Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

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La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 6 - novembre-décembre 2016 | 259

MISE AU POINT

Exacerbations de la BPCO : quand commencer

la réhabilitation ?

Exacerbations of COPD: when to start rehabilitation?

A. Abdellaoui*^,***, M. Hayot*^,**

* PhyMedExp, Inserm U1046, CNRS UMR9214, université de Montpellier, Montpellier.

** Département de physiologie clinique, CHRU de Montpellier.

*** Cabinet de rééducation, Parc 2000, Montpellier.

L’

évolution de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est émaillée d’épisodes d’aggravation aiguë de l’état respiratoire, les exacerbations (ExA). Ces épisodes se défi- nissent comme des événements aigus, caractérisés par une aggravation des symptômes respiratoires d’un patient dépassant les variations habituelles d’un jour à l’autre, et conduisant à un changement des traitements médicamenteux (1). Cinquante pour cent des ExA passent inaperçues et n’aboutissent pas à une consultation médicale. Si beaucoup sont traitées à domicile, le recours à une hospitalisation est souvent nécessaire, soit du fait d’une dyspnée invalidante, soit du fait d’une insuffisance respiratoire aiguë (2). Les ExA sont responsables le plus souvent d’une altération de la qualité de vie, d’une augmentation des coûts socio-économiques de la maladie et d’un déclin de la survie des patients (3).

Les épisodes d’ExA sont associés à une réduction significative de l’activité physique (AP) quotidienne (4). Cette réduction de l’activité et de la performance physique est prolongée après l’hospitalisation, ce qui est associé à un risque accru de réadmission (4). Par ailleurs, la réduction de l’AP et d’autres facteurs comme l’inflammation systémique et le stress oxydant musculaire sont susceptibles de favoriser le déclin de la fonction musculaire et de la tolérance à l’effort pendant l’ExA. Une étude récente a montré que, chez des patients atteints de BPCO, la force du quadriceps était réduite le troisième jour d’une ExA, comparativement à leur état stable (5), et que cette force restait significativement basse au décours de l’ExA (6). Selon cette dernière étude, la récupération de la fonction musculaire est quasi nulle 3 mois après l’ExA (6). Ces résultats indiquent que la récupération spontanée, en l’absence d’inter vention musculaire spécifique, est très lente. Par conséquent, toute nouvelle ExA affecterait davantage la fonction musculaire et compromettrait la récupération fonc- tionnelle tout en aggravant le pronostic du patient.

Ces constats expliquent le nombre d’études éva- luant la faisabilité et l’utilité d’un programme de réhabilitation commençant dès la première semaine d’hospitalisation pour une ExA (7-17). Ainsi, les recommandations internationales (18) et celles de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) ont forte- ment appuyé l’utilité d’une réhabilitation précoce lors d’une ExA (18). Cependant, ces programmes varient en termes de durée, de contenu et de lieux de réha- bilitation respiratoire. L’objectif de cette synthèse est donc d’examiner les différents programmes proposés antérieurement afin d’en tirer des orientations utiles aux praticiens et de tenter d’identifier le moment optimal pour débuter la réhabilitation respiratoire.

État des connaissances

sur la réhabilitation respiratoire après un épisode d’exacerbation

Dans le présent article, les auteurs précisent que le caractère multidisciplinaire, global et intégré de la réhabilitation respiratoire associant, entre autres, réentraînement à l’effort (REE), éducation thérapeutique, changements de comportement et promotion de l’adhésion du patient à long terme à des comportements adaptés à son état de santé, n’a pas été intégralement et systématiquement étudié lors de l’ExA dans la BPCO. Les interventions qui seront présentées par la suite relèvent donc de certaines composantes, le plus souvent physiques, de la réhabilitation respiratoire. Ainsi convient-il de considérer le terme “réhabilitation respiratoire”

comme générique pour des interventions souvent partielles dans l’ExA de la BPCO.

Plusieurs essais contrôlés randomisés et une revue Cochrane mise à jour (7) encouragent la pratique d’une réhabilitation respiratoire lors d’une ExA soit pendant la phase d’hospitalisation, soit peu après (tableaux I-III, p. 261-265).

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MISE AU POINT Points forts

Réhabilitation respiratoire précoce Plusieurs études se sont intéressées à l’évaluation des effets d’une réhabilitation respiratoire précoce en milieu hospitalier. Nous pouvons classer ces études en 2 grands groupes :

➤ d’une part les études qui ont porté sur les effets aigus d’un programme de réhabilitation précoce en milieu hospitalier (tableau I) ;

➤ d’autre part les études ayant poursuivi le programme de réhabilitation respiratoire après la phase d’hospitalisation soit en établissement de soins de suite et réadaptation (SSR), soit au domicile du patient (tableau II, p. 262).

◆Réhabilitation respiratoire pendant la période d’hospitalisation

Dans 4 essais randomisés et contrôlés, la réhabi- litation respiratoire a commencé entre 48 et 72 heures après l’admission à l’hôpital (17, 19-21).

La population étudiée était relativement homogène en termes d’âge (65-70 ans) et de sévérité de l’obs- truction (stade II-III de GOLD). La tolérance à l’effort, évaluée le plus souvent par la distance au test de marche de 6 minutes (TDM6), était plus variable selon la sévérité d’atteinte des patients : de 160 à 200 m dans l’étude de L.Y. Liao et al. (17) pour les patients les plus atteints ; de 330 à 380 m dans l’étude de T. Troosters et al. (12) pour les patients moins atteints. Toutefois, après une durée moyenne de 8,5 ± 4 jours de REE en milieu hospitalier, les auteurs des 4 études ont rapporté une améliora- tion significative de la tolérance à l’effort et une réduction de la dyspnée, et ce malgré la différence du contenu du programme. L’étude de F.K. Kirsten et al. (8) a également montré une amélioration de la tolérance à l’effort (augmentation de 183 m au TDM6), après seulement 10 jours de REE en milieu hospitalier, et ce malgré un commencement tardif comparativement aux études précédemment citées (6-8 jours après admission).

Une seule de ces études s’est intéressée aux para- mètres musculaires intrinsèques (12). Les auteurs ont rapporté une augmentation de 10 % de la force musculaire du quadriceps après un programme de renforcement musculaire commencé lors du deu- xième jour d’hospitalisation. Cette amélioration de

la fonction musculaire était associée à une augmentation de l’expression des marqueurs reflétant le ratio anabolisme/catabolisme musculaire, évalué par biopsie musculaire. Cependant, la force musculaire du groupe contrôle de cette étude, qui a bénéficié d’une prise en charge habituelle (mobilisation articulaire, déambulation et kinésithérapie respiratoire) par une équipe de kinésithérapeutes, n’avait pas diminué, ce qui montre l’intérêt d’une prise en charge rééducative précoce en milieu hospitalier lors d’une ExA de BPCO.

◆Réhabilitation respiratoire pendant et après la période d’hospitalisation

Il est intéressant de noter que la poursuite d’un programme de réhabilitation à la suite d’une hospitalisation permet de meilleurs résultats sur la tolérance à l’effort (tableau II, p. 262) [9-11, 13, 15].

Notre équipe a par ailleurs montré une réduction du stress oxydant musculaire se traduisant par une moindre oxydation des protéines musculaires, par- ticulièrement les protéines contractiles, à l’issue d’un programme de stimulation électrique neuromusculaire (SENM) instauré en unité de soins intensifs et poursuivi dans un établissement de réhabilitation respiratoire. De plus, l’amélioration de la force du quadriceps était corrélée à l’augmentation du contenu des protéines contractiles (myosine) [13]. L’intérêt principal de la SENM est de permettre un recrutement synchronisé des unités motrices et une activation musculaire localisée, de façon non invasive et sans sollicitation cardio- respiratoire (19).

Réhabilitation respiratoire en ambulatoire

Quatre essais randomisés contrôlés font état d’un commencement en ambulatoire du programme contenant du renforcement musculaire, du travail en endurance et de l’éducation thérapeutique, à distance de l’hospitalisation (1 à 3 semaines) et montrent des effets favorables dans le bras réha- bilitation (tableau III, p. 265). Une amélioration de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie a également été rapportée dans ces études (20-23).

Highlights

»Pulmonary rehabilitation initiated immediately after a hospitalization for a COPD exacerbation is clinically effec- tive, safe (at moderate inten- sity), and associated with a reduction in subsequent hospital admissions.

»Exercice rehabilitation commenced during acute illness reduces the extent of functional decline and hastens recovery.

»Exercice training a high inten- sity during exacerbation may be deleterious for patients.

»Multidisciplinary respiratory rehabilitation, during or after hospitalization, pro- vides an opportunity to assess and engage the patient in a rehabili tation approach to promote physical activity and self-management as well as to induce changes in long-term behaviors.

Keywords

Chronic obstructive pulmonary disease Exacerbation Exercise

Pulmonary rehabilitation

» La réhabilitation respiratoire des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en exacerbation est faisable, cliniquement efficace et associée à une réduction du nombre de nouvelles hospitalisations.

» Elle est considérée comme une intervention sûre si les programmes comportent du réentraînement à l’effort d’intensité modérée, chez des patients bénéficiant d’un suivi individualisé rapproché.

» Le réentraînement à l’effort d’intensité modérée entrepris pendant la période d’hospitalisation réduit l’ampleur du déclin fonctionnel et accélère le rétablissement des patients.

» La multidisciplinarité de la réhabilitation respiratoire, que ce soit pendant ou après l’hospitalisation, offre une occasion d’évaluer et d’engager le patient dans une démarche de réhabilitation pour promouvoir l’activité physique et l’autogestion, ainsi que pour induire des changements de comportement à long terme.

Mots-clés

Bronchopneumopathie chronique obstructive Exacerbation

Exercice Réhabilitation respiratoire

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MISE AU POINT

Tableau I. Études réalisant la réhabilitation respiratoire en milieu hospitalier.

Commencement Caractéristiques

de la population Programme Intensité

du programme Durée

de la session Fréquence

de la session Durée du

programme Principaux résultats Kirsten

et al., 1998 (8)

6-8 jours après l’admission (état stable)

n (GE/GC) : 15/14 VEMS (% théorique) : GE : 34 ; GC : 38 H/F :

GE : 12/3 ; GC : 14/0 TDM6 : GE : 237 ± 28 ; GC : 230 ± 23 Âge : GE : 62,3 ± 9,1 GC : 65,6 ± 11,8

Marche Tapis roulant

ND 15 mn 5/jour 10 jours Amélioration au TDM6 :

GE : 183 m GC : 25 m

Réduction de la dyspnée

Troosters et al., 2010 (12)

2-3 jours après

l’admission n (GE/GC) : 17/19 VEMS (% théorique) : GE : 40 ± 12 ; GC : 50 ± 18 H/F :

GE : 13/4 ; GC : 14/5 TDM6 : GE : 330 ± 137 ; GC : 380 ± 117 Âge : GE : 67 ± 8 ; GC : 69 ± 7

Renforcement

musculaire 70 % RM 3 séries de

8 répétitions Tous les jours 7 jours Amélioration de la force du quadriceps : GE : +9,7 ± 16 % ; GC : −1 ± 13 % Amélioration au TDM6 dans le seul GE : médiane = 34 ; interquartile : 14-61 m Stimulation de l’anabolisme musculaire : tendance à l’augmentation de myogénine/

MyoD et myostatine plus faible dans GE

Giavedoni et al., 2012 (14)

48 h après

l’admission n : 11

VEMS (% théorique) : 41,3 ± 5,6 H/F : 6/5 TDM6 : ND Âge : 72,2 ± 3,1

Stimulation électrique neuromusculaire

Durée d’impulsion : 400 ms Fréquence de stimulation : 50 Hz Cycle de contraction : 8/20 s on/off

30 mn Tous les jours 14 jours Augmentation de la force du quadriceps (19,2 ± 6,1 N) de la cuisse stimulée Diminution de la force dans la cuisse contrôle (2,9 ± 5,3 N)

He et al., 2015 (16)

48 h après l’admission

n (GE/GC) : 66/28 VEMS (% théorique) : GE : 38 ± 3,04 ; GC : 39 ± 5,07 H/F :

GE : 60/6 ; GC : 23/5 TDM6 : GE : 242,0 ± 15,03 ; GC : 263,9 ± 20,75 Âge :

GE : 69,2 ± 1,53 ; GC : 73,9 ± 1,84

Étirements Entraînement en endurance Renforcement musculaire Éducation thérapeutique Kinésithérapie respiratoire Relaxation

Effort perçu entre Borg 3-5

30 mn 2/jour Jusqu’à

la sortie de l’hôpital (environ 9 jours)

Amélioration du TDM6 : GE : +49 m ; GC : +9,9 m Amélioration de la SpO₂ au repos dans le GE Diminution de la dyspnée d’effort (échelle MRC) : GE : 3,1 ± 0,93 vs 2,2 ± 0,09 GC : 2,9 ± 0,65 vs 2,7 ± 0,71

Liao et al.,

2015 (17) ND n (GE/GC) : 30/31

DEM :

GE : 140 (50-240) ; GC : 140 (60-300) H/F :

GE : 16/14 ; GC : 21/10 TDM6 :

GE : 160 (50-390) ; GC : 200 (60-290) Âge :

GE : 68,0 (44,0-89,0) ; GC : 70,0 (52,0-91,0)

Entraînement des membres supérieurs et inférieurs Déambulation Éducation thérapeutique Kinésithérapie respiratoire Nutrition

ND 10 mn

par exercice 2/jour 4 jours Amélioration du TDM6 : GE : 160 (50-390) vs 280 (80-390)

GC : 200 (60-290) vs 200 (60-375)

Diminution de la dyspnée (échelle modifiée de Borg) : GE : 5 (0-8) vs 1 (0-4) GC : 4 (0-10) vs 4 (0-10)

DEM : débit expiratoire maximal (l/s). GE : groupe entraîné ; GC : groupe contrôle ; n : nombre de l’échantillon ; ND : non déterminé ; RM : répétition maximale ; SpO2 : saturation de l’hémoglobine en oxygène par oxymétrie de pouls ; TDM6 : test de marche de 6 minutes ; VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde.

Les résultats sont présentés soit en fonction de la moyenne ± écart type, soit en fonction de la médiane (interquartiles).

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Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

Tableau II. Études réalisant la réhabilitation respiratoire pendant et après l’hospitalisation.

Commen cement n Caractéristiques

de la population Programme Intensité du

programme Durée

programme Principaux résultats Nava

et al., 1998 (9)

24 h-5 jours après l’admission

GE : 15 GC : 14

VEMS (% théorique) : GE : 31 ± 12 ; GC : 33 ± 17 H/F : GE : 38/22 ; GC : 13/7 TDM6 : GE : 100 (50-150) GC : 100 (20-150) Âge : GE : 65 ± 6 ; GC : 69 ± 9

Mobilisation articulaire Renforcement musculaire Marche Vélo Escalier

Effort perçu

< Borg 6

30-45 mn 2/jour 3 semaines Augmentation du TDM6 : +120 m dans le GE Augmentation de la dyspnée (EVA) dans les 2 groupes (plus importante dans le GE)

Behnke et al., 2003 (10)

4-7 jours après l’admission (état stable)

GE : 15

GC : 15 VEMS (% théorique) : GE : 34,1 ± 7,4 ; GC : 37,5 ± 6,6 H/F : GE : 12/3 ; GC : 11/4 TDM6 : GE : 265 ± 26 GC : 223 ± 17 Âge : GE : 64 ± 1,9 ; GC : 68 ± 2,2

REE en milieu hospitalier :

• marche

• tapis roulant REE à domicile :

• poursuite du programme

ND Environ 15 mn REE en milieu

hospitalier : 5/jour REE à domicile : 3/jour

REE en milieu hospitalier : 10 jours REE à domicile : 6 mois

Augmentation du TDM6 et amélioration de la qualité de vie dans le GE, maintenues 6 mois plus tard

Eaton et al., 2009 (11)

2-3 jours après

l’admission GE : 47

GC : 50 VEMS (% théorique) : GE : 36 ± 16 ; GC : 35 ± 16 H/F : GE : 45 ; GC : 42 TDM6 : GE : 234 ± 132 ; GC : 218 ± 118 Âge : GE : 70,1 ± 10,3 ; GC : 69,7 ± 9,4

• renforcement musculaire

• marche REE après hospitalisation :

• marche

• vélo

ND REE en milieu

hospitalier : 30 mn REE après hospitalisation : 1 h

REE en milieu hospitalier : tous les jours REE après hospitalisation : 2/semaine 30 mn d’activité physique quotidienne

REE en milieu hospitalier : jusqu’à la sortie de l’hôpital REE en milieu hospitalier : 8 semaines

Risque de réadmission à 3 mois :

GE : 16 % (IC₉₅ : 0-32) ; GC : 32 % (IC₉₅ : 19-45)

Abdellaoui et al., 2011 (13)

4-12 jours après l’admission GE : 9

GC : 6 VEMS (% théorique) : GE : 25 (17-41) ; GC : 15 (10-27) H/F : GE : 7/2 ; GC : 6/0

TDM6 : GE : 0 (0-135) ; GC : 52 (0-90) Âge : GE : 59 (57-69) ; GC : 67 (59-72)

SENM Mobilisation articulaire

Durée d’impulsion : 400 µs Fréquence de stimulation : 35 Hz Cycle de contraction : 6/12 s on/off

1 h 5/semaine 6 semaines Augmentation de la force du quadriceps : GE : +10 (4,7-11,5) kg ; GC : +3 (1-5) kg Amélioration du TDM6 : GE : +165 (125-203) m ; GC : +58 (43-115) m Diminution de la carbonylation des protéines totales et plus particulièrement des chaînes lourdes de myosines Augmentation

de la proportion des fibres de type L

Greening et al., 2014 (15)

< 48 h après l’admission

GE : 196 GC : 193

VEMS (% théorique) : GE : 51,9 ± 25,1 ; GC : 57,4 ± 23,6 H/F : GE : 88/108 ; GC : 85/108 Âge : GE : 71,1 ± 9,4 ; GC : 71,2 ± 10,0

• marche

• SENM REE à domicile :

• poursuite du programme sans supervision

70 % RM Effort perçu < Borg modifié 13 Fréquence (50 Hz)/durée d’impulsion (300 µs) : 15/5 on/off

30 mn par atelier

REE en milieu hospitalier : tous les jours REE à domicile :

• renforcement musculaire 3/ semaine

• marche et SENM tous les jours

6 semaines 233 patients (60 %) ont été réadmis à l’hôpital au moins une fois l’année suivante :

GE : 62 % et GC : 58 % (aucune différence significative entre les 2 groupes) Augmentation de la mortalité dans le GE à 1 an

GC : groupe contrôle ; GE : groupe entraîné ; n : nombre de l’échantillon ; ND : non déterminé ; REE : réentraînement à l’effort ; SENM : stimulation électrique neuromusculaire ; TDM6 : test de marche de 6 minutes ; VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde.

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MISE AU POINT

Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

Tableau III. Études dans lesquelles la réhabilitation respiratoire commence en ambulatoire.

Commencement Caractéristiques

de la population Programme Intensité

du programme Durée

programme Principaux résultats Man et al.,

2004 (22) Environ 10 jours après l’hospitalisation

n (GE/GC) : 18/16 VEMS (% théorique) : GE : 41,7 ± 18,9 ; GC : 36,7 ± 14,9 H/F :

GE : 9/12 ; GC : 8/13 Test de la navette : GE : 116 ± 79 ; GC : 110 ± 64 Âge : GE : 69,6 ± 9,2 ; GC : 70,7 ± 9,3

Renforcement musculaire Marche Tapis roulant Vélo

ND 1 h d’ETP

1 h de REE 2/semaine 20 mn d’activité physique quotidienne

8 semaines Améliorations significatives de la distance au test de la navette (60 m) Amélioration du score total aux SGRQ et SF-36

Seymour et al., 2010 (21)

Environ 7 jours après l’hospitalisation

n (GE/GC) : 30/30 VEMS (% théorique) : GE : 52 ± 20 ; GC : 52 ± 22 H/F :

GE : 13/17 ; GC : 14/16 Test de la navette : GE : 147 ± 89 ; GC : 159 ± 93 Âge : GE : 67 ± 10 ; GC : 65 ± 10

Renforcement musculaire Marche Tapis roulant Vélo ETP

ND 2 h 2/semaine 8 semaines Amélioration de la force

du quadriceps, du test de la navette et de l’endurance au test de la navette seulement dans le GE

La proportion de patients réadmis à l’hôpital avec une exacerbation (à 3 mois) était de 33 % dans le GC et de 7 % dans le GE Ko et al.,

2011 (23) Environ 2-3 semaines après l’admission à l’hôpital

n (GE/GC) : 30/30 VEMS (% théorique) : GE : 46,19 ± 19,71 ; GC : 40,79 ± 17,54 H/F :

GE : 30/0 ; GC : 29/1 TDM6 :

GE : 298,23 ± 85,16 ; GC : 296,69 ± 97,1 Âge :

GE : 73,47 ± 7,72 ; GC : 73,80 ± 6,35

Renforcement musculaire Marche Tapis roulant Vélo

60-70 % VO_2max 60-70 % FC_max pred

2 h 3/semaine

20 mn d’activité physique quotidienne

20 sessions environ 2-3 semaines

Amélioration de la tolérance à l’effort et de la QDV à 3 et 6 mois, mais peu de différence à 1 an

Murphy et al., 2005 (20)

Après

l’hospitalisation n (GE/GC) : 16/15 VEMS (% théorique) : GE : 38 ± 12 ; GC : 42 ± 12 H/F :

GE : 7/6 ; GC : 10/3 Test de la navette : GE : 198 ± 95 ; GC : 205 ± 189 Âge :

GE : 67 ± 9,7 ; GC : 65 ± 11

Renforcement musculaire Escalier Transfert assis- debout

Effort perçu

< Borg 3-5 30-40 mn 2/semaine 15 mn d’activité physique quotidienne 5 jours/

semaine

6 semaines Amélioration de la tolérance à l’effort, des scores de dyspnée et de la qualité de vie Tendance à l’augmentation de la force musculaire

ETP : éducation thérapeutique ; FC_max : fréquence cardiaque maximale ; GC : groupe contrôle ; GE : groupe entraîné ; n : nombre d’échantillons ; ND : non déterminé ; QDV : qualité de vie ; REE : réentraînement à l’effort ; RM : répétition maximale ; SF-36 : Short Form 36 health survey ; SGRQ : Saint George’s Respiratory Questionnaire ; TDM6 : test de marche de 6 minutes ; VEMS : volume expiratoire maximal en 1 seconde ; VO_2max : consommation maximale d’oxygène.

À ce jour, une seule étude (n = 28) a comparé les effets d’une réhabilitation respiratoire précoce (dans les 2 semaines suivant une ExA) [n = 15] et ceux d’une réhabilitation tardive (6 mois après l’ExA) [n = 13] (24). L’objectif principal de cette étude était de comparer le nombre d’ExA après une période de 18 mois. Les auteurs n’ont rapporté aucune diffé-

rence significative entre les 2 groupes. À l’inverse, la dyspnée chez les patients du groupe “réhabilita- tion précoce” s’améliore plus rapidement que dans le groupe “réhabilitation tardive”. Cette différence était retrouvée à 18 mois, mais non statistique- ment significative. Des tendances similaires sont également relevées en ce qui concerne le score de

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Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

qualité de vie. Les difficultés de recrutement dans cette étude n’ont pas permis d’inclure un nombre de patients suffisant pour atteindre la puissance statistique suffi sante. L’amélioration clinique plus rapide en cas d’intervention précoce est donc à confirmer, mais ces résultats sont encourageants.

La réhabilitation respiratoire

est-elle efficace sur la réhospitalisation et/ou la mortalité ?

La méta-analyse de M.A. Puhan et al., en 2011, a rapporté que la réhabilitation précoce entraîne une diminution des risques de réhospitalisation et de mortalité des patients durant l’année suivant l’exacerbation (7). Cependant, depuis la publication de cette revue Cochrane, 2 études récentes ont montré des résultats plus nuancés, voire contradictoires, qu’il importe d’analyser (15, 23).

Dans une première étude, N.J. Greening et al. ont randomisé 389 patients atteints de BPCO et hospi- talisés pour une ExA, soit dans un “groupe contrôle”

bénéficiant des soins habituels, soit dans un groupe

“réentraînement à haute intensité” précoce. Dans ce dernier groupe, les patients suivaient un réentraî- nement intensif (85 % de la consommation maximale d’oxygène [V˙O_2max]), d’une durée moyenne de 5 jours, commencé 48 heures après l’admission (SENM + renforcement musculaire, endurance, déambulation, etc.) [tableau II, p. 262]. Par la suite, les patients ont été encouragés à continuer à domicile l’AP sans supervision, pendant 5 semaines.

Les améliorations fonctionnelles à 5 jours sont très intéressantes dans le groupe entraîné. Éton- namment, le suivi de ces patients à 1 an n’a révélé aucune différence ni sur les capacités fonctionnelles, ni sur le taux de réadmission, comparativement au groupe contrôle. Ces auteurs ont même rapporté une augmentation de la mortalité dans le groupe

“réentraînement à haute intensité” précoce. Cette étude pose donc une question importante : la réha- bilitation respiratoire précoce est-elle délétère pour les patients ? Une des explications possibles des résultats de N.J. Greening et al. est l’intensité par- ticulièrement élevée des séances de REE en phase aiguë, chez des patients à l’état instable. En effet, les études citées dans la revue Cochrane (7) ne propo- saient de REE qu’à intensité modérée, probablement mieux toléré dans le contexte d’une ExA. Par ailleurs, comme discuté par les auteurs dans leur étude, N.J. Greening et al. n’ont pas proposé de supervision individualisée et rapprochée lors de la poursuite du

REE à domicile, à l’issue d’une hospita lisation dont la durée n’était que de 5 jours en moyenne (15). Ainsi, cette procédure n’a pas permis de préparer au mieux le patient à ce programme tout en lui assurant une sécurité optimale. Enfin, cela peut aussi expliquer le peu d’effet sur les résultats fonctionnels à long terme dans le groupe “réentraînement à haute intensité”

précoce, rapporté dans cette étude.

Dans une seconde étude récente, F.W. Ko et al. ont randomisé 60 patients hospitalisés pour une ExA.

Le programme de REE a commencé 2 à 3 semaines après la sortie de l’hôpital. Les résultats de cette étude montraient une amélioration à court terme de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie.

Cependant, aucune différence entre les groupes n’a été rapportée quant au taux de réadmission à 12 mois (23).

Comment maintenir à long terme les bénéfices de ces programmes de réhabilitation ?

Plusieurs études randomisées contrôlées ont examiné des stratégies afin d’entretenir les effets de la réhabilitation respiratoire au décours d’une ExA dans la BPCO (25, 26), en proposant, par exemple, un programme de REE à domicile et une supervision téléphonique. La fréquence des appels téléphoniques était déterminante pour l’adhérence des patients (5).

Dans ce cadre, une étude récente a évalué les effets d’un suivi téléphonique (3 fois par semaine), avec l’utilisation d’un podomètre et d’un journal de bord, sur le maintien et l’amélioration du niveau d’AP (27).

Le suivi téléphonique, commencé immédiatement après l’hospitalisation, a duré 1 mois. Aucune dif- férence n’a été rapportée sur la tolérance à l’effort entre les 2 groupes. Cette étude vient donc rappeler qu’un simple appel téléphonique est insuffisant, quand bien même le patient peut procéder au suivi de son nombre de pas par jour.

Une étude très intéressante a révélé que le niveau de dépression et d’anxiété était élevé chez des patients, à 7 jours et à 3 mois après un épisode d’ExA (28), avec une crainte de revivre un autre épisode aigu. Cet environnement psychologique n’est certainement pas favorable au maintien d’une AP qui replace le patient dans une situation potentiellement pour- voyeuse de dyspnée, et donc susceptible de causer une démotivation. Il est donc nécessaire d’inté- grer cette dimension dans la conception des programmes de réhabilitation respi ratoire précoce dans la BPCO, afin de développer de nouveaux modèles,

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MISE AU POINT

plus adaptés au contexte de l’ExA et de la post-ExA et tenant compte de la sévérité de l’atteinte des patients et de la fréquence de leur ExA.

Les patients ont probablement besoin d’un accompa gnement plus rapproché et intégrant plus de dimensions de la réhabilitation respiratoire qu’une simple intervention physique. L’appui sur des réseaux de post-réhabilitation et le développement d’une véritable télé-réhabilitation qui ne soit pas que du “ télé-training” sont autant d’axes qui pourraient faciliter l’engagement des patients exacerbateurs dans une véritable démarche de réhabilitation respiratoire à long terme, intégrant les épisodes d’ExA.

Les freins à la participation

à une réhabilitation respiratoire précoce dans l’ExA

Il est intéressant de noter le niveau élevé du taux d’adhésion des patients en ExA dans les essais cliniques avec réhabilitation respiratoire, de l’ordre de 70 % (extrêmes : 47-76 %), et le taux d’achève- ment est de l’ordre de 77 % (extrêmes : 69-85) [29].

Ces résultats sont, en fait, similaires à ceux trouvés chez des patients en état stable. Sont-ils pour autant le reflet de la pratique clinique ? L’exemple de l’étude menée par J.M. Seymour et al. est éloquent à ce titre.

Ces auteurs ont, en effet, suivi un groupe limité de 60 patients sur une période de 3 ans, sur 3 sites hospitaliers (22). Les chiffres sont remarquables, puisque moins de 10 % de patients ont suivi une réhabilitation respiratoire après la période d’hospitalisation. Par ailleurs, selon l’audit de S.E. Jones et al., seuls 31 % sont adressés par les professionnels de santé dans des programmes de réhabilitation (30).

S.L. Harrison et al. ont confirmé ces chiffres dans le cadre d’une cohorte observationnelle sur une période de 6 mois, où seuls 9 % des patients ont mené à terme un programme de réhabilitation (31).

Ainsi, les observations issues d’essais cliniques sur les effets de la réhabilitation respiratoire, en particulier dans l’ExA, portent sur des patients sélectionnés, qui ne reflètent donc pas la population générale des patients atteints de BPCO. Certains freins à l’adhé- sion à un programme de réhabilitation respiratoire lors d’une ExA proviennent des patients eux-mêmes : ces derniers déclarent qu’ils se sentent “à bout de souffle” ou encore “trop malades” pour se livrer à une AP (31). De plus, la position des professionnels de santé, en particulier des médecins pneumologues, peut aussi constituer un frein : seuls 1/3 des méde- cins prescrivent la réhabilitation respiratoire, selon

l’audit de S.E. Jones et al., en 2014 (30) : le niveau de preuve sur la durée et les effets bénéfiques de la réhabilitation précoce lors d’une ExA sont, en effet, considérés comme insuffisants.

Mise en place

de la réhabilitation respiratoire en phase aiguë

Au vu des données actuelles, résumées dans les para- graphes précédents, concernant la réhabilitation respiratoire précoce dans l’ExA de la BPCO, proposer un programme en pratique clinique relève du défi et soulève encore des questions. Cependant, il est possible de proposer les orientations suivantes.

Quelles recommandations

pour la pratique de la réhabilitation respiratoire en cas d’exacerbation ?

◆Quand commencer la réhabilitation respiratoire ?

La synthèse des différentes études offre des arguments en faveur d’une efficacité de la réhabilita- tion respiratoire comportant du REE à intensité modérée sur la qualité de vie, la tolérance à l’effort et la fonction musculaire, qu’elle commence en milieu hospitalier lors de l’ExA ou à distance de l’hospitalisation. Comme nous l’avons mentionné dans le premier paragraphe, la réduction de l’AP et l’altération de la fonction musculaire sont rappor- tées très tôt après l’admission à l’hôpital. Il serait ainsi intéressant d’instaurer les différentes stratégies de réhabilitation avant la sortie de l’hôpital. Cela permettrait d’une part d’éviter ou de limiter le déclin fonctionnel, d’autre part de familiariser les patients avec l’exercice et à la reprise d’une AP.

◆Quel programme pour ces patients ? La définition d’un contenu de programme indivi- dualisé de réhabilitation respiratoire en cas d’ExA ne relève pas à ce jour d’un niveau de recommandations mais doit faire appel aux connaissances actuelles dans le domaine. En effet, les programmes utilisés dans les essais publiés sont différents du point de vue du contenu (mobilisation articulaire, déambula- tion, entraînement en endurance, renforcement musculaire ou encore SENM), de l’intensité, de la durée ( 4-14 jours) et du moment où ils commencent (entre 48 heures et 3 semaines après l’épisode d’ExA). Il est cependant intéressant de noter que, quel que soit le

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Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

programme et les moyens mis en œuvre, les patients dans le groupe réentraînement améliorent leur tolé- rance à l’effort et leur qualité de vie comparativement au groupe contrôle, sous réserve d’une intensité optimale. La fonction musculaire semble s’améliorer seulement après une prise en charge spécifique (renforcement musculaire ou SENM) [12-14, 32]. À l’inverse, il a été montré qu’une intensité trop élevée d’exercice lors de l’ExA était inutile, voire délétère à long terme pour les patients (15).

Cette phase aiguë ne devrait donc pas être une recherche de performance physique, mais plutôt celle d’un changement de comportement, d’une sensibili- sation à l’AP et, donc, d’une amélioration de l’adhésion du patient afin de maintenir les acquis fonctionnels le plus longtemps possible. Ainsi, comme suggéré par les sociétés savantes de pneumologie (18), le caractère multidisciplinaire de la réhabilitation respiratoire, que ce soit pendant ou après l’hospitalisation, offre une occasion d’évaluer et d’engager le patient dans une démarche de réhabilitation pour promouvoir l’AP et l’autogestion ainsi que pour induire des changements de comportement à long terme.

Patient à risque

de nouvelle hospitalisation

Plusieurs études se sont intéressées à identifier des facteurs prédictifs d’une nouvelle hospitalisation.

Une étude très récente a rapporté que des patients qui ne marchaient pas dans les 24 heures avant la sortie d’hôpital encouraient un risque 2 fois plus élevé d’être réadmis dans les 30 jours, comparativement aux patients capables de marcher plus de 50 pas par jour (33). De plus, M.I. Emtner et al. ont montré qu’une distance réduite (174 m versus 358 m, respectivement chez les patients réhospitalisés et les patients non réhospitalisés) au test d’endurance de la navette dispensé après 4 à 6 semaines suivant la période d’hospitalisation était également un facteur prédictif fiable d’une nouvelle hospitalisation après plus de 12 mois (34). Enfin, selon N.J. Grenning et al. (35), une faible surface de section du chef

musculaire droit fémoral du quadriceps (mesurée par échographie musculaire environ 48 heures après l’admission du patient à l’hôpital), reflétant une atrophie des muscles des membres inférieurs, a également été rapportée comme facteur prédictif de réhospitalisation à 12 mois suivant l’épisode aigu.

Ces études offrent des arguments en faveur d’une prise en charge rééducative précoce, lors d’une ExA combinant exercices en endurance et renforcement musculaire, d’intensité modérée, afin de contre- balancer les effets délétères d’une ExA lors d’une hospitalisation et de limiter le risque de nouvelle hospitalisation. Dans tous les cas, et particulière- ment pour les patients à l’état le plus instable et/

ou à haut risque de réadmission, il serait utile d’as- surer un programme global, progressif et supervisé, commençant par exemple dans un centre de SSR, afin de préparer au mieux le retour à domicile et d’envisager la post-réhabilitation, immédiate et à long terme, dans des conditions optimales de sécurité pour le patient.

Conclusion

Les ExA dans la BPCO sont des événements qui jalonnent fréquemment la vie des patients et qui ont des répercussions délétères fonctionnelles qu’il faut pouvoir limiter. La réhabilitation respiratoire, qu’elle soit précoce ou à distance de l’ExA, amé- liore la fonction musculaire, la tolérance à l’effort et la qualité de vie, sous réserve d’éviter une haute intensité de réentraînement chez les patients les plus fragiles et l’absence de supervision lors de leur retour à domicile. Il s’agit d’un domaine dont l’enjeu est particulièrement important, qui nécessite cependant encore des essais cliniques pour répondre de façon plus complète aux questions relatives aux modalités, à la durée des programmes, mais aussi aux stratégies de maintien à long terme des effets bénéfiques d’une réhabilitation respiratoire individualisée. C’est sans doute à ce prix que celle-ci sera entérinée en pratique clinique tout en obtenant l’adhésion des patients et la confiance des professionnels de santé. ■

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Références bibliographiques

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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306| La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 6 - novembre-décembre 2016

MISE AU POINT

Exacerbations de la BPCO : quand commencer la réhabilitation ?

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Références bibliographiques (suite de la page 268)