Année 2017 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État Par
Anne-Sophie GENRE
Née le 20 mars 1986 à Enghien-les-Bains (95)
ÉVALUATION DE LA MISE EN PLACE DU DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DE L’ARTERIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS
ASYMPTOMATIQUES EN MÉDECINE GÉNÉRALE EN RÉGION CENTRE-VAL-DE-LOIRE
Présentée et soutenue publiquement le 18 mai 2017 devant un jury composé de : Président du Jury : Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine –Tours
Membres du Jury :
Professeur Daniel ALISON, Radiologie et imagerie médicale, Faculté de Médecine – Tours
Professeur Emmanuel RUSCH, Épidémiologie, Économie de la santé et prévention, Faculté de Médecine – Tours Directrice de thèse : Docteur Clarisse DIBAO-DINA, Médecine Générale, MCU, Faculté de médecine - Tours
ÉVALUATION DE LA MISE EN PLACE DU DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DE L’ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS ASYMPTOMATIQUE EN CABINET DE MÉDECINE GÉNÉRALE EN RÉGION
CENTRE-VAL-DE-LOIRE
RESUME :
Introduction : Le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) asymptomatique par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) est recommandé depuis 2006 par la Haute Autorité de Santé (HAS). L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en cabinet de médecine générale en région Centre-Val-de-Loire. L’objectif secondaire était de vérifier l’exhaustivité du dépistage.
Méthode : Étude descriptive prospective réalisée par les médecins généralistes de la région Centre-Val-de-Loire recrutés pour l’étude DAMAGE qui devaient mesurer l’IPS chez les patients à risque cardiovasculaire : homme de plus de 50 ans ou femme de plus de 60 ans présentant au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) dont au moins 1 majeur (tabac et/ou diabète). Le recueil de données s’effectuait via un questionnaire électronique.
L’analyse de l’exhaustivité du dépistage a été réalisée sur 1 semaine de façon rétrospective.
Résultats : Trente-quatre médecins ont inclus 348 patients dont 256 ont été analysés. Le nombre moyen d’inclusion par médecin était de 7,5 patients (minimum 0, maximum 40) sur une période allant de 4 à 12 mois. Le dépistage systématique a permis de diagnostiquer 23 patients atteints d’AOMI asymptomatique (IPS<0,9), soit 8,98 % des patients analysés. Parmi les 23 patients diagnostiqués, 19 (82,6 %) n’avaient pas le traitement optimal recommandé par la HAS au moment du dépistage. L’analyse d’exhaustivité a montré que 15 patients sur 159 éligibles (9,4 %) avaient été effectivement inclus dans l’étude.
Conclusion : Malgré des conditions favorables à la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en région Centre-Val-de-Loire (participants volontaires, étude financée), peu de patients éligibles au dépistage ont pu en bénéficier. Une analyse des freins à effectuer ce dépistage pourrait être une piste pour améliorer la prise en charge de ces patients à haut risque cardiovasculaire.
Mots clés : Artériopathie Oblitérante des Membres Inferieurs (AOMI) asymptomatique, dépistage, Médecine Générale, Index de Pression Systolique (IPS).
EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF SYSTEMATIC SCREENING OF ASYMPTOMATIC PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE IN
GENERAL PRACTICE IN CENTRE-VAL-DE-LOIRE REGION
ABSTRACT :
Introduction : The screening of asymptomatic peripheral artery disease (PAD) by the ankle brachial index (ABI) has been recommended since 2006 by the French National Authority for Health (HAS). The main objective of this study was to assess the implementation of screening of asymptomatic PAD in general practice in Centre- Val-de-Loire region. The secondary objective was to check the comprehensiveness of screening.
Methods : Prospective, descriptive study by general practitioners (GP’s) from Centre-Val-de-Loire region who measured ABI in cardiovascular risk patients: men over 50 years old or women over 60 with at least two cardiovascular risk factors including at least one major one (smoking and/or diabetes). Data collection was carried out by an electronic questionnaire. The analysis of the comprehensiveness of screening was carried out retrospectively over one week.
Results : Of 348 patients included by 34 GP’s, data from 256 was analysed. The average number of patients included per GP’s was 7.5 (minimum 0, maximum 40) with data covering a period ranging from 4 to 12 months.
Systematic screening diagnosed 23 patients with asymptomatic PAD (IPS <0.9), corresponding to 8.98% of the data patients analysed. Among these the 23 patients, 19 (82.6%) did not have the optimal treatment as recommended by the HAS at the time of screening. The comprehensiveness analysis showed that only 15 out of 159 eligible patients (9.4%) were actually included in the study.
Conclusion : Despite favourable conditions for the implementation of systematic screening of asymptomatic PAD in the Centre-Val-de-Loire region (volunteers and a funded study), few patients eligible for screening have been able to benefit. Research into what is stopping patients from being screened by GP’s could result in finding ways to improve the management of these patients with high cardiovascular risk.
Keywords : Asymptomatic Peripheral Artery Disease (PAD), screening, General Practice, Ankle Brachial Index (ABI).
29/11/2016
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
A Madame le Professeur Lehr-Drylewicz, merci de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse. Merci pour vos conseils, votre soutien et pour m’avoir si bien accompagnée tout au long de l’internat.
A ma directrice de thèse Madame le Docteur Clarisse Dibao-Dina, merci pour tes conseils, ta disponibilité, ta patience, tes relectures attentives, la pertinence de tes remarques et pour m’avoir aussi bien guidée. Ton enthousiasme pour la recherche médicale est un réel bonheur.
A Monsieur le Professeur Alison, merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour votre participation à l’élaboration de l’étude DAMAGE et au temps investi à la formation des médecins investigateurs. Veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance la plus sincère.
A Monsieur le Professeur Rusch, merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour votre participation à l’élaboration de l’étude DAMAGE. Veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance la plus sincère.
A Monsieur le Professeur Guilmot, merci pour votre participation à l’élaboration de l’étude DAMAGE et au temps investi à la formation des médecins investigateurs.
Aux médecins de cette étude, merci pour votre implication et votre disponibilité.
Au Docteur Marcelin, merci pour votre grande compétence qui a marqué le début de mon internat.
A mes maîtres de stage d’Eure-et-Loir, Docteurs Jennequin, Joseph et Priou, pour m’avoir fait découvrir et aimer la médecine générale. Je vous remercie de m’avoir fait partager votre quotidien.
Au Docteur Samko, pour m’avoir si bien guidée dans l’exercice de la médecine générale. Merci pour cet apaisement apporté au quotidien.
Au Docteur Dauendorffer, pour sa profonde humanité et pour m’avoir fait confiance. Merci pour ces moments de convivialité. Ta mémoire restera longtemps dans nos esprits et dans nos cœurs.
A mes Parents, merci pour votre soutien sans faille, pour vos encouragements et pour avoir tout mis en œuvre pour que je puisse y arriver. Et à ma Sœur, à qui je souhaite beaucoup de bonheur.
A mes Grands-parents paternels, merci pour le soutien exemplaire et l’amour que vous me portez depuis mon enfance.
A ma Grand-mère maternelle, merci d’être là aujourd’hui pour soutenir mon travail. Et à la mémoire de mon Grand-père maternel qui restera toujours dans mon cœur.
A mes Oncles et Tantes, pour votre bonne humeur et vos encouragements. Et à mes cousines et cousin, à qui je souhaite le meilleur.
A Vanessa, Noëlla, Mathilde et Cyrielle, pour votre soutien et votre grande écoute.
Et biensûr à Julien pour l’amour que tu me portes chaque jour, ton soutien à travers toutes ses années et pour m’avoir supportée. Merci d’être là. A mes filles, Louise et Léanne, mon plus grand bonheur !
TABLE DES MATIÈRES
Résumé ………2
Liste des professeurs...4
Serment d’Hippocrate………..8
Remerciements……….9
Table des matières………...10
Introduction……….11
Méthode………..13
1. Population d’investigateur………13
2. Population cible………...13
3. Mesure de l’IPS……….14
4. Modalités de recueil de données………...…14
5. Analyse de l’exhaustivité des inclusions………..15
Résultats……….16
1. Médecins investigateurs recrutés……….16
2. Caractéristiques des inclusions………..17
2.1. Pertinence des inclusions………....17
2.2. Exhaustivité des inclusions………....19
3. Caractéristiques des patients analysés………..20
4. IPS………...20
Résultats descriptifs des patients dépistés positifs pour l’AOMI asymptomatique…………21
1. Caractéristiques des patients dépistés positifs……….21
2. Traitements des patients dépistés positifs………..22
Discussion………..23
1. Forces et faiblesses de l’étude……….23
1.1. Médecins investigateurs 1.2. Recueil de données 1.3. IPS 2. Interprétation des résultats et comparaison avec les données de la littérature………..24
3. Perspectives………25
Conclusion………..26
Bibliographie..………..27
Annexes………30
Annexe 1 : Exposé présenté lors de la réunion d’information………..30
Annexe 2 : Note d’information à l’attention des patients……….33
Annexe 3 : Case Report Form electronic (e-CRF)………..34
Annexe 4 : Note d’information adressée aux internes de médecine générale……….35
Annexe 5 : Questionnaire e-CRF modifié envoyé aux internes de médecine générale……..36
Introduction
D’après la Haute Autorité de Santé (HAS) : « L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique » (1).
En France, environ 800 000 patients sont concernés par l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dont les deux tiers sont symptomatiques (5, 6). Chaque année, c’est 90 000 nouveaux cas qui sont diagnostiqués (5). En région Centre-Val-de-Loire, le nombre de patients pris en charge en ALD pour une AOMI était de 20 000 personnes pour le régime général en 2015 (7). Cependant, en raison de la forte prévalence des formes asymptomatiques (entre 3 et 10% de la population générale) (8), un grand nombre de patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ne sont pas diagnostiqués (6).
De nombreux facteurs de risque d’AOMI sont déterminés et documentés dont les suivants : certains sont non modifiables comme l’âge (plus de 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes), le sexe (homme) et les antécédents familiaux, d’autres sont modifiables comme le tabagisme, le diabète qui sont les 2 facteurs de risque majeurs (ils représentent à eux deux plus de 80 % des causes d’artériopathies) et la dyslipidémie, l’hypertension artérielle (HTA) comme facteurs de risque mineurs (2). En effet d’après Haïat et al., 2003, l’étude de Framingham (1997) a démontré que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque d’artériopathie des membres inférieurs et la présence d’un diabète le multiplie par 3,5 chez les hommes et par 8,6 chez les femmes (9).
L’AOMI se classe en plusieurs stades dont le premier, le stade asymptomatique, est le plus fréquent (prévalence : 11% au delà de 40 ans)(12). La mortalité cardiovasculaire associée est estimée entre 18 et 30 % de décès à 5 ans (1, 10). Le risque d’accident cardiovasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI asymptomatique est plus élevé que dans la population générale : la mortalité cardiovasculaire est multipliée par 1,5 (IC 95% 1,1-2,1) et la morbidité cardiovasculaire est multipliée par 1,6 (IC 95% 1,3-2,1)(11, 14).
Dans la Limburg Study (Hooi 2004, ndp 2) le taux d’événements cardiovasculaires est estimé à 76,8 pour 1 000 patients-an en cas d’AOMI asymptomatique contre 13,6 chez les patients sans AOMI. Le pourcentage de décès à 7 ans est de 10,9 % en l’absence d’AOMI, de 25,8 % en cas d’AOMI asymptomatique et de 31,2 % en cas d’AOMI symptomatique. Le taux de mortalité cardiovasculaire en cas d’AOMI asymptomatique est de 35,8 pour 1 000 patients-an contre 2,4 en l’absence d’AOMI. L’étude ne montre pas de différence significative entre ces groupes pour la mortalité non cardiovasculaire (13, 14). D’après Diehm et al, l’incidence de la mortalité globale ou d’évènements cardiovasculaires est la même que l’AOMI soit symptomatique ou asymptomatique (15, 25), ce qui justifierait son dépistage systématique.
En 2006, la HAS recommande le dépistage de l’AOMI asymptomatique par la mesure de l’index de pression systolique (IPS). L’IPS est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler (1). La moyenne de l’IPS chez un sujet normal est de 1,10 ± 0,10. Plusieurs études ont retenu des seuils de normalité entre 0,90 et 1,30 (2). Au-dessous du seuil de 0,90, le diagnostic d’AOMI est retenu. Au-dessus du seuil de 1,30 la mesure témoigne d’une incompressibilité artérielle et d’un risque cardiovasculaire élevé (sujet âgé, diabétique, insuffisant rénal chronique avec médiacalcose) (2). Dans ce dernier cas, la pression à la cheville ne peut pas être utilisée pour le diagnostic d’AOMI.
La HAS recommande ensuite la prise en charge des patients diagnostiqués positifs (IPS <
0,9) par un traitement médicamenteux, afin de prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires, comprenant : un antiagrégant plaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) (1). Des interventions non médicamenteuses sont également recommandées et reposent sur l’exercice physique quotidien (au moins 30 minutes à intensité modérée), l’éducation thérapeutique du patient et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire présents : arrêt du tabac, réduction de la surcharge pondérale, diabète (équilibre glycémique, objectif : HbA1c < 6,5%), dyslipidémie (régime adapté, statine, objectif LDL-cholestérol < 1g/l), hypertension artérielle (HTA) (PAS <
140 mmHg voir 130 si diabète ou insuffisance rénale associé)(1).
Malgré les recommandations de dépistage émises par la HAS, peu de médecins généralistes pratiquent le dépistage de l’AOMI asymptomatique par la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) (1).
Une étude baptisée DAMAGE (Dépistage de l’Artériopathie oblitérante des Membres inferieurs Asymptomatique en médecine GEnérale) a été menée au sein de l’équipe d’accueil
« Education Ethique Santé » par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG), le laboratoire de Santé Publique, le CHRU de Tours et l’Agence Régionale de Santé Centre Val de Loire pour réaliser le dépistage de l’AOMI en cabinet de médecine générale en région Centre Val de Loire.
L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en cabinet de médecine générale en région Centre Val de Loire.
L’objectif secondaire était de vérifier l’exhaustivité du dépistage, à savoir si les patients répondant aux critères d’éligibilité du dépistage de l’AOMI asymptomatique étaient effectivement inclus dans l’étude et dépistés.
Méthode
1. POPULATION D'INVESTIGATEURS
Les investigateurs de l’étude DAMAGE regroupaient les médecins généralistes maitres de stage universitaires (MSU), volontaires au dépistage de l'AOMI asymptomatique, exerçant en région Centre-Val-de-Loire. Dans chaque département, un ou deux médecins généralistes ont été sollicités pour recruter au moins huit autres médecins généralistes investigateurs entre avril et juillet 2015. Une deuxième vague de recrutement a eu lieu pour recruter des médecins généralistes dans le département du Cher en février 2016 (non représenté initialement) et relever le nombre de médecins investigateurs dans le département d’Indre-et-Loire en mai 2016 (initialement peu représenté).
Ces médecins investigateurs ont participé à une réunion d’information et de formation à la pratique de la mesure de l’IPS assuré par deux médecins experts : un radiologue et un médecin vasculaire. La formation débutait par un exposé sur la définition de l’AOMI, l’intérêt de son dépistage, la technique de la mesure de l’IPS et les objectifs de l’étude DAMAGE (cf.
annexe 1). Les investigateurs participaient ensuite à des ateliers pratiques : le médecin expert faisait une démonstration de la mesure de l’IPS sur un participant puis chaque participant réalisait une mesure d’IPS sur un confrère, sous le contrôle de l’expert. Les médecins experts vérifiaient ainsi l’acquisition de la technique de mesure de l’IPS. Un kit de mesure a été remis à chaque médecin investigateur. Les internes de médecine générale des médecins investigateurs étaient conviés à la formation. Les formations se sont déroulées entre juin et juillet 2015 pour la première vague, en février 2016 pour les médecins du Cher recrutés secondairement et en mai 2016 pour ceux d’Indre-et-Loire.
Les médecins investigateurs avaient pour objectif de pratiquer le dépistage de l’AOMI asymptomatique par la mesure de l’IPS de tous les patients à risque, avec un minimum de 12 patients par médecin, vus en consultation sur une période de 4 mois, secondairement élargie à l’année 2016. Notre étude portait sur les patients recrutés par ces médecins investigateurs entre le 1er juillet 2015 et le 31 décembre 2016.
2. POPULATION CIBLE
Les critères d'inclusion des patients de l’étude DAMAGE étaient d'être un homme de plus de 50 ans ou une femme de plus de 60 ans présentant au moins deux FRCV dont au moins un majeur :
- FRCV majeurs :
o tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, o diabète de type 2 (traité ou non).
- FRCV mineurs :
o Antécédents familiaux : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans pour les parents du premier degré masculin ou 65 ans pour les parents du premier degré féminin; ou AVC avant 45 ans.
o Dyslipidémie : LDL-cholestérol >1,6 g/l et/ou HDL-cholestérol <0,4 g/l.
o HTA : (>140/90 mmHg) depuis au moins 6 mois, équilibrée ou non.
Les critères d’exclusion des patients de l’étude DAMAGE étaient les antécédents personnels d'événements cardiovasculaires (AOMI, syndrome coronarien, accident vasculaire cérébral…) et le refus de consentement.
3. MESURE DE L’IPS
L’IPS est défini comme le rapport de la pression systolique à la cheville (artères tibiale postérieure et pédieuse) sur la pression systolique humérale, mesurée à l’aide d’une sonde Doppler (1). Le kit de mesure remis à chaque médecin inclus dans l’étude était composé d’un doppler avec sonde de marque Huntleigh®, modèle Doppler D900 ainsi qu’un brassard à tension de marque Colson®.
Le médecin réalisait 3 mesures successives aux bras et aux chevilles de chaque côté du corps (gauche et droit). Chez un patient en décubitus dorsal, au repos depuis au moins cinq minutes, la mesure de la pression artérielle systolique des artères humérales et jambière était effectuée à l’aide du tensiomètre et de la sonde Doppler (16). Les valeurs retenues étaient les plus hautes pour la pression artérielle humérale et pour la cheville.
4. MODALITÉS DE RECUEIL DE DONNÉES
Tous les patients qui se sont présentés chez leur médecin généraliste avaient été informés de l’étude en cours par une note d’information affichée dans la salle d’attente (cf. annexe 2).
Lors de la consultation, face à un patient présentant les critères d’éligibilité, le médecin investigateurs incluait ou pas le patient à l’étude en utilisant le Case Report Form electronique (e-CRF). L’e-CRF est un questionnaire informatique qui se remplissait en ligne sur un site dédié à l’étude. Il a été mis au point à partir des recommandations de la HAS (1). Au cours de cette consultation, le médecin avait deux options : soit la mesure de l’IPS s’effectuait lors de cette consultation, soit lors d'une consultation dédiée différée.
Un numéro de centre avait été attribué à chaque médecin investigateur. Par la suite chaque médecin investigateur avait reçu par mail l’adresse URL de l’e-CRF, le login et le mot de passe personnels pour y accéder. Ce mail comprenait également la note d’information à l’attention des patients et le fichier PowerPoint de présentation de l’étude. Une fois connecté sur le site, le médecin investigateur renseignait chaque item du questionnaire.
L’e-CRF (cf. annexe 3) permettait le recueil de données sur : - l’identification du médecin
- l’identification du patient - les FRCV du patient - la mesure de l’IPS
- le traitement habituel du patient
5. ANALYSE DE L’EXHAUSTIVITÉ DES INCLUSIONS
Afin d’analyser l’exhaustivité de ce recueil de données, il a été demandé aux internes de médecine générale en stage au moment de l’étude de passer en revue, de façon rétrospective sur une semaine, toutes les consultations effectuées par leur MSU médecin investigateur. Ils devaient repérer tous les patients éligibles à l’étude et remplir un e- CRF pour chaque patient éligible. À cet e-CRF, envoyé par mail, était ajouté la question suivante : « Votre MSU a-t-il inclus le patient dans l’étude ? ». Les internes avaient été contactés par mail fin septembre 2015 dans lequel une note d’information ainsi que le questionnaire leur avaient été joint (cf. annexes 4 et 5). Les questionnaires ont été récupérés soit par mail soit en version papier via le DUMG.
Dans un second temps les médecins investigateurs ont été interrogés par téléphone (entre décembre et janvier 2017) sur les raisons de non inclusion de certains patients éligibles.
Une grille de réponses fermées leur était proposée : - refus du patient
- oubli du médecin - manque de temps
- autre priorité dans la consultation - patient de passage
- problème de matériel - autre
Plusieurs réponses étaient possibles.
Le codage et l'analyse des données ont été réalisés via le logiciel Excel 2011.
Résultats
1. MÉDECINS INVESTIGATEURS RECRUTÉS
Figure 1 : diagramme médecins investigateurs
nombre de médecins investigateurs recrutés :
53
médecins exclus (n=19) :
- refus avant formation : 5 - formation incomplète : 3 - refus après formation : 8 - non respect du protocole : 3
nombre de médecins effectivement inclus :
34
Au total, 34 médecins investigateurs, répartis sur les cinq départements de la région Centre-Val-de-Loire, ont participé à l’étude. Leur répartition par département est décrite dans le tableau 1. Le département de l’Indre n’a pas été représenté.
Tableau 1 : Répartition et nombre de médecins investigateurs inclus Départements Médecins-investigateurs
Hommes Femmes Total
Cher (18) 1 2 3 (8,82%)
Eure-et-Loir (28) 2 3 5 (14,71%)
Indre et Loire (37) 2 5 7 (20,59%)
Loir-et-Cher (41) 10 1 11 (32,35%)
Loiret (45) 4 4 8 (23,53%)
Total 19 (55,88%) 15 (44,12%) n = 34
2. CARACTÉRISTIQUES DES INCLUSIONS 2.1. Pertinence des inclusions
Le nombre de patients inclus était de 348 dont 256 répondaient aux critères d’inclusion.
Les détails des exclusions ainsi que la répartition par médecin et par département ont été décrits respectivement dans la figure 2 et le tableau 2.
Figure 2 : diagramme des inclusions de patients
nombre de patients inclus : 348
patients exclus(n=92) : - critère d'exclusion présent : 48
- absence de FRCV majeur : 14 - un seul FRCV : 12 - hors critère d'âge : 17 - données manquantes : 1
nombre de patients analysés : 256
Tableau 2 : Nombre de patients inclus et analysés par médecin et par département
Départements Identifiant médecin (centre) Nombre de patients inclus Cher (18)
1802 13
1803 22
1805 11
Total : 46
Eure-et-Loir (28)
2801 5
2803 2
2804 7
2805 3
2806 40
Total : 57
Indre-et-Loire (37)
3701 15
3702 1
3703 4
3720 4
3723 1
3726 3
3727 1
Total : 29
Loir-et-Cher (41)
4101 5
4102 12
4103 17
4104 5
4105 0
4106 3
4107 12
4108 4
4109 16
4110 0
4111 2
Total : 76
Loiret (45)
4501 0
4502 10
4503 7
4504 11
4505 8
4506 0
4507 6
4508 6
Total : 48
Nombre total de patients inclus : 256
256 patients correspondant aux critères d’éligibilité ont été inclus par 34 médecins. Le nombre
2.2. Exhaustivité des inclusions
Les résultats de l’analyse d’exhaustivité portant sur le nombre de patients inclus par rapport au nombre de patients éligibles à l’étude étaient les suivants :
- 15 patients inclus / 159 patients éligibles soit 9,43%.
- 28 médecins (inclus entre juin et juillet 2015) ont participé à cette étude ancillaire, 19 n’ont inclus aucun patient (minimum 0/16), 9 ont inclus des patients (maximum 2/3).
Les raisons exprimées par les 28 médecins interrogés sur la non inclusion systématique des patients éligibles étaient :
- Manque de temps : 19 (67,86%) - Oubli du médecin : 10 (35,71%)
- Autre priorité dans la consultation : 11 (39,29%) - Refus du patient : 7 (25%)
- Patient de passage : 2 (7,14%) - Problème de matériel : 2 (7,14%) - Autre : 6 (21,43%)
3. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ANALYSÉS
Les caractéristiques des 256 patients retenus pour l’analyse des données sont décrites dans le tableau 3.
Tableau 3 : Caractéristiques des patients analysés (n=256) : facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV)
patients inclus (n=256)
FRCV non modifiables
Âge : moyenne (écart-type) 69,1 (8,5)
moyenne homme 67,4 (8,9)
moyenne femme 71,5 (7,1)
Sexe
homme 150 (58,59%)
femme 106 (41,41%)
Antécédent familial 17 (6,64%)
FRCV modifiables
Tabac 66 (25,78%)
+ dyslipidémie 13 (5,08%)
+ HTA 22 (8,59%)
+ HTA et dyslipidémie 25 (9,77%)
Diabète 215 (83,98%)
+ dyslipidémie 21 (8,20%)
+ HTA 102 (39,84%)
+ HTA et dyslipidémie 86 (33,59%)
Tabac et Diabète 25 (9,77%)
+ dyslipidémie 3 (1,17%)
+ HTA 6 (2,34%)
+ HTA et dyslipidémie 12 (4,69%)
4. IPS
Parmi les 256 patients analysés, 227 (88,67%) ont bénéficié du dépistage au cours de leur consultation et 29 (11,33%) ont fait l’objet de la programmation d’une consultation spécifique pour réaliser le dépistage.
L’IPS moyen observé sur l’ensemble des mesures d’IPS réalisées était de 1,05 (écart-type 0,14). La valeur minimale de l’IPS était de 0,48 et la valeur maximale de 1,57.
Le dépistage systématique a permis de diagnostiquer 23 cas d’AOMI asymptomatique (IPS<0,9), soit 8,98% des 256 patients analysés.
Résultats descriptifs des patients dépistés positifs pour l’AOMI asymptomatique
1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS DEPISTES POSITIFS
Les caractéristiques des patients dépistés positifs (IPS < 0,9) sont les suivantes : Parmi les 23 patients dépistés positifs, il y avait 11 femmes et 12 hommes.
Leur répartition dans la région Centre-Val-de-Loire était la suivante : 7 dans le Cher, 6 dans l’Eure-et-Loir, 1 dans l’Indre-et-Loire, 5 dans le Loir-et-Cher et 4 dans le Loiret.
La moyenne d’âge était de 69,7 ans (74,5 ans pour les femmes et 65,3 ans pour les hommes).
Le tableau 5 détaille l’ensemble des caractéristiques des patients dépistés selon les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables.
Tableau 5 : Caractéristiques des patients dépistés (n=23) : facteurs de risque cardiovasculaire Facteurs de risque cardiovasculaire Patients inclus (n=23)
Tabac 9 (39,13%)
+ dyslipidémie 1 (4,35%)
+ HTA 3 (13,04%)
+ HTA et dyslipidémie 4 (17,39%)
Diabète 17 (73,91%)
+ dyslipidémie 4 (17,39%)
+ HTA 6 (26,09%)
+ HTA et dyslipidémie 6 (26,09%)
Tabac et Diabète (dont 1 sans critère mineur) 3 (13,04%)
+ dyslipidémie 1 (4,35%)
+ HTA 1 (4,35%)
+ HTA et dyslipidémie 0 (0%)
L’IPS moyen au cours du dépistage systématique était de 0,79 (écart-type 0,10) avec une médiane de 0,83. La plus petite valeur de l’IPS était de 0,48 et la valeur maximale de 0,88, soit une étendue de 0,40.
2. TRAITEMENT DES PATIENTS DÉPISTÉS POSITIF
Le tableau ci dessous analyse le traitement habituel des patients dépistés positifs en fonction de la présence ou non de l’association des 3 médicaments recommandés par la HAS. Le nombre moyen de médicaments consommés par patient était de 5,17 (médiane
= 4, avec des extrêmes à 0 et 13).
Tableau 6 : Traitement habituel des patients dépistés positifs selon les recommandations HAS
traitement recommandé par la HAS : (n=23)
aucun 3 (13,04%)
monothérapie
statine 5 (21,74%)
Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou ARA2 4 (17,39%)
anti agrégant plaquettaire (AAP) 0 (0%)
Total : 9 (39,13%)
bithérapie
statine + IEC/ARA2 5 (21,74%)
statine + AAP 1 (4,35%)
IEC/ARA2 + AAP 1 (4,35%)
Total : 7 (30,43%)
trithérapie statine + IEC/ARA2 + AAP 4 (17,39%)
82,6% des patients n'ont pas le traitement optimal recommandé par la HAS à savoir la trithérapie regroupant une statine, un IEC ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) et un AAP. Dont 13,04 % n’ont aucun des 3 médicaments recommandés.
Discussion
1. Forces et faiblesses de l’étude : 1.1. Médecins investigateurs
La sélection des médecins investigateurs, limitée aux maîtres de stage universitaires volontaires, constitue un premier biais ; la participation serait probablement moindre lors d’une généralisation à l’ensemble des médecins généralistes. La présence de l’interne avait pour objectifs de limiter le biais de sélection des patients en étant le plus exhaustif possible et de réduire le temps consacré à l’étude par les médecins. En effet, la place de l’interne était importante, parfois primordiale pour certains cabinets où seul l’interne était en charge de l’étude ce qui a posé une limite pour l’étude d’exhaustivité dans le cas où la semaine évaluée était une semaine où l’interne était absent avec pour conséquence une sous- estimation du pourcentage d’inclusion mais aussi dans le cas où l’interne se retrouvait à s’évaluer lui-même.
1.2. Recueil de données
Le questionnaire en ligne (e-CRF) a été élaboré dans l’optique d’être pratique et peu chronophage. Cela permettait de faciliter la participation des médecins investigateurs et ainsi d’optimiser le taux de recrutement de patients. L’avantage d’être en ligne facilitait également la gestion des données, directement stockées dans une base de données et extraites facilement en limitant la perte de données.
Cependant, l’e-CRF a donné lieu à quelques confusions, sur le critère d’exclusion
« antécédent cardiovasculaire » et sur l’item « dyslipidémie ». En effet, la majorité des patients inclus à tort avaient un antécédent personnel coronarien ou cérébral, qui était le seul critère d’exclusion présent dans l’e-CRF. Cela a probablement créé une confusion ayant pour conséquence un nombre important de patients exclus secondairement. L’item « dyslipidémie » a également laissé place à une ambiguïté du fait de l’absence de précision de la prise en compte de cet item avec ou sans traitement (comme cela a été fait pour la pression artérielle). Cela a pu entraîner une possible sous-estimation de ce FRCV.
1.3. IPS
La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est recommandée comme examen de dépistage de l’AOMI (2) et a fait l’objet d’un consensus international récent (18). Cette méthode est non invasive, simple, et pour un IPS<0,9 la sensibilité
est de 90% et la spécificité est de 95 à 98% (3,4). D’après les dernières recommandations de l'American College of Cardiology et l'American Heart Association, publiées en novembre 2016, La mesure de l'IPS pour le dépistage des patients asymptomatiques à risque pour l'AOMI est jugée raisonnable (Classe IIa) (17). La mesure de L’IPS est le test diagnostique initial de L’AOMI et peut être le seul test requis pour établir le diagnostique et introduire les recommandations de prise en charge (17). Cependant, l’IPS a ses limites dans certaines populations. Notamment chez les diabétiques et les insuffisants rénaux chez qui la calcification de la media peut entraîner une surestimation de l’IPS et rend sa mesure impossible dans 20 % des cas (19). Le fort pourcentage de patients diabétiques, 84% parmi les patients analysés, a probablement entraîné une sous estimation du nombre de patients atteint d’AOMI dans cette population.
2. Interprétation des résultats et comparaison avec les données de la littérature
Notre étude avait pour objectif principal d’évaluer la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en cabinet de médecine générale en région Centre-Val-de-Loire. Pour ce faire, 53 médecins investigateurs ont été recrutés. Parmi eux, plus d’un tiers a été exclu (19/53 soit 35,8%) avec pour la plupart aucune inclusion.
Ce fort pourcentage de médecins investigateurs exclus, pourtant volontaires pour participer à l’étude, pose un doute sur la faisabilité de la généralisation du dépistage de l’AOMI asymptomatique. De plus, le matériel de dépistage ayant un coût financier non négligeable (environ 600 euros) a été donné gracieusement afin d’effectuer le dépistage.
Malgré la combinaison de ces deux éléments (motivation et matériel fourni), on obtient un taux relativement élevé de non participation des médecins investigateurs et un nombre moyen d’inclusion par médecin investigateur faible (7,5 patients sur une période allant de 4 à 18 mois). L’étude ancillaire d’exhaustivité confirme le faible taux d’inclusion de patients éligibles évalué à 9,43 % (15 patients inclus sur 159 éligibles). La raison principale exprimée était le manque de temps. Ce résultat est concordant à l’étude PARTNERS (20) où le temps était cité comme facteur limitant, voire très limitant, pour la mesure de l’IPS par une majorité de praticiens. L’étude de faisabilité (21) avait mis en avant la nécessité de mettre en place une consultation dédiée, notamment pour ne pas surcharger une consultation classique déjà très riche (plus de 75% des patients avaient bénéficié d’une consultation spécifique au dépistage). Notre étude a montré un résultat inverse, en pratique la plupart des médecins investigateurs a inclus le patient lors d’une seule consultation (seulement 11% ont fait l’objet d’une consultation dédiée), la présence d’un interne ayant probablement contribué à une organisation différente.
Ceci permet de dire que la généralisation du dépistage sera une tâche difficile à
Une étude sur l’opinion des médecins généralistes sur l’utilisation de l’IPS dans le dépistage de l’AOMI en consultation de médecine générale a été réalisée en parallèle (27). Les principaux freins mis en évidence à la mise en place immédiate de ce dépistage sont la nécessité d’une consultation dédiée à la mesure de l’IPS, quasi impossible à organiser pour le médecin généraliste et un intérêt non démontré du dépistage pour le patient et pour la population indispensable à l’engagement des médecins.
3. Perspectives
Malgré l’aisance démontrée à mesurer l’IPS par les médecins généralistes (22, 23), ces derniers restent peu nombreux à l’utiliser. Selon l’étude de D. Meyer (22), enquête menée auprès de 165 médecins généralistes d’Île-de-France visant à identifier les freins et les motivations à l’utilisation de l’IPS en médecine générale, une meilleure information, formation, ainsi qu’une revalorisation de l’acte encourageraient davantage les médecins à utiliser L’IPS pour le dépistage de l’AOMI. Pour une bonne adhésion au dépistage il semble également indispensable d’associer des campagnes de sensibilisation de la population comme « Des pas pour la vie » (DPPLV) (24). Cette campagne de dépistage de l’AOMI a été menée entre 2008 et 2010 et a permis de dépister un grand nombre de patients présentant une AOMI en prévention primaire. Le grand nombre de centres participants, l’implication des médecins et l’engouement des patients sont les témoins du succès de cette campagne de dépistage et de sa faisabilité.
Toutefois, avant de généraliser le dépistage de l’AOMI asymptomatique, il apparaît important d’évaluer plus précisément son impact en termes de morbi-mortalité par un essai randomisé comparant stratégie de dépistage VS non dépistage sur la mortalité et la survenue d’événements cardiovasculaires. Il s’agit du seul moyen de démontrer une balance bénéfice-risque favorable du dépistage de l’AOMI asymptomatique ; il sera possible secondairement d’évaluer son rapport coût-efficacité. Selon une revue de la littérature récente aucune étude n’a encore été menée en ce sens (26).
Conclusion
L’évaluation de la mise en place du dépistage de l’AOMI asymptomatique en cabinet de médecine générale en région Centre-Val-de-Loire a montré quelques limites avec une participation plus faible que dans l’étude de faisabilité ainsi qu’un faible taux d’inclusion par médecin. Malgré des conditions favorables à la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en région Centre-Val-de-Loire (participants volontaires, étude financée), peu de patients éligibles au dépistage ont pu en bénéficier.
L’étude ancillaire d’exhaustivité confirme cette faible participation et met en avant comme frein principal à l’inclusion le manque de temps pour plus des deux tiers des médecins participants.
