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﴿
٨٥
﴾
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Orangers
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A ceux qui me sont les plus chers
A ceux qui ont toujours cru en moi
A ceux qui m’ont toujours encouragé
A ma très chère mère
A ma mère, ma raison d’être, ma raison de vivre, la lanterne
qui éclaire mon chemin et m’illumine de douceur et d’amour.
Tes prières et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour
mener à bien mes études. Aucune dédicace ne saurait être assez
éloquente pour exprimer ce que tu mérites.
Pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis
ma naissance.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.
Puisse Dieu tout puissant, te préserver et t’accorder santé,
A mon très cher père
Aucune dédicace ne serait exprimer l’amour, l’estime, le
dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour toi. Rien au
monde ne vaut les efforts fournis jours et nuits pour mon
éducation et mon bien être.
Chaque ligne de cette thèse chaque mot et chaque lettre vous
exprime la reconnaissance, le respect, l’estime et le merci d’être
A mon frère Atae :
Pour le soutien et le dévouement dont tu m’as fait preuve le
long de mes études.
Tu as toujours été pour moi l’ami, le frère et le confident sur
qui je peux compter, puisse l’amour et la fraternité nous
unissent à jamais.
Je te souhaite tout le bonheur et le succès que tu mérites.
A mes petits anges Noussaiba et Louay :
Mes sources de bonheur et de fierté,
Pour tous nos moments passés ensemble mes beaux. Je vous
dédie ce travail en vous souhaitant un avenir radieux et plein
A mon grand-père maternel :
Tan aide, ta générosité, ton soutien a été pour moi une source de
courage et de confiance.
J’implore le tout puissant pour qu’il t’accorde une bonne santé et une
longue vie heureuse.
A mes grand-mères :
En témoignage de ma grande affection.
Je vous remercie pour votre soutien et encouragements.
Puisse Dieu combler votre vie de bonheur et de santé.
A la mémoire de mon grand-père paternel :
J'aurais bien voulu que tu sois parmi nous en ce jour mémorable.
Que la clémence de dieu règne sur toi et que sa miséricorde apaise ton
A ma meilleure amie Oumaima :
Ma sœur et ma confidente, qui a toujours été présente pour moi,
Pour ta générosité, ta bonté, ta gentillesse et ton amour.
Ton soutien a été pour moi une source de courage et de confiance.
Merci Oumaima d’être ce que tu es, merci d’être mon amie.
A ma cousine Hafsa :
Ma merveilleuse cousine, toujours compréhensive
Attentionnée et de bonne humeur.
Je t’offre ce travail en souvenir du bon vieux
temps qu’on a passé ensemble.
A mes chères amies :
Imane Ben Messaoud, Sendousse El gharradi; Hiba Dehane;
Kenza Berrada, Chaimae Abourak; Yousra al harak ;
Wiam Ftouh; Salma Marrakchi.
Pour vos encouragements et pour tous les bons moments
Que nous avons vécu ensemble.
À notre maître, Président et Rapporteur de thèse
Monsieur le professeur Mountassir MOUJAHID
Professeur de Chirurgie Générale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat
Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet
excellent sujet de travail. Nous avons eu la chance et le
privilège de travailler sous votre direction, de profiter de votre
culture scientifique, vos compétences professionnelles
incontestables ainsi que vos qualités humaines qui vous valent
l’admiration et le respect de tous.
Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez
accordée et vous prions, cher Maître, de trouver ici le
témoignage de notre sincère reconnaissance et profonde
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur Rahal MSSROURI
Professeur de Chirurgie Générale
CHU Ibn Sina- Rabat
Vous avez accepté de juger ce travail avec une spontanéité et
une simplicité émouvante.
C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger
parmi le jury de cette thèse.
Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements et
profond respect.
Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères
remerciements.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur Abdelkader EHIRCHIOU
Professeur de Chirurgie Générale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat
Vous nous avez honorés d’accepter avec grande sympathie de
siéger parmi notre jury de thèse. Veuillez trouver ici
l’expression de notre grand respect et nos vifs remerciements.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur Abderrahmane ELHJOUJI
Professeur de Chirurgie Générale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V- Rabat
Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande
amabilité de siéger parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre grand respect et nos
vifs remerciements.
LISTE DES ABREVIATIONS :
GIST : Tumeur stromale gastro-intestinale
SDH : Succinate déshydrogénase
Coloration à HE : coloration à l’hématoxyline et à l’éosine. V : Veine
N : Nerf
SEER : Surveillance, Epidémiologie et résultats finaux.
Nr : non rapporté
SMA : Actine musculaire lisse
NF-1 : La Neurofibromatose type 1
CSS : Syndrome de Carney Stratakis
SSGXVIII/AIO : conducted by the Scandinavian Sarcoma group and the
sarcoma group of Arbeitsgemein schaft Internistische onkologie
PFS : progression free survival
FDA : Food and Drug administration
Liste
Liste des tableaux:
Tableau 1 : Dénomination des tumeurs stromales ...6
Tableau 2 : Comparaison des éléments épidémiologiques (âge et sexe) entre les GIST
jéjunale et iléale ...41
Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des GIST selon les études de population entre
2000 et 2010 ...42
Tableau 4 : Mutation KIT selon les profils immunologiques dans les GIST ...55
Tableau 5 :Corrélation entre la durée du traitement par l’imatinib en néoadjuvant et les
cellules en apoptose ...90
Tableau 6 : la probabilité de survie selon les facteurs âge et sexe selon l’étude de Mrowiec et
al ...98
Tableau 7 :Risque de récidive selon Fletcher ... 106
Tableau 8 : Classification pronostique de Miettinen. ... 106
Tableau 9 : Risque de récidive selon Joensuu. ... 107
Tableau 10 : Tumeur stromale de localisation grêlique. ... 109
Tableau 11 : Tumeurs stromales grêliques, œsophagiennes, colorectales, mésentériques, ou
Liste des figures :
Figure 1 : Intestin grêle in situ (vue antérieure) ...8 Figure 2 : Réflexions péritonéales sur la paroi abdominale postérieure, formant les
mésentères ... 11
Figure 3 : Paroi intestinale (Jéjunale et iléale) ... 13 Figure 4 : Coupe transversale au niveau du disque intervertébral L3-L4 montrant les rapports
de l'intestin grêle ... 15
Figure 5 : Artères de l'intestin grêle ... 17 Figure 6 : Différences de vascularisation artérielle du jéjunum (A) et de l’iléum (B)... 18 Figure 7 : Veines de l'intestin grêle ... 19 Figure 8 : Vaisseaux et nœuds lymphatiques de l'intestin grêle ... 20 Figure 9 : Innervation autonome de l'intestin grêle ... 21 Figure 10 : Structure et activation physiologique du récepteur KIT ... 26 Figure 11 : Localisation des mutations primitives des récepteurs tyrosines kinases ... 28 Figure 12 : Voies clés de signalisation dans les GIST ... 30 Figure 13 : Aperçu de la fréquence des sous types moléculaires des GIST ... 31 Figure 14 : TDM abdominale (plan axial) montrant une masse de densité tissulaire se
développant au dépend de l’angle colique droit. ... 34
Figure 15 : Vue peropératoire de la tumeur jéjunale. (Photo : Pr. Moujahid Mountassir) ... 35 Figure 16 : Pièce opératoire montrant la tumeur (photo : Pr. M. Moujahid). ... 36 Figure 17 : Distribution des GIST en fonction du siège anatomique selon les études réalisées
entre 2005 et 2014 ... 39
Figure 18 : Nombre des patients présentant une GIST en fonction du siège de la tumeur selon
les études entre 2005 et 2014. ... 40
Figure 19 : aspect macroscopique d'une GIST de localisation grêlique présentant des
remaniements hémorragiques, nécrotiques et kystiques ... 44
Figure 20 : Aspect macroscopique d’une tumeur stromale gastrique : tumeur en « sablier »,
blanchâtre et homogène développée au dépend de la musculeuse et refoulant la muqueuse. ... 45
Figure 21 : Image microscopique (coloration HE) à fort grossissement montrant une
muqueuse gastrique normale à gauche avec développement intraluminal de la tumeur à droite ... 47
Figure 22 : Image microscopique (coloration HE) à fort grossissement montrant une GIST à
Figure 25 : Modèle de coloration CD117 dans les GIST. (A) Coloration cytoplasmique. (B)
Coloration cytoplasmique et sur membrane. (C) Pointillage cytoplasmique et paranucléaire de type Golgi ... 50
Figure 26 : Marquage cytoplasmique intense pour le CD117 sur des cellules de type
fusiforme ... 51
Figure 27 : profil immunohistochimique de 69 cas d'étude ... 54 Figure 28 : Graphique résumant la symptomatologie des patients rapportés dans la série de
Taoufik et Al ... 57
Figure 29 : Graphique montrant les signes révélateur dans les GIST jéjuno-iléales selon
l'étude de Miettinen et Al. ... 59
Figure 30 : Tomodensitométrie (TDM) abdominale dans le plan axial : volumineuse tumeur
gastrique à développement exophytique s’étendant jusqu’au pelvis, de densité hétérogène en rapports avec des remaniements nécrotico-hémorragiques ... 70
Figure 31 : Entéro-TDM hélicoïdale dans le plan axial révélant, au temps artériel de
l’injection, la présence d’une lésion tissulaire grêlique, essentiellement exoluminal (flèche) ... 70
Figure 32 : Entéro- TDM en reformation coronale permettant également de mieux apprécier
le développement exophytique de la lésion (flèche). ... 71
Figure 33 : Reconstruction en mode MIP dans le plan coronal montrant un pédicule
vasculaire (tête de flèche) relié à la tumeur (flèche) et l’origine mésentérique supérieure ... 71
Figure 34 : -A : image endoscopique d’une lésion sous-muqueuse au niveau du cardia. B+C :
l’écho-endoscopie de la même lésion montrant un aspect hétérogène avec foyers kystiques et l’origine musculeuse évoquant une GIST. D : GIST positifs pour CD117. ... 75
Figure 35 : Image de vidéo-capsule montrant une ulcération jéjunale à fond fibrineux et
bourrelet périphérique érythémateux ... 76
Figure 36 : comparaison du délai de progression selon Kaplan Meier entre malades sous
Sunitinib et placebo ... 81
Figure 37 : Estimation de la survie sans récidive sous traitement adjuvant et sous placebo
selon Dematteo et Al ... 88
Figure 38: Vue peropératoire montrant l’invagination jéjuno-jéjunale avec dilatation de
l’intestin proximal. ... 94
Figure 39 : Taux de survie en fonction de la taille tumorale ... 99 Figure 40 : Taux de survie en fonction du Ki-67 ... 102
Introduction ...1 Rappel historique ...3 Rappel anatomique ...7
A. Configuration externe : ...9
B. Moyens de fixité : ... 10
C. Configuration interne et paroi : ... 12
D. Rapports : ... 14
E. La vascularisation et drainage lymphatique: ... 16
1. Les artères : ... 16
2. Les veines ... 19
3. Drainage lymphatique ... 20
F. Innervation : ... 21
G. Anatomie fonctionnelle : ... 22
Rappel physiologique et Cytopathologique ... 23
A. La cellule interstitielle de Cajal et protéine c-kit : ... 24
1. Les cellules interstitielles de Cajal : ... 24
2. Protéine C-KIT ou CD117 : structure et activation physiologique : ... 25
B. Bases moléculaires de la transformation oncogénique des GIST : ... 27
1. Mutation KIT / PDGFRA : ... 27
2. Déficit en SDH dans les GIST : ... 29
3. Autres anomalies moléculaires dans les GIST : ... 31
Observation... 32 Discussion... 37 A. Epidémiologie ... 38 1. Fréquence : ... 38 2. Age : ... 41 3. Sexe : ... 41
2. La microscopie : ... 45 3. L’immunihistochimie : ... 49 3.1. CD34 : ... 49 3.2. La protéine kit : ... 49 3.3. LE DOG -1 :... 51 3.4. La protéine kinase C O : ... 52 3.5. Autres marqueurs : ... 52 4. La biologie moléculaire : ... 55 C. Diagnostic clinique : ... 56 1. Circonstances de découverte : ... 56 1.1. Découverte fortuite : ... 56 1.2. Signes cliniques :... 56 1.3. Particularités de la localisation jéjunale : ... 58 1.4. Autres localisations des GIST digestives : ... 60 2. Les associations pathologiques : ... 61
2.1. Triade de Carney : ... 62 2.2. Syndrome de Carney-Stratakis : ... 62 2.3. Neurofibromatose type -1 : ... 63 2.4. Les GIST pédiatriques : ... 64 2.5. Les GIST familiales : ... 64 3. Evolution métastatique : ... 65 D. Diagnostic paraclinique : ... 66 1. La biologie : ... 66 2. Examens radiologiques: ... 66 2.1. L’echographie : ... 67 2.2. La tomodensitométrie (TDM) : ... 67 2.3. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) : ... 72
3.2. L’echoendoscopie : ... 74 3.3. La vidéo-capsule : ... 76 E. Traitement : ... 77 1. Objectifs : ... 77 2. Moyens : ... 77 2.1. Traitement chirurgical : ... 78 2.2. Thérapeutiques ciblées : ... 80 2.3. La chimiothérapie et radiothérapie : ... 82 3. Les indications : ... 83
3.1. Indication du traitement chirurgical : ... 83 3.2. Indication de l’imatinib : ... 86 F. Complications : ... 91 1. Principales complications :... 91 1.1. L’hémorragie digestive : ... 91 1.2. L’occlusion intestinale :... 93 1.3. L’hémorragie intrapéritonéale : ... 95 1.4. Perforation tumorale et péritonite : ... 96 2. Localisations à risque : ... 97 3. Pronostic : ... 97 G. Facteurs pronostiques : ... 98 1. Facteurs cliniques : ... 98 1.1. Le sexe : ... 98 1.2. L’âge : ... 98 1.3. La localisation de la tumeur : ... 99 2. Facteurs anatomopathologiques :... 99 2.1. La taille tumorale : ... 99 2.2. Les critères morphologiques : ... 100
3. Facteurs génétiques : ... 103
4. Classification pronostique : ... 105
4.1. Classification selon Fletcher (ou NIH) : ... 105 4.2. Classification selon Miettinen (ou AFIP) ... 106 4.3. Classification selon Joensuu : ... 107 4.4. Classification TNM ... 107 H. Surveillance : ... 111
1. Après traitement chirurgical : ... 111
2. Après traitement par Imatinib : ... 112
Conclusion ... 115 Résumés ... 118 Bibliographie ... 122
Les tumeurs stromales gastro intestinales appelées couramment par leur acronyme GIST de l’appellation anglaise « Gastro intestinal stromal tumor » sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquente du tube digestif. Elles représentent 0.1-3% des tumeurs gastro intestinales malignes [1].
Elles peuvent se développer à partir de tous les segments du tube digestif : depuis l’œsophage jusqu’à l’anus ; et exceptionnellement à partir du péritoine ou du mésentère [2].
Depuis plusieurs années, ces tumeurs ont fait l’objet d’un grand intérêt, motivé par la découverte de l’expression par les cellules tumorales de la protéine c-KIT permettant une meilleure caractérisation de leur histologie et offrant un nouvel moyen de diagnostic basé sur l’immunophénotypage [3].
Par ailleurs la découverte de la mutation du proto-oncogène KIT codant pour la protéine KIT et de son rôle fondamental dans la transformation oncogénique a constitué la base rationnelle du traitement ciblé de ces tumeurs par l’Imatinib, un inhibiteur pharmacologique de la protéine KIT [4].
Nous rapportant un cas de tumeur stromale jéjunale révélée par une hémorragie digestive et à travers une revue générale de la littérature, nous préciserons les différents aspects cliniques, para-cliniques, anatomopathologiques, pronostiques et thérapeutiques actuels.
Nous analyserons également les principales complications et l’impact qu’elles peuvent avoir sur l’évolution de la maladie et la prise en charge du patient.
Jusqu’à la fin des années 1970, les tumeurs mésenchymateuses du tube digestif étaient classées dans deux grands groupes : les tumeurs musculaires lisses potentiellement malignes et les schwannomes, tumeurs bénignes [5]. La distinction entre les deux groupes se faisait sur des arguments morphologiques, peu sensibles et peu spécifiques.
La généralisation des techniques immunohistochimiques en 1980 a permis de classer les tumeurs mésenchymateuses digestives en se fondant sur le profil d’expression de marqueurs de différenciation cellulaire musculaires lisses ou schwanniens.
Mais ces marqueurs immunohistochimiques ne permettent pas d’identifier avec précision les nouvelles tumeurs, notamment en raison de l’hétérogénéité de leurs expression ; de leur fréquente coexpression au sein d’une même tumeur (bi phénotypique) en fin de leur absence complète d’expression (phénotype dit nul). C’est dans ce contexte que le terme de tumeur stromale a été proposé pour la première fois en 1983 par Mazur et Clarck pour désigner les tumeurs gastriques de phénotype nul, c’est à dire sans marqueurs immunohistochimiques et sans signes ultra structuraux témoignant d’une différenciation musculaire lisse ou nerveuse [6].
Les études complémentaires ont conduit à leur attribuer successivement différentes dénominations (tableau1) tels que plexomes, tumeurs des cellules nerveuses autonomes (GANT : Gastro- intestinal Autonomic Nerve Tumor) ou tumeurs des cellules interstitielles pacemaker (GIPACT : Gastro-intestinal
La poursuite des études immunohistochimiques des tumeurs mésenchymateuses digestives a permis d’identifier de nouveaux marqueurs diagnostiques :Le CD34 en 1994 et la protéine KIT en 1998 (encore appelée CD117) participant à l’émergence et à la reconnaissance du concept de « tumeur stromale gastro intestinale » [6].
L’expression du CD34 est présente dans seulement 60 à 70% des GIST et peut être retrouvée dans d’autres tumeurs mésenchymateuses tel que les leiomyosarcomes. Ce qui en fait un marqueur peu sensible et peu spécifique.
La protéine KIT ou CD117 se révèle quant à elle être un meilleur marqueur diagnostique étant retrouvée dans la majorité (95 %) des GIST [7].
Il s’agit d’un récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase exprimé par les tumeurs stromales et dont l’interaction avec son ligand entraine une activation des facteurs de transcription impliqués dans la prolifération cellulaire.
Dans la paroi digestive normale, l’expression de la protéine KIT est spécifiquement restreinte à une sous population de cellules d’origine musculaire, les cellules interstitielles de Cajal [6].
Ce marqueur a ainsi ouvert une voie essentielle dans la compréhension de l’histopathologie de ces tumeurs ainsi que dans leur prise en charge thérapeutique.
Année Auteur Dénomination Acronyme Anglo-saxon
1960 Martin et al. Tumeurs myoïdes 1962 Stout et al. Léiomyomes/
Léiomyoblastomes 1977 Appelman et al. Léiomyomes cellulaires 1983 Mazur et al. Tumeurs stromales du tube
Digestif GIST 1984 Herrera et al. Plexomes/plexosarcomes
1986 Walker et al. Tumeurs du système
Nerveux autonome GANT 1992 Min et al. Tumeurs avec fibres en
Echeveaux 1998 Kindblom et al Tumeurs des cellules
Interstitielles pacemaker GIPACT Tableau 1 : Dénomination des tumeurs stromales [7].
Le jéjunum et l’iléum forment les deux dernières parties de l’intestin grêle dont ils constituent sa portion mobile. Le jéjunum correspond à la partie proximale et l’iléum à la partie distale. La démarcation entre ces deux segments n’est pas nette. Leur fonction principale est l’absorption des aliments [4, 5].
A. Configuration externe :
Le jéjunum nait à l’angle duodéno-jéjunal situé en haut et à gauche de l’étage sus mésocolique, entre le rein gauche et la partie gauche du mésocôlon transverse [9, 10]. L’iléum débouche dans le gros intestin à la hauteur de la valve iléo-caecale [11].
Le segment jéjuno-iléal mesure 6 mètres environ de longueur, augmentant avec la taille du sujet. Son diamètre est de 3cm à sa partie proximale et 2cm à la terminaison [12].
Le jéjunum et l’iléum sont contournés avec des anses intestinales d’abord horizontales puis verticales .Ces anses grêles sont situées dans la région infra-mésocolique : les quatre cinquièmes étant à gauche de la ligne médiane.
Le jéjunum et l’iléum n’ont pas de frontière précise entre eux, la division est conventionnelle .Cependant ce segment présente quelques variations morphologiques de haut en bas permettant la distinction :
- L’intestin proximal a un diamètre supérieur à celui distal ainsi qu’une paroi plus épaisse. Il apparait rouge alors que l’iléum prend une couleur rose pâle.
- le jéjunum se trouve généralement en position infra-colique supérieure gauche jusqu’au niveau ombilical ; alors que l’iléum est situé essentiellement dans le quadrant inferieur droit de l’abdomen.
- Le mésentère devient plus épais en progressant vers le bas et la graisse se chevauche sur la paroi de l’intestin dans sa partie inférieure [9, 10, 13].
B. Moyens de fixité :
Le jéjunum et l’iléum sont appendus à la paroi abdominale dorsale par le mésentère ; c’est un large replis péritonéal à double feuillets [12, 14], avec deux faces : antérieure et postérieure ; un bord libre sinueux se confondant avec les anses intestinales et un bord adhérant à la paroi dorsale qui corresponds à la racine du mésentère [12].
La racine du mésentère mesure 15 cm de long et s’attache en haut au niveau de la jonction duodéno-jéjunale juste à gauche de partie supérieure de la colonne lombaire [9, 14]. Elle se dirige ensuite obliquement en bas et à droite, et se termine au niveau de la jonction iléocæcale, près du bord supérieur de l’articulation sacro-iliaque gauche [13, 14].
Le mésentère contient: l’artère et la veine mésentérique supérieure, les nœuds et vaisseaux mésentériques supérieurs et les rameaux nerveux du plexus mésentérique supérieur tous noyés dans la graisse [12].
Figure 2 : Réflexions péritonéales sur la paroi abdominale postérieure, formant les mésentères [14].
C. Configuration interne et paroi :
Comme le reste du tube digestif la paroi jéjuno-iléale est constituée de la superficie à la profondeur de quatre tuniques : La séreuse : formée par le péritoine viscéral ; la musculeuse : en deux couches, circulaire interne et longitudinale externe, elle assure la progression du bol alimentaire par contraction propagée dans le sens oral-aboral (péristaltisme) ;la sous-muqueuse : est une couche conjonctive lâche dans laquelle siègent des vaisseaux et le plexus entérique sous-muqueux et la muqueuse .
La paroi intestinale présente trois types de modifications structurales qui amplifient la surface d’absorption :
Les valvules conniventes, sont des replis profonds de la muqueuse et de la sous-muqueuse ; bien développées surtout dans le jéjunum. Les villosités intestinales : sont des saillies digitiformes de la
muqueuse.
Les microvillosités : sont de minuscules saillies formées par la membrane plasmique des cellules absorbante de la muqueuse [11, 12].
D. Rapports :
- En avant : le jéjunum et l’iléum, recouverts du grand omentum, répondent à la paroi abdominale antérieure.
- En arrière : ils répondent à la veine cave, à l’aorte, au pôle inférieur du rein gauche, aux uretères et au colon descendant.
- A droite : ils sont au contact avec le cœcum et le colon ascendant qu’ils recouvrent souvent.
- En haut : le colon transverse et le méso colon transverse reposent sur le jéjunum.
- A gauche : ils répondent à la paroi abdominale.
- En bas : ils recouvrent la vessie, le colon sigmoïde et l’utérus chez la femme [12].
Figure 4 : Coupe transversale au niveau du disque intervertébral L3-L4 montrant les rapports de l'intestin grêle [15].
E. La vascularisation et drainage lymphatique:
1. Les artères :
Les artères destinées au jéjunum et à l’iléon (artères jéjunales, artères iléales) sont des branches collatérales de l’artère mésentérique supérieure.
De son bord gauche naissent uniquement des branches destinées à l’intestin grêle, de son bord droit des branches iléales et coliques droites.
Les artères jéjunales et iléales cheminent entre les deux feuillets du mésentère et forment des arcades anastomotiques sur plusieurs niveaux [13, 16].
L’arcade la plus distale appelée vaisseau parallèle est la source des vaisseaux droits (vasa recta), qui vascularisent chaque anse. La vascularisation des vaisseaux droits est de type terminale [13].
Les arcades artérielles sont simples ou doubles dans la région jéjunale augmentant progressivement en nombre au fur et à mesure que l’on se déplace vers l’iléum. Les vasa recta vascularisant le jéjunum sont plus longs et proches les uns des autres tandis que ceux de l’iléum sont courts et plus éloignés [4, 10].
Figure 6 : Différences de vascularisation artérielle du jéjunum (A) et de l’iléum (B) [10].
2. Les veines :
Les veines jéjunales et iléales, nées d’arcades veineuses intestinales superposables aux arcades artérielles, se drainent vers la veine mésentérique supérieure.
Celle-ci longe le bord droit de l’artère mésentérique supérieure pour rejoindre la veine porte [12].
3. Drainage lymphatique :
Les nœuds lymphatiques jéjunaux et iléaux sont adjacents aux artères jéjunales et iléales.
Les lymphonœuds mésentériques juxta-intestinaux, situés près de l’intestin grêle drainent les chylifères.
Les lymphonœuds mésentériques centraux, situés dans le mésentère, drainent les nœuds juxta-intestinaux et se terminent dans les nœuds mésentériques supérieurs. A partir des nœuds mésentériques supérieurs se forme un tronc lymphatique intestinal qui aboutit à la citerne du chyle [12].
F. Innervation :
Les nerfs du jéjunum et de l’iléum proviennent du plexus mésentérique supérieur. Ils comportent des fibres sympathiques et parasympathiques (nerf vague).
A l’intérieur de la paroi intestinale, ils constituent deux plexus :
- le plexus nerveux mésentérique, situé entre les deux couches de la musculeuse.
G. Anatomie fonctionnelle :
Le jéjuno-iléum est un organe contractile caractérisé par deux types de mouvement : les mouvements segmentaires de brassage et les mouvements péristaltiques assurant la progression du chyme.
Cette motilité intestinale permet de :
mélanger complètement le chyme avec la bile et les sucs pancréatique et intestinal.
Propulser le contenu intestinal en direction aboral.
Maximiser le contact entre la muqueuse et le chyme favorisant ainsi l’absorption des nutriments [12].
Rappel physiologique
et
Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont les sarcomes les plus fréquents chez l’homme. Elles se développent à partir des cellules interstitielles de Cajal localisées dans le plexus myentérique du tractus digestif et caractérisées par une forte expression du marqueur CD117 [2, 4].
Bien que les premières descriptions des tumeurs stromales datent de 1983, leur identification précise n’a été possible en pratique qu’à partir de 1998, grâce aux travaux d’une équipe japonaise «Hirota et Al» [17], démontrant l’importance de l’oncogène KIT codant pour le récepteur membranaire CD117 dans la pathogenèse des tumeurs stromales.
Les connaissances scientifiques sur les GIST ont évolué par la suite élucidant encore les bases moléculaires de la transformation oncogénique dont les plus importantes sont les mutations du gène KIT et du gène PDGFRA observées dans 85% des cas de GIST [4].
A. La cellule interstitielle de Cajal et protéine c-kit :
1. Les cellules interstitielles de Cajal (CIC):
Les cellules de Cajal sont découvertes pour la première fois en 1889 par un neuroanatomiste espagnol appelé « Santiago Ramon Y Cajal» décrites initialement comme des cellules neuronale ou gliale vu leur ressemblance ultra structurale avec les cellules provenant de la crête neurale ainsi que celle d’origine mésenchymateuse.
Cependant les études morphologiques menées par la suite sur les cellules de Cajal ont objectivé que les filaments intermédiaires de ces cellules sont
Des études menées par « Lecoin et AL », [19] et « Young et Al »,[20] réalisées sur des oiseaux et des mammifères respectivement ont prouvé définitivement que les CIC sont d’origine mésenchymateuse et elles sont caractérisées par une forte expression d’un marqueur de surface : la protéine KIT(CD117).
Ce sont des cellules fusiformes ou étoilées réparties au sein de la musculeuse du tractus digestif capable de générer une activité électrique pulsatile spontanée (pacemaker) qui active le péristaltisme digestif [18].
Les études immunohistochimiques comparant le phénotype des cellules interstitielles de Cajal et de celui des GIST ont démontré une forte similitude d’une variété d’antigènes cellulaires incluant le CD117 prouvant ainsi que les GIST dérivent des CIC [1, 3].
2. Protéine C-KIT ou CD117 : structure et activation
physiologique :
C’est un récepteur transmembranaire qui appartient à la famille des récepteurs tyrosine kinase type 3, c’est le produit du proto-oncogène KIT localisé sur le bras long du chromosome 4 [1, 21].
Comme tout récepteur à activité tyrosine kinase, il est formé de trois parties : une portion extracellulaire qui permet la fixation du ligan appelé stem cell factor (SCF), une portion transmembranaire, et une portion intracellulaire avec deux domaines tyrosine kinase (TK) et de multiples sites de phosphorylation.
L’activation du KIT par son ligan SCF entraîne une homodimérisation accompagnée d’une modification de la structure tridimensionnelle. Les domaines
L’ensemble de ces réactions enzymatiques aboutit au recrutement et à la phosphorylation de multiples effecteurs et à la mise en œuvre de voies de transduction en aval. La voie Ras Raf MEK MAKP impliquée dans la survie et la prolifération cellulaire est activée alors que la voie Pi3 Kinase AKT qui contrôle l’apoptose est inhibée [21].
C’est ainsi que la protéine c-Kit participe à la régulation de la prolifération et la différentiation des cellules où elle est normalement exprimée (cellule de Cajal du tube digestif, mastocyte, mélanocytes, cellules souches hématopoïétiques, cellules germinale des testicules…) [21].
B. Bases moléculaires de la transformation oncogénique des
GIST :
1. Mutation KIT / PDGFRA :
Les récepteurs qui interviennent le plus souvent dans le phénomène de tumorogenèse des GIST sont le C-KIT et le PDGFRA ; ce dernier est un autre récepteur de la famille tyrosine kinase (RTK) [22].
Les RTK sont formés par trois domaines : extra membranaire, transmembranaire et intracellulaire.
La liaison du ligan spécifique avec le domaine extra cellulaire induit la dimérisation du récepteur, sa phosphorylation et l’activation des voies de signalisation cellulaires dont les principales sont : 1) RAS-RAF-MAPK (mitogen-activated protein kinase), 2) PI3K (phosphoinositide 3-kinase)-AKT (protéine kinase B) 3) STAT (signal transducers and activators of transcription).
Les mécanismes de transformation de ces récepteurs dans les GIST sont les mutations qui modifient la séquence primaire du récepteur entrainant une phosphorylation active d’autres protéines que le SCF et par conséquent la croissance et la survie des cellules tumorales [2, 4].
Il s’agit de mutation hétérozygote, c'est-à-dire qu’il persiste au sein de ces cellules tumorales un allèle non muté (sauvage) du proto-oncogène. Ces mutations sont dites « gain de fonction » et elles touchent le gène c-kit dans 80-86% des cas et le gène PDGFRA dans 10-15%des cas.
Figure 11 : Localisation des mutations primitives des récepteurs tyrosines kinases [23].
Ces mutations activatrices entrainent :
- Une indépendance du récepteur vis-à-vis de son ligan.
- Des modifications structurelles et fonctionnelles de la cellule : modification de la localisation cellulaire de KIT avec fixation sur l’appareil de Golgi et sur le réticulum endoplasmique. Ce trapping intracellulaire de Kit entraine une diminution de l’expression de Kit à la surface cellulaire.
2. Déficit en Succinate déshydrogénase (SDH) dans les GIST :
Environ 10 à 15% des cas de GIST ne présente pas de mutation des gènes KIT ou PDGFRA, ils sont classés comme des GIST à KIT/PDGFRA de type sauvage, de leur acronyme WT GIST [24].
L’altération moléculaire la plus fréquente dans les GIST à KIT/PDGFRA de type sauvage est la carence en succinate déshydrogénase SDH, c’est une enzyme de la membrane interne mitochondriale qui intervient dans deux processus cellulaires : la chaine respiratoire et le cycle de Krebs où elle catalyse l’oxydation de succinate en fumarate.
L’inactivation de cette enzyme aboutit à l’accumulation du succinate qui est un inhibiteur compétitif de l’alpha cétoglutarate nécessaire pour l’activité de plusieurs enzymes de la famille « TET » qui assurent à leur tour la déméthylation active de l’ADN.
L’analyse génétique de l’ADN des GIST avec déficit en SDH a montré une hyperméthylation de l’ADN plus importante que celle observée dans les GIST avec mutation KIT.
La mutation des gènes codant pour la SDH est associée causalement au développement des GIST par induction de méthylation aberrante d’ADN [22].
3. Autres anomalies moléculaires dans les GIST :
D’autres mutations ont été mises en évidence dans les GIST et qui semblent avoir un rôle dans sa pathogenèse :
- La mutation BRAF mise en évidence dans des GIST de diamètre inférieure à 4mm a été considérée comme un événement précoce dans leur développement.
- La mutation EGFR objectivée dans 0. 93% des tumeurs stromales gastriques.
- La mutation PIK3CA a été rapportée dans un cas de GIST associée à une délétion KIT sur l’exon 11.
- Une étude menée sur 24 cas de GIST sans mutation KIT/PDGFRA et sans déficit en SDH a objectivée l’association de sept mutations portant sur des gènes différents (ARID1B, ATR …..) [22, 23].
Nous rapportons un cas de tumeur stromale jéjunale révélée par une hémorragie digestive colligé au Cinquième Hôpital Militaire de Guelmim.
Donnés cliniques :
Il s’agit d’un patient âgé de 71 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, admis aux urgences pour des épigastralgies associées à des rectorragies de grande abondance.
L’examen initial trouve un patient en état de choc ayant bénéficié d’une mise en condition rapide.
Donnés para-cliniques :
- La numération formule sanguine a objectivé une anémie sévère avec un taux d’hémoglobine à 5g/dl.
- La fibroscopie œsogastroduodénale réalisée après stabilisation de l’état hémodynamique du malade était normale et ne trouvait aucun stigmate de saignement.
- Le scanner abdomino-pelvien (figure 14) : a montré une masse de densité tissulaire développée au dépend de l’angle colique droit.
- L’exploration par vidéo capsule endoscopique n’est pas encore pratiquée dans notre formation.
Figure 14 : TDM abdominale (plan axial) montrant une masse de densité tissulaire se développant au dépend de l’angle colique droit.
Décision thérapeutique:
Devant la persistance du saignement avec déglobulisation à 60g /l d’hémoglobine, le malade est conduit au bloc opératoire après transfusion et stabilisation de son état hémodynamique pour exploration et prise en charge.
Eléments du compte rendu opératoire (Professeur Moujahid Mountasir):
La laparotomie médiane a montré une distension colique diffuse avec une lumière digestive pleine de sang, il n y’avait pas de tumeur au niveau du cadre colique droit, par contre l’exploration a trouvé une tumeur située à 25cm de l’angle duodéno jéjunale.
Une résection segmentaire emportant la tumeur avec une anastomose jéjunale termino-terminale a été réalisée (figure15et16).
Figure 16 : Pièce opératoire montrant la tumeur (photo : Pr. M. Moujahid).
L’analyse anatomopathologique :
Le compte rendu anatomopathologique était en faveur d’une tumeur stromale jéjunale de bas grade.
L’index mitotique était inférieur à cinq mitoses par 50 champs et l’étude immunohistochimique a confirmé la nature stromale de la tumeur jéjunale en objectivant un marquage positif pour C-Kit (CD117).
Evolution :
Les suites post opératoires étaient simples avec arrêt du saignement et une bonne évolution clinique.
A. Epidémiologie
1. Fréquence :
Les tumeurs stromales représentent 1 à 2% des tumeurs gastro-intestinales. Leur incidence est restée longtemps sous-estimée, d’une part, car ces tumeurs n’étaient pas clairement identifiées comme entité nosologique, d’autre part, car les formes asymptomatiques sont fréquentes.
Selon les données du Surveillance, Epidemiology and End Results : SEER du « national cancer institute » pour la période étendue entre 1992 et 2000 l’incidence était estimée à 6,8 par millions d’habitants par an [26].
Avec l’introduction de la notion de mini- GIST dont la taille est de 1 à 10 mm de diamètre et qui doivent être recherchées systématiquement par des coupes histologiques striées, les chiffres d’incidence doivent être relativisés. En effet une forte prévalence des mini-GIST a été décrite dans une étude allemande portant sur 98 autopsies, objectivant la présence des mini-GIST chez 22,5 % des patients après 50ans [26, 27].
Dans une étude récente plus étendue effectuée par Soreide et Al,[28] rassemblant 29 études de 13.550 malades de 19 pays différents présentant des tumeurs stromales gastro intestinales entre Janvier 2000 et Décembre 2014, l’incidence la plus élevée (19 à 22 cas par millions par an)a été notée en Hong Kong, Shanghai, Taïwan et Norvège. L’incidence la plus basse a été estimée en Shanxi province en Chine avec 4,3 par million par an [28, 29].
Figure 17 : Distribution des GIST en fonction du siège anatomique selon les études réalisées entre 2005 et 2014 [28].
Figure 18 : Nombre des patients présentant une GIST en fonction du siège de la tumeur selon les études réalisées entre 2005 et 2014.
La localisation intestinale est la deuxième localisation la fréquente après l’estomac, elle représente environ 30% des cas des GIST.
Selon une étude menée en 2018 par Fan Feng et Al, sur les tumeurs stromales de localisation grêlique comprenant 702 cas respectant les trois critères d’inclusion : 1-le diagnostic doit être confirmé histologiquement 2-Pas de diagnostic retenu sur autopsie ou bulletin de décès 3-absence d’autre tumeur maligne associée ; la localisation jéjunale était plus fréquente que celle iléale bien que chez la femme que chez l’homme [30].
2. Age :
Dans les différents études menées sur les GIST, il a été noté que l’incidence de ces tumeurs augmentent avec l’âge avec un pic vers 60ans [28].
Elles sont rarement observées chez la population pédiatrique, en effet 140 cas seulement qui ont été rapportés dans la littérature [2].
3. Sexe :
Dans l’étude menée par Soreide et Al, le sexe ratio homme/femme est au alentour de 1 (0,8-1,6) montrant une répartition presque égale entre homme et femme dans les différents pays [28].
Dans l’étude menée par Fan Feng et Al, comparant les aspects cliniques, pathologiques et pronostiques entre les GIST jéjunale et iléale on note une légère prédominance masculine avec 399cas hommes et 303 cas femmes rapportés.
Caractéristiques GIST jéjunale (n=472), (n%) GIST iléale (n=230), (n%) Age<inférieur ou égal à 60 ans 257 (54,4) 108 (47,0) Age plus de 60 ans 215(45,6) 122 (53,0) Sexe masculin 281(59,5) 118 (51, 3) Sexe féminin 191(40,5) 112 (48,7)
Tableau 2 : Comparaison des éléments épidémiologiques (âge et sexe) entre les GIST jéjunale et iléale [30].
