Thesis
Reference
Evaluation et propositions pour l'enseignement de la médecine générale à Strasbourg
MAISONNEUVE, Hubert
Abstract
Evaluation et propositions pour l'enseignement de la médecine générale à Strasbourg
MAISONNEUVE, Hubert. Evaluation et propositions pour l'enseignement de la
médecine générale à Strasbourg. Thèse de doctorat : Univ. Strasbourg, 2010, no. Université de Strasbourg
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:113799
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FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG
ANNEE 2010! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! N°: 53
THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme dʼEtat
Mention : Médecine Générale PAR
Hubert MAISONNEUVE Né le 14 Juillet 1979 à Mexico
EVALUATION ET PROPOSITIONS POUR LʼENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE À STRASBOURG
A propos dʼune enquête dʼévaluation des enseignements théoriques de médecine générale en 2009-2010.
Président de thèse: Michel PATRIS, Professeur
Directeur de thèse: Michel LEVEQUE, Professeur associé
SERMENT DʼHIPPOCRATE
!! En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de lʼEtre suprême dʼêtre fidèle aux lois de lʼhonneur et de la probité dans lʼexercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à lʼindigent et nʼexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
"" Admis à lʼintérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sʼy passe.
"" Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
"" Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants
lʼinstruction que jʼai reçue de leurs pères.
"" Que les hommes mʼaccordent leur estime si je suis resté fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert dʼopprobre et méprisé de mes confrères si jʼy manque.
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
"
" A Monsieur le Professeur Michel PATRIS, qui me fait lʼhonneur de présider ce jury.
Merci pour votre implication dans les enseignement dont jʼai au la chance de bénéficier durant tout mon cursus universitaire.
" A Monsieur le Professeur Michel LEVEQUE, pour avoir dirigé cette thèse avec
disponibilité et enthousiasme. Merci pour lʼinfluence que tu as eu dans mon parcours professionnel.
" A Monsieur le Professeur François BECMEUR, pour sa disponibilité et son
ouverture à lʼoccasion de ce travail, mais aussi lors de mes deux passages en Chirurgie Infantile.
" A Monsieur le Professeur Yves HANSMANN pour avoir accepté au pied levé mon
invitation cavalière.
" Aux médecins qui ont contribué à ma formation, en particulier le Docteur Jose
Maria MANSO, le Docteur Maria Del Rosario ESTEBAN, le Docteur Veronica CASADO, lʼéquipe du centre anti-poison de Strasbourg, le Docteur Marie-José LEVEQUE-KUBLER, le Docteur Charles GILLIOT, le Docteur Jesus CAGIGAS, le Docteur Alberto VELAZCO, le Docteur Catherine CORDIER et le Docteur Bernard BOUVEROT.
" A tous les enseignants qui se sont gentiment prêtés au jeu des questions-réponses.
" A Anne-Catherine Langoureau sans qui ce travail nʼaurait pas été possible.
" A ma famille. Jʼoublie bien trop souvent de vous exprimer ma gratitude et
lʼimportance que vous avez pour moi. Une pensée particulière pour Aliette, un simple et sincère merci pour TOUT.
" A mes amis, les monstres et apparentés, le vaste monde ERASMUS, la baraque à
jojo, Nicolas, Julien, Thomas, Virginie, Bruno, Loïc, Sophie, Louis, Laurence, Xavier, Marie et Baptiste. Cette thèse nʼa pas forcément grand chose à voir avec ce qui nous lie, mais les occasions de vous remercier sont trop rares pour rater celle-ci.
" A ma chère Laure, merci dʼégayer mon quotidien par ton sourire inaltérable. Ton
esprit de synthèse, ton sens critique et ton investissement dans ce travail profiteront à tous ceux qui le liront.
TABLE DES MATIERES
I. Introduction...page 19
A. Généralités sur lʼinternat de médecine générale...page 19
B. Les enseignements théoriques en médecine générale à Strasbourg...page 20
1. Historique ...page 20
2. Cadre législatif ...page 20
3. Présentation du DMG de la faculté de médecine de Strasbourg...page 22
4. Les internes de médecine générale ...page 24
5. Présentation des enseignements théoriques monitorés...page 24
C. Problématique ...page 31
II. Matériel et méthode...page 33
A. Questionnaires...page 33
1. Public...page 33
2. Intitulés...page 33
3. Réponses ouvertes...page 34
4. Méthode de soumission des questionnaires...page 35
5. Analyse des données...page 35
B. Groupes de discussion dʼinterne...page 36
1. Constitution des groupes...page 36
2. Déroulement...page 36
3. Transcription et analyse des données...page 37
C. Réunions de préparations des ETM de lʼété 2010...page 37
1. Lieux et dates...page 37
2. Analyse des données...page 38
D. Entretiens semi directifs avec les enseignants...page 38
1. Elaboration du Guide dʼentretien...page 38
2. Entretiens...page 38
3. Transcription et analyse des données...page 39
III. Résultats...page 40
A. Questionnaires...page 40
1. Diversité des taux de réponse...page 40
2. Question 1...page 41
3. Question 2...page 41
4. Question 3...page 41
5. Question 4...page 42
6. Question 5...page 42
7. Question 6...page 43
8. Question 7...page 43
9. Question 8...page 44
10. Question 9...page 44
11. Question 10...page 44
12. Question 11...page 45
13. Question 12...page 45
14. Diversité dans les résultats...page 45
15. Réponses ouvertes ...page 45
B. Groupes de discussion dʼinterne...page 48
1. Participants...page 48
2.Thèmes soulevés lors de la discussion...page 49
C. Réunions de préparation des enseignements de lʼété 2010...page 52
1. Réunion du 27/10 à Strasbourg...page 52
2. Réunion du 05/11 à Mulhouse...page 55
3. Réunion du 06/11 à Strasbourg...page 57
D. Entretiens semi directifs...page 57
1. Public et conditions...page 57
2. Durée...page 58
3. Résultats...page 58
IV.Discussion...page 66
A. Questionnaires...page 66
1. Intérêt...page 66
2. Limites...page 66
3. Taux de réponses...page 67
4. Analyse statistique...page 67
5. Questionnaires...page 68
6. Réponses ouvertes...page 69
7. Synthèse...page 70
B. Groupes de discussion...page 71
1. Intérêt...page 71
2. Limites...page 71
3. Taux de réponse...page 72
4. Explications concernant le sentiment dʼinutilité...page 72
5. Rejet...page 73
C. Réunion de préparation des enseignements de lʼété 2010...page 73
1. Intérêt...page 73
2. Investissement des enseignants...page 73
3. Les points positifs...page 74
4. La communication et lʼorganisation...page 74
D. Entretiens semi directifs...page 75
1. Intérêt...page 75
2. Limites...page 75
3. Salles, support administratif...page 75
4. Motivation, investissement et formation des enseignants...page 76
5. Rapports avec le DMG, homogénéité des enseignements...page 76
6. Adaptation dʼun modèle de FMC à des groupes dʼinternes...page 77
E. Présentation des particularités dʼenseignements dʼautres facultés...page 77
1. Paris V VI et VII...page 77
2.Toulouse...page 80
3. Dijon...page 82
4. Quebec. Université de Sherbrooke. Unité de médecine familiale dʼEstrie....page 84
V. Propositions...page 88
A. Synthèse des problèmes soulevés lors de cette enquête...page 88
B. Salle. Support matériel et administratif...page 88
C. Communication faculté-étudiants. Problèmes organisationnels...page 89
D. Homogénéité, objectifs, statut des enseignants, formation pédagogique...page 90
E. Adhésion des internes...page 91
F. Difficultés pour assister aux ETM...page 92
G. Thématiques trop vastes, insuffisance du nombre de cours...page 93
H. Difficultés relatives à lʼenseignement S1...page 95
I. Absence dʼévaluation...page 95
VI. Conclusion...page 97
Bibliographie...page 99
Annexes...page 101
1 " Evolution des enseignements théoriques à Strasbourg...page 101
2 " Liste des DESC accessibles aux internes en DES de médecine générale...page 105
3 " Postes de médecine générale restés vacants aux précédents ENC...page 105
4 " Présentation dʼun enseignement S6...page106
5 " La cession de patientèle...page 107
6 " Architecture et matériel en médecine générale : le cabinet idéal...page 109
7 " descriptif de lʼenseignement S1 par le DMG...page 118
8 " descriptif de lʼenseignement S2 par le DMG...page 119
9 " descriptif de lʼenseignement S3 par le DMG...page 120
10 " descriptif de lʼenseignement S4 par le DMG...page 121
11 " descriptif de lʼenseignement S5 par le DMG...page 122
12 " Thèmes des ETM de 3ième cycle de médecine générale...page 123
13 " Questionnaire dʼévaluation des ETM...page 123
14 " Questionnaire dʼévaluation des ETM en ligne...page 124
15 " Tableau de résultat des questionnaires...page 127
16 " Réponses ouvertes aux questionnaires...page 133
17 " groupes de discussion...page 136
18 " Réunions dʼévaluation et de préparation...page 139
19 " Résultats des entretiens semi directifs...page 142
20 " Programme des thèmes enseignés à Toulouse...page 159
I. Introduction
A. généralités sur lʼinternat de médecine générale
Lʼinternat est une période particulièrement riche dans la vie dʼun médecin. Ce temps de formation est dévolu à lʼamélioration tant de la démarche diagnostique que de la prise en charge. lʼinvestissement temporel y est très important. On y exerce ses premières responsabilités ; celles ci amenant invariablement aux premières confrontations entre acquis de deuxième cycle et situations cliniques véritables. On peut ainsi parler de conflit entre théorie et pratique. Lʼapprentissage de la décision médicale suppose de dépasser lʼantagonisme entre théorie et pratique.
En soins primaires, la difficulté est exacerbée : les spécificité de lʼexercice ambulatoire, les caractéristiques générales de la profession nous sont inconnues lors du choix. Les référentiels appris en 2e cycle correspondent souvent à une activité hospitalière et sont difficile à appliquer en pratique courante. La formation pratique ne comporte que 6 mois obligatoires chez le praticien plus ou moins 6 mois en autonomie. Lʼinternat de médecine générale comprend donc entre 4 et 5 semestres dʼactivité hospitalière exclusive.
Les enseignements théoriques tentent de s'insérer dans cette démarche dʼapprentissage. Leur objectif est de contribuer à permettre à lʼinterne de profiter de ses 3 ans dʼinternat pour passer dʼune connaissance aspécifique à une compétence en médecine générale.
Rappelons que la compétence peut être définie par lʼensemble des caractéristiques individuelles (connaissances, aptitudes, et attitudes) qui permettent à une personne dʼexercer et de sʼadapter à un environnement en mutation rapide.[1]
G. Les enseignement théoriques en médecine générale à Strasbourg 1. historique
A Strasbourg, les modalités des enseignements théoriques monitorés (ETM) ont très largement évolué depuis leur création en 1986. Sessions courtes, le soir ou le samedi matin. Journée complète. Enseignement en binôme en collaboration avec des internistes. [annexe 1 p.101]
Au plan pédagogique, lʼenseignement était dʼabord magistral. Il a ensuite pris une direction plus interactive en groupes de type travaux dirigés, pour arriver aujourdʼhui à des méthodes actives avec une pédagogie orientée vers l'apprenant.
2. Cadre législatif
- Ordonnance Debré 58-1373 du 30 décembre 1958 : création des CHU
- Loi 79-565 du 06 juillet 1979 : Troisième cycle de médecine générale de 2 ans. Soit dans des CHR faisant partie des CHU. Soit dans des établissements liés par convention. Lʼenseignement théorique est dispensé sous le contrôle des unités dʼenseignement et de recherche.
Création dʼun stage chez le praticien facultatif.
- Loi 81-364 du 15 Avril 1981 : Création du stage chez le praticien. Il nʼest pas obligatoire.
- Loi 82-1098 du 23 décembre 1982 : Création de la filière de médecine générale. Les médecins praticiens non universitaires sont associés à la
formation des internes et à la détermination des objectifs pédagogiques.
La filière universitaire de médecine générale est prévue.
- Décret 88-321 du 07 avril 1988 : Le résidanat est placé, dans chaque subdivision, sous la responsabilité dʼun enseignant chargé de coordonner lʼorganisation des enseignements théoriques et pratiques.
Cet enseignant est designé pour une période de 3 ans renouvelable. La formation théorique acquise durant le residanat devient nécessaire pour la délivrance du diplôme dʼétat de docteur en médecine. Le résidanat dure deux ans à temps plein.
- Décret n°97-494 du 18 Mai 1997: Le stage chez le praticien est obligatoire et dure six mois. Le résidanat passe à deux ans et demi.
- Décret n°2001-64 du 19 janvier 2001: le résidanat passe à six semestres, soit 3 ans. La maquette comprend quatre stages imposés, dont un chez le praticien, et deux stages libres, dont lʼun peut être effectué en ambulatoire.
- Arrêté du 22 septembre 2004 : Le DES de médecine générale est officiellement mis en place. La médecine générale est ajoutée à la liste des spécialités médicales. Celle-ci ne pourra donc plus être pratiquée que par les étudiants ayant reçu une formation spécifique de trois ans en médecine générale. Lʼinternat compte six semestres et conserve la maquette du décret 2001-64.
3. Présentation du DMG de la faculté de médecine de Strasbourg Le département de médecine générale a été crée en juin 1997. Il a des missions dʼenseignement, de formation et de recherche. La gestion du Département est collégiale. Elle est assurée par un Conseil, un Bureau, un Président assisté d'un Vice- président.
a) Le Conseil du Département : Il comprend les membres suivants :
- le Doyen de la Faculté de Médecine ou son représentant, - le Coordonnateur du résidanat,
- 6 médecins hospitalo-universitaires dont au moins un appartenant au Conseil de Faculté, désignés par celui-ci,
- 6 praticiens hospitaliers plein temps chefs de service, - les enseignants associés de médecine générale,
- 6 médecins généralistes participant aux enseignements et à la maîtrise de stages
- 6 étudiants dont au moins un du DCEM4 et trois du 3ème cycle de médecine générale,désignés par le Conseil de Faculté.
! ! Ces membres siègent avec voix délibérative.
! ! Le Chef des Services Administratifs de la Faculté de Médecine participe aux travaux du Conseil sans prendre part aux votes. Les séances du Conseil ne sont pas publiques. Toutefois, le Président peut inviter toute personne de son choix à participer aux délibérations à titre de consultant.
b) Le Conseil restreint du Département :
! ! Le Conseil du Département siège en formation restreinte, en l'absence des étudiants et résidents, pour les questions relatives à la désignation des maîtres de stage, des attachés et des chargés d'enseignement et aux propositions de nomination en tant qu'enseignants associés.
c) La direction du Département:
! ! Le Conseil élit parmi ses membres son Président, puis son Vice-président.
Pour ces élections, nul ne peut être porteur de plus d'un mandat. Un membre du Conseil ne peut donner procuration qu'à un membre du même collège électoral. Les enseignants associés de médecine générale peuvent indifféremment donner leur pouvoir à un médecin généraliste ou à un hospitalo-universitaire.
Le Coordonnateur du résidanat ne peut donner procuration qu'à un enseignant titulaire. Lorsque le Président est un enseignant titulaire, le Vice-président est un praticien hospitalier ou un généraliste enseignant, et réciproquement.
d) Le Bureau du Département :
Le Conseil du Département élit en son sein un Bureau composé, outre du Président, du Vice-président et du Coordonnateur du résidanat :
- d'un enseignant associé de médecine générale - d'un enseignant hospitalo-universitaire
- d'un praticien hospitalier non universitaire - d'un médecin généraliste
- d'un résident de médecine générale.
Le Chef des Services Administratifs est membre invité permanent du Bureau.
4. Les internes de médecine générale
Les internes inscrits en DES de médecine générale à Strasbourg sont au nombre de 342. En 2007, une enquête nationale de lʼISNAR [2] concluait que, 19% dʼentre eux ont choisi la filière par défaut. 5,5% ne souhaitent pas exercer la médecine générale.
25% se dirigent vers une sous spécialité par lʼintermédiaire de DESC. [annexe 2 p.105].
61% dʼentre eux souhaitent exercer à la fois la médecine générale et leur sous spécialisation. Ce tableau cache dʼimportants problèmes :
Le nombre de postes vacants à lʼENC sur les 5 dernières années reste important (environ 18% en moyenne) [annexe 3 p.105].
Les effectifs des remplaçants nouvellement inscrits à lʼordre ont augmenté de 523% dans les 20 dernières années. En 2008, le cap des 10000 remplaçants a été atteint.
Une proportion conséquente choisit ce mode dʼexercice de façon pérenne. [3]
5. Présentation des enseignements théoriques monitorés.
! ! Les enseignements sont composés de soixante douze heures dʼenseignement théorique monitoré (ETM) par petit groupe et de séminaires regroupant tous les étudiants dʼune promotion. Ils sont organisés pour les formations plus théoriques.
Certains utilisent des ateliers pratiques (présentation du DES, Démarche qualité en médecine, recherche et travaux dʼécriture, installation et remplacement).
Dans le cadre de ce travail, nous nous concentrons uniquement sur les ETM. Ils sont répartis par semestre en six sessions S1 à S6. Chacune comporte quatre séances de trois heures. Les thèmes sont choisis en fonction de lʼévolution des internes. Les enseignements consistent en réunion de dix à quinze internes, supervisés par un chargé dʼenseignement.
La première séance est fondamentale. Le moniteur y présente la ou les thématiques de la session. Il ouvre ensuite un débat au sein du groupe. De ce débat doivent émerger les besoins de formation en rapport avec le sujet. Ceux ci sont notés par lʼanimateur. Chacun des participants choisit alors de travailler sur lʼun des axes évoqués.
Les internes se distribuent les taches et organisent le planning des interventions pour les séances suivantes. Le travail personnel se fait en dehors de la présence de lʼenseignant. Il consiste en une recherche bibliographique sur le sujet choisi avec sélection des données pertinentes puis acquisition de connaissances solides. Chaque interne devant faire office dʼexpert lors de la séance ou sera discuté son thème. Les modalités de la recherche, puis de la présentation ne sont pas restrictives. Dans le désordre et de façon non exhaustive, on trouve des présentations magistrales, des discussions autour de cas, des jeux de rôles, du photo-langage, du théâtre forum. Chaque travail donne lieu à validation par le moniteur.
Il est obligatoire dʼassister à au moins trois séances sur les quatre. En cas dʼabsence supplémentaire, la session entière devra être refaite lʼannée suivante.
Illustrons ce processus conceptuel par un exemple précis : Lors de la première séance de lʼenseignement du 6ème semestre S6 dont le thème général est «lʼexercice professionnel», la discussion s'arrête entre autre chose, sur les sujets «la cession de clientèle», «architecture et matériel en médecine générale : le cabinet idéal» et
«obligations fiscales du professionnel libéral». O.S. prépare le premier sujet chez lui et le formalise en feuillet à distribuer aux participants de la séance où il réalisera son intervention. Il fait le choix de créer une discussion sur le sujet sans présentation magistrale. J.B. travaille sur le deuxième sujet et préfère lʼexposer sous la forme dʼun diaporama. L.H. est amie avec un comptable et réussi à le faire venir car elle considère quʼil lui sera beaucoup plus facile dʼêtre clair sur le sujet et de répondre aux différentes questions. [annexes 4-6 p.106-117].
Le décret prévoit un total de deux cents heures dʼenseignement obligatoire. Le choix dʼun enseignement interactif limite le nombre dʼétudiants par groupe à moins de quinze. Le nombre dʼenseignants nécessaire pour répondre aux besoins étant très élevé, le département nʼest pas en mesure dʼoffrir autant de temps dʼenseignement aux internes.
Pour cette raison, il a été décidé d'intégrer le temps du travail personnel des étudiants dans le temps dʼenseignement.
a) Organisation géographique
Afin de sʼadapter aux contraintes de la dissémination des internes dans les hôpitaux périphériques de la région, et leur permettre un accès facile, les sites sont multipliés. Les salles ont des équipements et des conformations très différentes plus ou moins adaptées aux modalités dʼenseignement utilisés. Dans certains cas, les distances entre terrain de stage et lieu dʼETM sont conséquentes par exemple, Altkirch-Mulhouse:
19km ou encore Saverne-Wissembourg : 75km.
- Strasbourg :! forum
- Wissembourg : hôpital de wissembourg - Saverne : ! hôpital de saverne
- Colmar : hôpital Albert Schweitzer
- Colmar : cabinet de consultation du Dr Feldmann - Mulhouse ! salle de réunion de la FMC du Haut Rhin
b) Personnel enseignant
Le département de médecine générale comprend actuellement quatre enseignants associés et une chef de clinique : deux professeurs et deux maitres de conférences. Soit au total un plein temps et demi dʼactivité strictement universitaire au
service de 342 internes inscrits en DES de médecine générale. Pour mémoire, Deux agents administratifs de la fonction publique dʼétat sont mis à disposition par la faculté.
lʼune dʼelle partage son temps de travail avec le bureau des thèses. Son grade est celui dʼadjointe administrative. Elle est titulaire de son poste, à temps partiel, équivalent à 80%
dʼun plein temps. Lʼautre adjointe administrative est contractuelle sur un poste vacant de titulaire. Elle exerce à temps partiel sur un temps équivalent à 50% dʼun plein temps. Elle est renouvelée par périodes successives de durée variable (quelques mois à une année universitaire) jusquʼà ce quʼun lauréat du concours administratif national occupe cet emploi comme titulaire.
Les chargés dʼenseignement sont recrutés après appel auprès des enseignants associés ou des maitres de stages. Auprès de la faculté de médecine, ils bénéficient dʼun statut de chargé dʼenseignement vacataire. Ils sont rémunérés à lʼheure de cours. Cette rémunération est tirée dʼun budget global dʼheures complémentaires que la faculté négocie chaque année avec lʼuniversité de Strasbourg. Par contrat, ils s'engagent à assurer, sans rémunération complémentaire, toutes les obligations liées à leurs enseignements et couvrent de ce fait : la préparation des cours, le suivi pédagogique des étudiants, la confection des sujets d'examen, le contrôle des connaissances, la surveillance des examens le cas échéant et bien entendu leurs corrections et la participation aux délibérations du jury qui arrêtent les sujets d'examen et qui siègent pour l'établissement du procès-verbal final. Le budget de lʼannée 2009 a consisté en 488 heures complémentaires à destination des enseignements de médecine générale et ECOS. Au 01/10/2009, la rémunération horaire était de 40,70 euros bruts. [4-7]
Les compétences requises pour accéder à ce poste sont principalement : - Lʼancienneté dans la maitrise de stage.
- La participation aux formations pédagogiques et à lʼévaluation des enseignements.
- Lʼanimation, lʼexpertise ou lʼorganisation de FMC sont des qualités appréciées.
Le DMG communique sur lʼorganisation des enseignements via des plaquettes descriptives à destination des chargés dʼenseignement, via des réunions dʼévaluation et de préparation une fois par semestre, ainsi que par lʼorganisation de séminaires dʼune journée, tous les semestres. [annexe 7-11 p.118-122] Les plaquettes sont indicatives ne comportent que quelques grandes lignes et laissent une large place à lʼinitiative des enseignants dans lʼorganisation de leurs ETM. La participation aux réunions nʼest pas strictement obligatoire.
Les chargés dʼenseignement sont invités à sʼinscrire à un DIU de pédagogie médicale, aux formations organisées par les organismes de FMC ou par le Collège National des Généralistes Enseignants. Lorsquʼelles sont payantes, ces formations sont à la charge financière des enseignants. Certaines sont rémunérables par lʼOGC.
Actuellement, ni les enseignements, ni les enseignants ne sont évalués systématiquement.
La faculté de médecine de Strasbourg dispose dʼune cellule dʼévaluation des enseignements théoriques. Celle-ci sʼoccupe principalement des enseignements de 2ème cycle et nʼévalue que les procédures et la satisfaction. Les résultats ne sont pas analysés.
Le DMG nʼa pas développé cette évaluation par manque de moyens humains.
c) Concept pédagogique
Deux approches pédagogiques dynamiques ont été adaptées et liées pour construire cette méthode dʼenseignement. [8]
(1) Apprentissage par résolution de problème :
Méthode centrée sur l'apprenant. Elle explore la démarche du raisonnement clinique. Elle fonctionne sur la mise en commun des particules de connaissances de chaque membre dʼun groupe. Aucun des participants ne possède lʼintégralité du sujet.
Cʼest lʼaddition de chaque particule qui permet dʼarriver à une connaissance globale. Ceci permet un travail dʼauto apprentissage par le groupe. Des étapes permettent lʼacquisition du raisonnement et la réévaluation en fonction de lʼacquisition de données nouvelles. Les étapes peuvent être réduites et se limiter à un atelier de raisonnement clinique selon la complexité des situations étudiées.
(2) Echange de pratique entre pairs :
Méthode active qui permet le changement des comportements professionnels par la confrontation des expériences des membres dʼun groupe. Une recherche documentaire entre les séances permet de répondre aux questions non résolues par le groupe. Cʼest une méthode dʼévaluation des pratiques qui a connue un développement important ces dix dernières années en France.
Le choix de ces méthodes résulte de leur pertinence pour lʼapprentissage et le changement de comportement lié à une participation active à lʼaction de formation.
Lʼapprentissage par résolution de problème ou lʼapprentissage du raisonnement clinique sont des méthodes qui respectent la progression des étudiants. Chaque participant avance à son rythme mais profite des apprentissages des autres apprenants lors des séances de mise en commun. Les étudiants sont accompagnés par un moniteur.
Lʼexposé de situations cliniques selon le modèle des groupes dʼéchange de pratique entre pairs permet aux étudiants de sʼimpliquer lors de la présentation. Il provoque la réflexion chez les autres participants. Ces échanges permettent dʼidentifier
des besoins de formation. Ils amènent à contextualiser les situations en analysant les problèmes du point de vue des soins primaires.
Le choix des thèmes répond à la nécessité de favoriser une progression pédagogique des apprentissages. De la découverte de la profession à lʼexercice professionnel en passant par le raisonnement médical, la prévention intégrée dans la pratique, lʼéducation du patient et le suivi au long cours.
d) Thèmes
Le premier semestre S1 est orienté vers la découverte de la profession en abordant les modes dʼentrée dans le système de soins et la connaissance des compétences professionnelles. il est demandé aux internes de se projeter dans lʼavenir par la rédaction dʼun projet professionnel non contractuel.
Le second semestre S2 va développer les compétences concernant les décisions et le raisonnement médical. Sur la base dʼune analyse de situation, on aborde les conditions des décisions, la dimension éthique et la décision partagée.
Le troisième semestre S3 reprend la prévention intégrée dans la pratique.
Lʼapproche des patients par la vision du soin doit être enrichie par une vision plus globale de la santé, compétence indispensable pour exercer la spécialité. Les travaux devront permettre aux étudiants dʼidentifier la diversité des populations et la fréquence des actes de prévention dans la pratique.
Le quatrième semestre S4 est consacré à lʼéducation du patient, de lʼobservance thérapeutique aux modifications des comportements à risque. Il a pour but de développer les compétences pour identifier les situations problématiques, pour communiquer et pour travailler en collaboration avec des personnes ressources.
Le cinquième semestre S5, concerne des internes en fin de DES. Il cherche à développer la réflexion pour identifier les compétences nécessaires au suivi au long cours, à lʼanticipation et à la prévention tertiaire. Les étudiants vont utiliser leur expérience professionnelle pour développer une attitude réflexive sur leur rôle de médecin traitant pour les patients en situation de fragilité et nécessitant un suivi dans la durée.
Lʼexpérience hospitalière permet rarement le suivi sur plusieurs mois voire plusieurs années du même patient.
Le sixième semestre S6 est proche de la fin du DES. Il porte sur lʼorganisation règlementaire de la profession, des critères de choix de lʼinstallation, des obligations et des responsabilités professionnelles. Cʼest une étape indispensable pour aborder la future réalité professionnelle. [annexe 12 p.123]
C. Problématique
Lʼidée de ce travail mʼest venue au cours de mon internat, mon ressenti des enseignements contrastait avec les objectifs quʼils affichaient. Les séances pouvaient tout aussi bien être dʼune grande richesse, désagréables ou simplement ennuyeuses.
Quelques discussions avec mes collègues mʼont confirmé que je nʼétais pas seul à m'étonner, tant du hiatus important entre enseignement et concept, que des disparités entre les différentes sessions.
Au cours de mon stage chez le praticien, ma rencontre avec Michel LEVEQUE mʼa permis de lui exposer mes questionnements. Nous en avons rediscuté à plusieurs reprises. Devant ma curiosité, il me suggéra de réaliser ma thèse sur ce sujet. Lors de nos différentes entrevues entre février 2008 et aout 2009, nous avons fait évoluer la problématique pour terminer par ces questions:
- En 2010, à Strasbourg, les enseignements théoriques monitorés de 3ème cycle de médecine générale contribuent-ils efficacement à l'acquisition de compétences utiles pour la médecine générale?
- Quelles améliorations seraient envisageables?
Afin dʼy répondre, jʼai procédé à une analyse en 4 phases combinant méthode quantitative et qualitative :
- Evaluations de 3 sessions dʼenseignement théorique monitoré (ETM) S2 S4 et S6 par questionnaires soumis aux internes à la fin du deuxième semestre de lʼannée universitaire 2008 2009.
- Organisation de groupes de discussions dʼinternes sur la thématique des enseignements monitorés.
- Participation aux réunions de préparation des ETM S1 S3 et S5 pour le premier semestre de lʼannée 2009 2010.
- Entretiens semi directifs avec la majorité des chargés dʼenseignement sur la thématique de leurs ressentis des enseignements monitorés.
II. Matériel et méthode
A. Questionnaires 1. Public
Le questionnaire a été soumis indifféremment aux internes de 21 groupes de T1, T2, T3. Certains inscrits en thèse, obligés de rattraper des enseignements théoriques non validés ont participé. Des étudiants pouvaient participer à plusieurs enseignements.
Selon le listing de la faculté, le nombre total de personnes concernées était de 323.
Lʼévaluation a porté sur les enseignements S2 S4 et S6 du deuxième semestre 2008-2009. Il nʼa été fait mention ni du sexe, ni de l'âge, ni de la validation ou non du stage chez le praticien. De même, le désir de faire un internat de médecine générale nʼa pas été pris en compte.
2. Intitulés
Le questionnaires comportait 12 items. Les questions étaient divisées en 3 sous -ensembles visant à évaluer [annexe 13 p.123]
- la forme des enseignements monitorés.
- leur intérêt théorique et pratique.
- les facilités matérielles et la motivation.
Toutes les questions étaient cotées A, B C ou D. de A très satisfaisant, à D très insatisfaisant. Il nʼétait pas possible de sʼabstenir.
a) La forme des enseignements monitorés :
- La méthode pédagogique est clairement exposée?
- La méthode pédagogique vous parait intéressante?
- La taille du groupe est adaptée?
- Le nombre de séance est adéquat?
- Lʼenseignant favorise la dynamique de groupe?
b) Leurs intérêts théoriques et pratiques
- Lʼenseignement répond à vos attentes en terme de formation?
Cette question est la plus importante du questionnaire, elle reprend la question principale de ce travail.
- Adaptation du contenu à votre formation?
Cette question évalue plus la satisfaction des internes concernant le programme des enseignements théoriques.
- Exposé des intervenants?
- Documentation et références?
Les internes étant eux mêmes producteurs du contenu de leurs enseignements, jʼai cherché à évaluer la corrélation entre leur satisfaction globale et leur perception de leurs travaux.
c) Les facilités matérielles et la motivation
- Les enseignements s'intègrent à votre activité de stage?
- Motivation pour assister à lʼenseignement monitorés?
- Motivation pour préparer les enseignements monitorés?
3. Réponses ouvertes
! ! Chaque question comportait en plus des items A, B, C et D, une réponse ouverte afin de permettre aux plus motivés de sortir du carcan étriqué laissé par le QCM.
4. Méthode de soumission des questionnaires
! ! Dans 5 groupes, le questionnaire a été soumis directement à la fin du dernier enseignement, expliqué et rempli en direct. Dans 2 groupes, il a été envoyé par mail au chargé dʼenseignement, celui ci lʼa imprimé, puis soumis à la fin de la dernière séance.
Dans un groupe, un interne a fait ce travail à ma place. Dans le reste des groupes, il a été soumis par mail dans les jours suivants la dernière séance:
- via une pièce jointe de type word, dans un premier temps,
- par un questionnaire à remplir directement en ligne via le service
«google document».[annexe 14 p.124]
! ! Jʼai envoyé 6 relances sur une période de 2 mois.
! ! Les courriel utilisés ont été obtenus à partir des maîtres de stage et du DMG.
Ils sont composés dʼadresses personnelles et dʼadresses délivrées par la faculté. Ces adresses sont celles utilisées par lʼadministration pour toute correspondance.
5. Analyse des données a) Questionnaires
! ! Les données des questionnaires papiers, document word annexe ou questionnaires google on été saisis au format excel. Le classeur contenant 12 pages, chaque page correspondant à une question. Les taux de réponses ont étés calculés directement. Les graphiques ont été effectués directement puis exportés vers le logiciel PAGES.
b) Réponses ouvertes
! ! Jʼai copié toutes les réponses ouvertes dans un document WORD, je les ai regroupées en fonction des thématiques abordées. Jʼai fait le compte des remarques. Jʼai synthétisé chaque thématique afin de rédiger les résultats de manière concise.
B. Groupes de discussion dʼinternes 1. Constitution des groupes
! ! Jʼai communiqué avec les internes par lʼintermédiaire des courriels de la facultés. Je leurs ai fait un bref descriptif de mon travail et leur ai expliqué lʼobjectif. Je leurs proposais de se rencontrer pour un groupe de discussion dʼune durée de une à deux heures, de huit à douze participants, le soir à 20h, en leur proposant de me donner leurs disponibilités concernant une série de quatre dates en semaine : Les 7/12, 8/12, 05/01 et 06/01. Les sites proposés étaient Strasbourg, Mulhouse, Colmar, sans précision quant au lieu exact.
Les courriels ont été envoyés le 21/11. Je nʼai pas envoyé de rappel.
! ! Jʼai pu constituer un premier groupe. Faute de participants pour la constitution dʼun deuxième, Michel LEVEQUE mʼa laissé discuter une heure de 16h à 17h avec son groupe dʼETM lors de la dernière séance de la session S5 du 21/01 à Mulhouse.
2. Déroulement
! ! Après un tour de table de présentation, le groupe était amené à discuter sur les thématiques suivantes:
- Sentiment concernant le fonctionnement, les modalités pédagogiques et les enseignants.
- Utilité ressentie des ETM dans la formation initiale - Élements intéressants
- Critiques
- Propositions
! ! Jʼai joué le rôle de modérateur, en réorientant la discussion lorsque celle ci se dispersait et en passant à la thématique suivante lorsque lʼéchange sʼappauvrissait.
! ! Le premier groupe a eu lieu le 07/12 à 20h à mon domicile, lʼenregistrement a été fait à partir de la fonction dictaphone de mon téléphone, je nʼai pas pris de notes informatiques en direct.
! ! Le deuxième groupe a eu lieu le 21/01 à 16h à Mulhouse à la salle de réunion de la FMC 68. Jʼai enregistré à partir de la fonction dictaphone de mon téléphone, jʼai pris des notes informatiques en direct via le logiciel PAGES.
3. Transcription et analyse des données
! ! Jʼai écouté les enregistrements. Jʼai réalisé la transcription des éléments intéressants dans le document PAGES constitué en direct lors du deuxième groupe. Jʼai ensuite regroupé les citations selon les thèmes abordés. Je les ai alors synthétisées pour rédiger les résultats de façon plus concise.
C. Réunions de préparations des ETM de lʼété 2010 1. Lieux et dates
! ! Jʼai été informé des réunions par mail le 13/10/2010. Jʼai participé en tant quʼobservateur à trois réunions. Celles ci visaient à faire le point sur les enseignements S1, S4 et S6 du deuxième semestre 2008/2009 ainsi quʼà préparer les enseignements S1, S3 et S5 du premier semestre 2009/2010. Elles ont eu lieu les lundi 26/10, jeudi 29/10 finalement reportée au 06/11 faute de participants, puis jeudi 5/11 à Mulhouse. Jʼai enregistré les discussions à lʼaide de la fonction dictaphone de mon téléphone. Jʼai pris des notes informatiques en direct vie le logiciel PAGES. Je nʼai que très exceptionnellement conservé les mots prononcés. Les phrases ont été reformulées afin de les synthétiser sous forme de concept.
2. Analyse des données
! ! Jʼai réécouté les enregistrements, ajouté les informations ratées en direct.
Jʼai regroupé les 3 réunions sur un même document PAGES en conservant la hiérarchisation utilisée par le modérateur lors de la réunion.
D. Entretiens semi directifs avec enseignants 1. Elaboration du guide dʼentretien
! ! Jʼai établi un guide dʼentretien à partir des objectifs de mon enquête. Je démarrais en présentant mes motivations pour faire ce travail, puis les travaux préliminaires. Cette introduction me permettait en général de converser sur un mode non directif. Je la concluais en énonçant les points sur lesquels je voulais discuter. Ces thèmes étaient :
- Lʼancienneté de lʼactivité dʼenseignant.
- Les conditions dans lesquelles lʼactivité avait débuté.
- Les différentes modalités dʼenseignement effectuées.
- Les motivations pour enseigner la médecine générale.
- Ce quʼils retiraient personnellement de lʼenseignement.
- Comment vivaient-ils ces enseignements.
- Connaissaient-ils leur salaire.
- Comment voyaient-ils évoluer les générations dʼinternes . - Comment jugeaient-ils la motivation et le travail des internes.
- Quelle était leur impression quant à lʼutilité des enseignements théoriques dans la formation des internes.
- Quels points positifs identifiaient-ils dans les enseignements théoriques monitorés.
- Quels points négatifs identifiaient-ils.
- Quelles améliorations souhaitaient-ils.
- Voulaient-ils aborder un autre thème.
! ! Jʼai alterné entre mode directif et non directif. Jʼai souvent reformulé les remarques.
2. Entretiens
! ! Jʼai pris rendez vous avec les enseignants par mail ou par téléphone. Les courriels étaient ceux utilisées par le DMG pour les réunions de préparation des enseignements. Les numéros étaient ceux communiqués aux internes par le DMG. La durée annoncée était de quinze à trente minutes. Je nʼai pas effectué de rappel.
! ! Je donnais mes disponibilités puis nous convenions dʼune date et dʼun lieu.
Jʼai enregistré tous les entretiens avec la fonction dictaphone de mon téléphone. Jʼai pris des notes par informatique en direct via le logiciel PAGES. Je nʼai pas donné la consigne de couper le téléphone.
! ! Les entretiens se sont échelonnés entre le 07/01/2010 et le 20/04/2010
3. Transcription et analyse des données
! ! Jʼai réécouté les enregistrements et travaillé à partir du document PAGES créé lors de lʼentretien. Jʼai retranscrit les éléments que je nʼavais pas noté en direct. Jʼai effectué une synthèse de chaque entretien sous forme de remarques. Jʼai regroupé les remarques dans un nouveau document, puis les ai classées arbitrairement par thématiques. Jʼai fait le compte des remarques puis rédigé les résultats de façon concise.
III. Résultats
A. Questionnaires [annexe 15 p.127]
1. Diversité des taux de réponse
Sur les 21 groupes, 137 questionnaires ont été retournés, soit 42,41% de réponse globale. On observe cependant une grande diversité, lʼécart type du taux de réponse au sein de chaque groupe est de 31,87. Les taux de réponses sʼéchelonnent entre 5,55 et 85,71.
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2. Question 1
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3. Question 2
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4. Question 3
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5. Question 4
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les internes sont de plus en plus insatisfait à mesure quʼils avancent dans leurs cursus.
6. Question 5
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Il y a de grosses variations dʼun groupe à lʼautre. Sur les 21, 3 font ressortir une franche majorité de mécontents.
7. Question 6
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18% de très insatisfaits (24 personnes) contre 22% de très satisfaits (30 personnes).
58% de réponses positives (79 personnes).
42% de réponses négatives (58 personnes). En S2 44%, en S4 42%, en S6 40%.
8. Question 7
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14. Diversité dans les résultats
! Il existe une importante diversité dans les réponses dʼun groupe à lʼautre.
15. Réponses ouvertes [annexe 16 p.133]
! ! Chaque question donnait lieu à des réponses ouvertes. Au total, 78 remarques ont été faites. 4,38% des questions ont bénéficié dʼune précision.
! ! Jʼai regroupé les remarques en huit grandes thématiques.
a) Les méthodes pédagogiques
! ! Sept remarques: demande de:
- Jeux de rôle
- Cas cliniques
- Cours magistraux
b) La forme des séances: nombre et longueur
! ! Huit remarques: sept demandent plus de séances, une propose de raccourcir la durée des sessions.
c) La diversité de qualité des enseignements
! ! Dix remarques: Elles soulignent le meilleur comme le pire.
d) Le contenu des enseignements
! ! Seize remarques. Quelques unes se contentent dʼexprimer leur satisfaction.
Certaines remarques critiquent lʼaspect «trop théorique, pas assez pratique». Plusieurs personnes aimeraient des enseignements plus en prise avec la médecine de ville, en expliquant que les connaissances sont globalement acquises en 2ème cycle, mais que la prise en charge ambulatoire nécessite d'être apprise.
! ! Le S1 (pourtant non évalué lors de cette étude) est critiqué ici directement pour son aspect «nébuleux», trop conceptuel. Il existe une attente de cours directement en prise avec la double préoccupation de la difficulté pour le début de lʼinternat et de la prise de responsabilité dans la prise en charge des patients.
! ! Trois remarques réclament lʼapparition de points précis : plus dʼenseignement à la recherche bibliographique, à lʼutilisation de lʼoutil informatique, ainsi que lʼapprentissage de lʼexamen clinique des articulations.
! ! Une remarque critique la redondance de sujets (diabète dans 3 semestres sur les 6)
e) Les travaux personnels des internes
! ! 7 remarques : charge de travail excessive pour le travail personnel en dehors des stages. Difficultés pour la réalisation du travail par manque dʼinstruction et de cadre précis. Problèmes de mise à disposition des travaux avant les séances pour enrichir le débat et après les séances pour en garder une trace.
f) Les rapports entre ETM et stages
! ! 10 remarques. Elles soulignent les difficultés pour concilier stages et ETM.
Elles mettent en évidence les obligations de services, imposées ou non. Celles ci rendent difficile la présence systématique aux séances. Deux personnes mettent en perspective les situations dʼurgence vécues en réanimation et le côté futile et scolaire de lʼassistance aux cours. Une remarque évoque lʼagrément de sortir de stage pour «souffler un peu».
! Une remarque concerne lʼabsence de corrélation entre cours de médecine générale et exercice hospitalier, et en profite pour regretter de nʼavoir quʼun an de pratique extra hospitalière pour mieux profiter des enseignements.
g) LʼETM S6
! ! 8 remarques. Elles plébiscitent lʼutilité du S6, regrettent que ses thèmes n'apparaissent quʼà la fin de lʼinternat, souvent, après le début des remplacements. Les internes ne se destinant pas à la médecine générale critiquent lʼobligation dʼy assister.
h) Critique générale de lʼenseignement
12 remarques. Absence dʼutilité, absence de motivation, absence d'intérêt, cours hors sujet, «gâchis», obligation dʼy aller juste pour signer, aucune interactivité, ennui suscité par les cours, réflexion sur la critique du monde hospitalo-universitaire effectuée par les enseignants, de lʼaspect «suffisant» des moniteurs.
B. Groupes de discussion dʼinterne 1. Participants
! ! Sur les 323 courriels envoyés, je nʼai eu que quatre réponses positives. Une seule correspondait à lʼune des dates proposées. Jʼai alors contacté des collègues internes pour réussir à former un premier groupe. Celui-ci aurait du comporter cinq personnes : quatre amis et la seule interne pouvant se libérer se soir là. Elle nʼest finalement pas venue.
! ! Il y avait quatre participants : trois hommes et une femme. Deux dʼentre eux se connaissaient. Les trois hommes nʼont pas bénéficié des ETM sous leurs forme actuelles, le S1 ayant été profondément remanié entre temps. La discussion a duré 67 minutes. Les internes étaient assis autour dʼune table carrée, je suis resté en retrait.
Lʼéchange a été vif dès le départ, il nʼy a pas eu de temps mort.
! ! Jʼai tenté de former un deuxième groupe avec les internes ayant répondus à mon mail, en leur demandant sʼils étaient en mesure de motiver dʼautres personnes autour dʼeux. Je nʼai pas réussi à trouver une date permettant à au moins quatre personne dʼêtre présentes.
! ! Michel LEVEQUE mʼa proposé dʼutiliser la dernière heure de son groupe S5 du 21/01/2010 à la salle de réunion de la FMC du Haut-Rhin à Mulhouse. Il y avait six participants. Deux hommes et quatre femmes. La discussion a duré quarante minutes. Les internes étaient relativement éloignés les uns des autres dans une salle pouvant accueillir
convenablement une vingtaine de personne. Lʼéchange a permis de soulever des points intéressants, mais a manqué de vivacité en comparaison du premier.
2. Thèmes soulevés lors de la discussion
! ! Jʼai regroupé les remarques en sept thématiques. [annexe 17 p.136]
a) Le fonctionnement des enseignements
! ! Les internes soulignent des difficultés dans la gestion du rythme des séances. Les premières manquent de contenu et les dernières obligent à survoler les présentations. Les exposés se suivent trop rapidement par obligation de faire passer tout le monde. «Le timing est frustrant, il empêche tout retour sur un travail quʼon sʼest approprié». Le champ exploré par chaque enseignement est trop vaste. Il y a tellement de points à aborder que les informations données sont forcément diluées.
b) La pédagogie et les innovations pédagogiques
! ! Lʼobligation de faire émerger des thématiques intéressantes rend la discussion artificielle. La démarche est pourtant attrayante. Un interne a remarqué rétrospectivement quʼil avait toujours travaillé sur des sujets qui lui ressemblaient. Il est frustrant de ne pas avoir une réponse à une question posée à lʼanimateur, celui ci cherchant systématiquement la réponse dans le groupe. Les internes ressentent une forme dʼambivalence face au jeu de rôle. Rejet immédiat mais, à posteriori, mise en situation et obligation dʼapprendre à jouer la comédie paraissent utile pour la consultation.
Le photo-langage laisse perplexe.
c) Les enseignants
! ! Les compétences pédagogiques, les connaissances médicales, le charisme, la gestion de groupe sont parfois insuffisants. Les internes disent ressentir lorsque le sujet
