Autres anomalies moléculaires dans les GIST :

D’autres mutations ont été mises en évidence dans les GIST et qui semblent avoir un rôle dans sa pathogenèse :

- La mutation BRAF mise en évidence dans des GIST de diamètre inférieure à 4mm a été considérée comme un événement précoce dans leur développement.

- La mutation EGFR objectivée dans 0. 93% des tumeurs stromales gastriques.

- La mutation PIK3CA a été rapportée dans un cas de GIST associée à une délétion KIT sur l’exon 11.

- Une étude menée sur 24 cas de GIST sans mutation KIT/PDGFRA et sans déficit en SDH a objectivée l’association de sept mutations portant sur des gènes différents (ARID1B, ATR …..) [22, 23].

Nous rapportons un cas de tumeur stromale jéjunale révélée par une hémorragie digestive colligé au Cinquième Hôpital Militaire de Guelmim.

Donnés cliniques :

Il s’agit d’un patient âgé de 71 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, admis aux urgences pour des épigastralgies associées à des rectorragies de grande abondance.

L’examen initial trouve un patient en état de choc ayant bénéficié d’une mise en condition rapide.

Donnés para-cliniques :

- La numération formule sanguine a objectivé une anémie sévère avec un taux d’hémoglobine à 5g/dl.

- La fibroscopie œsogastroduodénale réalisée après stabilisation de l’état hémodynamique du malade était normale et ne trouvait aucun stigmate de saignement.

- Le scanner abdomino-pelvien (figure 14) : a montré une masse de densité tissulaire développée au dépend de l’angle colique droit.

- L’exploration par vidéo capsule endoscopique n’est pas encore pratiquée dans notre formation.

Figure 14 : TDM abdominale (plan axial) montrant une masse de densité tissulaire se développant au dépend de l’angle colique droit.

Décision thérapeutique:

Devant la persistance du saignement avec déglobulisation à 60g /l d’hémoglobine, le malade est conduit au bloc opératoire après transfusion et stabilisation de son état hémodynamique pour exploration et prise en charge.

Eléments du compte rendu opératoire (Professeur Moujahid Mountasir):

La laparotomie médiane a montré une distension colique diffuse avec une lumière digestive pleine de sang, il n y’avait pas de tumeur au niveau du cadre colique droit, par contre l’exploration a trouvé une tumeur située à 25cm de l’angle duodéno jéjunale.

Une résection segmentaire emportant la tumeur avec une anastomose jéjunale termino-terminale a été réalisée (figure15et16).

Figure 16 : Pièce opératoire montrant la tumeur (photo : Pr. M. Moujahid).

L’analyse anatomopathologique :

Le compte rendu anatomopathologique était en faveur d’une tumeur stromale jéjunale de bas grade.

L’index mitotique était inférieur à cinq mitoses par 50 champs et l’étude immunohistochimique a confirmé la nature stromale de la tumeur jéjunale en objectivant un marquage positif pour C-Kit (CD117).

Evolution :

Les suites post opératoires étaient simples avec arrêt du saignement et une bonne évolution clinique.

A. Epidémiologie

1. Fréquence :

Les tumeurs stromales représentent 1 à 2% des tumeurs gastro-intestinales. Leur incidence est restée longtemps sous-estimée, d’une part, car ces tumeurs n’étaient pas clairement identifiées comme entité nosologique, d’autre part, car les formes asymptomatiques sont fréquentes.

Selon les données du Surveillance, Epidemiology and End Results : SEER du « national cancer institute » pour la période étendue entre 1992 et 2000 l’incidence était estimée à 6,8 par millions d’habitants par an [26].

Avec l’introduction de la notion de mini- GIST dont la taille est de 1 à 10 mm de diamètre et qui doivent être recherchées systématiquement par des coupes histologiques striées, les chiffres d’incidence doivent être relativisés. En effet une forte prévalence des mini-GIST a été décrite dans une étude allemande portant sur 98 autopsies, objectivant la présence des mini-GIST chez 22,5 % des patients après 50ans [26, 27].

Dans une étude récente plus étendue effectuée par Soreide et Al,[28] rassemblant 29 études de 13.550 malades de 19 pays différents présentant des tumeurs stromales gastro intestinales entre Janvier 2000 et Décembre 2014, l’incidence la plus élevée (19 à 22 cas par millions par an)a été notée en Hong Kong, Shanghai, Taïwan et Norvège. L’incidence la plus basse a été estimée en Shanxi province en Chine avec 4,3 par million par an [28, 29].

Figure 17 : Distribution des GIST en fonction du siège anatomique selon les études réalisées entre 2005 et 2014 [28].

Figure 18 : Nombre des patients présentant une GIST en fonction du siège de la tumeur selon les études réalisées entre 2005 et 2014.

La localisation intestinale est la deuxième localisation la fréquente après l’estomac, elle représente environ 30% des cas des GIST.

Selon une étude menée en 2018 par Fan Feng et Al, sur les tumeurs stromales de localisation grêlique comprenant 702 cas respectant les trois critères d’inclusion : 1-le diagnostic doit être confirmé histologiquement 2-Pas de diagnostic retenu sur autopsie ou bulletin de décès 3-absence d’autre tumeur maligne associée ; la localisation jéjunale était plus fréquente que celle iléale bien que chez la femme que chez l’homme [30].

2. Age :

Dans les différents études menées sur les GIST, il a été noté que l’incidence de ces tumeurs augmentent avec l’âge avec un pic vers 60ans [28].

Elles sont rarement observées chez la population pédiatrique, en effet 140 cas seulement qui ont été rapportés dans la littérature [2].

3. Sexe :

Dans l’étude menée par Soreide et Al, le sexe ratio homme/femme est au alentour de 1 (0,8-1,6) montrant une répartition presque égale entre homme et femme dans les différents pays [28].

Dans l’étude menée par Fan Feng et Al, comparant les aspects cliniques, pathologiques et pronostiques entre les GIST jéjunale et iléale on note une légère prédominance masculine avec 399cas hommes et 303 cas femmes rapportés.

Caractéristiques ^{GIST jéjunale (n=472),} (n%) GIST iléale (n=230), (n%) Age<inférieur ou égal à 60 ans 257 (54,4) 108 (47,0) Age plus de 60 ans 215(45,6) 122 (53,0) Sexe masculin 281(59,5) 118 (51, 3) Sexe féminin 191(40,5) 112 (48,7)

Tableau 2 : Comparaison des éléments épidémiologiques (âge et sexe) entre les GIST jéjunale et iléale [30].

Auteurs ^Population étudiée ^Population Années d’incidence GISTs (nombre) Incidence par Mill Sexe ratio homme /femme Age médian

Nilsson et Al Suède 1.3-1.6mill 1983-2000 288 14.5 1.0 69(10-92) Tryggvason et

Al ^{Islande 300.000 1990-2003 57 11.0 1.5 66(24-89)} Kim et Al ^{République de}

Corée ^{48.5mill 2001-2002 747 7.7 1.0 56.3(10-83)} Chan et AL Chine, Hong Kong

300.000-350.000 ^{1995-2003 47 16.8-19.6 1.2 66(nr)} Tran et Al USA, SEER data - 1992-2000 1458 6.8 - - Perez et Al ^{USA, SEER et}

Florida ^{nr 1992-2002 nr 9.6 Nr nr} Rubio et Al Espagne 553.661 1994-2001 46 10.9 1.0 63(26-90) Mucciarini et

Al ^{Italie 633.993 1991-2004 124 14.2 1.0 69(30-90)} Yan et Al Canada 958.610 2000-2004 22 6.8 0.7 62(nr) Cassier et Al ^France,

Rhône-région d’Alpes ^{5.96mill 2005-2006 131 11.0 0.75 66(34-91)} Monges et al France, nationale 62.0mill 2005 535 8.5-10 0.9 65(19-93) Mastrangelo et al 3régions européennes : Vénétieto,Italie, Rhône-Alpes, France Aquitaine, France 13mill ^2007-2008 2005-2006 2007-2008 368 13.6 1.0 -

Lv et al Chine, Shanghai 30,4mill 2000-2010 1923 21,1 1.0 60.05

Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des GIST selon les études de population entre 2000 et 2010 [28].