• SISTEMA DELLA COAGULAZIONE

(1)

EMOSTASI

• PIASTRINE

• SISTEMA DELLA COAGULAZIONE

• PARETE VASALE (spasmo)

(2)

TROMBOSI TROMBOSI

TRIADE DI VIRCHOW TRIADE DI VIRCHOW

• • PARETE PARETE dei dei VASI VASI

• • FLUSSO FLUSSO ematico ematico

• • FATTORI PLASMATICI FATTORI PLASMATICI

(3)

•• TROMBOSI ARTERIOSA: TROMBOSI ARTERIOSA: trombitrombi bianchibianchi

•• TROMBOSI VENOSA: TROMBOSI VENOSA: trombitrombi rossirossi

(4)

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA

Danni endoteliali

sono alla base dei fenomeni microtrombotici che riconosciamo nella patogenesi dell’ATEROSCLEROSI danno MECCANICO:

rigidità della parete, biforcazioni IPERTENSIONE ARTERIOSA * danno METABOLICO-TOSSICO:

fumo*, ipercolesterolemia*, iperglicemia*, iperomocisteinemia*

*fattori di rischio per l’ aterosclerosi

(5)

(6)

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA

Danni endoteliali sono alla base delle trombosi arteriose CLINICAMENTE RILEVANTI

• danno MECCANICO (complicazioni di ateromi):

FISSURAZIONE DI ATEROMI

(a.coronarie – angina stabile, angina instabile,

infarto), stenosi (ateromi), aneurismi (ateromi)

(7)

(8)

Coronaro-plastica percutanea

Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation before, during, and after PCI. Symptomatic,

electrocardiographic, morphologic, and anatomical findings in a patient with a myocardial infarction with ST-segment elevation are shown before onset (Panel A) and during the infarction (Panel B), and after primary PCI with balloon angioplasty (Panel C) or stent placement (Panel D).

(9)

TROMBOSI ARTERIOSA

^(continua)^(continua)

Danni endoteliali sono alla base delle trombosi arteriose CLINICAMENTE RILEVANTI

• danno INFIAMMATORIO:

ARTERIE di medio e piccolo calibro: arteriti e

arterioliti autoimmuni

(10)

TROMBOSI ARTERIOSA

^(continua)^(continua)

trombosi arteriose

CLINICAMENTE RILEVANTI

e potenziali cause di trombo-embolia

CUORE:

- vegetazioni valvolari cardiache nell’ ENDOCARDITE BATTERICA (danno endoteliale infiammatorio)

- trombi ventricolari murali nell’infarto sub-endocardico (danno endoteliale infiammatorio)

-

trombi auricolari nella fibrillazione atriale (trombosi da stasi)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

vWF vWF

VIII VIII

^piastrina

GP Ib/IX

(16)

ATTIVAZIONE PIASTRINICA ATTIVAZIONE PIASTRINICA

• ADESIONE

• RELEASE REACTION

– Degranulazione

– Sintesi derivati AA – Espressione PF3

• AGGREGAZIONE

(17)

TxA2

ADP

NO HEC

PGI2

(18)

PIASTRINE: molecole di adesione

• GP Ib/IX (sindrome di Bernard Soulier) ligando: vWFa

• GP IIb/IIIa (tromboastenia di Glanzmann) ligando: RGD (collagene, laminina,

fibronectina, vWF, fibrinogeno,

fibrina)

(19)

GP IIb/IIIa – RGD

(attivazione PKC-dipendente)

Contrazione

(Tk – dipendente)

Retrazione del coagulo

(20)

Ομεγα Ομεγα − − 3 3

AAAA

COXCOX--11

PGG2PGG2 PGH2PGH2

Tx Tx A2 A2

RELEASE

RELEASE REACTION REACTION

ASA

(21)

AA PGG2, PGH2

PGI2

PGI2 sintetasi

COX-2

cAMP

Piastrine

PKC

Cell. endoteliali

(22)

TROMBINA TROMBINA ADP (

ADP (TiclopidinaTiclopidina, , ClopidogrelClopidogrel)) ADRENALINA

ADRENALINA N-N-ADRENALINAADRENALINA

PAF PAF TxTx (ASA)(ASA)

PLC cAMP

recettori G-protein

recettori

G-i

PGI2PGI2

Ca++Ca++

PKCPKC DipiridamoloDipiridamolo Xantine

Xantine

(23)

(24)

α-granuli

RGD-fibrinogeno

RGD-trombospondina PDGF

PF4 (chemochina, lega eparina),

può ancorarsi alla membrana d. piastrine

corpi densi

Ca++

5HT

Adrenalina, N-adrenalina Istamina

ADP

RELEASE

RELEASE REACTION PIASTRINE (continua)REACTION PIASTRINE (continua)

(25)

RAPPORTO FLUSSO/DIAMETRO NELLE ARTERIE CORONARIE

Φ

O

- 50% - 85%

ADENOSINA

(26)

Fumo, iperinsulinemia, diabete tipo II, iperomocisteinemia

attivazione piastrine

Rilascio di CD40-ligand ed IL-1

attivazione delle cellule endoteliali con produzione di radicali dell’ossigeno

attivazione MΦ nello spazio extravasale infiammazione

N Engl J Med 357: 2482-94, 2007

Ruolo delle piastrine nella patogenesi dell’ATS

(27)

(28)

Tromboplastina plasmatica

VIIIa VIIIa

PF3PF3

IXaIXa X XaX Xa Ca++Ca++

Protrombina

Protrombina TrombinaTrombina Fibrinogeno

Fibrinogeno FibrinaFibrina

(29)

(30)

(31)

XII

XII XIIaXIIa XI

XI XIaXIa IX

IX IXaIXa

X X XaXa PF3PF3

VIII

VIII IIaIIa VIIIaVIIIa

PF3PF3 V V IIaIIa VaVa

VIIaVIIa VIIVII Tissue Factor Tissue Factor

Ca++Ca++

Protrombina

Protrombina TROMBINATROMBINA (IIa(IIa)) Fibrinogeno

Fibrinogeno FIBRINAFIBRINA

XIII

XIII XIIIaXIIIa

Fibrina

Fibrina insolubileinsolubile Sistema

Sistema delladella COAGULAZIONECOAGULAZIONE

FATTORE CONTATTO FATTORE CONTATTO

(Collagene(Collagene, , membranamembrana didi piastrinepiastrineattivate)attivate)

Ca++Ca++

(32)

X X XaXa

V V IIaIIa VaVa

VIIaVIIa VIIVII

Tromboplastina

Tromboplastina tissutaletissutale

Ca++Ca++

Protrombina

XIII

XIII XIIIaXIIIa

Fibrina

Fibrina insolubileinsolubile

Ca++Ca++

T. Di Quick (TP)

(33)

XII

XII XIIaXIIa XI

XI XIaXIa IX

IX IXaIXa

X X XaXa Fosfolipidi

Fosfolipidi VIII

Fosfolipidi Fosfolipidi

V V IIaIIa VaVa

Ca++Ca++

Protrombina

XIII

XIII XIIIaXIIIa

Fibrina

Fibrina insolubileinsolubile

((caolino, caolino, cefalinecefaline))

Ca++Ca++

APTT (T. di Tromboplastina parziale attivato)

(34)

XII

XII XIIaXIIa XI

XI XIaXIa IX

IX IXaIXa

X X XaXa PF3PF3

VIII

PF3PF3 V V IIaIIa VaVa

VIIaVIIa VIIVII Tissue Factor Tissue Factor

Ca++Ca++

Protrombina

XIII

XIII XIIIaXIIIa

Fibrina

Fibrina insolubileinsolubile Sistema

Sistema delladella COAGULAZIONECOAGULAZIONE

(Collagene(Collagene, , membranamembrana didi piastrinepiastrineattivate)attivate)

Ca++Ca++

EPARINA

AT III +

TROMBOMODULINA TROMBOMODULINA

Prot. C Prot. C

TROMBINA TROMBINA

Prot. Ca Prot. Ca

Prot. S Prot. S

PLASMINA

Hyrudina

(35)

EPARINA

pentasaccaride

AT III TROMBINA

(36)

FIBRINOGENO FIBRINOGENO

B

D

TROMBINA TROMBINA

FP FP A + B_{A + B}

TF TF ₁₊₂₁₊₂

PRO -

TROMBINA

++

++ ++ ++

++

D-D-DIMERODIMERO

PLASMINA PLASMINA

ELASTASI ELASTASI CATEPSINA D CATEPSINA D

FATTORE XIII FATTORE XIII

TROMBINA + AT III

COMPLESSO AT III

T INATTIVO

D

A B A

(37)

PLASMINOGENO

PLASMINA PLASMINA

FIBRINOGENO FIBRINA

D-Dimero D-monomero

PA

XIIa

PA

*PROATTIVATORE DEL

PLASMINOGENO

PAIPAI

Α2-macroglobulina A2-antiplasmina

XIII

CELLULE CELLULE ENDOTELIALI ENDOTELIALI

ATTIVATE ATTIVATE (LPS, TNF, IL (LPS, TNF, IL--1,1,

Trombina Trombina))

PIASTRINE PIASTRINE ATTIVATE ATTIVATE

* * TPA, UPA,TPA, UPA,

STREPTOCHINASI STREPTOCHINASI

Sistema della FIBRINOLISI

(38)

TAFI TAFI

^LISINA

TROMBINA TROMBINA

PLASMINA PLASMINA

TAFI: Thrombin

TAFI: Thrombin - - Activated Activated Fibrinolysis

Fibrinolysis Inhibitor Inhibitor

(39)

FATTORI DI RISCHIO NELLA TROMBOSI VENOSA(e tromboembolia)

IMMOBILIZZAZIONE

INFEZIONI in organi lontani (LPS) TRAUMI

INTERVENTI CHIRURGICI FRATTURE

NEOPLASIE DISSEMINATE POST PARTUM

CAUSE LOCALI DI INFIAMMAZIONE/INFEZIONE

DEFICIT AT III*

DEFICIT PROTEINA Ca*, SINDROME NEFROSICA*

Fattore V Leiden (G1691A)ed altre forme di resistenza alla prot C attiva (APC)*

Polimorfismi della protrombina (G2021A) *

(omocistinuria: C667T, A1298C -omozigosi per difetto MTHFR) * TERAPIE CON ESTRO-PROGESTINICI*

ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI (APA) *

Somministrazione di preparati di eparina (intera, basso pm)

*Fattori minori di rischio anche nella trombosi arteriosa

(40)

TROMBOSI VENOSA e tromboembolia

TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE: NO TROMBOSI VENOSA PROFONDA Æ tr. embolia

(41)

FATTORI DI RISCHIO NELLA TROMBOSI VENOSA(e tromboembolia)

In seguito a somministrazione di eparina:

Anticorpi anti-complesso eparina-PF4

risultano attivare piastrine che a loro volta rilasciano TISSUE FACTOR

Conseguenze:

- Trombocitopenia

- Innesco coagulazione – Trombosi Æ DIC

(42)

DIC

SEPSI SEPSI

DISTRUZIONE DISTRUZIONE TISSUTALE TISSUTALE

attivazione attivazione

ENDOTELIALE ENDOTELIALE

RILASCIO FATTORE TISSUTALE/PAF RILASCIO FATTORE TISSUTALE/PAF

DIFFUSE TROMBOSI DIFFUSE TROMBOSI NEL MICROCIRCOLO NEL MICROCIRCOLO

EMORRAGIE EMORRAGIE

CONSUMO FATTORI CONSUMO FATTORI COAGULAZIONE E COAGULAZIONE E PIASTRINE

PIASTRINE FIBRINOLISI

FIBRINOLISI

(43)

coagulazione intravascolare

disseminata (DIC)

(44)

DIATESI EMORRAGICHE

• DIFETTI PIASTRINICI

– Numero (trombocitopenia) – Funzionali

• DIFETTI DELLA COAGULAZIONE

– Congeniti – Acquisiti

(45)