Réhabilitation améliorée après chirurgie – Le programme ERAS

136 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016

DOSSIER

La chirurgie de demain

© G. WEBER/CEMCAV-CHUV

Nicolas Demartines

Réhabilitation améliorée après chirurgie – Le programme ERAS

Enhanced recovery after surgery – The ERAS program

Nicolas Demartines*, Caroline Gronnier*

* Service de chirurgie viscérale, CHU Vaudois, Lausanne, Suisse.

La réhabilitation améliorée en chirurgie, ou Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), est une prise en charge standardisée et multi- disciplinaire fondée sur les preuves dont l’objectif est de diminuer le stress chirurgical et les compli- cations postopératoires. Son but est d’atténuer la réponse catabolique induite par le stress chirurgical et d’employer les traitements nécessaires de manière systématique pour soutenir la récupération fonc- tionnelle (1). Par conséquent, la prise en charge ERAS réduit significativement la durée d’hospitalisation et les coûts hospitaliers. Elle est considérée comme le standard en chirurgie colorectale, et en passe de le devenir en chirurgie digestive en général.

La fast track surgery a été introduite dans les années 1990 par H. Kehlet. En 2001, le groupe ERAS s’est constitué afin de mieux étudier l’amélioration de la récupération postopératoire et non uniquement sa rapidité. En 2010 a été fondéela société internatio- nale ERAS®, dont le but est de standardiser et d’uni- fier les pratiques, notamment par la rédaction de recommandations de prise en charge sous forme de consensus internationaux, et de les promouvoir. Fin 2015, les recommandations en chirurgie colique (2), rectale (3), pancréatique et gastrique (4, 5) et en gynécologie (6) existent et font l’objet de mises à jour régulières. Des recommandations anesthésiques générales ont été publiées en 2015 (7). L’objectif prin- cipal du programme ERAS est de réunir les différents intervenants (anesthésistes, chirurgiens, personnels infirmiers et patients) pour une prise en charge assurant un suivi homogène et continu du patient.

Ces recommandations peuvent être téléchargées librement sur le site www.erassociety.org.

Eléments clés

de la réhabilitation améliorée

Les éléments-clés de l’ERAS sont :

➤ une information préopératoire adaptée au patient ;

➤ une gestion de l’apport hydrique visant une normovolémie ;

➤ une antalgie postopératoire efficace visant une épargne morphinique ;

➤ une prévention active de l’iléus et des nausées et vomissements postopératoires ;

➤ une nutrition et une mobilisation précoces.

Les recommandations sont réparties selon 3 périodes distinctes : préopératoire, intra-opératoire et post- opératoire.

Au cours de la période préopératoire, une information et un enseignement au patient sont indispensables pour favoriser sa participation active au processus de réhabilitation améliorée. Ainsi, une description détaillée des procédures chirurgicales et anesthésiques est réalisée au moyen d’entretiens personnalisés, de brochures d’information, voire d’un site Internet et de vidéos dédiés. Il est recommandé aux patients fumeurs et/ou ayant une consommation d’alcool excessive de diminuer, voire de cesser, leur consommation. Des suppléments nutritionnels sont administrés avnt la chirurgie aux patients souffrant de dénutrition, dont le dépistage sera systématique (2-5). L’administration de boissons carbohydratées 2 heures avant l’intervention est recommandée afin de diminuer l’insulinorésistance liée au stress chirurgical (8). La préparation colique orale ne doit pas être réalisée pour la chirurgie colique (2) ; elle est discutée en chirurgie rectale (3).

Durant la période intra-opératoire, une approche minimale invasive devra si possible être privilégiée si possible. L’utilisation du drainage abdominal prophylactique n’est pas recommandée, car son intérêt n’a pas été démontré dans la littérature, au contraire (9). Les sondes naso-gastriques sont retirées dès la fin de l’intervention, car il est démontré que leur emploi augmente le taux d’atélectasie et de pneumonie, sans autre bénéfice (10). Le maintien de l’homéostasie liquidienne au cours des périodes intra-opératoire et postopératoire est un point fondamental de la réhabilitation améliorée. La réduction des apports liquidiens a montré une diminution significative des complications, notamment cardio-pulmonaires, mais aussi des fistules anastomotiques et des

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Points forts

» La réhabilitation améliorée, ou Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), est une prise en charge multi- disciplinaire, standardisée et fondée sur les preuves.

» L’ERAS, par la standardisation de la prise en charge et par une réduction du stress opératoire, permet une diminution des complications postopératoires entraînant une diminution significative de la durée du séjour hospitalier et des coûts.

» Les résultats postopératoires sont directement liés à l’adhérence aux différents éléments du programme ERAS, la compliance.

» L’outil interactif d’audit prospectif est indispensable afin de vérifier et d’évaluer l’adhérence au programme de manière constante et de garantir la qualité de la prise en charge.

» Il n’y a aucun critère d’exclusion : tous les patients sont éligibles à une prise en charge ERAS. Certains éléments peuvent être adaptés, notamment en fonction de l’évolution postopératoire.

Mots-clés

Réhabilitation améliorée ERAS Chirurgie

Highlights

»Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a multimodal concept, which is standardised and based on evidence.

»ERAS program, through stan- dardisation of the management and reduction of operative stress, leads to a reduction of postoperative complications and therefore to a significant reduction of the length of hos- pital stay and costs.

»Postoperative results are directly linked with adhesion to the different components of the ERAS program, the compliance.

»Interactif tool of prospectif audit is mandatory in order to check and to steadily evaluate the compliance of the program.

»There are no exclusion cri- teria, all patients are eligible for ERAS program. Some elements can be adapted depending on the postoperative evaluation.

Keywords

Enhanced recovery ERAS

Surgery infections pariétales en favorisant la guérison

tissulaire, sans augmentation du risque d’instabilité hémodynamique ou d’insuffisance rénale (11).

Pendant la période postopératoire, les objectifs du programme de réhabilitation améliorée sont une récupération rapide de la fonction digestive et une reprise de l’autonomie du patient. Les patients sont encouragés à boire dès 4 heures après l’intervention afin de pouvoir retirer les perfusions le lendemain. Une réalimentation précoce est encouragée et s’associe à une prévention systématique des nausées et des vomissements post opératoires, ainsi qu’à une prévention de l’iléus paralytique en stimulant la mobilisation précoce et en employant des laxatifs oraux et/ou des gommes à mâcher (2-5). Les sondes urinaires peuvent être retirées au premier jour postopératoire, même chez les patients porteurs d’une péridurale et en cas de chirurgie rectale (2-5). En cas de risque élevé de rétention aiguë d’urine dans la chirurgie du bas rectum, un drainage sus-pubien peut être proposé (3). Afin d’éviter les effets indésirables liés aux opiacés tels que les nausées et l’iléus paralytique, une analgésie d’épargne morphinique est privilégiée. En chirurgie ouverte, la péridurale thoracique reste la meilleure option, mais n’est plus formellement indiquée en cas de laparoscopie (12)^.

Coût et bénéfices

de la réhabilitation améliorée

La mise en place du programme ERAS nécessite un investissement initial financier et en temps. En effet, il s’agit de réunir et de former spécifiquement une équipe multidisciplinaire comprenant anesthésistes, chirurgiens, infirmiers et kinésithérapeutes.

L’engagement d’une infirmière dédiée en charge de l’information des patients, de la formation des soignants et de la récolte des données est essentiel pour permettre la réussite de ce programme.

Des bénéfices majeurs en termes de réduction des complications postopératoires, de durée de séjour et aussi de coûts hospitaliers ont été démontrés, permettant de compenser l’investissement fourni.

Ainsi, dans une méta-analyse incluant 16 études

randomisées et plus de 2 000 patients, et comparant la prise en charge traditionnelle à l’ERAS en chirurgie colorectale, il a été mis en évidence une diminution de près de la moitié des complications postopératoires, associée à une diminution significative de la durée d’hospitalisation (13). Une réduction significative du coût hospitalier moyen par patient de 1 651 euros a été mise en évidence en chirurgie colorectale (14), et de 7 000 euros en chirurgie pancréatique (15). De plus, alors qu’une augmentation de la charge de travail du personnel soignant liée à l’ERAS pouvait être suspectée, une étude suisse a montré une diminution du temps moyen de soins par jour, liée à une plus grande autonomie du patient, sans report de la charge de travail sur le médecin traitant lors du retour à domicile ni augmentation du taux de réadmission (16).

Ainsi, à l’heure où la maîtrise des coûts a une place centrale dans la pratique clinique, la mise en place d’un programme de réhabilitation améliorée permet de réduire à la fois les complications postopératoires et les coûts.

L’audit et le contrôle qualité

Une méta-analyse récente (17) montre que la compliance globale au programme de réhabilitation améliorée, c’est-à-dire la proportion des éléments recommandés effectivement appliqués chez le patient, est corrélée à une diminution des complications et de la durée de séjour. Dans cette étude, une compliance de moins de 50 % était associée à un taux de complications de 47,8 %, alors qu’une compliance de 90 % permettait de ramener ce taux à 33,3 %.

L’audit interactif constitue donc un outil essentiel à la réussite de l’implémentation de l’ERAS en établissant en permanence un contrôle de qualité de la prise en charge des patients. Ainsi, la société ERAS® a mis en ligne un système d’audit, ERAS Interactive Audit System, permettant aux cliniciens de récolter les données de façon prospective et anonyme et de suivre l’application et les effets des recommandations sur la qualité des soins et l’évolution post opératoire du patient.

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Réhabilitation améliorée après chirurgie – Le programme ERAS

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La chirurgie de demain

Réhabilitation améliorée pour tous

Le protocole de réhabilitation améliorée a montré une réduction de la durée de séjour et des compli- cations en chirurgie colorectale chez les personnes âgées, et peut être appliqué dans cette population en adaptant les recommandations, notamment du point de vue nutritionnel (2-3). Son bénéfice a également été démontré dans la chirurgie colorec- tale en urgence, avec une diminution significative de la durée de séjour et du temps de reprise du transit (18). Une prise en charge ERAS peut être appliquée à tous les patients, en adaptant indivi- duellement certains de ses éléments et en tenant compte de l’évolution postopératoire.

Mise en œuvre d’un

programme ERAS en pratique

La réussite de la mise en application d’un programme ERAS repose sur :

➤ un comité multidisciplinaire dédié comprenant chirurgiens, anesthésistes, infirmières et nutrition- nistes ;

➤ un financement pour la formation des différents acteurs, pour l’acquisition de la banque de données

sécurisée et du système interactif d’audit en ligne des données rentrées de façon prospective, et, idéa- lement, pour un poste d’infirmière dédiée, à temps plein ou partiel selon le nombre de patients prévus ;

➤ des itinéraires cliniques, des protocoles de procé- dure, des fiches de données et des journaux de bord et d’information aux patients adaptés aux besoins institutionnels.

La formation continue et un suivi attentif sont indispensables pour le maintien et l’amélioration des résultats.

Conclusion

Le concept de réhabilitation améliorée comme ERAS a montré une diminution significative des compli- cations, de la durée de séjour et des coûts hospi- taliers. Il s’agit d’un travail d’équipe qui consiste à implémenter de façon standardisée des principes fondés sur la médecine factuelle. Le maintien d’un programme de réhabilitation améliorée repose sur un système d’audit de qualité pour s’assurer que le programme est effectivement appliqué. Les perspec- tives sont, d’une part, le maintien de la conformité aux règles et des résultats, et, d’autre part, la mise en place de projets d’évaluation des pratiques pro- fessionnelles et d’études interventionnelles. ■

1. Ljungqvist O. ERAS-Enhanced Recovery After Surgery: moving evidence-based perioperative care to practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(5):559-66.

2. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Guidelines for perioperative care in elec- tive colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg 2013;37(2):259-84.

3. Nygren J, Thacker J, Carli F et al. Guidelines for peri operative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg 2013;37(2):285-305.

Références bibliographiques

N. Demartines déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

C. Gronnier n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

Digestive Disease Week San Diego, 21-24 mai 2016 EXPERTS

Pr David Laharie (Bordeaux) Pr Laurent Peyrin-Biroulet (Nancy) Pr Xavier Roblin (Saint-Étienne)

Avec le soutien institutionnel de Sous l’égide de Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteurs en chef : Pr Laurent Peyrin-Biroulet (Nancy) et Philippe Sogni (Paris)

Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.

Conformément à la loi 78-17 Informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifi cation aux données vous concernant.

Cette émission spéciale est éditée par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10

D’après le congrès de la DDW 2016

Site réservé aux professionnels de santé

Retrouvez l’émission spéciale sur

www.edimark.fr/ESP/DDW/2016

PLEIN ÉCRAN SUR LES MICI

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Réhabilitation améliorée après chirurgie – Le programme ERAS

DOSSIER

La chirurgie de demain

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Références bibliographiques (suite de la page 138)

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