Implantation d’une innovation au sein d’une région
rurale éloignée au Québec : le rôle d’infirmière
praticienne spécialisée en soins de première ligne
Une étude de cas multiples
Thèse
Emmanuelle Jean
Doctorat en sciences infirmières
Philosophiæ doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
Résumé
Introduction : La situation de l’accès, de la continuité et de la coordination des services de santé au Canada et au Québec est des plus préoccupantes. Pour contribuer à résoudre ces problématiques, l’élargissement des champs de pratique professionnels a été proposé. Lorsqu’il est question d’élargir le rôle des infirmières, la pratique infirmière avancée (PIA) est fréquemment abordée. Au Québec, ce n’est qu’en 2006 qu’un rôle associé à la PIA en première ligne a pu officiellement être mis en place, celui d’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL) (Durand, Allard, & Ménard, 2006). L’implantation du rôle d’IPSPL est récente et peut être conçue comme une innovation. Les difficultés liées à l'implantation des rôles de PIA font l’objet d’un consensus. Pour pallier à ces difficultés, il est proposé d’approfondir la compréhension de la façon dont les rôles de PIA sont implantés, et ce, en considérant les contextes. Encore peu de recherches s’intéressent au processus d’implantation du rôle d’IPSPL au Québec, et aucune n’est centrée sur le contexte rural éloigné. But : Cette recherche vise à comprendre le processus d'implantation du rôle d’IPSPL au sein d'une région rurale éloignée du Québec, à travers l’éclairage d’un cadre de référence intégrant les théories de la diffusion de l’innovation et des transitions. Méthode : Cette étude de trois cas se situe dans un paradigme pragmatique, avec des visées descriptive et explicative. Des stratégies de collecte de données mixtes ont été utilisées auprès de personnes provenant du contexte québécois, de la région ciblée et des cas (IPSP, médecins partenaires, DSI, DSP, gestionnaires, personnes soignées et leur famille). Résultats : L’implantation est un processus multidimensionnel, multifactoriel et évolutif. Le contexte, le déroulement, la compréhension, les acteurs et le temps sont des parties intégrantes de l’implantation et sont étroitement inter-reliés. Le déroulement de l’implantation et des transitions se produit simultanément. Discussion : Cette recherche a permis de mettre en lumière la raison pour laquelle le processus d’implantation du rôle d’IPSPL doit être considéré comme un processus complexe. Cette thèse contribue à éclairer la recherche axée sur l'efficacité en permettant de mieux comprendre les différentes composantes de l’implantation.
Mots-clés : implantation, rôle, infirmière praticienne, première ligne, rural, éloigné, innovation, transition.
Abstract
Background: Access, continuity and coordination of health care services in Canada and Quebec pose
some challenges. To help address these issues, the expansion of professional roles has been proposed. When it comes to expanding the role of nurses, advanced practice nursing (APN) is frequently discussed. In Quebec, it was only in 2006 that this type of role could officially be put in place in primary care, the role of infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne which can be associated with the primary health care nurse practitioner (PHCNP) role (Durand et al., 2006). The implementation of the PHCNP role is recent and can be considered as an innovation. There is a strong consensus around the difficulties associated with the implementation of different types of APN roles. To overcome these difficulties, it is proposed to continue to deepen our understanding of how these roles are implemented in their context. Currently, a limited amount of research is focused in the implementation process of PHCNPs in Quebec and none is focused on rural and remote context.
Purpose: This research aims to understand the implementation process of the PHCNP role in remote
and rural Quebec, through the lens of a framework integrating the theories of innovation diffusion and transitions. Method: This study of three cases lies in a pragmatic paradigm, with descriptive and explanatory aims. Joint data collection strategies were used with people from the Quebec context, the context of the region and the three cases (PHCNP, physician partners, Director of Care, Director of Professional Services, managers, people that received care by an PHCNP and their families).
Findings: The exploration of the implantation of PHCNP role as an innovation revealed that this
process is multidimensional, multifactorial and adaptive, which links it to complex interventions. Context, process, understanding, human factors and time are closely interrelated integral parts of implementation. The process of implementation and that of transitions occur simultaneously.
Discussion: This research helps to shed light on why the implementation process of the PHCNP role
should be considered as a complex process. This thesis contributes to a better understanding of the implementation and contextual factors of this innovation, which in turn can inform research focused on efficiency.
Table des matières
RÉSUMÉ... III ABSTRACT... V TABLE DES MATIÈRES ... VII LISTE DES TABLEAUX ... XI LISTE DES FIGURES ... XIII LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES ... XV REMERCIEMENTS ... XIX
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 1- PROBLÉMATIQUE ... 5
LES DÉFIS DES SYSTÈMES DE SERVICES DE SANTÉ ... 5
L’accès ... 5
La coordination et la continuité ... 7
LES RECOMMANDATIONS POUR RELEVER CES DÉFIS ... 8
L’amélioration de la première ligne ... 8
L’enrichissement des champs de pratique professionnels et l’innovation ... 9
La pratique infirmière avancée (PIA) ... 10
L’INNOVATION ET LES TRANSITIONS ... 12
LA COMPLEXITÉ DE L’IMPLANTATION, OBJET DE CONSENSUS ... 13
LES SOLUTIONS POUR SOUTENIR L’IMPLANTATION ... 14
LES CONTEXTES D’IMPLANTATION ... 14
Le contexte des provinces ... 15
Le contexte rural éloigné ... 16
LE BUT ET LA QUESTION GÉNÉRALE DE RECHERCHE ... 17
CHAPITRE 2 - RECENSION DES ÉCRITS ... 19
LA STRATÉGIE DE REPÉRAGE DES ÉCRITS ... 19
LE CONTEXTE RURAL ÉLOIGNÉ ... 19
La pratique infirmière en milieu rural éloigné ... 21
LA PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE ... 24
Les significations de la pratique infirmière avancée (PIA)... 24
Les visions ... 28
Les effets escomptés des rôles de la pratique infirmière avancée ... 29
Le rôle d’IPSPL au Québec ... 31
La formation d’IPSPL ... 31
Le cheminement de candidate à infirmière praticienne spécialisée ... 32
Le programme d’intéressement ... 32
La structure de soutien à l’implantation ... 33
L’entente de partenariat ... 34
Les documents de soutien à l’implantation ... 34
LE PROCESSUS D’IMPLANTATION ... 36
Le déroulement ... 36
L'intégration dans les rôles de pratique infirmière avancée ... 36
Les guides à l’implantation ... 38
La description des étapes du déroulement de l’implantation ... 41
Les facteurs d'influence ... 42
Les facteurs systémiques ... 47
Les facteurs organisationnels ... 50
CHAPITRE 3 – CADRE DE RÉFÉRENCE ... 57
LA THÉORIE DE LA DIFFUSION DE L'INNOVATION ... 57
Le processus d’adoption de l’innovation ... 59
La connaissance-établir l’agenda ... 60
La persuasion-établir la concordance ... 62
La décision-la redéfinition/restructuration ... 63
La mise en œuvre-la clarification... 63
La confirmation-devenir pratique courante ... 64
La théorie des transitions ... 66
L’origine ... 69
Les définitions... 71
Les types de transitions ... 73
Les modèles ... 74
Les propriétés ... 74
Les conditions de transitions ... 75
Les modèles de réponses ... 76
Les interventions infirmières ... 76
LE CADRE DE RÉFÉRENCE INTÉGRATEUR ... 80
L’intérêt de la théorie des transitions de Meleis pour cette recherche ... 81
L’intérêt de la théorie de la diffusion de l’innovation pour cette recherche ... 81
L’intégration des deux théories au sein d’un cadre de référence ... 82
Les questions spécifiques de recherche ... 84
CHAPITRE 4 - MÉTHODE ... 85
LA PERSPECTIVE MÉTHODOLOGIQUE ... 85
LE DEVIS D’ÉTUDE DE CAS ... 86
LA PERTINENCE DE L’ÉTUDE DE CAS ... 86
LE CONTEXTE ... 87
LE CAS ... 87
La définition et les frontières du cas ... 87
La sélection du cas ... 89
LES PARTICIPANTS À L’ÉTUDE ... 90
Les participants du contexte ... 90
Les critères de sélection des participants du contexte ... 90
Les stratégies de recrutement des participants du contexte ... 90
Les participants des cas ... 91
Les critères de sélection des participants des cas ... 91
Les stratégies de recrutement des participants des cas ... 91
LES OUTILS DE COLLECTE DES DONNÉES ... 92
Le sondage patients/familles ... 92
L’entrevue semi-structurée, individuelle et de groupe ... 93
LA PREMIÈRE PHASE ... 93
L’analyse des données intracas ... 94
La codification et les statistiques ... 94
Les synthèses des entrevues et les validations ... 95
Les rapports d’analyse ... 95
LA DEUXIÈME PHASE ... 96
L’analyse des données intercas ... 97
LA TROISIÈME PHASE ... 97
L’exploration de la transférabilité ... 97
LA RIGUEUR MÉTHODOLOGIQUE ... 98
CHAPITRE 5 - RÉSULTATS ...103
LES PROFILS... 103
Le profil des cas ... 103
Le profil des personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL ... 105
Le profil des informateurs clés du contexte et des cas ... 105
Le profil du matériel brut lié aux informateurs clés ... 106
LE CONTEXTE ... 106
La définition toute en distance ... 107
Une plus grande étendue des pratiques ... 107
La polyvalence et la spécialisation ... 110
Les connexions et les déconnexions ... 111
Le recrutement et la rétention ... 114
Les limites du champ de pratique ... 115
LE DÉROULEMENT ... 116
Connaître-mettre à l’agenda ... 116
L’utilisation limitée des données probantes ... 117
La persuasion-établir la concordance ... 121
Le besoin de soutien des médecins partenaires ... 123
Les pratiques antérieures de collaboration... 123
La décision-la redéfinition/restructuration ... 125
La mise en œuvre-la clarifier ... 128
L’orientation des IPSPL ... 128
Les débuts ... 128
L’adaptation de la mise en œuvre aux milieux ... 130
L’adaptation de la mise en œuvre aux autres professionnels ... 133
L’adaptation de la mise en œuvre au permis d’exercice ... 134
Les transitions ... 137
Chez les individus ... 138
Dans les organisations... 142
La confirmation-devenir pratique courante ... 143
Selon les informateurs clés ... 143
Selon les personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL ... 148
LA COMPRÉHENSION DU RÔLE ... 151
Expliquer le rôle aux différents partenaires ... 152
Opérationnaliser le rôle dans le milieu ... 153
Accompagner la compréhension du rôle ... 154
L’entente de partenariat ... 155
LES ACTEURS ... 159
La capacité à se mettre en action... 160
L’IPSPL ... 160
La DSI... 160
L’équipe DSI-DSP ... 161
Les médecins partenaires... 162
L’aptitude à partager la vision du rôle ... 163
La souplesse et la tolérance aux ambiguïtés ... 165
La propension à l’innovation ... 166
L’ouverture sur d’autres systèmes ... 166
L’intérêt pour la collaboration et le partage des savoirs ... 167
LE TEMPS ... 168
Pour analyser et planifier ... 168
Pour former l’équipe à la communication-confiance-collaboration ... 169
Pour changer la culture de consommation de services ... 170
CHAPITRE 6 - DISCUSSION ... 177
LES CONSIDÉRATIONS D’ORDRE EMPIRIQUE ... 177
Les principaux résultats ... 177
Un processus complexe ... 178
Les composantes de l’implantation ... 178
Le contexte ... 179
Le déroulement ... 181
La compréhension ... 184
Les acteurs ... 185
Le temps ... 189
Les parallèles avec l’introduction des rôles infirmiers en GMF ... 189
Les acteurs ... 189
La satisfaction en regard du soutien à l’implantation ... 190
La multiplication des mises en œuvre ... 191
L’utilisation des connaissances ... 192
LES CONSIDÉRATIONS D’ORDRE THÉORIQUE ... 193
L’utilisation de la théorie des transitions ... 193
Les types de changements et les types de transitions ... 194
La transition vécue par les organisations et les collectivités ... 194
L’utilisation de la théorie de la diffusion de l’innovation ... 196
L’aspect figé et la linéarité des étapes et des caractéristiques ... 196
LES CONSIDÉRATIONS D’ORDRE MÉTHODOLOGIQUE ... 197
LES LIMITES ... 197
LES RETOMBÉES DE L’ÉTUDE ... 198
LES RECOMMANDATIONS ... 203
Pour la théorie et la recherche ... 203
Pour la pratique ... 205
Pour le politique ... 206
Pour la formation ... 206
CONCLUSION ... 207
BIBLIOGRAPHIE ... 209
ANNEXE 1 – MODÈLE PEPPA ... 235
ANNEXE 2 - DOCUMENTS DE RECRUTEMENT ET FORMULAIRES DE CONSENTEMENT ... 236
ANNEXE 3 - SONDAGE AUX PATIENTS ... 291
ANNEXE 4 - EXEMPLE D’UN GUIDE D’ENTREVUE DÉTAILLÉ ... 297
ANNEXE 5 - EXEMPLE D’UN GUIDE D’ENTREVUE SIMPLIFIÉ ... 307
ANNEXE 6 - INVITATION À VALIDER LE CONTENU DES SYNTHÈSES ... 313
ANNEXE 7 - ATELIER DE SOUTIEN À L’IMPLANTATION EN RÉGION DU RÔLE D’INFIRMIÈRE PRATICIENNE SPÉCIALISÉE EN SOINS DE PREMIÈRE LIGNE (IPSPL) – DOCUMENTS UTILISÉS ... 315
ANNEXE 8 - APERÇU DU RÉPERTOIRE INTERACTIF DE CONNAISSANCES (RIC-IPSPL) ... 317
Liste des tableaux
Tableau 1 : Aperçu synthétique de certaines phases d’intégration ... 37
Tableau 2 : Étapes proposées du processus d’implantation ... 39
Tableau 3 : Aperçu des facteurs d’influence et des typologies proposées ... 46
Tableau 4: Première collecte des données ... 94
Tableau 5 : Intracas ... 96
Tableau 6 : Intercas ... 97
Tableau 7 : Interrégions ... 98
Tableau 8 : Rigueur méthodologique ... 101
Tableau 9 : Mois en poste des IPSPL au moment des entrevues ... 104
Tableau 10 : Déploiement de l’implantation ... 132
Liste des figures
Figure 1 : Structure des comités d’implantation au Québec (Hains, 2009) ... 33
Figure 2 : Répartition des IPS par région, au Québec ... 35
Figure 3 : Théorie de la diffusion de l’innovation ... 59
Figure 4 : Processus d’innovation dans une organisation, adaptation de (Rogers, 2003) ... 60
Figure 5 : Diagramme de flux inspiré de PRISMA (Gedda, 2015)... 68
Figure 6 : Cadre de référence intégrateur ... 82
Figure 7 : Schématisation du contexte et des cas ... 89
Figure 8: Triangulation des perspectives ... 92
Figure 9 : Schématisation du processus d’implantation ... 174
Liste des abréviations et des sigles
AIIC Association des infirmières et infirmiers du CanadaAIPSQ Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec APN Advanced practice nursing
ASSS Agence de la Santé et des Services sociaux CHSLD Centre d’hébergement et de soins de longue durée CIPS Candidate infirmière praticienne spécialisée
CIPSPL Candidate infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne CLSC Centre local de services communautaires
CMDP Conseils des médecins, dentistes et pharmaciens CMFC Collège des Médecins de famille du Canada CMQ Collège des Médecins du Québec
CSBE Commissaire à la santé et au bien-être CSSS Centres de la santé et des services sociaux DRH Directrice des ressources humaines
DSI Directrice des soins infirmiers
DSP Directrice des services professionnels
FIIC Fondation des infirmières et infirmiers du Canada FMOQ Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FRESIQ Fondation de recherche en sciences infirmières du Québec GMF Groupe de médecine de famille
HPRAC Health Professions Regulatory Advisory Council
ICIIP Initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens ICIS Institut canadien d’information sur la santé
ICS Infirmière clinicienne spécialisée
INSPQ Institut national de santé publique du Québec
IP Infirmière praticienne (utilisé lorsqu'il est question des infirmières praticiennes à travers le monde)
IPA Infirmière de pratique avancée
IPS Infirmière praticienne spécialisée (utilisé lorsqu'il est question des infirmières praticiennes québécoises)
IPSPL Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne
MDEIE Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de l'exportation MEIE Ministère de l’Économie, de l’Innovation et des Exportations
MPOC Maladie pulmonaire obstructive chronique MRC Municipalité régionale de comté
MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
OCDE Organisation de coopération et de développement économique OIIQ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
OMS Organisation mondiale de la santé
PEPPA Participatory, Evidence-based, Patient-focused Process for Advanced practice role development, implementation, and evaluation
PHCNP Primary Health Care Nurse Practitioner role PIA Pratique infirmière avancée
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec
RCN Royal College of Nursing
RIC-IPSPL Répertoire interactif de connaissances concernant le processus d’implantation du rôle d’IPSPL
RQIS Réseau québécois en innovation sociale RSS Régions socio-sanitaires
UMF Unité de médecine de famille UQAR Université du Québec à Rimouski USB Universal Serial Bus
Remerciements
Jusqu’à présent, dans ma vie, j’aurai fait l’ascension de deux montagnes, le Kilimandjaro et la thèse de doctorat. À travers l’ascension de la thèse de doctorat, j’ai trouvé de grandes joies ainsi que de grandes remises en question et moments de découragement. Au terme de cette expérience, je réalise que la réussite tient essentiellement à deux choses: la décision toute simple de continuer et surtout les personnes absolument incroyables qui sont dans ma vie.
D’abord, je tiens à remercier les personnes soignées, leur famille, les IPSPL, les médecins partenaires, les DSI, les DSP, les gestionnaires ainsi que les responsables des organisations régionales et québécoises qui ont accepté de participer à ce projet. Ensuite, je souhaite exprimer toute ma gratitude à mes directrice et co-directrice, Mme Johanne Gagnon et Mme Hélène Sylvain, qui par leur engagement, leur temps, leurs encouragements et leur perspective unique et complémentaire, m’ont permis de persévérer, d’apprendre et de me développer comme chercheuse et aussi comme personne. Je désire aussi remercier Mme Kelley Kilpatrick, membre du comité de thèse, de ses judicieux conseils. Je tiens à remercier Mme Mélanie Lavoie-Tremblay et Mme Louise Bujold d’avoir accepté de participer activement à ce projet à titre d’évaluatrices. Un grand merci également à mes collègues de travail du département des sciences infirmières de l’UQAR et aussi collègues de doctorat. Vous avez su, chacun à votre manière, m’aider à grandir et à me faire confiance. Vous êtes exceptionnels! Je suis privilégiée de vous connaître et d’avoir le plaisir de travailler avec vous. Un merci spécial à Josianne Arsenault, qui a accepté de corriger ce document et à Martin Côté qui a réalisé le graphisme. Un grand merci également à Josée Gauthier et à Christine Gagnon. Merci également à mes collègues de doctorat Myriam Gauthier et Nadine Jacqmin.
Du fond du cœur, j’aimerais exprimer toute ma gratitude à mes amis et ma famille qui, à tour de rôle et même simultanément, m’ont soutenu et encouragé pendant tout ce parcours. Merci à Lucie Gauvin pour son temps et ses commentaires. Un merci spécial à mon amie, Amélie Trépanier, qui a accepté de travailler comme auxiliaire de recherche pendant ce projet. Je répéterais cette expérience de travail avec toi en un clin d’œil! Merci aussi à ma belle amie Mélanie Malenfant. Un grand merci à mon frère, Pierre-David, pour ses judicieux commentaires et traductions. Merci à mon père, Pierre Jean, qui a accepté de porter plusieurs chapeaux, en jouant parfois le rôle de lecteur et parfois le rôle de chauffeur. Parcourir les kilomètres de la région à l’étude en voiture avec toi m'a permis de vivre des moments
précieux de bonnes bouffes partagées et de rigolades. Merci à ma mère Andrée Girard et merci à Christine Fortin de son soutien indéfectible. Merci aussi à Lisa Fortin qui, par sa grandeur d’âme complètement renversante, a su me donner la poussée d’inspiration dont j’avais bien besoin. Un grand merci à mon garçon adoré, Arthur. Merci d’avoir compris pourquoi c’est aussi long d’écrire seulement deux mots : « ma », « thèse ». Merci de tes encouragements, de ta patience et surtout merci d’être la si magnifique personne que tu es mon grand! Merci aussi à Stéphane Arsenault, ta détermination et ta constance sont des ingrédients qui me sont nécessaires.
Je souhaite également souligner l’appui soutenu de l’Université du Québec à Rimouski, de l’Université Laval, du ministère de l’Éducation, Enseignement Supérieur et Recherche, de la Fondation de recherche en sciences infirmières du Québec (FRESIQ), maintenant connue sous le nom de Fondation de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) et du ministère du Développement économique, de l'Innovation et de l'Exportation (MDEIE), maintenant connu sous le nom du ministère de l’Économie, de l’Innovation et des Exportations (MEIE).
Introduction
Le rôle d’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL) est en émergence au Québec. Les IPSPL sont des infirmières1 qui possèdent l’expertise liée à un domaine clinique
spécialisé de première ligne qui repose à la fois sur une solide expérience dans ce domaine et sur une formation de deuxième cycle en sciences infirmières et en sciences médicales (Durand & Maillé, 2014). Les IPSPL travaillent principalement dans des contextes communautaires et agissent sur des conditions affectant la personne et la famille à travers toutes les étapes de la vie (Durand & Maillé, 2014).
Ce type de rôle infirmier est associé à la pratique infirmière avancée (PIA)2. Ces rôles représentent
une innovation pour les systèmes de services de santé3 (Gardner, Gardner, & O'Connell, 2014;
Sangster-Gormley, Martin-Misener, & Burge, 2013). Rogers (2003) décrit l’innovation comme une idée, une pratique, un service ou un produit qui est perçu comme nouveau par l'organisation ou par les personnes. Dans le cadre de cette thèse, l’organisation est définie comme un groupement de personnes structurées au sein d'une entité repérable qui s'unissent, coordonnent leurs actions et mettent en œuvre des moyens afin d'atteindre des objectifs et de répondre à des besoins (Saussois, 2007). Le rôle d’IPSPL est vu dans cette recherche comme une innovation qui a le potentiel de contribuer de manière significative à réduire les problèmes d’accès, de continuité et de coordination des soins dans les systèmes de services de santé (Archibald & Fraser, 2013; Delamaire & Lafortune, 2010; DiCenso, Bourgeault, et al., 2010).
En dépit de l’abondance des données probantes sur l’efficacité et la sécurité de ce type de rôle infirmier, l’implantation au Canada demeure sporadique et dépendante de la fluctuation des
1 Le féminin est utilisé ici sans porter atteinte aux droits des membres masculins de la profession et seulement pour alléger
le texte.
2 « Ce type de rôle infirmier » est utilisé pour référer de manière large aux différents rôles infirmiers élargis tels que ceux
associés à la pratique infirmière avancée (PIA), comme celui d’infirmières praticiennes et d’infirmières cliniciennes spécialisées.
3 Le pluriel de systèmes de services de santé est utilisé afin de reconnaître qu’au Canada, ils se définissent comme un
ensemble coordonné de dix régimes provinciaux et de trois régimes territoriaux (Santé Canada, 2012). Par ailleurs, le terme « système de services de santé » est utilisé dans cette thèse pour préciser qu’en utilisant « système de santé » comme synonyme de « système de soins ou de services de santé », les citoyens pourraient ne pas réaliser qu’on peut simultanément maintenir un « système de soins efficace, moderne et performant, tout en fabriquant, par ailleurs, les inégalités sociales qui créent la maladie, allant ainsi à contresens d’un réel système de santé » (Côté & Larouche, 2000).
programmes politiques (Dicenso & Bryant-Lukosius, 2010). L’implantation de ces rôles infirmiers, ailleurs dans le monde et au Canada, a en effet historiquement posé des défis importants (Andregård & Jangland, 2014; Delamaire & Lafortune, 2010; Dicenso & Bryant-Lukosius, 2010).
D’ailleurs, les écrits traitant spécifiquement de l'implantation de différents rôles infirmiers élargis abordent fréquemment les barrières ou les difficultés liées à ce processus4 (de Guzman, Ciliska, &
DiCenso, 2010; Initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens [ICIIP], 2006; Sangster-Gormley, Martin-Misener, Downe-Wamboldt, & DiCenso, 2011; Tilley et al., 2006; Wintle, Newsome, & Livingston, 2011). Le processus d’implantation peut être décrit comme la transition5 qui suit la
décision d’adopter une innovation (Helfrich, Weiner, McKinney, & Minasian, 2007; Klein & Sorra, 1996; Sangster-Gormley et al., 2013). Plus spécifiquement, le processus d’implantation est un tout, comprenant un ensemble structuré de sous-processus, d’étapes, de phases, ou d’activités, qui se chevauchent et qui sont non linéaires, impliquant de nombreuses décisions, actions et stratégies, se produisant simultanément et à de multiples niveaux, et visant à ce que des populations ou entités ciblées utilisent une innovation de manière efficace (Pfadenhauer et al., 2015).
Les difficultés rencontrées lors du processus d’implantation peuvent avoir des conséquences sérieuses pour la population, les professionnels et les systèmes de services de santé (Archibald & Fraser, 2013). Ces difficultés peuvent notamment réduire les retombées potentielles de l’élargissement du champ de pratique infirmière pour les systèmes de services de santé et les populations (Archibald & Fraser, 2013).
Afin de favoriser l’implantation du rôle d’IPSPL, une recommandation récurrente dans les écrits est de continuer d’élargir la compréhension du processus d’implantation (Andregård & Jangland, 2014; Sangster-Gormley et al., 2011). Par exemple, dans le cadre des travaux du Centre canadien de recherche sur la pratique infirmière avancée, DiCenso et Bryant-Lukosius (2010) proposent l’évaluation
4 Le « processus » réfère à une séquence d’actions, d’activités ou d'événements, individuels et collectifs, qui se déroulent
au fil du temps dans son contexte (Pettigrew, 1997)
rigoureuse et systématique du processus d’implantation, dès ses débuts, ainsi que l’utilisation des données probantes dans ce domaine pour soutenir l’implantation.
L’implantation d’une innovation au sein du système de santé est étroitement liée à son contexte6
(Pfadenhauer et al., 2015). En ce sens, le contexte est donc une composante importante de la compréhension de l’implantation de rôles infirmiers, tel que celui d’IPSPL (Delamaire & Lafortune, 2010; DiCenso, Bryant-Lukosius, Bourgeault, et al., 2010; Schober & Affara, 2006). Toutefois, peu de recherches s’intéressent spécifiquement à l’implantation du rôle d’IPSPL dans le contexte du Québec, et peu traitent principalement de la manière dont l’implantation du rôle est influencée par un contexte rural éloigné.
Cette thèse aborde l’implantation du rôle d’IPSPL, en établissant d’abord le lien avec les défis actuels des systèmes de services de santé. Ensuite, sont analysés les écrits liés à la ruralité, à la PIA et au processus d’implantation de ces rôles. Subséquemment, la théorie de la diffusion de l’innovation et la théorie de transitions sont explorées afin de fournir un cadre théorique intégrateur pour cette thèse. Par la suite, la perspective méthodologique est explicitée ainsi que certaines caractéristiques de l’étude de cas multiples, des stratégies de collecte des données, d’analyse et de rigueur méthodologique et éthique. Finalement, les résultats sont présentés à travers cinq concepts clés : le contexte, le processus d’implantation, la compréhension du rôle, les acteurs et le temps. Le dernier chapitre discute des résultats des points de vue empirique, théorique et méthodologique. En permettant de mieux comprendre le processus d’implantation du rôle d’IPSPL au Québec et en milieu rural éloigné, cette thèse permet de clarifier la contribution de ce rôle avancé (Waters et al., 2011).
6 Le « contexte » est défini comme un ensemble de caractéristiques et de circonstances qui entourent l'effort d’implantation
Chapitre 1- Problématique
Ce chapitre campe le contexte de la problématique en explorant certains défis actuels des systèmes de services de santé canadiens et québécois. Ensuite, différentes recommandations, pour relever ces défis, sont analysées dont celles d’améliorer la première ligne et d’enrichir les champs de pratique professionnels. Étroitement liée à l’enrichissement des champs de pratique, la pratique infirmière avancée (PIA) est introduite avec un intérêt particulier pour les rôles mis en place en première ligne, dont celui d’IPSPL. Après quoi, l’implantation de ce type de rôle infirmier est posée comme une innovation qui peut être liée à des transitions. Les effets escomptés de l’implantation de cette innovation sont explorés pour ensuite aborder les difficultés qui peuvent limiter ses retombées. Subséquemment, les recommandations pour soutenir l’implantation sont considérées, et le manque de connaissances concernant l’implantation du rôle d’IPSPL dans le contexte du Québec et des régions rurales éloignées est mis en lumière. Finalement, le but et la question générale de recherche sont formulés.
Les défis des systèmes de services de santé
Les systèmes de santé canadiens font face à de nombreux défis. Comparativement aux citoyens de cinq autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), la satisfaction des Canadiens en regard des services de santé qu’ils reçoivent est relativement basse (Marchildon, 2013). Bien que plusieurs défis existent, notamment ceux liés au financement et aux coûts, la faible satisfaction des Canadiens en regard de leur système de services de santé serait principalement attribuable aux défis d’accès, de coordination et de continuité des services (Marchildon, 2013).
L’accès
En ce qui concerne l’accès aux services de santé, la situation au Canada est des plus préoccupantes. En comparaison avec la perception de citoyens de 11 autres pays, lorsqu’ils sont malades ou ont besoin de services de santé, les Canadiens estiment être le moins en mesure d’obtenir un rendez-vous avec un médecin ou une infirmière la même journée ou la journée suivante (Schoen, Osborn, Squires, & Doty, 2013), et ceci est particulièrement criant chez les adultes âgés de 55 ans et plus, tel que mentionné par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) (ICIS, 2015). De plus, ils estiment
d’obtenir des réponses de leur médecin de famille par téléphone, les Canadiens sont parmi ceux qui sont les moins susceptibles d’obtenir une réponse le même jour (Schoen et al., 2013). Cela est confirmé par un sondage mené par les Fonds du Commonwealth conduit auprès de médecins de soins primaires7 (Conseil canadien de la santé, 2013). Comparativement aux médecins de neuf autres pays,
les médecins canadiens sont les moins susceptibles d’accorder régulièrement des rendez-vous le jour même ou le lendemain, et ils sont aussi parmi les moins susceptibles de faire des visites à domicile ou de prendre des dispositions pour que leurs patients puissent consulter, après les heures de service, sans devoir se rendre aux urgences (Conseil canadien de la santé, 2013).
En considérant ces difficultés d’accès, il devient peu étonnant de voir que les Canadiens se tournent vers les services de l’urgence et de la deuxième ligne pour obtenir des services. L’accès se situe à l’interface des notions de demande (capacité de percevoir le besoin, de chercher des services, d’atteindre les services; de payer les services; de s’impliquer) et d'offre de services (accessible; acceptable; disponible, adaptée; abordable; appropriée) (Levesque, Harris, & Russell, 2013). Hormis les Américains, les Canadiens sont ceux qui relatent le plus fréquemment avoir utilisé les services d’urgence dans les deux dernières années (Schoen & Osborn, 2010). Selon l’ICIS, 47 % des personnes qui se rendent aux services d’urgence pour recevoir des soins le font parce qu’elles n’ont pas réussi à obtenir un rendez-vous avec leur dispensateur de services principal (ICIS, 2014). L’utilisation des services d’urgence pour répondre à des besoins de services de santé qui auraient pu être traités par d’autres services entraine de lourdes conséquences pour le système et aussi pour la population (Marchildon, 2013). L’utilisation inappropriée des services d’urgence peut être coûteuse, et cela peut nuire à la continuité des soins pour de nombreux patients (ICIS, 2014). Par ailleurs, les patients dont l’état de santé est moins urgent se heurtent parfois à des temps d’attente élevés aux services d’urgence (ICIS, 2014).
En constatant les difficultés d’accès aux services de santé au Canada ainsi que leurs conséquences, il devient alarmant de réaliser que le Québec se situe légèrement en dessous de l’ensemble des provinces canadiennes, selon l’analyse des données des Fonds du Commonwealth réalisée par le Commissaire à la santé et au bien-être (CSBE) (Salois, Levesque, Cleret de Langavant, & Gagné, 2010). Selon cette analyse, l’attente pour des soins de routine ou de suivi représente au Québec le
principal écueil à l’accès (Salois et al., 2010). Ainsi, d’une manière analogue au Canada, près de 44 % des répondants québécois déclarent avoir eu recours aux services d’urgence d’un hôpital au cours des deux dernières années, et l’ont fait pour des affections pouvant être traitées par d’autres milieux de soins (Salois, 2014). Ces problèmes d’accessibilité sont également liés à certains problèmes de coordination et de continuité des services (Aggarwal & Hutchison, 2012; Masseria, Irwin, Thomson, Gemmill, & Mossialos, 2009).
La coordination et la continuité
La coordination et la continuité des soins sont des éléments clés de la qualité des soins et des résultats de santé (Levesque et al., 2012; Masseria et al., 2009). La coordination réfère à l'organisation délibérée d'activités de soins aux patients entre deux, ou plus, de participants (y compris le patient) impliqués dans des soins pour faciliter la prestation appropriée des services de soins de santé (Van Houdt, Sermeus, Vanhaecht, & De Lepeleire, 2014). La continuité des soins se produit lorsque des éléments séparés et discrets de soins sont connectés, et lorsque ces éléments des soins qui perdurent au fil du temps sont maintenus et soutenus (Björkelund et al., 2013; Reid, Haggerty, & McKendry, 2002; Starfield, 1980). Ces deux éléments sont très étroitement liés, car la continuité est essentielle à la coordination des soins et vice versa (Masseria et al., 2009). Un sondage conduit auprès d’adultes malades de 11 pays a révélé que 25 % des Canadiens s’étaient présentés à un rendez-vous avec leur fournisseur habituel de soins de santé alors que les résultats des examens ou les documents associés étaient non disponibles ou que des tests avaient été demandés en double (Schoen et al., 2011). De plus, 14 % déclarait que des fournisseurs habituels de soins de santé n’avaient pas réussi à partager des informations importantes avec d’autres dispensateurs, et 18 % précisait que leur spécialiste n'avait pas d'information sur leurs antécédents médicaux ou que leur médecin régulier n’était pas informé des soins qu’ils avaient reçus de leur spécialiste (Schoen et al., 2011). Le manque de coordination affecte principalement les personnes ayant des besoins élevés en matière de soins, telles que celles souffrant de maladies chroniques et les personnes âgées, comme le révèle un document de travail sur la santé produit par l’OCDE (Hofmarcher, Oxley, & Rusticelli, 2007). Pourtant, la coordination et la continuité des soins permettent d’éviter les duplications inutiles, qui peuvent engendrer des coûts et des pertes de temps (Bodenheimer, Ghorob, Willard-Grace, & Grumbach, 2014). De plus, l'amélioration de la coordination et de la continuité des soins pourrait même se traduire par la réduction des hospitalisations potentiellement évitables, notamment celles associées aux maladies chroniques,
comme le suggère l’analyse de la variabilité des hospitalisations potentiellement évitables liées aux maladies chroniques (Abadía-Taira et al., 2011). À ce sujet, une analyse des données longitudinales administratives et sur la santé révèle que les hospitalisations pour des conditions propices aux soins ambulatoires représentaient 6 % de toutes les personnes hospitalisées et près de 11 % de toutes les journées de séjours hospitaliers (Sanmartin & Khan, 2011). Au Québec, la continuité et la coordination au niveau provincial obtiennent des résultats préoccupants ou très préoccupants (Salois, Robitaille, & Cleret de Langavant, 2013). La continuité et la coordination représentent donc un défi de taille pour le système de santé et de services sociaux québécois (Salois et al., 2013), et des recommandations peuvent être relevées dans les écrits.
Les recommandations pour relever ces défis
À la recherche de solutions aux défis des systèmes de services de santé, plusieurs commissions publiques canadiennes et québécoises concernant les systèmes de santé ont été conduites (Castonguay & Nepveu, 1967-1972; Clair et al., 2000; Kirby & LeBreton, 2002; Lalonde, 1974; Romanow, 2002). Ces dernières années, les systèmes de santé ont en effet fait l'objet d'une profonde remise en question (Pineault et al., 2009).Les problèmes observés appellent notamment à développer la première ligne8 et elles incitent également à faire évoluer le champ de pratique des professionnels
de la santé, dont celui des infirmières. L’amélioration de la première ligne
Un certain nombre d'experts estiment qu’une organisation efficace de soins de première ligne est essentielle pour résoudre les problèmes qui touchent l'ensemble du système (Castonguay & Nepveu, 1967-1972; Clair et al., 2000; Freundlich & Staff of The Commonwealth Fund, 2013; Kirby & LeBreton, 2002; Lalonde, 1974; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 1978; Romanow, 2002). Une première ligne forte a en effet un impact positif sur la santé de la population, sur les inégalités administratives et économiques en santé et sur les hospitalisations évitables (Kringos, Boerma, Groenewegen, & van der
8Dans le cadre de cette thèse, « soins de première ligne » réfère à : « Porte d’entrée du système de santé, les services
de première ligne sont le point de contact de la population avec le réseau. Ils comprennent un ensemble de services courants, médicaux et sociaux, qui s’appuient sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant de résoudre la majorité des préoccupations et problèmes communs, d’ordres social et médical, de la population.» (Clair et al., 2000) p.107.
Zee, 2013). Une première ligne forte est également liée à des taux de mortalités prématurées plus faibles et à une espérance de vie plus élevée (Aggarwal & Hutchison, 2012). Renforcer la première ligne serait associée à moins de décès liés aux cardiopathies ischémiques, aux maladies cérébrovasculaires, à l’asthme chronique et à l’emphysème (Kringos et al., 2013), et une meilleure prise en charge des maladies chroniques (Salois et al., 2010). Malgré qu’une première ligne forte semble accroître les coûts à court terme, elle pourrait également être liée à une réduction des coûts à plus ou moins long terme, notamment en lien avec les examens et les soins hospitaliers (Aggarwal & Hutchison, 2012; Kringos et al., 2013; Papanicolas, Cylus, & Smith, 2013).
Ces constats sont d’ailleurs en lien avec la Déclaration d’Alma-Ata qui incitait les systèmes de santé du monde à rendre plus accessibles les soins de santé primaires (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 1978). Dans les années 2000, il y a eu une réelle intensification des efforts pour améliorer les systèmes de services de santé de première ligne (Aggarwal & Hutchison, 2012). À titre d’exemple, la mise en place d’initiatives telles que le Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires a insufflé, à travers le financement de différentes initiatives, un vent de changement dans les systèmes de santé. Au Canada, les projets portaient sur des changements dans l’organisation des services qui s’éloigne de la logique du médecin pratiquant en silo et agissant comme gardien de l’accès aux soins vers des équipes interprofessionnelles qui offrent un large éventail de services de soins de santé de première ligne (Aggarwal & Hutchison, 2012; Jesmin, Thind, & Sarma, 2012; Marchildon, 2013). Cependant, pour ce faire, le besoin d’enrichir les champs de pratique professionnels est mis en évidence. L’enrichissement des champs de pratique professionnels et l’innovation C’est dans ce contexte de réorganisation de la première ligne et avec cette logique de collaboration d’équipes interprofessionnelles que l’élargissement des champs de pratique professionnels a été proposé, et c’est d’ailleurs le cas dans plusieurs pays (Bodenheimer & Smith, 2013; Delamaire & Lafortune, 2010; Lavis & Boyko, 2009).
Entre autres, l’élargissement du champ de pratique des infirmières est discuté depuis 1974 au Canada, notamment dans le rapport Lalonde. Ce rapport propose « … étendre constamment le rôle de la profession infirmière en ce qui concerne les soins aux malades mentaux et aux malades chroniques, les soins à domicile, le counseling familial sur les mesures préventives portant sur la santé physique
et mentale, et la réduction des risques inhérents à l’environnement et au mode de vie » (Lalonde, 1974), p.76).
Dans le contexte québécois, une recommandation est apparue à ce sujet dans le rapport de la Commission Clair : « Pour améliorer la flexibilité dans l’organisation des soins, nous proposons : l’enrichissement du rôle de l’infirmière pratiquant à l’hôpital et ailleurs dans le réseau; la formation et l’intégration graduelle d’infirmières praticiennes (nurse practitioners), au moyen de projets d’implantation » (Clair et al., 2000) p.95). Lorsqu’il est question d’élargir, d’étendre ou d’enrichir le rôle des infirmières, la pratique infirmière avancée est fréquemment abordée. Selon Salois, Robitaille et Cleret de Langavant, (2014) compte tenu des ressources disponibles, la performance du Québec en innovation et transformation devrait être supérieure. Une de ces innovations peut être conçue comme l’implantation des rôles de PIA.
La pratique infirmière avancée (PIA)
Aujourd’hui, la PIA est connue comme une expression générale décrivant un niveau avancé de la pratique des soins infirmiers cliniques qui maximise l'utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d'un savoir infirmier approfondi et d'une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations (AIIC, 2008). Les deux rôles de PIA reconnus au Canada sont celui d’infirmière praticienne (IP),9 en soins de
première ligne (santé familiale) et en soins aigus, et celui d’infirmière clinicienne spécialisée (ICS) (DiCenso, Bryant-Lukosius, Bourgeault, et al., 2010). Au Québec, les titres formels de PIA reconnus sont ceux d’infirmière praticienne spécialisée (IPS) et d’infirmière clinicienne spécialisée (ICS) (Roch & Ouellet, 2011).
Les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) sont des infirmières qui possèdent une expérience clinique dans un domaine spécifique et qui ont reçu une formation avancée de 2e cycle en sciences infirmières et en sciences médicales leur permettant de prescrire
des tests diagnostiques et des traitements, en plus d'effectuer certaines interventions invasives (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec [Site Web], 2015).
9 IP est utilisé lorsqu’il est question d’infirmière praticienne provenant de l’ensemble des provinces canadiennes et ailleurs
dans le monde, tandis qu’IPS est utilisé pour le contexte spécifique du Québec. Cette thèse s’intéresse tout particulièrement aux écrits traitant du rôle d’IP de première ligne ou santé familiale puisqu’il s’apparente le plus à celui d’IPSPL. Toutefois, les écrits traitant également du rôle d’ICS ne sont pas écartés d’emblée.
L’appellation « spécialisée » suivant « infirmière praticienne » est unique à la province de Québec. Le rôle d’IPSPL s’inscrit comme un des rôles associés à la pratique infirmière avancée et s’apparente à celui d’IP en soins de première ligne ou en santé familiale.
La PIA en soi est loin d’être un phénomène récent (Schober & Affara, 2006). L’origine de la PIA a pu être retracée au 19e siècle (Keeling & Bigbee, 2004). Au Canada, sans qu’elles possèdent de titre
officiel et particulièrement en régions éloignées où il était difficile d’obtenir des services médicaux, des infirmières ont dispensé des soins et des services de première ligne intégrant des connaissances infirmières approfondies et des actes généralement associés à la médecine, et ce, depuis les quatre dernières décennies (Kaasalainen et al., 2010).
L’histoire des rôles de PIA au Canada montre qu’il y a eu de grandes fluctuations des efforts d’implantation. En effet, après la création en 1967 du premier programme de formation pour les infirmières praticiennes (IP) de la Nouvelle-Écosse travaillant dans les avant-postes de soins infirmiers du Nord, les efforts pour mettre en place ces rôles partout au Canada se sont, pour un moment, essoufflés dans les années 1980 (Worster, Sarco, Thrasher, Fernandes, & Chemeris, 2005). Ce n’est qu’à partir de 1998 qu’il a eu une première reconnaissance législative du rôle d’IP en Ontario (Kaasalainen et al., 2010). Sensiblement au même moment, plusieurs provinces ont emboîté le pas, en élaborant des règlements pour les IP de première ligne et pour celles de soins aigus, notamment en Alberta, en Colombie-Britannique, au Manitoba, à Terre-Neuve et en Nouvelle-Écosse. Au Canada, entre 2007 et 2011, le nombre d’IP a doublé et est passé de 1 344 à 2 777, dû en partie à une augmentation des investissements provinciaux/territoriaux (ICIS, 2013). Toutefois, au Canada, l’implantation des rôles de PIA peut varier entre les provinces canadiennes, dont le Québec et ses régions.
Au Québec, ce n’est qu'à partir de novembre 2005 que les IPS ont été formellement introduites en soins aigus (néphrologie, cardiologie, néonatalogie), à la suite de la mise en œuvre en janvier 2003 de la Loi modifiant le Code des professions et autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (Durand, 2013). Et ce n’est qu’en 2006 qu’une législation a été mise en place afin de permettre le rôle en première ligne, et l’emploi des premières IPSPL a débuté au Québec en 2007 (Durand, 2013). Le nombre d’IPS est en croissance au Québec, particulièrement en ce qui a trait à la spécialité de première
ligne (Marleau, 2014). L’implantation du rôle d’IPSPL est donc relativement récente et peut être conçue, dans cette thèse, comme une innovation et une période de transition pour le Québec.
L’innovation et les transitions
L’implantation de rôle d’IP a d’ailleurs été conçue comme une innovation. Une innovation est une idée, une pratique, un service ou un produit qui est perçu comme nouveau par l'organisation ou par les personnes (Rogers, 2003). Le rôle d’IP est conçu comme une innovation de service, dans l’étude de cas australienne conduite par Gardner et al. (2014). D’une manière similaire, dans l’étude de cas de Sangster-Gormley, Martin-Misener, et Burge, (2013), l’implantation du rôle d’IP en Colombie-Britannique est comparée à l’implantation de toute autre innovation. Au Québec, le récent rapport du CSBE offre l’exemple du nombre d’IPS comme un des indicateurs de l’utilisation des ressources innovantes pour une des dimensions de la performance du système de santé (Salois et al., 2013). L’implantation du rôle d’IPSPL peut également être conçue comme pouvant être liée à des transitions. À cet égard, Sangster-Gormley et al. (2013) poursuivent en indiquant que l’implantation peut être décrite comme la période de transition qui suit la décision d’adopter cette innovation. Selon la théorie de Meleis (2010), une transition est définie comme un passage amorcé par un changement, d'un état relativement stable à un autre. Par exemple, une infirmière qui intègre un nouveau rôle peut vivre un processus de transition (Barnes, 2013; Cusson & Strange, 2008; Cusson & Viggiano, 2002; Darvill, Fallon, & Livesley, 2014; Flinter, 2012; Hunter, Bormann, & Lops, 1996; Kelly & Mathews, 2001). De même, l’implantation d’un changement organisationnel, tel que l’implantation d’un nouveau rôle dans une organisation et une équipe, peut entrainer des transitions pour l’organisation et les personnes qui y travaillent (Fläckman, Hansebo, & Kihlgren, 2009; Fujino & Nojima, 2005; Schumacher & Meleis, 1994). Tout en considérant ces transitions, cette innovation a un grand potentiel pour contribuer à résoudre quelques-unes des problématiques de systèmes de services de santé.
En effet, les écrits démontrent que les patients sont satisfaits des services offerts par différents rôles d’IP (Delamaire & Lafortune, 2010; Roots & MacDonald, 2014). De plus, les écrits révèlent une amélioration de l'accès aux services et une réduction de différents temps d'attente, ainsi que certaines améliorations des pratiques collaboratives, et ce, pour des clientèles présentant différentes situations de santé et dans des services de soins aigus (Kilpatrick, Lavoie-Tremblay, Ritchie, & Lamothe, 2013), de longue durée (Donald et al., 2013), en milieu rural (Roots & MacDonald, 2014), de première ligne
(Quinlan & Robertson, 2013), et même dans des services d’urgence (Jennings, Clifford, Fox, O'Connell, & Gardner, 2015; McDevitt & Melby, 2015; Wand, D'Abrew, Barnett, Acret, & White, 2015; Wilson & Shifaza, 2008). Toutefois, bien que l’implantation de rôles de PIA puisse être bénéfique pour les services de santé, tout ce potentiel ne peut être obtenu que si l’implantation est réussie (Liego, Loomis, Van Leuven, & Dragoo, 2014). Il est donc préoccupant de constater que la complexité et les difficultés liées à l'implantation des rôles de PIA est une problématique qui fait l’objet d’un fort consensus dans les écrits.
La complexité de l’implantation, objet de consensus
Les écrits traitant de l’implantation des rôles de PIA abordent généralement sa complexité10 ou les
difficultés liées à ce processus (Andregård & Jangland, 2014 ; Bryant-Lukosius, DiCenso, Browne, & Pinelli, 2004; Lecocq, Mengal, & Pirson, 2015; Sangster-Gormley et al., 2013). Selon Bryant-Lukosius, DiCenso, Browne, et Pinelli (2004), l'implantation des rôles de PIA est aussi complexe et dynamique que les rôles eux-mêmes. Selon Lecocq (2015), non seulement l'implantation des rôles de PIA est un processus long et complexe, mais les systèmes de soins de santé le sont également. Bien que la complexité du processus soit bien souvent nommée et reconnue comme telle, elle est peu définie et explicitée dans les écrits. En fait, il est très peu précisé en quoi et pourquoi ce processus d’implantation est complexe. Sans nécessairement préciser en quoi ou pourquoi le processus d’implantation de rôles de PIA est complexe, plusieurs écrits internationaux et canadiens identifient un grand nombre de facteurs qui facilitent ou entravent ce processus (Delamaire & Lafortune, 2010; DiCenso, Bryant-Lukosius, Martin-Misener, et al., 2010; Sangster-Gormley et al., 2011). Ces écrits sont importants pour aider à comprendre le processus d’implantation. Toutefois, selon Sangster-Gormley et al. (2013), les facteurs qui facilitent l’implantation du rôle dans un milieu peuvent devenir des barrières pour un autre, et de même, les obstacles à l’implantation dans un milieu peuvent devenir des facteurs facilitants dans un autre. Ainsi, il est nécessaire d’explorer les solutions proposées pour pallier les difficultés liées au processus d’implantation.
10 Le terme « Complexe » englobe à la fois des problèmes compliqués et des problèmes simples connexes
Les solutions pour soutenir l’implantation
Les solutions proposées pour soutenir l’implantation sont de plusieurs ordres. Certaines solutions proposées dans les écrits pour remédier aux obstacles de l’implantation ont des visées principalement nationales ou provinciales (DiCenso, Bourgeault, et al., 2010), d’autres visent davantage les organisations et les professionnels (Reay, Golden-Biddle, & Germann, 2003) tandis que d’autres encore peuvent être appliquées à tous ces niveaux (DiCenso, Bryant-Lukosius, Bourgeault, et al., 2010).
Certaines de ces pistes de solutions font l’objet d’un certain consensus. Notamment, Andregård et al. (2014) identifient le besoin de conduire des recherches pour approfondir la compréhension de la façon dont le rôle d’IP est développé et implanté. Cela est corroboré par Sangster-Gormley, Martin-Misener, Downe-Wamboldt, et DiCenso (2011) qui soutiennent qu’il est nécessaire de continuer d’élargir la compréhension de la façon dont se produit l'acceptation d’un nouveau rôle, les intentions liées à ce rôle et l’implication des personnes. De même, DiCenso, Bryant-Lukosius, Bourgeault et al. (2010), dans le cadre des travaux du Centre canadien de recherche sur la pratique infirmière avancée, proposent l’évaluation rigoureuse et systématique du processus d’implantation dès ses débuts, notamment à travers l’utilisation du cadre PEPPA (Participatory, Evidence-based, Patient-focused Process for Advanced practice role development, implementation, and evaluation) proposé par Bryant-Lukosius et DiCenso (2004), pour soutenir l’implantation (Annexe 1) (Lecocq et al., 2015; McNamara, Giguère, St-Louis, & Boileau, 2009).
Approfondir la compréhension de processus d’implantation ne peut se réaliser sans considérer le contexte (Pfadenhauer et al., 2015; Sangster-Gormley et al., 2013). L’implantation et le contexte sont des concepts inextricablement liés (Pfadenhauer et al., 2015). L’implantation de rôles de PIA ne se produit pas en vase clos, mais bien dans un système qui inclut le contexte (Sangster-Gormley et al., 2013; Waters et al., 2011).
Les contextes d’implantation
Le contexte est donc une composante importante de la compréhension de l’implantation de rôles infirmiers, comme celui d’IPSPL (Delamaire & Lafortune, 2010; DiCenso, Bryant-Lukosius, Bourgeault,
et al., 2010; Schober & Affara, 2006). Différents aspects du contexte peuvent être explorés. Par exemple, le contexte distinct des provinces peut offrir un éclairage singulier de l’implantation.
Le contexte des provinces
Le système de services de santé canadien n’est pas un bloc monolithique. Au Canada, les rôles et les responsabilités des systèmes de services de santé sont partagés entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux ou territoriaux (Santé Canada, 2012). Ce sont les gouvernements des provinces ou des territoires, dont celui du Québec, qui ont le plus de responsabilités concernant la prestation des services de santé et des autres services sociaux (Santé Canada, 2012). Notamment, selon une étude pancanadienne, la réglementation encadrant les différents rôles de PIA varie d’une province à l’autre (DiCenso, Martin-Misener, et al., 2010).
Pour le rôle d’IPS, le contexte de la province de Québec présente certaines caractéristiques particulières en ce qui a trait aux titres, à la formation, au pouvoir de prescrire, à la période de candidature, au programme d’intéressement, à la structure de soutien à l’implantation, à l’entente de partenariat, aux modes de rémunération ainsi qu’aux outils fournis. En effet, selon Durand (2013) de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), des disparités entre la réglementation encadrant les rôles d’IPS et celles des autres provinces canadiennes ne favorisent pas, au Québec, une contribution optimale des compétences des IPS pour améliorer le système de santé et l’accès aux soins pour les patients. Pourtant, la formation universitaire de deuxième cycle des IPS québécoises est largement supérieure en termes d’heures d’enseignement théorique et clinique à celle des autres provinces du Canada (Durand, 2013). Certains des éléments caractérisant le contexte d’implantation au Québec en regard du rôle d’IPSPL ont été abordés dans des recherches québécoises. En effet, deux recherches s’intéressent tout particulièrement à des aspects systémiques, notamment au programme d’intéressement (D'Amour et al., 2007) et au pouvoir médical (D'Amour, Tremblay, & Proulx, 2009). Plus récemment, une recherche québécoise a combiné une analyse logique et une analyse de cas multiples, et a exploré tout particulièrement le déroulement et la structure de soutien à l’implantation dans des organisations et des équipes (Contandriopoulos et al., 2015). Cette recherche fournie des recommandations importantes à prendre en considération lors de l’implantation du rôle d’IPSPL au Québec à travers cinq thèmes : 1) la préparation de l’accueil; 2) la définition des rôles; 3) le développement d'un modèle de suivi de la clientèle; 4) une attention explicite au développement de
pratiques collaboratives et 5) le soutien aux équipes qui accueillent des IPSPL. Selon Thomson et al. (2013), il existe non seulement des variations entre les provinces, mais à l’intérieur même de celles-ci. Cette recherche doctorale a lieu au Québec, tout spécifiquement dans une des 17 régions. Cette région est considérée comme éloignée et rurale.
Le contexte rural éloigné
Cette recherche s’inscrit dans un contexte rural éloigné. Les termes « rural » et « éloigné » peuvent avoir plusieurs significations. En effet, bien que le terme région soit fréquemment utilisé comme synonyme de rural, ou parfois d’éloigné, il n’existe pas de définition universelle ni pour l’un ni pour l’autre de ces termes (Pitblado, 2005; Rygh & Hjortdahl, 2007; Statistique Canada, 2011). Dans le cadre de cette thèse, le terme « rural » est en partie défini comme ayant une densité populationnelle de 150 habitants par kilomètre carré et moins (OCDE, 2011). L’utilisation du terme rural réfère également à des caractéristiques sociales et multidimensionnelles d’un contexte (Halfacree, 1993; Jean, Dionne, & Desrosiers, 2009). Par ailleurs, une région est considérée comme « éloignée » si 60 minutes de route séparent au moins 50 % de la population d’un centre peuplé de plus de 50 000 habitants (Brezzi, Dijkstra, & Ruiz, 2011; OCDE, 2011 ).
Les écrits traitant des services de santé en milieu rural ou éloigné et ceux abordant la pratique infirmière en général dans ces milieux, orientent vers l’idée que ce type de contexte peut comporter certaines particularités, notamment en ce qui a trait à la formation, à la pratique, à l’autonomie professionnelle, à la collaboration, au recrutement, à la rétention et à l’isolement (Cant, Birks, Porter, Jacob, & Cooper, 2011; Jackman, Myrick, & Yonge, 2010; Kulig, Kilpatrick, Moffitt, & Zimmer, 2013; Lenthall et al., 2009; Lindeke, Bly, & Wilcox, 2001; Lindeke & Jukkala, 2005; Lindeke, Jukkala, & Tanner, 2005; Martin-Misener, 2006; Martin-Misener, Downe-Wamboldt, Cain, & Girouard, 2009; Martin-Misener, Reilly, & Vollman, 2010; K. E. Martin, 2000; Place, 2014; Reay, Patterson, Halma, & Steed, 2006; Roberts, 1996; Ross, 1999; Schmidt, Brandt, & Norris, 1995; Sylvain, 2007). De plus, ceux traitant spécifiquement de l’implantation de rôles de PIA avancent que ce contexte peut avoir une influence importante sur le processus (Cant et al., 2011; Conger & Plager, 2008; Figueroa, 2013; H M Haines & Jennifer Critchley, 2009; Kaplan, Brown, Andrilla, & Hart, 2009; Martin-Misener, 2006). Toutefois, à notre connaissance, aucune recherche n’évoque les particularités potentiellement liées à l’implantation du rôle d’IPSPL en milieu rural et éloigné au Québec.
Le but et la question générale de recherche
Ainsi, considérant 1) que les rôles de PIA peuvent contribuer à relever les défis d’accès, de coordination et de continuité des services de santé, 2) que les différents contextes d’implantation entre les pays et même à l’intérieur de ceux-ci peuvent présenter certaines particularités, 3) que l’état actuel des connaissances ne permet pas d’établir que l’implantation des rôles en région au Québec possède les mêmes caractéristiques qu’ailleurs au Canada ou dans le monde, 4) que le rôle d’IP de première ligne est en plein essor dans le monde ainsi qu’au Canada, et qu’il est en croissance au Québec dans l’ensemble des régions, 5) que la complexité du processus d’implantation fait l’objet d’un certain consensus, et 6) que les solutions pour soutenir l’implantation appellent entre autres à approfondir les connaissances dans ce domaine, le but de cette recherche est de comprendre le processus d'implantation du rôle d’IPSPL au sein d'une région rurale éloignée du Québec.
Cette compréhension se fera à partir de la perspective des acteurs concernés, et ce, des points de vue local (les personnes et familles soignées, les IPSPL, les médecins partenaires, certains gestionnaires impliqués), régional (membres du comité d’implantation régional) et national (personnes responsables du dossier de l’implantation des IPSPL au Québec au sein des organisations concernées). De ce but découle une question générale de recherche : comment se déroule l’implantation du rôle d’IPSPL dans une région rurale éloignée du Québec?
Chapitre 2 - Recension des écrits
Le deuxième chapitre présente l’état des connaissances lié au processus d’implantation du rôle d’IPSPL. D’abord, les écrits liés au contexte rural éloigné sont abordés à travers les significations de ces concepts et les particularités liées à la pratique infirmière. Ensuite, afin de situer le rôle d’IPSPL dans la discipline infirmière, la PIA est décrite par l’entremise de ses significations, des visions qui l’accompagnent et de ses conceptualisations. Cette première exploration est suivie d’une analyse des écrits traitant directement du processus d’implantation de rôles de PIA et les éléments qui l’influencent.
La stratégie de repérage des écrits
La stratégie de repérage des écrits s’est réalisée suivant deux grandes étapes. Les bases de données Academic Search Premier, CINAHL, Medline et Science Direct avec les termes de recherche généraux suivants : 1-« rural* » ou « remote » et « concept* » ou « definition », 2-« rural* » ou « remote » et « nursing », 3-« advanced practice nurs* » ou « advanced nursing practice » ou « nurse practitioner » et « concept* » ou « definition » ou « effect » ou « results » et 4-« advanced practice nurs* » ou « advanced nursing practice » ou « nurse practitioner » « implementation ». Ensuite, les listes de références des écrits jugés les plus pertinents ainsi que les rapports ont été repérés.
Le contexte rural éloigné
Cette recherche doctorale s’intéresse à l’implantation du rôle d’IPSPL dans le contexte particulier d’une région rurale éloignée. Il existe plusieurs définitions de la ruralité (Kulig et al., 2013). Par ailleurs, il existe des chevauchements entre les concepts « rural », « ruralité », « région », « éloigné », « isolé » ou « nordique » (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008; Jean et al., 2009; Kulig et al., 2013; Kulig & Williams, 2011; MacLeod, Kulig, Stewart, & Pitblado, 2004; Pitblado, 2005). L’exploration des écrits révèle qu'il y a une utilisation limitée des définitions spécifiques pour décrire les concepts « rural » et « éloigné » et que ce manque de précision empêche une compréhension globale du contexte dans lequel les professionnels de soins de santé, y compris les infirmières, travaillent (Kulig et al., 2013; MacLeod et al., 2004). L’analyse des écrits révèle également que lorsque des définitions sont utilisées, elles varient tellement d’un document à l’autre qu’il devient difficile de savoir si ce sont réellement des mêmes contextes dont il est question (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008; Pitblado, 2005). Ainsi, il convenait de cibler une définition des concepts « rural » et « éloigné » pour cette thèse. La définition du contexte
