Liste des tableaux:
Tableau 1 : Dénomination des tumeurs stromales ...6
Tableau 2 : Comparaison des éléments épidémiologiques (âge et sexe) entre les GIST
jéjunale et iléale ...41
Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des GIST selon les études de population entre
2000 et 2010 ...42
Tableau 4 : Mutation KIT selon les profils immunologiques dans les GIST ...55
Tableau 5 :Corrélation entre la durée du traitement par l’imatinib en néoadjuvant et les
cellules en apoptose ...90
Tableau 6 : la probabilité de survie selon les facteurs âge et sexe selon l’étude de Mrowiec et
al ...98
Tableau 7 :Risque de récidive selon Fletcher ... 106
Tableau 8 : Classification pronostique de Miettinen. ... 106
Tableau 9 : Risque de récidive selon Joensuu. ... 107
Tableau 10 : Tumeur stromale de localisation grêlique. ... 109
Tableau 11 : Tumeurs stromales grêliques, œsophagiennes, colorectales, mésentériques, ou
Liste des figures :
Figure 1 : Intestin grêle in situ (vue antérieure) ...8 Figure 2 : Réflexions péritonéales sur la paroi abdominale postérieure, formant les
mésentères ... 11
Figure 3 : Paroi intestinale (Jéjunale et iléale) ... 13 Figure 4 : Coupe transversale au niveau du disque intervertébral L3-L4 montrant les rapports
de l'intestin grêle ... 15
Figure 5 : Artères de l'intestin grêle ... 17 Figure 6 : Différences de vascularisation artérielle du jéjunum (A) et de l’iléum (B)... 18 Figure 7 : Veines de l'intestin grêle ... 19 Figure 8 : Vaisseaux et nœuds lymphatiques de l'intestin grêle ... 20 Figure 9 : Innervation autonome de l'intestin grêle ... 21 Figure 10 : Structure et activation physiologique du récepteur KIT ... 26 Figure 11 : Localisation des mutations primitives des récepteurs tyrosines kinases ... 28 Figure 12 : Voies clés de signalisation dans les GIST ... 30 Figure 13 : Aperçu de la fréquence des sous types moléculaires des GIST ... 31 Figure 14 : TDM abdominale (plan axial) montrant une masse de densité tissulaire se
développant au dépend de l’angle colique droit. ... 34
Figure 15 : Vue peropératoire de la tumeur jéjunale. (Photo : Pr. Moujahid Mountassir) ... 35 Figure 16 : Pièce opératoire montrant la tumeur (photo : Pr. M. Moujahid). ... 36 Figure 17 : Distribution des GIST en fonction du siège anatomique selon les études réalisées
entre 2005 et 2014 ... 39
Figure 18 : Nombre des patients présentant une GIST en fonction du siège de la tumeur selon
les études entre 2005 et 2014. ... 40
Figure 19 : aspect macroscopique d'une GIST de localisation grêlique présentant des
remaniements hémorragiques, nécrotiques et kystiques ... 44
Figure 20 : Aspect macroscopique d’une tumeur stromale gastrique : tumeur en « sablier »,
blanchâtre et homogène développée au dépend de la musculeuse et refoulant la muqueuse. ... 45
Figure 21 : Image microscopique (coloration HE) à fort grossissement montrant une
muqueuse gastrique normale à gauche avec développement intraluminal de la tumeur à droite ... 47
Figure 22 : Image microscopique (coloration HE) à fort grossissement montrant une GIST à
Figure 25 : Modèle de coloration CD117 dans les GIST. (A) Coloration cytoplasmique. (B)
Coloration cytoplasmique et sur membrane. (C) Pointillage cytoplasmique et paranucléaire de type Golgi ... 50
Figure 26 : Marquage cytoplasmique intense pour le CD117 sur des cellules de type
fusiforme ... 51
Figure 27 : profil immunohistochimique de 69 cas d'étude ... 54 Figure 28 : Graphique résumant la symptomatologie des patients rapportés dans la série de
Taoufik et Al ... 57
Figure 29 : Graphique montrant les signes révélateur dans les GIST jéjuno-iléales selon
l'étude de Miettinen et Al. ... 59
Figure 30 : Tomodensitométrie (TDM) abdominale dans le plan axial : volumineuse tumeur
gastrique à développement exophytique s’étendant jusqu’au pelvis, de densité hétérogène en rapports avec des remaniements nécrotico-hémorragiques ... 70
Figure 31 : Entéro-TDM hélicoïdale dans le plan axial révélant, au temps artériel de
l’injection, la présence d’une lésion tissulaire grêlique, essentiellement exoluminal (flèche) ... 70
Figure 32 : Entéro- TDM en reformation coronale permettant également de mieux apprécier
le développement exophytique de la lésion (flèche). ... 71
Figure 33 : Reconstruction en mode MIP dans le plan coronal montrant un pédicule
vasculaire (tête de flèche) relié à la tumeur (flèche) et l’origine mésentérique supérieure ... 71
Figure 34 : -A : image endoscopique d’une lésion sous-muqueuse au niveau du cardia. B+C :
l’écho-endoscopie de la même lésion montrant un aspect hétérogène avec foyers kystiques et l’origine musculeuse évoquant une GIST. D : GIST positifs pour CD117. ... 75
Figure 35 : Image de vidéo-capsule montrant une ulcération jéjunale à fond fibrineux et
bourrelet périphérique érythémateux ... 76
Figure 36 : comparaison du délai de progression selon Kaplan Meier entre malades sous
Sunitinib et placebo ... 81
Figure 37 : Estimation de la survie sans récidive sous traitement adjuvant et sous placebo
selon Dematteo et Al ... 88
Figure 38: Vue peropératoire montrant l’invagination jéjuno-jéjunale avec dilatation de
l’intestin proximal. ... 94
Figure 39 : Taux de survie en fonction de la taille tumorale ... 99 Figure 40 : Taux de survie en fonction du Ki-67 ... 102
Introduction ...1 Rappel historique ...3 Rappel anatomique ...7
A. Configuration externe : ...9
B. Moyens de fixité : ... 10
C. Configuration interne et paroi : ... 12
D. Rapports : ... 14
E. La vascularisation et drainage lymphatique: ... 16
1. Les artères : ... 16
2. Les veines ... 19
3. Drainage lymphatique ... 20
F. Innervation : ... 21
G. Anatomie fonctionnelle : ... 22
Rappel physiologique et Cytopathologique ... 23
A. La cellule interstitielle de Cajal et protéine c-kit : ... 24
1. Les cellules interstitielles de Cajal : ... 24
2. Protéine C-KIT ou CD117 : structure et activation physiologique : ... 25
B. Bases moléculaires de la transformation oncogénique des GIST : ... 27
1. Mutation KIT / PDGFRA : ... 27
2. Déficit en SDH dans les GIST : ... 29
3. Autres anomalies moléculaires dans les GIST : ... 31
Observation... 32 Discussion... 37 A. Epidémiologie ... 38 1. Fréquence : ... 38 2. Age : ... 41 3. Sexe : ... 41
2. La microscopie : ... 45 3. L’immunihistochimie : ... 49 3.1. CD34 : ... 49 3.2. La protéine kit : ... 49 3.3. LE DOG -1 :... 51 3.4. La protéine kinase C O : ... 52 3.5. Autres marqueurs : ... 52 4. La biologie moléculaire : ... 55 C. Diagnostic clinique : ... 56 1. Circonstances de découverte : ... 56 1.1. Découverte fortuite : ... 56 1.2. Signes cliniques :... 56 1.3. Particularités de la localisation jéjunale : ... 58 1.4. Autres localisations des GIST digestives : ... 60 2. Les associations pathologiques : ... 61
2.1. Triade de Carney : ... 62 2.2. Syndrome de Carney-Stratakis : ... 62 2.3. Neurofibromatose type -1 : ... 63 2.4. Les GIST pédiatriques : ... 64 2.5. Les GIST familiales : ... 64 3. Evolution métastatique : ... 65 D. Diagnostic paraclinique : ... 66 1. La biologie : ... 66 2. Examens radiologiques: ... 66 2.1. L’echographie : ... 67 2.2. La tomodensitométrie (TDM) : ... 67 2.3. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) : ... 72
3.2. L’echoendoscopie : ... 74 3.3. La vidéo-capsule : ... 76 E. Traitement : ... 77 1. Objectifs : ... 77 2. Moyens : ... 77 2.1. Traitement chirurgical : ... 78 2.2. Thérapeutiques ciblées : ... 80 2.3. La chimiothérapie et radiothérapie : ... 82 3. Les indications : ... 83
3.1. Indication du traitement chirurgical : ... 83 3.2. Indication de l’imatinib : ... 86 F. Complications : ... 91 1. Principales complications :... 91 1.1. L’hémorragie digestive : ... 91 1.2. L’occlusion intestinale :... 93 1.3. L’hémorragie intrapéritonéale : ... 95 1.4. Perforation tumorale et péritonite : ... 96 2. Localisations à risque : ... 97 3. Pronostic : ... 97 G. Facteurs pronostiques : ... 98 1. Facteurs cliniques : ... 98 1.1. Le sexe : ... 98 1.2. L’âge : ... 98 1.3. La localisation de la tumeur : ... 99 2. Facteurs anatomopathologiques :... 99 2.1. La taille tumorale : ... 99 2.2. Les critères morphologiques : ... 100
3. Facteurs génétiques : ... 103
4. Classification pronostique : ... 105
4.1. Classification selon Fletcher (ou NIH) : ... 105 4.2. Classification selon Miettinen (ou AFIP) ... 106 4.3. Classification selon Joensuu : ... 107 4.4. Classification TNM ... 107 H. Surveillance : ... 111
1. Après traitement chirurgical : ... 111
2. Après traitement par Imatinib : ... 112
Conclusion ... 115 Résumés ... 118 Bibliographie ... 122
Les tumeurs stromales gastro intestinales appelées couramment par leur acronyme GIST de l’appellation anglaise « Gastro intestinal stromal tumor » sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquente du tube digestif. Elles représentent 0.1-3% des tumeurs gastro intestinales malignes [1].
Elles peuvent se développer à partir de tous les segments du tube digestif : depuis l’œsophage jusqu’à l’anus ; et exceptionnellement à partir du péritoine ou du mésentère [2].
Depuis plusieurs années, ces tumeurs ont fait l’objet d’un grand intérêt, motivé par la découverte de l’expression par les cellules tumorales de la protéine c-KIT permettant une meilleure caractérisation de leur histologie et offrant un nouvel moyen de diagnostic basé sur l’immunophénotypage [3].
Par ailleurs la découverte de la mutation du proto-oncogène KIT codant pour la protéine KIT et de son rôle fondamental dans la transformation oncogénique a constitué la base rationnelle du traitement ciblé de ces tumeurs par l’Imatinib, un inhibiteur pharmacologique de la protéine KIT [4].
Nous rapportant un cas de tumeur stromale jéjunale révélée par une hémorragie digestive et à travers une revue générale de la littérature, nous préciserons les différents aspects cliniques, para-cliniques, anatomopathologiques, pronostiques et thérapeutiques actuels.
Nous analyserons également les principales complications et l’impact qu’elles peuvent avoir sur l’évolution de la maladie et la prise en charge du patient.