et de la fièvre. Le diagnostic est confirmé par la présence d’infiltrats nouveaux ou progressifs sur la radiographie pulmonaire. Même si la plupart des patients peuvent être traités en toute sûreté à domicile, nous devons être vigilants et détecter ceux qui présentent une sepsie et une dysfonction de la plaque terminale, reconnues à l’hypotension, à la confusion, à un rythme respiratoire de plus de 30 à la minute, qui pourraient nécessiter un triage d’urgence et une admission à l’hôpital.
Les cas d’EBABC et d’EABPCO requièrent presque toujours une antibiothérapie. Ces exacerbations se produisent principalement chez les fumeurs et les ex- fumeurs qui ont déjà eu un diagnostic de BPCO; les EBABC et les EABPCO sont environ 20 fois plus fré- quents que la PAC.
Exacerbation ou variation normale?
L’évolution naturelle de la BPCO comporte des exacer- bations aiguës répétées, dont la fréquence varie entre 1 et 4 épisodes par année dans les cas de BPCO grave.
Entre 3% et 16% des cas de telles exacerbations néces- sitent une hospitalisation et, dans les épisodes sévères, la mortalité peut atteindre jusqu’à 10%3. On peut géné- ralement prendre en charge l’EABPCO en soins primai- res, mais les patients plus âgés ou ayant une comorbidité importante exigent plus de vigilance de notre part. Ces patients auront une bronchite chronique, c’est-à-dire une toux quotidienne produisant des expectorations la plu- part du temps cumulativement pendant 3 mois durant 2 années consécutives, plutôt que de l’emphysème, qui cause un essoufflement chronique et n’est habituellement pas compliqué par des exacerbations infectieuses.
La plupart des patients atteints de bronchite chroni- que stable vont relativement bien malgré des limitations considérables et diverses comorbidités. Par ailleurs, une infection aiguë (habituellement virale et peut-être attra- pée en visitant leurs petits-enfants) peut suffire à causer une importante détérioration dans les symptômes et à faire basculer les patients en insuffisance respiratoire.
Comment pouvons-nous déterminer si un patient présente une exacerbation aiguë plutôt qu’une variation normale de jour en jour de la bronchite chronique ou des symptômes de la BPCO?
Une étude randomisée très bien conçue, à double insu et croisée, effectuée au début des années 1980 This article is also in English on page 15.
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à Winnipeg, au Manitoba, nous a aidés à trouver la réponse4. On a administré aux patients ayant une EABPCO de l’amoxicilline, du triméthoprime-sulfamé- thoxazole (TMP-SMX), de la tétracycline ou un placebo correspondant. Ceux qui prenaient des antibiotiques et revenaient avec d’autres exacerbations recevaient par la suite un placebo et vice-versa. L’état des patients qui n’ont pas reçu d’antibiotiques dans cette étude s’est détérioré, et il a fallu les hospitaliser deux fois plus sou- vent que ceux prenant des antibiotiques. Les auteurs ont découvert que les patients présentant 2 ou plusieurs des symptômes suivants - connus sous le nom de critères d’Anthonisen - bénéficiaient d’un antibiotique à large spectre: dyspnée accrue, augmentation de la production d’expectorations et purulence plus grande des expecto- rations (p. ex. changement de couleur).
Une synthèse critique d’études randomisées contrô- lées contre placebo subséquentes faisait valoir un léger avantage pour les patients recevant des antibiotiques par rapport à ceux prenant un placebo (quoique chacun des groupes de l’étude originale ne compte qu’un petit nombre de patients)5.
Lignes directrices sur la prise en charge
Divers groupes responsables de produire des lignes directrices dans le monde ont intégré toutes les données probantes entourant la prise en charge de l’EABPCO.
Même si l’approche fondamentale de tous les guides de pratique se ressemble, le guide canadien est un chef de file sur le plan mondial parce qu’il encourage la stratifi- cation du risque pour guider le choix des antibiotiques3,6.
Les lignes directrices intitulées Global Obstructive Lung Disease Guidelines7 et celles de l’European Respiratory Society8 comportent des différences mineu- res mais toutes deux indiquent que l’antibiotique à pri- vilégier devrait être l’aminopénicilline, un macrolide ou la tétracycline. Les quinolones ont obtenu un rendement aussi bon dans les études cliniques, mais ils n’ont pas encore été universellement acceptés comme clinique- ment supérieurs par rapport aux autres antibiotiques.
Le recours au TMP-SMX a perdu de sa popularité en raison surtout d’une campagne très publicisée au Royaume-Uni concernant l’effet secondaire rare mais potentiellement fatal du syndrome de Stevens-Johnson.
On se demandait pourquoi des personnes âgées à Brighton, en Angleterre, mouraient des effets secon- daires du TMP-SMX7. L’enquête a amené le Comité de la sécurité des médicaments à écrire à tous les prati- ciens au Royaume-Uni pour les aviser de limiter l’utili- sation du TMP-SMX à la prévention et au traitement du Pneumocystis carinii chez les personnes immunodépri- mées. Cette démarche s’est accompagnée d’une fréné- sie médiatique à l’échelle du pays. Même si le comité s’est par la suite ravisé, principalement en raison de l’utilisation fréquente du TMP-SMX pour les infections des voies urinaires, il a maintenu sa restriction pour les
cas d’EABPCO. Les patients hésitent maintenant beau- coup à accepter une ordonnance de TMP-SMX.
Les données probantes appuient l’utilisation des anti- biotiques dans les cas d’EABPCO, mais les pathogènes deviennent de plus en plus résistants. C’est particulière- ment le cas des 2 principaux pathogènes dans les BPCO, les Moraxella catarrhalis et les Haemophilus influenzae. À l’heure actuelle, ils produisent respectivement à 100% et à 36% des β-lactamases, ce qui limite considérablement l'efficacité de la pénicilline.
Les lignes directrices canadiennes indiquent que la pénicilline ou le TMP-SMX ne devraient être adminis- trés qu'aux patients ayant une BPCO légère qui n'ont pas connu d'exacerbations antérieures et qui n'ont pas de maladies concomitantes3. Pour les patients atteints de BPCO qui suivent de façon chronique une thérapie aux corticostéroïdes, ont de fréquentes exacerbations ou des problèmes de comorbidité, comme le diabète ou une maladie cardiovasculaire, les lignes directrices pré- conisent les fluoroquinolones par voie respiratoire ou l’amoxicilline- clavulanate, en raison des forts taux de résistance et de l’échec des agents de première inten- tion. La ciprofloxacine convient le mieux à ceux à risque d’une infection aux Pseudomonas aeruginosa ou effecti- vement atteints de cette infection.
Il est aussi important de demander aux patients s’ils ont pris récemment des antibiotiques et d’intégrer le concept de la rotation des antibiotiques dans notre pra- tique. Plutôt que de simplement augmenter la dose ou prolonger la durée du traitement, les médecins devraient changer de classe d’antibiotiques si les patients ont pris des antibiotiques pour une raison ou une autre au cours des 3 derniers mois.
D’excellentes données probantes justifient l’ajout de prednisone par voie orale, à raison de 30 à 50 mg par jour, pour les personnes dont l’état est plus grave, sans avoir besoin de baisser la dose9. Cette thérapie adju- vante réduit le séjour à l’hôpital d’environ 1 jour pour les patients admis et réduit le nombre de visites sans rendez-vous chez le médecin ou le retour aux soins d’urgence pour les personnes traitées à l’urgence mais ayant obtenu leur congé. Même en l’absence d’études convaincantes en cabinet, les lignes directrices cana- diennes suggèrent un régime semblable de courte durée de stéroïdes par voie orale pour les patients qui ont des antécédents de BPCO grave ou sont à risque de détérioration.
Modèle de prise en charge d’une maladie chronique
Il est essentiel d’adopter un modèle de prise en charge des maladies chroniques pour les patients qui ont eu des exacerbations. Après le traitement réussi d’une exacer- bation aiguë, il faut prévoir un suivi. Ces visites devraient avoir pour but de s’assurer que le patient prend bien en charge sa BPCO pour optimiser sa fonction actuelle et sa
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qualité de vie, et pour prévenir de futures exacerbations.
Les autres professionnels de la santé peuvent aussi ren- seigner les patients sur la réduction des symptômes et encourager la cessation du tabagisme, la vaccination contre la grippe et les pneumocoques, des interventions pharmacologiques ou non pharmacologiques et deman- der des évaluations spécialisées au besoin10,11.
Le fardeau des BPCO est grandissant. Les patients qui souffrent d’exacerbations visitent fréquemment les urgences et comptent parmi ceux les plus souvent admis dans les services de médecine générale. Il est important de ne pas devenir blasés devant ce problème courant;
nous devons intégrer les plus récentes lignes directrices dans notre pratique.
Dr McIvor est professeur au Département de médecine de la McMaster University à Hamilton, en Ontario.
intérêts concurrents
Dr McIvor a reçu des honoraires pour la formation médicale continue et la participation à des réunions de comités consultatifs d’Abbott, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline et Pfizer.
Correspondance
Dr R.A. McIvor, T2127 Firestone Institute for Respiratory Health, St Joseph’s Healthcare, 50 Charlton Ave E, Hamilton, ON L8N 4A6; téléphone 905 522-1155, poste 34330; télécopieur 905 521-6183; courriel amcivor@stjosham.on.ca les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des méde- cins de famille du Canada.
références
1. Korbila IP, Manta KG, Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Penicillins vs trimethoprim-based regimens for acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Meta-analysis of randomized controlled trials. Can Fam Physician 2009;55:00-0.
2. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y.
Azithromycin for acute bronchitis: a randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2002;359(9318):1648-54.
3. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk D, Balter M, et collab. Canadian Thoracic Society recommendations for manage- ment of chronic obstructive pulmonary disease—2007 update. Can Respir J 2007;14(Suppl B):5B-32B.
4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106(2):196-204.
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7. GOLD Initiative. Guidelines. GOLD Initiative; 2008. Accessible à: www.gold- copd.com/GuidelineList.asp. Accédé le 31 octobre 2008.
8. European Respiratory Society. COPD guidelines. Lausanne, Suisse: European Respiratory Society; 2004. Accessible à: www.ersnet.org/ers/default.
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9. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999;354(9177):456-60.
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