THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE D.E.S. de Médecine Générale
Membres du jury
Monsieur le Professeur Laurent CONNAN | Président
Madame le Docteur Cécile ANGOULVANT | Directrice
Monsieur le Docteur François GOUPIL | Codirecteur
Monsieur le Professeur Wojciech TRZEPIZUR | Membre
LE SUIVI POST-REHABILITATION RESPIRATOIRE DU PATIENT ATTEINT DE BPCO EN MEDECINE GENERALE EN SARTHE
Enquête sur les pratiques des médecins généralistes après un programme de réhabilitation respiratoire
Amandine DELANNOY
Née le 13 mars 1991 à Lille (59)
Alix PICARD GARDAN
Née le 7 juin 1990 à Chambray-Lès-Tours (37)
Sous la direction Mme Cécile ANGOULVANT et M. François GOUPIL
2020-2021
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée Amandine DELANNOY déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
Signé par l'étudiante le 03/05/2021
Je, soussignée Alix PICARD GARDAN déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
Signé par l'étudiante le 03/05/2021
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement
Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologue ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique
Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine Générale Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine D’ESCATHA Alexis Médecine et santé au Travail Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation
Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière
Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HENNI Samir Chirurgie Vasculaire, médecine vasculaire
Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume
Anesthésiologie-réanimation Gynécologie-obstétrique
Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Médecine Intensive-Réanimation Médecine LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière
Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du
développement et De la reproduction
Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale
Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire
Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation
Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la
santé
Médecine
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques
Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique,
reconstructrice et esthétique
Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques
Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Médecine JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine Générale Médecine KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie
Médecine
LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne- Marie
Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
LUQUE PAZ Damien Hématologie; Transfusion Médecine MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique
Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine Générale Médecine RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET Laurence
Pharmacie Clinique et Education Thérapeutique
Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion Médecine Générale
Médecine Médecine
VENARA Aurélien Chirurgie générale Médecine
PROFESSEURS EMERITES
Philippe MERCIER Neurochirurgie Médecine
Dominique CHABASSE Parasitologie et Médecine Tropicale Médecine
Jean-François SUBRA Néphrologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
Mise à jour au 09/12/2019
REME RC IEM ENTS COMM UN S
Au président du jury, monsieur le Professeur Connan :Merci de nous avoir fait l’honneur d’accepter de présider le jury et pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail. Recevez l’expression de notre profonde reconnaissance.
A notre directrice de thèse, madame le Docteur Cécile Angoulvant :
Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Merci de votre disponibilité, de votre patience et de vos précieux conseils. Vous nous avez permis de mener à terme ce travail et de nous avoir guidées avec bienveillance, toujours de façon constructive.
A notre co-directeur de thèse, monsieur le Docteur François Goupil :
Merci de nous avoir apporté votre point de vue de spécialiste en hospitalier et d’avoir pu ainsi enrichir nos échanges.
Aux membres du jury, monsieur le Professeur Trzepizur et monsieur le Docteur Jean- Michel Audebrand.
Au Docteur Patrice Bruggeman. Merci de nous avoir fourni les données de vos patients du centre Gallouedec.
Aux médecins généralistes de cette étude. Merci pour le temps que vous nous avez accordées et vos riches témoignages. Sans vous ce travail n’aurait pas été possible.
REME RC IEM ENTS Ama ndine DELANNOY
A Alix, ma « co-interne de thèse », pour l’investissement et la patience dont tu as fait preuve pour co-écrire cette thèse avec moi.
A ma famille, et notamment ma grand-mère, qui aura toujours cette oreille attentive et cette bienveillance.
A ma Maman, merci pour tout. J’admire ta force. Tu m’as appris une chose précieuse, toujours voir le positif et ne jamais regarder en arrière. Grâce à toi, je sais profiter de l’instant présent à 200%. Je ne sais pas encore quelle sera notre prochaine destination, mais c’est toi qui choisiras !
A mon papa et ma belle-mère, merci de toujours croire en moi même dans mes choix les plus fous. Vous êtes mon plus grand soutien.
A ma grande sœur, tu es mon modèle quand il s’agit d’être forte. Tu as passé toutes les étapes avec courage. Et tu as deux merveilleux petits bouts, Hugo et Suzon. Vous faites une famille fantastique.
A ma sœur jumelle, Maitre Coco, je suis si fière de toi pour le parcours accompli depuis tant d’années. Nous avons ce petit lien particulier, qui nous unit pour toujours.
Tu pourras toujours compter sur moi.
A mes demi-frères, je vous souhaite un maximum de bonheur.
A Léo, à ces voyages et à notre chance inouïe à chaque fois (on a quand même corrompu un policier, évité la chute du vide du Pico ...). A tes jeux de mots (aussi improbable que ta passion pour l’orange). Merci pour l’équilibre que tu apportes à mes plans sur la comète. Merci d’accepter de parcourir des kilomètres et des kilomètres…
A Antoine, président de l’association des « beaux-frères DELANNOY », merci de tes conseils avisés quand il s’agit de préparer des mojitos lors de soirées capitales.
REME RC IEM ENTS Ama ndine DELANNOY
A mes amies de toujours, mes chères « pinecos », de la maternelle à aujourd’hui, vous êtes toujours là… Nous sommes devenues de vraies Moulas épanouies ! Je ne compte même plus le nombre de voyages, de week-ends, de soirées que nous avons passés ensemble. Vous êtes et vous serez toujours mes sœurs d’adoption.
A la joyeuse bande « des Barres », où gît des beaux gosses et des chaudières, et des canards bien sûr ! On a passé le cap des 30 ans, on n’est plus des jeunes cons, pas encore des vieux cons, on est juste à l’âge con ! On a remplacé les soirées arrosées à la vodka par du vin 10 ans d’âge ! Les pleurs des mioches ont remplacé les grasses mat post cuites ! Les parents de soirée trichent en buvant plus d’eau que de vin. Mais pour remettre du piment à tout ça, la vie nous a offert un petit virus au joli nom de corona, comme la bière que l’on buvait à 20 ans, comme pour nous rappeler que le temps passe vite et que l’on a bien grandi !
A Jules, merci de nous avoir si bien accueilli à LH !
A la colocation avenue du général Leclerc, Marine, Coco, Sully… Il y aura une cicatrice indélébile de cette époque… sur ma jambe (rire).
A Marine, tu as été pour moi, une maman bienveillante durant toutes ces années.
Depuis tu es devenue une « madame » et j’ai été si fière d’être ta témoin. Tu as aujourd’hui endossé le costume de maman d’une très belle Alba.
A Marion, je suis très heureuse de t’avoir rencontrée. Et j’espère qu’on aura l’occasion de se voir dans ta nouvelle maison.
A Ines, ma colocataire durant de très nombreuses années, merci de m’avoir courageusement supportée presque 24h/24. Sans toi, je n’y serais jamais arrivée.
Merci pour chaque instant. J’espère que je serai une témoin à la hauteur. J’ai tellement hâte…
A Adrien, de la ZUP à la villa, je ne compte même plus le nombre de litres de bière et de tirs de flèches. Merci d’avoir illuminé chaque jour passé pendant cet internat. Ce trinôme, avec Jean, va beaucoup me manquer.
Aux médecins et paramédicaux qui m’ont accompagné pendant tout cet internat,
REME RC IEM ENTS Al ix PICAR D GAR DAN
A Amandine, pour sa patience envers moi pendant toute l’élaboration et la rédaction de cette thèse, il lui en a fallu croyez-moi ! Merci également, pour ces bons moments, souvent improbables passés en stage ensemble. Je te souhaite le meilleur, Docteur, pour ta vie privée et ta vie professionnelle.
A mes parents, Sylvie et Didier, ces quelques lignes ne suffiront pas à les remercier pour leur amour, leur soutien, leur patience, les valeurs et l’éducation transmises, leur dévotion, les sacrifices consentis, la transmission de leurs gènes de l’obstination et leurs références cinématographiques, parce qu’« il ne faut jamais arrêter d’se battre avant que l’adversaire soit K.O », j’espère ne jamais les décevoir.
A mon mari, Alexis, chance de ma vie, qui depuis 4 ans avec son sourire ravageur et sa bonne humeur rend mon monde meilleur. Nous nous lançons dans l’aventure d’une vie, promets-moi que nos enfants ne feront pas d’études aussi longues que les nôtres !!!
A mes sœurs Sophie, Claire et Mathilde, il est temps de rendre à César, ce qui est à César, et ce de manière publique : oui c’est grâce à vous que j’ai sauté mon CM2, et oui, c’est grâce à vous que j’ai pu faire de « brillantes » études !!! Merci pour votre amour, votre soutien et vos messages systématiques avant ces innombrables concours, partiels et autres rattrapages !!!
A mes beaux-frères, Marc, David et Florian, pour avoir supporté depuis tant d’années le « ça dépendra du concours/ des partiels/ des stages/ des gardes d’Alix ».
Mea culpa pour être aussi énervante.
A mes neveux et nièces, Adèle, Philomène, Gatienne, Faustine, Ambroise, Vianney, Camille, Solveig, Hortense et Basile, qui m’ont permis d’acquérir les connaissances sur le développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant ! A eux maintenant de le découvrir avec leur cousin ou cousine qui pointera le bout de son nez !
REME RC IEM ENTS Al ix PICAR D GAR DAN
A Clarisse, sœur adoptée il y a tant d’années, témoin des joies et peines familiales, des joies et peines facultaires, des joies et des engueulades de colocataires, des masters class bananes flambées et hachis parmentier, qui depuis l’Italie, et pour longtemps à n’en pas douter, me suivra d’un clin Dieu en toutes circonstances.
A Marie, fidèle amie depuis le premier jour de la première année de médecine : nos chemins et choix de vie se ressemblent étrangement, ta fidélité en amitié est un honneur et un privilège, en espérant que nos enfants liront un jour ces lignes en rigolant et en se promettant de faire mieux que leurs mamans !
A Floriane, Chloé, Laurie et Amélie, piliers de bureau, amatrices de camembert rôti, de Piña colada, de Lamas et autres Alpagas, expertes en sensations fortes et fou-rires, amies rencontrées au détour d’une conf ou d’un QCM, qui dans leurs différences de choix de vie et de caractères ont toutes un point commun : elles sont des femmes exceptionnelles et des médecins formidables.
A Astrid et Elise, duo infernal à la répartie flamboyante et à l’humour décapant ! Merci à vous d’avoir supporté les excuses redondantes (« déso je ne peux pas, je suis de garde »), les détails croustillants de mes découvertes scientifiques exposés de manière judicieuse lors de la dégustation d’Irish Coffee !
A Philippe, pour ces moments de transmission et votre confiance pendant toutes ces heures passées au bloc opératoire ainsi que pour les séances de philosophie au milieu d’intestins ou de vésicules.
Aux médecins et secrétaires de la maison de santé de Château-du-Loir, pour m’avoir si bien accueillie pendant mes 7 mois de stage d’internat puis pendant ces mois de remplacements. L’aide précieuse, l’écoute et les conseils avisés sont si importants et rassurants lorsque l’on passe d’interne à jeune médecin.
A tous les co-internes croisés, aux services fréquentés pendant ces années d’internat, et à tous ceux que j’oublie forcément !
Liste des abréviations
BPCO Bronchopathie Chronique Obstructive SPLF Société Pneumologique de Langue Française
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Economique ONU Organisation des Nations Unies
RR Réhabilitation Respiratoire
MSP Maison de Santé Pluriprofessionnelle
CPTS Communautés professionnelles Territoriales de Santé mMRC Medical Research Council modifiée
MG Médecin généraliste
COREQ Consolidated criteria for reporting qualitative research CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
Plan
INTRODUCTION
1. Définition et épidémiologie de la BPCO
2. La sévérité de la maladie et son retentissement 3. Prise en charge thérapeutique d’un patient BPCO
4. Place de la réhabilitation respiratoire dans la prise en charge du patient BPCO
4.1. Définition 4.2. Indication
4.3. Déroulement du stage au centre Gallouedec 4.4. Résultats
4.5. Limites
5. Les enjeux actuels MÉTHODES
1. Etude qualitative par entretiens individuels
2. Sélection et recrutement des médecins généralistes 3. Le guide d’entretien
4. Déroulement des entretiens 5. Analyse du contenu
5.1. Transcription des entretiens
5.2. Analyse de données et triangulation des données PRINCIPAUX RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population 1.1. Taux de réponse
1.2. Durée des entretiens
1.3. Description de la population de médecins généralistes
2. Les consultations immédiates après le stage de réhabilitation respiratoire
2.1. Connaissance du déroulement du stage de RR Par l’intermédiaire du compte-rendu
Par l’intermédiaire du patient
2.2. Le stage de RR a–t-il répondu aux attentes ? Attentes du médecin
Attentes du patient
3. Les bénéfices de ce stage de réhabilitation respiratoire pour le médecin et pour le patient
3.1. Capacité à l’effort
3.2. Complications de la BPCO
3.3. Amélioration de la qualité de vie 3.4. Psychologie du patient
3.5. Education thérapeutique du patient
3.6. Prise en charge multidisciplinaire et collégiale & infrastructures
4. Les consultations de suivi après un stage de réhabilitation respiratoire 4.1. Les outils de stage servaient-ils de base pour établir le suivi au long cours ? 4.2. Identification des moyens mis en place par les médecins traitants pour maintenir les acquis : un projet de soins personnalisé.
Sevrage tabagique
Poursuite du réentraînement à l’effort Prise en charge nutritionnelle
Prise en charge psychosociale du patient
Prise en charge globale par la gestion des autres comorbidités
4.3. Suivi médical partagé avec les autres acteurs de santé : le médecin traitant a-t- il trouvé sa place ?
Relation avec le pneumologue
Relation avec les acteurs du centre de réhabilitation respiratoire Relation avec les autres acteurs pouvant aider au suivi
Modalités de prescription du stage de réhabilitation respiratoire
5. Optimisation de la prise en charge des patients BPCO dans la mise en place du suivi au long terme
5.1. Les obstacles exprimés par les médecins traitants dans la prise en charge de leurs patients BPCO
Obstacles en rapport avec le patient
Obstacle en rapport avec une insuffisance de moyens Obstacles en rapport avec le médecin traitant
5.2. Les pistes d’amélioration répondant aux besoins des médecins traitants Amélioration de la prévention anti-tabac
Amélioration de l’accès au dépistage de la BPCO par les EFR Faciliter l’accès au stage de réhabilitation respiratoire
Cure thermale
5.3. Organisation d’un réseau de soins 6. Déroulement du stage de RR 6.1. Dimension physique
6.2. Dimension psychologique 6.3. Ressenti du patient
DISCUSSION DES PRINCIPAUX RESULTATS ET CONCLUSION 1. Forces et limites de l’étude
1.1. Les forces de l’étude Sujet original
Respect des critères COREQ Résultats inattendus
1.2. Les limites de l’étude
2. Discussion des principaux résultats
3. Les représentations de la réhabilitation respiratoire par les médecins généralistes et les patients
Des attentes des généralistes en adéquation avec le programme de réhabilitation respiratoire.
Les attentes démesurées du patient concernant le programme de réhabilitation respiratoire
4. Certains obstacles entravent la mise en place d’un projet de soin thérapeutique post stage de RR en ambulatoire
4.1. L’hétérogénéité auprès des généralistes sur la formation initiale à l’ETP
4.2. Réalisation d’un projet de soins personnalisés intégré aux consultations comme base de l’ETP
4.3. Le suivi médical partagé : la fragilité du lien entre le spécialiste et le médecin traitant
4.4. Un suivi multidisciplinaire post stage de RR à valoriser
4.5. Une communication insuffisante entre le centre de rééducation et la médecine générale
4.6. Les freins inhérents à la pratique du médecin généraliste
5. Des améliorations possibles pour pérenniser les acquis du stage de réhabilitation respiratoire des patients BPCO
5.1. Améliorer le pilotage du stage de RR au sein d’un maillage départemental
Explorer les ressources territoriales pour contourner le manque de temps de la pratique ambulatoire
Améliorer le dépistage et la prévention de la BPCO
Développer un réseau de maisons de santé pluriprofessionnelles par l’intermédiaire de l’ARS avec leurs spécificités
5.2. Diagramme de synthèse CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES
ANNEXE I : QUESTIONNAIRES QUALITE DE VIE POUR LES MALADIES RESPIRATOIRES ET SOMNOLENCE DIURNE
10.1 Questionnaire COPD Assessment Test (CAT)
10.2 Questionnaire mesurant la qualité de vie VQ11 (66)
11 ANNEXE II : SCORE PRONOSTIC ET CRITERES DE SEVERITE 12 ANNEXE III : LETTRE D’INFORMATION
13 ANNEXE IV : GUIDE D’ENTRETIEN 14 ANNEXE V : ENTRETIEN
15 ANNEXE VI : CRITERES COREQ
LE SUIVI POST-REHABILITATION RESPIRATOIRE DU PATIENT ATTEINT DE BPCO EN MEDECINE GENERALE EN SARTHE : Enquête sur les pratiques des médecins généralistes après un programme de réhabilitation respiratoire
Amandine DELANNOY Alix PICARD
Bibliographie : Amandine DELANNOY Guide d’entretien : Amandine DELANNOY
Planification des entretiens : Alix PICARD GARDAN Retranscription des entretiens : Alix PICARD GARDAN
Codage des entretiens : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Introduction : Amandine DELANNOY
Résultats : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Discussion : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Conclusion : Amandine DELANNOY
INTRODUCTION
1. Définition et épidémiologie de la BPCO
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, qui évolue à terme vers l’insuffisance respiratoire chronique (1).
Il s’agit d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible, lié à une inflammation chronique des voies respiratoires, secondaire à l’inhalation de gaz et de particules toxiques. Le tabac est de loin le facteur de risque principal, puisque 80% des cas de BPCO lui sont imputables (2).
C’est une maladie fréquente, invalidante et coûteuse. Elle concerne 7,5% des plus de 45 ans, l’incidence semble se stabiliser chez l’homme et augmenter chez la femme (2). La fréquence de cette maladie chez les femmes est passée de 28 pour 10 000 en 2006 à 41 pour 10 000 en 2015 (2). Les taux d’hospitalisations augmentent régulièrement depuis 2000, avec une certaine hétérogénéité entre les régions (2).
Le diagnostic doit être évoqué devant les symptômes suivants : une toux et des expectorations chroniques ou une dyspnée trainante chez un patient exposé à un facteur de risque (fumeur âgé de plus de 40 ans, contexte d’exposition professionnelle). Elle se diagnostique par une spirométrie qui révèle un rapport VEMS/CVF < 70% (volume expiré maximal à la première seconde sur la capacité vitale forcée) après un test de réversibilité par un bronchodilatateur inhalé, chez un patient qui a des facteurs de risque et/ou des signes cliniques évocateurs ou compatibles. Elle est cependant largement sous-diagnostiquée, ou identifiée tardivement, souvent à l’occasion d’une hospitalisation pour exacerbation.
Cet examen devrait être proposé à tous les patients présentant des symptômes tels que toux chronique et dyspnée, et/ou un historique d’exposition au tabac (> 10 paquets-années (PA)).
La réduction des maladies chroniques liées au tabac est une des priorités de l’OCDE, l’ONU et l’Union Européenne. L’implication de professionnels de santé de ville est fondamentale afin d’améliorer le parcours de soin des patients à risque ou atteints d’une BPCO.
Le médecin généraliste est le mieux placé, en premier recours, pour le dépistage et le traitement de cette pathologie chronique.
2. La sévérité de la maladie et son retentissement
La sévérité de la maladie et le pronostic dépendent de plusieurs facteurs :
▪ Le statut tabagique
▪ La sévérité des signes de la maladie :
• L’obstruction bronchique : VEMS après bronchodilatateurs : stade I à IV (Tableau
I)
Tableau I : Sévérité de l’obstruction bronchique reproduit à partir du « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie obstructive » HAS 2019
• La sévérité de la dyspnée ou l’incapacité
- Dyspnée cotée selon l’échelle de mMRC (Medical Research Council) (Tableau II)
Tableau II : Echelle de dyspnée du Médical Research Council (MRC) traduite en français ou modifiée (mMRC) « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie
obstructive » HAS 2019
- Tolérance à l’exercice évaluée par le test de marche de 6 minutes ou autres facteurs tests (lever de chaise, Stepper Test), si dyspnée dans les actes de la vie quotidienne (si mMRC 2).
▪ L’état nutritionnel : indice de masse corporelle (IMC bas (< 21kg/m2), la perte de poids involontaire, la perte de masse maigre ou masse non-grasse.
▪ Le retentissement de la maladie :
o Nombre d’exacerbations (c’est-à-dire d’évènements aigus avec aggravation durable des symptômes respiratoires (> 1 jour) au-delà de leurs variations habituelles et imposant une modification du traitement) par an et nombre d’exacerbations sévères (ayant entraîné une hospitalisation),
o Déficit en oxygénation au repos et notamment hypoxémie sévère (mise en évidence par une pO2 < 60mmHg à la gazométrie artérielle) : mesure systématique de la saturation pulsée en oxygène SpO2 complétée selon les
besoins par la réalisation des gaz du sang une fois par an si le VEMS < 50% de la valeur théorique (cf. tableau I).
o Restriction de participation (ou handicap) et qualité de vie : fatigue, difficultés dans la réalisation des activités quotidiennes ou réduction des activités sociales et leur retentissement psychologique éventuel ; l’usage de questionnaires peut aider à les objectiver (COPD Assessment Test (CAT), VQ11 (Annexe I)).
▪ Les comorbidités associées : o Dénutrition/obésité
o Dysfonction/déconditionnement musculaire squelettique o Anémie
o Affections cardio-vasculaires o Anxiété/dépression
o Ostéoporose o Cancer bronchique
La recommandation internationale GOLD propose depuis 2011 une évaluation de la BPCO sur les critères mesurés par les patients : dyspnée et qualité de vie et la fréquence des exacerbations (3). Elle est décrite en Annexe II. Cette classification souligne l’importance des symptômes et des exacerbations dans l’évaluation de la maladie.
Le score multidimensionnel BODE (Body mass index, airflow Obstruction, functionnal Dyspnoea, Exercise capacity) est le seul score corrélé à la mortalité (Annexe II).
3. Prise en charge thérapeutique d’un patient BPCO
Les objectifs du traitement de la BPCO énoncés par la société de pneumologie de langue française sont de réduire la dyspnée, d’améliorer la capacité à l’exercice et la qualité de vie (1).
L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire dans la prise en charge thérapeutique. Il est le principal traitement susceptible de ralentir le déclin du VEMS d’un sujet fumeur ayant une BPCO (prévention secondaire). Ces patients ont une dépendance tabagique qu’il importe de traiter et les arrêts du tabac sont souvent suivis d’une rechute.
Une forme légère à modérée justifie de soustraire, autant qu’il est possible, le patient aux autres facteurs de risque de BPCO identifiés, de promouvoir la vaccination, notamment antigrippale et actuellement, anti-COVID-19, de proposer la prise de bronchodilatateurs et le maintien ou la reprise d’une activité physique. Il est également conseillé de surveiller l’état nutritionnel et d’encourager l’équilibre alimentaire.
Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO.
Ils sont donnés en traitement de fond ou d’appoint pour réduire les symptômes et les exacerbations.
Lorsqu’un patient exprime la persistance d’une dyspnée ayant un retentissement sur son quotidien, malgré un traitement pharmacologique optimal et bien conduit, l’indication d’une réhabilitation respiratoire est posée.
A un stade plus sévère (stade IV), les patients relèvent de la compétence du pneumologue, et peuvent nécessiter d’autres traitements tels que l’oxygénothérapie de déambulation, l’oxygénothérapie de longue durée, la ventilation mécanique non invasive, un traitement par ventilation nocturne en pression positive continue, un traitement de l’hypertension pulmonaire et du cœur pulmonaire voire un traitement endoscopique et chirurgical.
4. Place de la réhabilitation respiratoire dans la prise en charge du patient BPCO
4.1. Définition
La réhabilitation respiratoire (RR) est devenue une des composantes principales du traitement non médicamenteux des patients atteints de BPCO et repose sur deux composantes essentielles : le réentraînement à l’effort et l’éducation thérapeutique (4) auxquels sont associés le sevrage tabagique, le bilan et le suivi nutritionnel et la prise en charge psychologique et sociale.
Elle repose sur une prise en charge pluridisciplinaire, afin de réaliser un projet d’éducation thérapeutique plaçant le patient au centre de la prise en charge afin qu’il soit pleinement acteur de sa santé. La RR peut être proposée par le pneumologue, mais aussi par le médecin généraliste et une partie du bilan d’évaluation pré-stage peut être réalisée par ses soins.
Lorsqu’un patient est pris en charge en centre spécialisé par une équipe multidisciplinaire, le stage de réhabilitation respiratoire est précédé d’une évaluation standardisée des déficiences, des limitations d’activités et des restrictions de participation.
L’évaluation clinique et paraclinique standardisées permet de personnaliser le programme.
(Tableau III).
Tableau III : Evaluation standardisée précédant la mise en place de la RR reproduit à partir du « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie obstructive » HAS
2019
Elle comprend les aspects suivants, adaptés aux besoins de chaque patient :
▪ Traitement physique : travail global en endurance (vélo, marche…), renforcement musculaire des quatre membres et un travail d’équilibre.
▪ Le réentrainement à l’effort peut nécessiter une oxygénothérapie de déambulation chez les patients qui présentent une désaturation en oxygène à l’effort demandé (SpO2 <
90%) ; la poursuite de l’oxygénation de déambulation après le programme de RR est à discuter au cas par cas avec le patient.
▪ La kinésithérapie respiratoire avec des techniques de drainage bronchique manuelles et/ou instrumentales, des techniques de mobilisation thoracique, de renforcement des muscles respiratoires selon le besoin.
▪ La mise en œuvrede séances éducatives (collectives ou individuelles) selon le diagnostic éducatif.
Cela est associé à :
▪ L’aide au sevrage tabagique ou, à défaut, la réduction dans un premier temps, si non obtenu précédemment, et/ou la prise en charge des autres addictions et/ou l’exposition professionnelle.
▪ L’évaluation nutritionnelle, l’adaptation des apports nutritionnels, notamment caloriques et protidiques avec un accompagnement diététique.
▪ La prise en charge psychologique incluant la gestion du stress et le traitement antidépresseur en cas de syndrome dépressif confirmé.
▪ La prise en charge sociale incluant celle des personnes aidantes.
L’évaluation des comorbidités peut conduire à adapter la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires et facteurs de risque cardiovasculaires, anxiété ou dépression notamment.
4.2. Indication
Tout malade atteint de BPCO présentant une dyspnée, malgré un traitement médicamenteux optimal, entraînant une diminution des activités physiques quotidiennes, du fait d’un essoufflement à l’effort, peut être candidat. La RR est efficace quel que soit le lieu : domicile, kiné, hôpital de jour, centre SSR. Le lieu est fonction de la sévérité de la maladie et des possibilités du patient selon son lieu de vie. L’objectif est de repousser le seuil d’apparition des troubles respiratoires par un réentrainement progressif à l’effort.
4.3. Déroulement du stage au centre Gallouedec
La réhabilitation respiratoire au centre Gallouedec est proposée aux patients habitant jusqu’à une heure de l’établissement. Cette prise en charge se déroule en groupe de 8 patients sur 3 demi-journées par semaine pendant 20 séances, soit environ sept semaines. Le patient est alors hors de son quotidien, motivé par les autres patients du groupe et constamment stimulé par de nombreux intervenants.
Le patient est alors pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécifique regroupant pneumologues, médecins rééducateur, kinésithérapeutes, psychologues, diététiciennes, infirmières, animateurs en activité physique adaptée et ergothérapeutes. Au
préalable, il devra être effectué au minimum un bilan pneumologique avec des explorations fonctionnelles respiratoires, une radiographie pulmonaire et éventuellement d’autres examens pour s’assurer du diagnostic et de la cause de cette insuffisance respiratoire. Une fois ce diagnostic établi, il est réalisé une épreuve d’effort cardio-respiratoire avec la mesure d’un électrocardiogramme à l’effort et la mesure de la tension artérielle pour s’assurer de l’absence de contre-indication cardiovasculaire. Il est également effectué des mesures de la respiration à l’effort avec la consommation en oxygène et la saturation (VO2 max), de façon à déterminer le niveau d’entraînement auquel la réhabilitation respiratoire sera réalisée.
Ce stage comporte deux aspects principaux. Un premier aspect qui est un réentrainement musculaire avec essentiellement des activités physiques qui vont être réalisées de façon régulière. L’activité physique comporte de l’activité sur cyclo-ergomètre et sur tapis de marche et de la musculation. Les patients bénéficient également de la balnéothérapie qui permet d’avoir un travail musculaire différent en diminuant la charge liée à la pesanteur. Il y a de l’ergothérapie qui permet de pouvoir mettre en perspective ces activités physiques avec les activités du quotidien. Tout ce réentrainement à l’effort va s’effectuer sous la surveillance d’infirmières, de kinésithérapeutes, d’éducateurs d’activité physique adaptée, d’ergothérapeutes et de médecins.
Le deuxième aspect de ce stage, est l’éducation thérapeutique, afin de faire comprendre au patient les mécanismes qui ont abouti à cette insuffisance respiratoire, les conséquences sur le plan général et la raison de l’apparition de ce déconditionnement musculaire.
Au décours de stage, le patient est réadressé au pneumologue et au médecin traitant pour assurer le suivi de sa pathologie respiratoire et également maintenir un encouragement à la poursuite de l’activité physique.
4.4. Résultats
Selon les études randomisées et contrôlées (5,6), la RR a un effet bénéfique sur la qualité de vie avec une diminution de l’essoufflement à l’effort, permettant aux patients de reprendre une activité sociale qu’ils n’avaient plus. Du fait de la reprise de l’activité physique, cela va permettre une diminution de la fréquence et de l’intensité des exacerbations, avec par conséquent, une diminution du nombre d’hospitalisations et des coûts de santé. A terme, il a été démontré que cette RR permettait une amélioration de la mortalité de ces patients avec une augmentation de leur durée de vie.
4.5. Limites
Néanmoins, les études montrent des limites aux bénéfices de ces stages, entre 6 et 12 mois en moyenne, avec une diminution de l’activité physique notamment, si aucun suivi ou programme n’est proposé au patient à la sortie. Un programme dès la fin du stage doit être prévu afin de pérenniser les bénéfices (7,8,9). En effet, pour un maintien à long terme, il faut :
- Réaliser une activité physique personnalisée 3 à 5 fois par semaine pendant 30 à 45 minutes à une intensité suffisante, soit de façon autonome, soit en club ou association, soit transitoirement chez le masseur kinésithérapeute.
- Intégrer cette activité physique dans la vie quotidienne : vélo, montée d’escaliers, bricolage, jardinage, ménage, courses…
- Poursuivre l’éducation thérapeutique et l’accompagnement pour maintenir les changements de comportements et de compétences d’autogestion : sevrage tabagique, poursuite d’activités physiques adaptées, reconnaissance des signes avant-coureurs d’une exacerbation et capacité à mettre en œuvre un plan d’action adapté, connaissances des traitements utilisés.
- Poursuivre l’accompagnement psycho-social, la prise en charge diététique et la kinésithérapie respiratoire.
Tous les professionnels de santé et intervenants sont impliqués dans cette réhabilitation à long terme : le médecin généraliste au premier rang. Il doit pouvoir évaluer de façon régulière l’observance de son patient, stimuler sa motivation, poursuivre l’éducation thérapeutique et l’accompagnement et planifier les consultations de suivi.
5. Les enjeux actuels
L’approche traditionnelle de la médecine est basée sur le modèle de prise en charge aigue qui gère une seule entité médicale (10). Jusqu’à récemment, la médecine prenait avant tout en charge la maladie aiguë avec une implication relative du patient dans le processus décisionnel dans ce contexte (11). Dans les affections chroniques, telle que la BPCO, cette démarche ne peut pas être prise comme référence. Cela implique que les décideurs en santé
Une réorganisation des priorités et des ressources, au niveau formations, prestations médicales et recherche psychosociale, semblent nécessaires pour permettre aux médecins généralistes de mettre en place un suivi au long cours efficace. La discordance entre la vision de la pathologie chronique par la science médicale et la gestion quotidienne par le médecin généraliste peut s’expliquer d’une part, par un manque d’enseignement de la gestion des pathologies chroniques lors des formations initiales des médecins ou en formation continue, et d’autre part, par le malade qui ne consulte que ponctuellement pour un problème de santé qui nécessiterait un suivi de longue durée. Il est important de sensibiliser les médecins et les malades à ces prises en charge spécifiques. (13,14).
Les résultats des études démontrent les bienfaits de la réhabilitation respiratoire sur le moyen terme, avec des bénéfices perdurant en moyenne 12 mois. Passé ce délai, la dyspnée, l’intolérance à l’effort, la qualité de vie, l’autonomie et les aspects psychosociaux des patients reviennent à leurs états initiaux. Ils réintègrent de nouveau le cercle vicieux de la sédentarité et du déconditionnement. (15,16).
Cette pathologie étant chronique, la prise en charge ne peut s’envisager que sur du long terme. C’est pourquoi le médecin généraliste a un rôle crucial dans le suivi des patients afin de retarder la dégradation de leur état de santé. Les dimensions psychosociales du patient, bien connues du médecin traitant sont la clé de voûte de la qualité du suivi à long terme (10).
En effet, la pratique d’une activité physique régulière quotidienne est bénéfique sur le maintien des acquis et l’état de santé du patient, mais seulement 30% des patients appliquent les conseils donnés durant le stage de réhabilitation respiratoire, une fois revenus dans leur quotidien (17).
Il faut donc les renseigner, leur expliquer, les conseiller et les orienter sur ce nouveau mode de vie, pendant, mais surtout après le stage (17). Même s’ils existent des recommandations bien codifiées sur les modalités de suivi, le médecin traitant doit établir un suivi personnalisé répondant aux besoins du patient dans son contexte biopsychosocial afin de le faire adhérer au projet de soin. Et c’est là tout l’enjeu du challenge. Le médecin traitant doit trouver les moyens de mettre en œuvre toutes les ressources qui lui sont nécessaires afin de l’aider dans cette démarche.
Il est donc licite de se demander comment les médecins généralistes de Sarthe s’adaptent à ces contraintes et comment s’approprient-ils le suivi afin de pérenniser les bénéfices obtenus au cours du stage de réhabilitation respiratoire pour leurs patients atteints de BPCO ?
En plus de la difficulté d’individualiser chaque suivi, afin que le patient reste acteur de sa prise en charge, le médecin généraliste doit également faire face à des ressources territoriales insuffisantes. Le département de la Sarthe fait partie des territoires identifiés comme ayant une faible densité médicale pour les soins primaires mais particulièrement pour le recours aux spécialistes (18). Il n’existe pas de réseaux de soins en Sarthe permettant une coordination entre tous les professionnels de santé.
L’ensemble de ces constatations ainsi que l’expérience clinique, ont donc amené à diriger cette recherche sur la manière dont les médecins généralistes en Sarthe s’approprient les acquis de leurs patients après un stage de réhabilitation respiratoire pour mettre en place les modalités de suivi après ce stage.
Les objectifs secondaires étaient de rechercher s’il existait déjà un maillage territorial regroupant plusieurs disciplines pour organiser un suivi adapté et global du patient et de savoir s’il était pertinent d’envisager la création d’un réseau de soins BPCO et selon quelles modalités.
L’analyse des pratiques permettra de faire émerger les forces mais aussi les difficultés, les limites et donc les besoins, des médecins généralistes de Sarthe, à mettre un tel suivi en place afin d’améliorer ce parcours au long terme dans le but de pérenniser au maximum les acquis des patients.
MÉTHODES
1. Etude qualitative par entretiens individuels
Au vu des objectifs définis, une étude qualitative a été réalisée avec une démarche inductive, effectuée à partir d’entretiens individuels semi-dirigés. Les entretiens ont été réalisés de façon physique. L’intégralité des entretiens a été enregistrée avec l’accord des personnes interrogées.
Le choix s’est porté sur la méthode qualitative car l’objectif de notre étude était d’analyser un ressenti. Ce type d’étude est donc le plus approprié pour cette recherche et avait permis la réalisation d’un travail riche en données. De même, les entretiens individuels semi- dirigés ont été privilégiés pour favoriser la liberté d’expression, permettre une analyse approfondie des pratiques et éviter l’influence d’un leader sur un groupe. Les entretiens ont été réalisé sur le lieu d’exercice des médecins généralistes (19).
2. Sélection et recrutement des médecins généralistes
La population source était un groupe de cinquante médecins généralistes exerçant en Sarthe, ayant dans leur patientèle au moins un patient ayant réalisé un stage de réhabilitation respiratoire au centre Gallouedec entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2019.
L’échantillonnage a été constitué à partir des données issues du centre Gallouedec (centre de réhabilitation respiratoire au Mans). Dans le but de respecter les préconisations de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), le centre Gallouedec a fourni uniquement les noms des médecins généralistes des patients ayant effectué ce stage, en respectant leur anonymat.
Les critères de variation étaient : l’âge du médecin, l’année d’installation, l’organisation de l’activité (seul, maison de santé, cabinet de groupe), la formation en éducation thérapeutique.
Le recueil des données a été réalisé par des entretiens individuels semi-dirigés par les deux enquêtrices.
Une lettre d’informations (Annexe III) a été envoyée par voie postale aux médecins généralistes. Une relance par téléphone et/ou mail a été effectuée par la suite avec le médecin généraliste ou via son secrétariat afin de convenir d’un rendez-vous.
3. Le guide d’entretien
Un guide d’entretien, composé de 8 questions principales, a été créé à partir des données de la littérature.
Les questions principales, ainsi que des relances/reformulations pertinentes, ont permis d’approfondir la question et de réorienter si besoin.
Les entretiens ont été menés selon un guide semi structuré permettant d’établir une trame lors du déroulement de la séance. Ils se sont déroulés en deux parties.
Une première partie composée de questions ouvertes et neutres permettant une grande liberté de parole du praticien tout en essayant de se concentrer sur les problématiques à aborder, et une deuxième partie composée de questions en vue de caractériser la population interviewée.
Le choix des axes d’entretien a été effectué après une revue de la littérature afin d’obtenir une liste d’items pertinents. (Annexe IV)
La trame finale a été constituée autour de cinq axes de recherche : l’après-stage immédiat, les attentes du programme de réhabilitation respiratoire, les bénéfices de ce stage de réhabilitation respiratoire pour le médecin et le patient, la mise en place des modalités de suivi pour maintenir les acquis en ambulatoire par le médecin généraliste, les pistes d’amélioration de la prise en charge des patients BPCO dans la mise en place du suivi au long cours.
Cette trame n’a pas pour but d’être exhaustive, mais de pouvoir laisser s’exprimer les médecins sur le sujet tout en s’assurant d’aborder les points importants.
4. Déroulement des entretiens
Les entretiens ont été réalisés de novembre 2020 à février 2021 par deux enquêtrices différentes, à part égale. Ils ont été enregistrés à l’aide d’un smartphone et d’une tablette, retranscrits dans leur intégralité avec l’accord des interviewés, puis anonymisés en totalité.
Les chercheuses étaient positionnées à 1 mètre de distance, masquées, afin de respecter les règles en vigueur dans le contexte de la crise sanitaire actuelle. Les entretiens se sont déroulés sans la présence de personnes non-participantes.
A la fin de l’entretien, si le médecin a évoqué des éléments importants une fois l’enregistrement terminé, les enquêtrices ont pris alors des notes pour la retranscription ultérieure, leur accord étant recherché en début de séance. Les aspects non verbaux ont également été notés, ainsi que les commentaires généraux (attitude du médecin, ressenti de la séance …) consignés dans un carnet de bord tenu tout au long du travail de recherche.
L’analyse des données la plus appropriée, était une analyse de contenu catégorielle, et plus particulièrement l’analyse de contenu thématique par théorisation ancrée. Elle a été réalisée à la main en triangulant les données entre les deux chercheuses principales.
5. Analyse du contenu
5.1. Transcription des entretiens
Après anonymisation des entretiens, les enregistrements vocaux réalisés ont été
5.2. Analyse de données et triangulation des données
Le verbatim a été analysé de façon à extraire le sens des réponses et à les regrouper.
Le verbatim a été découpé en unités de sens. L’unité de sens étant un morceau de phrase ayant une idée unique, au sens propre. Une même phrase peut regrouper plusieurs unités de sens, plusieurs locuteurs peuvent émettre une même unité de sens.
Ces unités de sens ont ensuite permis de dégager des sous-thèmes (regroupement de plusieurs unités de sens) et des thèmes.
Le regroupement des sous-thèmes et thèmes a permis de faire ressortir les idées principales et d’en faire émerger des hypothèses en utilisant la méthode d’analyse ancrée (20).
PRINCIPAUX RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population 1.1. Taux de réponse
La période de réalisation des entretiens s’est déroulée du 25 novembre 2020 au 8 février 2021. Chaque médecin généraliste répondant aux critères d’inclusion était contacté par téléphone. Une brève présentation du sujet de la thèse était faite, et s’il en acceptait le principe, un rendez-vous était programmé. Les entretiens ont été effectués au cabinet du
médecin généraliste, à sa convenance, en face à face.
Sur 50 médecins sélectionnés, 3 avaient cessé leur activité dans l’intervalle, 9 ont répondu de manière favorable, correspondant à un taux de réponse de 18 %.
1.2. Durée des entretiens
La durée moyenne des entretiens était de 18 minutes. La durée minimale de 11 minutes, et le plus long a duré 30 minutes
0 entretiens ont duré moins de 10 minutes, 6 ont duré entre 10 et 20 minutes et 3 ont durée plus de 20 minutes.
1.3. Description de la population de médecins généralistes
Le tableau IV ci-dessous, met en évidence la diversité de profils des médecins généralistes interrogés : tous les types d’exercices étaient représentés (MSP, cabinet seul ou en groupe), femmes et hommes, en début et fin d’activité.
Tableau IV : Description de la population des médecins généralistes interrogés
2. Les consultations immédiates après le stage de réhabilitation respiratoire
2.1. Connaissance du déroulement du stage de RR
Par l’intermédiaire du compte-rendu
Le compte-rendu de séjour est envoyé de manière systématique par le centre Gallouedec en fin de séjour, cependant l’avis des médecins divergeait sur celui-ci.
Certains le trouvaient informatif, complet et utile pour la compréhension de l’état global du patient, le stade et l’avancée de la pathologie, le suivi, la prise en charge.
- « Euuuh, les comptes-rendus sont très détaillés, donc ça nous aide au moins à comprendre l’évolution, le stade actuel de leur pathologie, évidemment, il y a des investigations qui sont faites, que nous dans des cabinets de ville on ne peut pas faire, donc ces détails techniques sont pour nous importants car je me situe mieux par rapport à l’évolution de sa pathologie … Ah oui voilà, et puis parfois effectivement, on nous donne certains conseils, et pour le suivi du traitement et pour l’adaptation du traitement et de dosages en fonction des projections. » (M7).
D’autres en revanche, faisaient remarquer que le courrier de fin de séjour ne les avait pas aidés le trouvant trop technique :
- « Alors le souvenir que j’ai de Gallouedec c’est que le compte-rendu était très technique, et qu’il n’était pas très informatif pour moi : il était plein de chiffres, plein de tests en tout genre, et du coup moi dans ma pratique d’un point de vue pratico-pratique, je les ai pas beaucoup utilisés, peut-être que s’ils sont un peu simplifiés, ils sont un peu plus pratico-pratiques, un peu plus concis euuuuh, on s’en servirait plus. » (M3).
Par l’intermédiaire du patient
Le ressenti des médecins était un manque de communication avec le centre Gallouedec.
- « Et peut-être que si on avait la possibilité d’avoir une ligne directe pour appeler nos
2.2. Le stage de RR a–t-il répondu aux attentes ?
Attentes du médecin
La réduction de la dyspnée était un des aspects le plus souvent cité dans les attentes du stage par les médecins généralistes.
- « Une amélioration de sa fonction respiratoire et de son ressenti, de sa dyspnée de repos et d’effort » (M2)
- « Pouvoir remarcher un petit peu sans être essoufflé, reprendre de l’air, voilà mais d’un point physique, pouvoir augmenter sa capacité respiratoire. » (M9)
- « D’une part qu’il ait de meilleures performances respiratoires » (M7).
A travers l’amélioration de la capacité à l’effort, on notait l’attente de l’amélioration de l’autonomie du patient dans les actes de la vie quotidienne :
- « Parce qu’en médecine générale, ce qui nous intéresse c’est l’autonomie et la dépendance du patient, si elle ne peut pas faire les courses, si elle ne peut pas faire le ménage, parfois la toilette peut devenir un effort ! Donc c’est ça qui m’intéressait en premier lieu. » (M5).
Les médecins généralistes espéraient une amélioration de l’observance thérapeutique ainsi qu’une éducation permettant d’acquérir les compétences dont le patient a besoin pour gérer au mieux sa maladie chronique :
- « Une amélioration aussi de son observance thérapeutique » (M2)
- « J’pense que ce que je pouvais attendre d’un tel séjour, c’est une éducation du patient : qu’il connaisse sa pathologie, qu’il sache la gérer, qu’il sache la prendre en
charge, qu’il puisse reconnaître les signes de décompensation, les signes d’essoufflement, les signes d’aggravation, voilà. » (M4).
En termes de suivi, les médecins traitants attendaient de cette opportunité, la possibilité également de partager le suivi du patient sur le plan pneumologique.
- « Elle est rentrée dans le programme et puis après c’est le pneumo et moi qui avons fait le suivi. » (M3)
- « Me décharger un peu de ses multiples consultations liées au respiratoire mais euuuh, me décharger un petit peu » (M9).
Ce stage de réhabilitation respiratoire était également appréhendé comme une alternative thérapeutique aux traitements médicamenteux de la BPCO.
- « Essayer de trouver des alternatives aux traitements médicamenteux, essayer la rééducation à domicile, ça c’est super bien ! » (M9).
Attentes du patient
Les attentes des patients rapportées par les médecins traitants, étaient en premier lieu, une amélioration de la dyspnée et une réduction des symptômes invalidants au quotidien.
- « Elle attendait d’abord de mieux respirer. Parce qu’elle était quand même dans une situation assez catastrophique : elle toussait tout le temps, elle était tout le temps en surinfection broncho-pulmonaire, donc elle attendait de mieux respirer. J’pense que c’est surtout ça qu’elle en attendait » (M4)
Les patients, selon les médecins généralistes, attendaient également une amélioration de leur qualité de vie, afin de retrouver leurs activités habituelles, voire de retrouver leur vie d’avant.
- « L’amélioration de la qualité de vie (…), Ils veulent retrouver leur vie d’avant, ils acceptent difficilement le fait que leur capacité d’effort ne sera pas ce qu’ils faisaient avant. Parfois ils ont des attentes assez hautes, de reprendre leur vie antérieure. Et puis peut-être avec le temps, ils vont se faire à l’idée et s’habituer à leur nouvelle capacité à l’effort » (M5).
3. Les bénéfices de ce stage de réhabilitation respiratoire pour le médecin et pour le patient
3.1. Capacité à l’effort
Les médecins rapportaient à l’unanimité un réentrainement à l’effort et donc une amélioration de la dyspnée avec la possibilité de réaliser les actes de la vie quotidienne avec la ré-autonomisation des patients.
- « Pour les petites courses pour aller à la boulangerie sans essoufflement, ou pour un essoufflement qui arrive plus tardivement, pour des choses comme ça, pour ça il y avait une nette amélioration. » (M5)
- « C’est un monsieur qui ne conduit plus et il commence à reconduire là depuis peu » (M2).
3.2. Complications de la BPCO
En ce qui concerne les exacerbations, plus de deux tiers des médecins avaient noté une diminution de leur fréquence et de leur intensité :
- « Elle n'a pas refait de bronchite depuis, alors que souvent elle faisait un épisode de bronchite l’hiver, et là il n’y en a pas. Son dernier épisode de bronchite remonte au mois de décembre 2018. » (M8) ainsi que de la gravité des exacerbations « elle avait fait une première exacerbation de BPCO très sévère avec un passage en réa, qui avait mis énormément de temps à récupérer » (M3).
Certains médecins avaient constaté une diminution des consultations pour un motif pneumologique :
- « On s’est vu pour d’autres problèmes, et quand elle vient avec ses enfants, elle ne me parle pas d’elle. » (M4).
3.3. Amélioration de la qualité de vie
Les médecins avaient noté une amélioration indéniable de la qualité de vie se rapportant à plusieurs critères.
Ils rapportaient une augmentation du périmètre de marche ainsi que la diminution des aides techniques à la marche :
Plusieurs médecins, un tiers de l’échantillon, avaient également constaté une diminution de la dyspnée ayant directement un impact sur l’amélioration de la qualité de vie :
- « Mais il est quand même assez content de dire que, il est allé à tel endroit à pied, ce qu’il ne faisait pas avant, qu’il respire mieux etc » (M2)
3.4. Psychologie du patient
Les médecins rapportaient une amélioration de l’état psychologique du patient et l’impact sur la famille
- « Et il m’a rapporté une amélioration de son état psychologique également, et cela a eu une incidence sur toute la famille. (M5). « Je me souviens en avoir parlé avec son mari en consultation quand ils sont venus tous les deux, et il m’a rapporté une amélioration de son état psychologique également, et cela a eu une incidence sur toute la famille. » (M5).
Le stage permettait une réassurance du patient et certains patients avaient exprimé la fierté des progrès réalisés.
- « Le patient se sent moins seul et rassuré » (M9), « mais il est quand même assez content de dire que, il est allé à tel endroit à pied, ce qu’il ne faisait pas avant, qu’il respire mieux » (M2).
