Diagramme de synthèse

LE SUIVI POST-REHABILITATION RESPIRATOIRE DU PATIENT ATTEINT DE BPCO EN MEDECINE GENERALE EN SARTHE : Enquête sur les pratiques des médecins généralistes après un programme de réhabilitation respiratoire

Amandine DELANNOY Alix PICARD

Bibliographie : Amandine DELANNOY Guide d’entretien : Amandine DELANNOY

Planification des entretiens : Alix PICARD GARDAN Retranscription des entretiens : Alix PICARD GARDAN

Codage des entretiens : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Introduction : Amandine DELANNOY

Résultats : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Discussion : Amandine DELANNOY & Alix PICARD GARDAN Conclusion : Amandine DELANNOY

INTRODUCTION

1. Définition et épidémiologie de la BPCO

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, qui évolue à terme vers l’insuffisance respiratoire chronique (1).

Il s’agit d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible, lié à une inflammation chronique des voies respiratoires, secondaire à l’inhalation de gaz et de particules toxiques. Le tabac est de loin le facteur de risque principal, puisque 80% des cas de BPCO lui sont imputables (2).

C’est une maladie fréquente, invalidante et coûteuse. Elle concerne 7,5% des plus de 45 ans, l’incidence semble se stabiliser chez l’homme et augmenter chez la femme (2). La fréquence de cette maladie chez les femmes est passée de 28 pour 10 000 en 2006 à 41 pour 10 000 en 2015 (2). Les taux d’hospitalisations augmentent régulièrement depuis 2000, avec une certaine hétérogénéité entre les régions (2).

Le diagnostic doit être évoqué devant les symptômes suivants : une toux et des expectorations chroniques ou une dyspnée trainante chez un patient exposé à un facteur de risque (fumeur âgé de plus de 40 ans, contexte d’exposition professionnelle). Elle se diagnostique par une spirométrie qui révèle un rapport VEMS/CVF < 70% (volume expiré maximal à la première seconde sur la capacité vitale forcée) après un test de réversibilité par un bronchodilatateur inhalé, chez un patient qui a des facteurs de risque et/ou des signes cliniques évocateurs ou compatibles. Elle est cependant largement sous-diagnostiquée, ou identifiée tardivement, souvent à l’occasion d’une hospitalisation pour exacerbation.

Cet examen devrait être proposé à tous les patients présentant des symptômes tels que toux chronique et dyspnée, et/ou un historique d’exposition au tabac (> 10 paquets-années (PA)).

La réduction des maladies chroniques liées au tabac est une des priorités de l’OCDE, l’ONU et l’Union Européenne. L’implication de professionnels de santé de ville est fondamentale afin d’améliorer le parcours de soin des patients à risque ou atteints d’une BPCO.

Le médecin généraliste est le mieux placé, en premier recours, pour le dépistage et le traitement de cette pathologie chronique.

2. La sévérité de la maladie et son retentissement

La sévérité de la maladie et le pronostic dépendent de plusieurs facteurs :

▪ Le statut tabagique

▪ La sévérité des signes de la maladie :

• L’obstruction bronchique : VEMS après bronchodilatateurs : stade I à IV (Tableau

I)

Tableau I : Sévérité de l’obstruction bronchique reproduit à partir du « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie obstructive » HAS 2019

• La sévérité de la dyspnée ou l’incapacité

- Dyspnée cotée selon l’échelle de mMRC (Medical Research Council) (Tableau II)

Tableau II : Echelle de dyspnée du Médical Research Council (MRC) traduite en français ou modifiée (mMRC) « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie

obstructive » HAS 2019

- Tolérance à l’exercice évaluée par le test de marche de 6 minutes ou autres facteurs tests (lever de chaise, Stepper Test), si dyspnée dans les actes de la vie quotidienne (si mMRC  2).

▪ L’état nutritionnel : indice de masse corporelle (IMC bas (< 21kg/m²), la perte de poids involontaire, la perte de masse maigre ou masse non-grasse.

▪ Le retentissement de la maladie :

o Nombre d’exacerbations (c’est-à-dire d’évènements aigus avec aggravation durable des symptômes respiratoires (> 1 jour) au-delà de leurs variations habituelles et imposant une modification du traitement) par an et nombre d’exacerbations sévères (ayant entraîné une hospitalisation),

o Déficit en oxygénation au repos et notamment hypoxémie sévère (mise en évidence par une pO2 < 60mmHg à la gazométrie artérielle) : mesure systématique de la saturation pulsée en oxygène SpO2 complétée selon les

besoins par la réalisation des gaz du sang une fois par an si le VEMS < 50% de la valeur théorique (cf. tableau I).

o Restriction de participation (ou handicap) et qualité de vie : fatigue, difficultés dans la réalisation des activités quotidiennes ou réduction des activités sociales et leur retentissement psychologique éventuel ; l’usage de questionnaires peut aider à les objectiver (COPD Assessment Test (CAT), VQ11 (Annexe I)).

▪ Les comorbidités associées : o Dénutrition/obésité

o Dysfonction/déconditionnement musculaire squelettique o Anémie

o Affections cardio-vasculaires o Anxiété/dépression

o Ostéoporose o Cancer bronchique

La recommandation internationale GOLD propose depuis 2011 une évaluation de la BPCO sur les critères mesurés par les patients : dyspnée et qualité de vie et la fréquence des exacerbations (3). Elle est décrite en Annexe II. Cette classification souligne l’importance des symptômes et des exacerbations dans l’évaluation de la maladie.

Le score multidimensionnel BODE (Body mass index, airflow Obstruction, functionnal Dyspnoea, Exercise capacity) est le seul score corrélé à la mortalité (Annexe II).

3. Prise en charge thérapeutique d’un patient BPCO

Les objectifs du traitement de la BPCO énoncés par la société de pneumologie de langue française sont de réduire la dyspnée, d’améliorer la capacité à l’exercice et la qualité de vie (1).

L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire dans la prise en charge thérapeutique. Il est le principal traitement susceptible de ralentir le déclin du VEMS d’un sujet fumeur ayant une BPCO (prévention secondaire). Ces patients ont une dépendance tabagique qu’il importe de traiter et les arrêts du tabac sont souvent suivis d’une rechute.

Une forme légère à modérée justifie de soustraire, autant qu’il est possible, le patient aux autres facteurs de risque de BPCO identifiés, de promouvoir la vaccination, notamment antigrippale et actuellement, anti-COVID-19, de proposer la prise de bronchodilatateurs et le maintien ou la reprise d’une activité physique. Il est également conseillé de surveiller l’état nutritionnel et d’encourager l’équilibre alimentaire.

Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO.

Ils sont donnés en traitement de fond ou d’appoint pour réduire les symptômes et les exacerbations.

Lorsqu’un patient exprime la persistance d’une dyspnée ayant un retentissement sur son quotidien, malgré un traitement pharmacologique optimal et bien conduit, l’indication d’une réhabilitation respiratoire est posée.

A un stade plus sévère (stade IV), les patients relèvent de la compétence du pneumologue, et peuvent nécessiter d’autres traitements tels que l’oxygénothérapie de déambulation, l’oxygénothérapie de longue durée, la ventilation mécanique non invasive, un traitement par ventilation nocturne en pression positive continue, un traitement de l’hypertension pulmonaire et du cœur pulmonaire voire un traitement endoscopique et chirurgical.

4. Place de la réhabilitation respiratoire dans la prise en charge du patient BPCO

4.1. Définition

La réhabilitation respiratoire (RR) est devenue une des composantes principales du traitement non médicamenteux des patients atteints de BPCO et repose sur deux composantes essentielles : le réentraînement à l’effort et l’éducation thérapeutique (4) auxquels sont associés le sevrage tabagique, le bilan et le suivi nutritionnel et la prise en charge psychologique et sociale.

Elle repose sur une prise en charge pluridisciplinaire, afin de réaliser un projet d’éducation thérapeutique plaçant le patient au centre de la prise en charge afin qu’il soit pleinement acteur de sa santé. La RR peut être proposée par le pneumologue, mais aussi par le médecin généraliste et une partie du bilan d’évaluation pré-stage peut être réalisée par ses soins.

Lorsqu’un patient est pris en charge en centre spécialisé par une équipe multidisciplinaire, le stage de réhabilitation respiratoire est précédé d’une évaluation standardisée des déficiences, des limitations d’activités et des restrictions de participation.

L’évaluation clinique et paraclinique standardisées permet de personnaliser le programme.

(Tableau III).

Tableau III : Evaluation standardisée précédant la mise en place de la RR reproduit à partir du « Guide du parcours de soins Bronchopneumopathie obstructive » HAS

2019

Elle comprend les aspects suivants, adaptés aux besoins de chaque patient :

▪ Traitement physique : travail global en endurance (vélo, marche…), renforcement musculaire des quatre membres et un travail d’équilibre.

▪ Le réentrainement à l’effort peut nécessiter une oxygénothérapie de déambulation chez les patients qui présentent une désaturation en oxygène à l’effort demandé (SpO2 <

90%) ; la poursuite de l’oxygénation de déambulation après le programme de RR est à discuter au cas par cas avec le patient.

▪ La kinésithérapie respiratoire avec des techniques de drainage bronchique manuelles et/ou instrumentales, des techniques de mobilisation thoracique, de renforcement des muscles respiratoires selon le besoin.

▪ La mise en œuvrede séances éducatives (collectives ou individuelles) selon le diagnostic éducatif.

Cela est associé à :

▪ L’aide au sevrage tabagique ou, à défaut, la réduction dans un premier temps, si non obtenu précédemment, et/ou la prise en charge des autres addictions et/ou l’exposition professionnelle.

▪ L’évaluation nutritionnelle, l’adaptation des apports nutritionnels, notamment caloriques et protidiques avec un accompagnement diététique.

▪ La prise en charge psychologique incluant la gestion du stress et le traitement antidépresseur en cas de syndrome dépressif confirmé.

▪ La prise en charge sociale incluant celle des personnes aidantes.

L’évaluation des comorbidités peut conduire à adapter la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires et facteurs de risque cardiovasculaires, anxiété ou dépression notamment.

4.2. Indication

Tout malade atteint de BPCO présentant une dyspnée, malgré un traitement médicamenteux optimal, entraînant une diminution des activités physiques quotidiennes, du fait d’un essoufflement à l’effort, peut être candidat. La RR est efficace quel que soit le lieu : domicile, kiné, hôpital de jour, centre SSR. Le lieu est fonction de la sévérité de la maladie et des possibilités du patient selon son lieu de vie. L’objectif est de repousser le seuil d’apparition des troubles respiratoires par un réentrainement progressif à l’effort.

4.3. Déroulement du stage au centre Gallouedec

La réhabilitation respiratoire au centre Gallouedec est proposée aux patients habitant jusqu’à une heure de l’établissement. Cette prise en charge se déroule en groupe de 8 patients sur 3 demi-journées par semaine pendant 20 séances, soit environ sept semaines. Le patient est alors hors de son quotidien, motivé par les autres patients du groupe et constamment stimulé par de nombreux intervenants.

Le patient est alors pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécifique regroupant pneumologues, médecins rééducateur, kinésithérapeutes, psychologues, diététiciennes, infirmières, animateurs en activité physique adaptée et ergothérapeutes. Au

préalable, il devra être effectué au minimum un bilan pneumologique avec des explorations fonctionnelles respiratoires, une radiographie pulmonaire et éventuellement d’autres examens pour s’assurer du diagnostic et de la cause de cette insuffisance respiratoire. Une fois ce diagnostic établi, il est réalisé une épreuve d’effort cardio-respiratoire avec la mesure d’un électrocardiogramme à l’effort et la mesure de la tension artérielle pour s’assurer de l’absence de contre-indication cardiovasculaire. Il est également effectué des mesures de la respiration à l’effort avec la consommation en oxygène et la saturation (VO2 max), de façon à déterminer le niveau d’entraînement auquel la réhabilitation respiratoire sera réalisée.

Ce stage comporte deux aspects principaux. Un premier aspect qui est un réentrainement musculaire avec essentiellement des activités physiques qui vont être réalisées de façon régulière. L’activité physique comporte de l’activité sur cyclo-ergomètre et sur tapis de marche et de la musculation. Les patients bénéficient également de la balnéothérapie qui permet d’avoir un travail musculaire différent en diminuant la charge liée à la pesanteur. Il y a de l’ergothérapie qui permet de pouvoir mettre en perspective ces activités physiques avec les activités du quotidien. Tout ce réentrainement à l’effort va s’effectuer sous la surveillance d’infirmières, de kinésithérapeutes, d’éducateurs d’activité physique adaptée, d’ergothérapeutes et de médecins.

Le deuxième aspect de ce stage, est l’éducation thérapeutique, afin de faire comprendre au patient les mécanismes qui ont abouti à cette insuffisance respiratoire, les conséquences sur le plan général et la raison de l’apparition de ce déconditionnement musculaire.

Au décours de stage, le patient est réadressé au pneumologue et au médecin traitant pour assurer le suivi de sa pathologie respiratoire et également maintenir un encouragement à la poursuite de l’activité physique.

4.4. Résultats

Selon les études randomisées et contrôlées (5,6), la RR a un effet bénéfique sur la qualité de vie avec une diminution de l’essoufflement à l’effort, permettant aux patients de reprendre une activité sociale qu’ils n’avaient plus. Du fait de la reprise de l’activité physique, cela va permettre une diminution de la fréquence et de l’intensité des exacerbations, avec par conséquent, une diminution du nombre d’hospitalisations et des coûts de santé. A terme, il a été démontré que cette RR permettait une amélioration de la mortalité de ces patients avec une augmentation de leur durée de vie.

4.5. Limites

Néanmoins, les études montrent des limites aux bénéfices de ces stages, entre 6 et 12 mois en moyenne, avec une diminution de l’activité physique notamment, si aucun suivi ou programme n’est proposé au patient à la sortie. Un programme dès la fin du stage doit être prévu afin de pérenniser les bénéfices (7,8,9). En effet, pour un maintien à long terme, il faut :

- Réaliser une activité physique personnalisée 3 à 5 fois par semaine pendant 30 à 45 minutes à une intensité suffisante, soit de façon autonome, soit en club ou association, soit transitoirement chez le masseur kinésithérapeute.

- Intégrer cette activité physique dans la vie quotidienne : vélo, montée d’escaliers, bricolage, jardinage, ménage, courses…

- Poursuivre l’éducation thérapeutique et l’accompagnement pour maintenir les changements de comportements et de compétences d’autogestion : sevrage tabagique, poursuite d’activités physiques adaptées, reconnaissance des signes avant-coureurs d’une exacerbation et capacité à mettre en œuvre un plan d’action adapté, connaissances des traitements utilisés.

- Poursuivre l’accompagnement psycho-social, la prise en charge diététique et la kinésithérapie respiratoire.

Tous les professionnels de santé et intervenants sont impliqués dans cette réhabilitation à long terme : le médecin généraliste au premier rang. Il doit pouvoir évaluer de façon régulière l’observance de son patient, stimuler sa motivation, poursuivre l’éducation thérapeutique et l’accompagnement et planifier les consultations de suivi.

5. Les enjeux actuels

L’approche traditionnelle de la médecine est basée sur le modèle de prise en charge aigue qui gère une seule entité médicale (10). Jusqu’à récemment, la médecine prenait avant tout en charge la maladie aiguë avec une implication relative du patient dans le processus décisionnel dans ce contexte (11). Dans les affections chroniques, telle que la BPCO, cette démarche ne peut pas être prise comme référence. Cela implique que les décideurs en santé

Une réorganisation des priorités et des ressources, au niveau formations, prestations médicales et recherche psychosociale, semblent nécessaires pour permettre aux médecins généralistes de mettre en place un suivi au long cours efficace. La discordance entre la vision de la pathologie chronique par la science médicale et la gestion quotidienne par le médecin généraliste peut s’expliquer d’une part, par un manque d’enseignement de la gestion des pathologies chroniques lors des formations initiales des médecins ou en formation continue, et d’autre part, par le malade qui ne consulte que ponctuellement pour un problème de santé qui nécessiterait un suivi de longue durée. Il est important de sensibiliser les médecins et les malades à ces prises en charge spécifiques. (13,14).

Les résultats des études démontrent les bienfaits de la réhabilitation respiratoire sur le moyen terme, avec des bénéfices perdurant en moyenne 12 mois. Passé ce délai, la dyspnée, l’intolérance à l’effort, la qualité de vie, l’autonomie et les aspects psychosociaux des patients reviennent à leurs états initiaux. Ils réintègrent de nouveau le cercle vicieux de la sédentarité et du déconditionnement. (15,16).

Cette pathologie étant chronique, la prise en charge ne peut s’envisager que sur du long terme. C’est pourquoi le médecin généraliste a un rôle crucial dans le suivi des patients afin de retarder la dégradation de leur état de santé. Les dimensions psychosociales du patient, bien connues du médecin traitant sont la clé de voûte de la qualité du suivi à long terme (10).

En effet, la pratique d’une activité physique régulière quotidienne est bénéfique sur le maintien des acquis et l’état de santé du patient, mais seulement 30% des patients appliquent les conseils donnés durant le stage de réhabilitation respiratoire, une fois revenus dans leur quotidien (17).

Il faut donc les renseigner, leur expliquer, les conseiller et les orienter sur ce nouveau mode de vie, pendant, mais surtout après le stage (17). Même s’ils existent des recommandations bien codifiées sur les modalités de suivi, le médecin traitant doit établir un suivi personnalisé répondant aux besoins du patient dans son contexte biopsychosocial afin de le faire adhérer au projet de soin. Et c’est là tout l’enjeu du challenge. Le médecin traitant doit trouver les moyens de mettre en œuvre toutes les ressources qui lui sont nécessaires afin de l’aider dans cette démarche.

Il est donc licite de se demander comment les médecins généralistes de Sarthe s’adaptent à ces contraintes et comment s’approprient-ils le suivi afin de pérenniser les bénéfices obtenus au cours du stage de réhabilitation respiratoire pour leurs patients atteints de BPCO ?

En plus de la difficulté d’individualiser chaque suivi, afin que le patient reste acteur de sa prise en charge, le médecin généraliste doit également faire face à des ressources territoriales insuffisantes. Le département de la Sarthe fait partie des territoires identifiés comme ayant une faible densité médicale pour les soins primaires mais particulièrement pour le recours aux spécialistes (18). Il n’existe pas de réseaux de soins en Sarthe permettant une coordination entre tous les professionnels de santé.

L’ensemble de ces constatations ainsi que l’expérience clinique, ont donc amené à diriger cette recherche sur la manière dont les médecins généralistes en Sarthe s’approprient les acquis de leurs patients après un stage de réhabilitation respiratoire pour mettre en place les modalités de suivi après ce stage.

Les objectifs secondaires étaient de rechercher s’il existait déjà un maillage territorial regroupant plusieurs disciplines pour organiser un suivi adapté et global du patient et de savoir s’il était pertinent d’envisager la création d’un réseau de soins BPCO et selon quelles modalités.

L’analyse des pratiques permettra de faire émerger les forces mais aussi les difficultés, les limites et donc les besoins, des médecins généralistes de Sarthe, à mettre un tel suivi en place afin d’améliorer ce parcours au long terme dans le but de pérenniser au maximum les acquis des patients.

MÉTHODES

1. Etude qualitative par entretiens individuels

Au vu des objectifs définis, une étude qualitative a été réalisée avec une démarche inductive, effectuée à partir d’entretiens individuels semi-dirigés. Les entretiens ont été réalisés de façon physique. L’intégralité des entretiens a été enregistrée avec l’accord des personnes interrogées.

Le choix s’est porté sur la méthode qualitative car l’objectif de notre étude était d’analyser un ressenti. Ce type d’étude est donc le plus approprié pour cette recherche et avait permis la réalisation d’un travail riche en données. De même, les entretiens individuels semi-dirigés ont été privilégiés pour favoriser la liberté d’expression, permettre une analyse approfondie des pratiques et éviter l’influence d’un leader sur un groupe. Les entretiens ont été réalisé sur le lieu d’exercice des médecins généralistes (19).

2. Sélection et recrutement des médecins généralistes

La population source était un groupe de cinquante médecins généralistes exerçant en Sarthe, ayant dans leur patientèle au moins un patient ayant réalisé un stage de réhabilitation respiratoire au centre Gallouedec entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2019.

L’échantillonnage a été constitué à partir des données issues du centre Gallouedec (centre de réhabilitation respiratoire au Mans). Dans le but de respecter les préconisations de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), le centre Gallouedec a fourni uniquement les noms des médecins généralistes des patients ayant effectué ce stage, en

L’échantillonnage a été constitué à partir des données issues du centre Gallouedec (centre de réhabilitation respiratoire au Mans). Dans le but de respecter les préconisations de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), le centre Gallouedec a fourni uniquement les noms des médecins généralistes des patients ayant effectué ce stage, en