Le cinquième chapitre permet de mieux comprendre le processus d’implantation du rôle d’IPSPL à travers la présentation des résultats. Ceux-ci permettent de répondre à la question générale de recherche : comment se déroule le processus d’implantation du rôle d’IPSPL dans une région rurale éloignée du Québec? Les résultats sont présentés selon la quatrième méthode proposée par Yin (2014), c’est-à-dire sans proposer de sections pour chacun des cas, mais plutôt selon les thèmes de l’analyse intercas. Dans un premier temps, le profil des cas et des répondants est présenté, (Yin, 2014) suivi des principaux thèmes ressortis de l’analyse intercas : le contexte, le déroulement, la compréhension du rôle, les acteurs et le temps (Yin, 2014.
Les profils
Quatre types de profils sont présentés, soit le profil des cas, le profil des personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL, le profil des informateurs clés du contexte et des cas, et une description du matériel brut lié aux informateurs clés.
Le profil des cas
Dans le cadre de cette recherche, le cas a été défini comme le processus d'implantation du rôle d'IPSPL dans un CSSS. Considérant que trois CSSS avaient implanté le rôle dans la région à l’étude, trois cas (n=3) étaient ciblés, car ils permettaient d’avoir un aperçu de l’ensemble de la région. Le Cas I se trouve à un peu plus de 700 km, soit 8 heures du plus proche noyau urbain de plus de 500 000 habitants. La superficie de son territoire est de 4 085 km2. La population totale en 2009 était de 17 812,
ce qui confère à ce territoire une densité de population de 4,4 habitants/km2. La population a accès à
un centre spécialisé régional (Gauthier et al., 2009) ainsi qu’à quatre CLSC et à une Unité de médecine de famille (UMF) qui est liée à un groupe de médecine de famille (GMF). Ces points de services sont séparés par 51,8 km en moyenne, variant de 8,8 km à 101 km. Pour comprendre le processus d’implantation du rôle qui a eu lieu au Cas I, six personnes26 ont été rencontrées : une IPSPL, une
médecin partenaire-chef de GMF-UMF, une médecin partenaire-chef d’UMF, une DSP, une DSI et une chef de programme.
Le Cas II se trouve à un peu plus de 550 km, soit 6 heures du plus proche noyau urbain de plus de 500 000 habitants. La population du Cas II a accès à un centre régional spécialisé à environ 3 heures de route (Gauthier et al., 2009). Le Cas II regroupe deux municipalités régionales de comté (MRC), séparées par 52 km ou 45 minutes, qui desservent une population étendue sur plus de 200 km. Une des MRC couvre une superficie de 3 480 km2, pour une population de 15 127 habitants. Ce qui confère
à ce milieu une densité de 4,3 habitants/km2. L’autre MRC a une superficie de 4 382 km2 et une
population de17 929 habitants, pour une densité de 4,1 habitants/km2. Pour comprendre le processus
d’implantation du rôle qui a eu lieu au Cas II, six personnes ont été rencontrées : deux IPSPL, une assistante DSI, une DSI et deux médecins partenaires-chefs de CLSC.
Le Cas III se trouve à un peu plus de 1 150 km, soit 18 heures du plus proche noyau urbain de plus de 500 000 habitants. La population a accès à un centre régional spécialisé et cette MRC compte 13 047 habitants, ce qui confère à ce Cas une densité de 64,2 habitants/km2(Gauthier et al., 2009). Pour
comprendre le processus d’implantation du rôle qui a eu lieu au Cas III, cinq personnes ont été rencontrées : une IPSPL, une DSI, une DSP, une médecin partenaire et une médecin partenaire-chef de GMF.
Lors de la première entrevue, les IPSPL étaient en poste depuis 20, 12 et 1 mois dans les Cas I, II, et III respectivement. De même, lors de la rencontre de validation-appropriation, les IPSPL étaient en poste depuis 30, 25 et 13 mois pour les Cas I, II et III27 respectivement (Tableau 9).
Tableau 9 : Mois en poste des IPSPL au moment des entrevues
Cas Première entrevue Entrevue validation-appropriation
Cas I 20 mois 30 mois
Cas II 12 mois 25 mois
Cas III 1 mois (CIPSPL) 13 mois
27 Considérant les détails donnés dans le profil des cas et la petite taille des équipes, les cas ne seront pas spécifiquement
Le profil des personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL
Dans le cadre de cette recherche, 46 personnes, qui ont obtenu des services et des soins d’une IPSPL, ont rempli un questionnaire concernant leur expérience. Les répondants au questionnaire étaient majoritairement des femmes (38 femmes et 8 hommes) qui provenaient des quatre municipalités régionales de comté (MRC) offrant des services d’une IPSPL dans la région à l’étude. Cela confère un taux de réponse moyen de 38 % pour le groupe de répondants ayant reçu les services d’une IPSPL. L’âge moyen des répondants est de 54,3 ans (ÉT : 15,6). La majorité des participants possède des études postsecondaires, c’est-à-dire un diplôme d’études professionnelles (23,9 %), collégiales (10,9%) ou un diplôme d’études universitaires (30,4 %). Les autres répondants possèdent un niveau d’études primaires (8,7 %), un niveau secondaire non complété (6,5 %), un diplôme d’études secondaires (17,4 %), et un participant (2,2 %) n’a pas répondu à la question. Compte tenu de leur âge, les participants ont qualifié leur santé d’excellente (30,4%), de bonne (41,3 %), d’assez bonne (26,1 %) ou de mauvaise (2,2 %). Le revenu familial avant impôt des personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL est variable, c’est-à-dire que 50,8 % avait un revenu inférieur à 39 999 $, 45,5 % égal ou supérieur à 40 000 $ et 3,6 % n’a pas répondu à la question. La majorité des répondants ont reçu des services et des soins pour eux-mêmes, tandis que 13 étaient des membres de la famille de personnes ayant consulté l’IPSPL.
Le profil des informateurs clés du contexte et des cas
En plus des personnes qui ont reçu des soins d’une IPSPL, 24 informateurs clés ont été rencontrés en entrevues individuelles ou de groupe. De ces 24 personnes, cinq étaient des informateurs clés du contexte québécois, deux provenaient d’un comité régional d’implantation et 18 appartenaient à un comité local d’implantation. Les informateurs clés du contexte québécois faisaient partie de chacune des organisations suivantes : l’OIIQ, le CMQ, la FMOQ, le MSSS et l’AIPSQ. Les informateurs clés du contexte régional appartenaient au comité régional d’implantation. Une personne était associée aux ressources humaines et l’autre à la direction médicale et de santé physique. Les 18 autres informateurs clés appartiennent à un comité local d’implantation étaient des IPSPL (n = 4), des médecins partenaires (n = 4), des DSI (n = 3), des DSP (n = 3), une adjointe à la direction des soins infirmiers (n = 1), des chefs de GMF (n = 2) et une chef de programme (n = 1). Ainsi, toutes les IPSPL travaillant dans la région à l’étude ont participé à l’étude.
Au total, 16 femmes et 8 hommes ont participé aux entrevues de recherche. L’âge des participantes n’a pas été recueilli de manière systématique lors des entrevues. Ainsi, neuf données sont manquantes concernant l’âge, qui se situe entre 28 et 65 ans. Il faut préciser que les personnes qui ont été rencontrées n’avaient pas toute la même expérience en regard de l’implantation du rôle d’IPSPL. Hormis des personnes qui ont informé le contexte québécois, c’était la première expérience d’implantation du rôle d’IPSPL pour l’ensemble des autres participantes.
Le profil du matériel brut lié aux informateurs clés
Au terme de la collecte des données, en plus des sondages patients, le matériel à analyser comportait plus de 30 heures d’entrevues sur bande audio. Toutes les entrevues ont été transcrites intégralement, mis à part les passages où l’étudiante chercheuse présentait fidèlement la description des sections de l’entrevue aux participantes. Toutefois, un problème technique a fait en sorte qu’une entrevue n’a pas été enregistrée. Lorsqu’elle a réalisé cette erreur, l’étudiante chercheuse a fait une synthèse de l’ensemble de l’entrevue et a conduit une entrevue de validation de cette synthèse, par téléphone, auprès de la participante concernée. Cette entrevue de validation de la synthèse a été enregistrée sur bande audio et transcrite. L’étudiante chercheuse a engagé une secrétaire afin de procéder à la transcription. Cette personne a signé un formulaire d’engagement à la confidentialité. Il en a résulté 1000 pages de texte. Toutes les transcriptions ont été produites par la même personne et ont été révisées et corrigées par l’étudiante chercheuse à partir des enregistrements audio.
Au terme de l’analyse des données, cinq thèmes principaux étroitement liés sont apparus essentiels pour comprendre le processus d’implantation du rôle d’IPSPL : le contexte, le déroulement, la compréhension du rôle, les acteurs et le temps. Une schématisation a été élaborée pour illustrer ces thèmes et leurs relations, et elle est présentée à la fin de ce chapitre (Figure 9, p 174).
Le contexte
Des éléments liés au contexte ont été abordés par les participantes de différentes manières. Le contexte présente quelques particularités qui peuvent avoir des effets tant sur le processus d’implantation du rôle d’IPSPL que sur le processus de transitions. Afin de présenter ces particularités, des thématiques sont abordées : la définition toute en distance, l’étendue des pratiques, la polyvalence et la spécialisation, les connexions et les déconnexions, et le recrutement et la rétention. Bien que les
particularités du contexte puissent être perçues comme faisant l’objet d’un consensus, il est nécessaire de mentionner que ces éléments semblent jouer un plus grand rôle au sein d’un des cas, comparativement aux autres, c’est-à-dire celui qui est le plus éloigné des grands centres.
La définition toute en distance
Pendant les entrevues, les participantes étaient questionnées sur leur perspective concernant l’influence potentielle d’être en milieu rural plutôt qu’en milieu urbain28. Dans leurs réponses, les
participantes utilisent les termes « réalités géographiques », « régions éloignées » et « réalités différentes ». Elles ont donc été questionnées sur ce que ces termes signifiaient pour elles. Elles ont alors essentiellement parlé en termes de distance et de dimension du territoire. Une participante dit : « La distance est un gros défi…C’est gigantesque la région. On est isolé…On a des territoires de CSSS qui ont leur réalité propre. » [P22]. Questionnées sur leur perspective quant à l’influence potentielle de cette « réalité géographique », les participantes ont entre autres décrit une plus grande étendue des pratiques des médecins de famille et des IPSPL.
Une plus grande étendue des pratiques
L’étendue des pratiques, médicale et infirmière, est présentée et illustrée par des extraits d’entrevues.
Des médecins partenaires
Au sein de l’ensemble des cas à l’étude, les participantes décrivent une plus grande étendue de la pratique des médecins de famille de leur région, c’est-à-dire une plus grande implication pour des soins spécialisés, comparativement à la pratique en centre urbain. Les participantes médecins, tant médecins partenaires que DSP, estiment que la concentration plus élevée de spécialistes dans les milieux urbains permet aux médecins de famille de faire des références pour des problématiques de santé moins décompensées. Ainsi, les médecins de famille de la région à l’étude estiment gérer des situations de santé plus complexes, sans nécessairement avoir facilement accès à l’appui d’un spécialiste. « D’après ce que je peux voir en ville, ils sont entourés de spécialistes. Donc, c’est sûr que là, les patients sont beaucoup référés aux spécialistes. […] Bien c’est ça, ici on n’a pas accès à des
28 La terminologique utilisée dans le cadre des entrevues de recherche visait à correspondre le plus possible au vocable
spécialistes. On n’en a à peu près pas. On ne veut pas surcharger le peu qu’on a ici. On garde vraiment nos cas très, très, très compliqués à référer ici. » [P13].
Une participante médecin partenaire décrit que la difficulté d’accéder à des ressources spécialisées développe énormément d’autonomie et entraîne une certaine pression supplémentaire pour les médecins.
Ici, ça veut dire que si ça ne va pas bien, ça se peut que tu sois pris avec ton patient pendant deux jours parce que l’avion ne se pose pas, parce qu’il y a de la brume, et il faut que tu t’arranges. Ça fait une lourdeurs des responsabilités supérieures par rapport à un petit village isolé où tu le mets dans l’ambulance, puis il s’en va. Nous autres, il y a des fois on ne peut pas s’en débarrasser. Il y a des fois où t’es confronté à tes limites, mais il n’y a personne d’autre à côté qui peut faire mieux. [P19].
Des IPSPL
Selon les participantes à l’étude, la plus grande étendue de la pratique des médecins de famille dans cette région influence le processus d’implantation du rôle des IPSPL. Selon une participante, il serait vraisemblablement plus facile d’intégrer le rôle d’IPSPL en « milieux ruraux » puisqu’il y a urgence de soutenir les médecins de famille qui ont eux-mêmes une « pratique élargie ». D’autres participantes appuient ce point en expliquant que l’implication plus grande des médecins de région en deuxième et troisième lignes crée un espace et un besoin plus grand pour le rôle d’IPSPL.
Selon des participantes, le fait d’être en région nécessite que l’IPSPL ait une expertise encore plus grande, car la clientèle de la première ligne a des besoins de santé complexes. « Je pense qu’en milieu rural, on fait une médecine beaucoup plus large et qu’on suit des patients beaucoup plus malades. À mon avis, ça prend une expertise encore plus grande comme infirmière praticienne. » [P13].
Une IPSPL renchérit en ajoutant que non seulement elle doit avoir une grande expertise, mais qu’elle doit également prendre en considération le contexte dans sa pratique et dans ses recommandations à la clientèle. Elle explique que lorsqu’elle œuvrait dans un grand centre, la référence pour un examen ou un traitement était faite selon les lignes directrices à ce sujet, sans avoir à considérer l’accès à ce type de services ou les frais encourus pour le patient que ce soit en temps ou en frais de déplacement. L’IPSPL explique que dans le contexte dans lequel elle travaille actuellement, elle doit non seulement
considérer l’état de santé de la personne et les lignes directrices, mais également prendre en considération l’impact logistique pour le patient en termes de temps et de frais de déplacement.
À Québec, quand j'étais en stage, je ne me posais pas de question. Je le prescrivais [en référant à l’ostéodensitométrie], puis, les gens y allaient, puis, la prévention, tout ça. Ici, faut considérer aussi, oui c'est recommandé, mais, si ça veut dire que la patiente va avoir un voyage à faire, faut qu'elle se déplace, faut qu'elle parte pendant plusieurs jours, qu'elle manque du travail. […] quand j'étais dans un autre milieu rural [moins éloigné des services], bien, c'était juste question de dire : pouvez-vous vous trouver quelqu'un de votre famille pour vous amener à l'hôpital... [P18].
Cela demande à l’IPSPL d’avoir les connaissances et les compétences qui permettent de prendre en considération une population qui n’a pas facilement accès à un médecin spécialiste ou à des services spécialisés. De plus, pour les médecins partenaires ainsi que pour les membres des comités d’implantation, tant régional que locaux, le contexte demande une grande polyvalence.
Les caractéristiques du contexte impliquent que l’IPSPL doit mettre en œuvre différentes facettes de son rôle. Une IPSPL explique que le fait qu’elle soit une des seules infirmières de son organisation possédant une maîtrise en sciences infirmières fait en sorte qu’elle doit consacrer une bonne partie de son rôle dans des aspects liés au leadership et à la formation.
Présentement, en plus d'être la seule IPSPL, à moins que je me trompe, je suis la seule qui a une maîtrise en sciences infirmières. Donc, je fais peut-être 40 % de ma pratique en clinique, contrairement à bien des infirmières praticiennes qui vont pouvoir faire un 60- 70 %. Pourquoi? Parce qu'ailleurs y a d'autres infirmières en pratique avancée qui peuvent épauler les autres infirmières de ces côtés-là [référant aux autres domaines du rôle tel que l’enseignement, le leadership, etc.]. [P18].
L’IPSPL poursuit en indiquant que le fait d’être la seule IPSPL a des conséquences pour son propre soutien et les services offerts à la clientèle en termes de continuité. « En ayant une deuxième [IPSPL] […], on pourrait se partager, puis se supporter aussi et s'emmener d'autres idées […]. Quand tu travailles toute seule, il y a des interruptions aussi, dans l’offre de services. Par exemple, là je pars pour cinq semaines et il y a des patients qui ne seront pas vus. » [P18].
D’ailleurs, l’importance des dyades est un point soulevé par plusieurs participantes, notamment celles du contexte régional et des Cas I, II et III. Selon les participantes, les particularités du contexte les
rendent enclins à promouvoir l’idée des dyades d’IPSPL. En effet, elles estiment que l’isolement, qui peut être créé par la distance entre les milieux, pourrait être brisé par la mise en place de dyades d’IPSPL. « Les grandes distances nous séparent. C’est une qualité de vie au travail pour l’IPS, ne pas être seule non plus, avoir quelqu’un avec qui elle peut discuter, elle peut échanger, se soutenir mutuellement. » [P23]. Le contexte implique également que l’ensemble des professionnels (infirmières, IPSPL, médecins et gestionnaires) doit être polyvalent.
La polyvalence et la spécialisation
Étroitement lié à l’étendue des pratiques, le contexte fait en sorte que les acteurs, infirmières, IPSPL, gestionnaires dont la DSI doivent être polyvalents. En ce qui a trait aux infirmières, une DSI décrit que celles qui œuvrent dans ce contexte doivent être extrêmement polyvalentes, car elles ne peuvent être spécialisées dans un seul champ. « Moi, j’ai vu des infirmières qui arrivaient de l’Institut de cardiologie, […] au bout d’une semaine, elles n’étaient plus capables. Elles ont trouvé ça trop difficile. Parce que nous autres, les infirmières font de tout. Ils font leurs électros, ils font leurs scans, ils font tout! » [P20]. Cela se traduit également pour les membres des comités locaux d’implantation. Par exemple, selon une DSI, le contexte influence son travail et le rend plus diversifié que dans les grands centres. En effet, la DSI considère que comparativement aux DSI des grands centres, le fait qu’elle doive effectuer plusieurs tâches administratives limite le temps qu’elle peut consacrer à la recherche de nouvelles solutions ou d’innovations. « Dans la fonction que j’ai, contrairement aux DSI de grosses organisations, nous, on doit faire de l’opérationnel, beaucoup. […] On gère des lits, on n’est pas uniquement au niveau stratégique. » [P20].
De plus, il semble que le contexte confère une plus grande pression de répondre à tous les besoins de la population, et ce, pour l’ensemble des gestionnaires. En effet, puisque la clientèle peut difficilement accéder aux services offerts à l’extérieur, elles ont donc l’obligation de trouver des façons de donner des services et des soins à leur population. « Le client qui arrive, on n’a pas le choix de le desservir. On ne peut pas dire c’est complet, va à la clinique sans rendez-vous ou va à l’autre établissement. » [P20].
De même, selon les participantes du comité d’implantation régional, les personnes en régions rurales ou éloignées ont un plus grand nombre de dossiers différents que leurs homologues des milieux
urbains, bien qu’ils aient moins d’établissements que ces derniers. Cela nécessiterait donc une grande polyvalence de leur part. Cela rendrait également plus difficile leur spécialisation.
« Ils ont plus d’établissements, mais les autres, les plus grosses régions peuvent avoir un dossier ou deux. Moi, j’en ai 18. Je ne peux pas aller aussi loin dans ma réflexion puis dans ma connaissance de mes dossiers que les gens des grosses régions. » [P22]. J’assiste à des rencontres… les personnes qui sont autour de la table. Ils parlent, je les écoute parler, je fais comme : mon Dieu, sont donc bien au courant! Sauf que derrière ça, sa job, lui…dans les plus grands centres, il y a une personne qui est probablement dédiée aux IPS. On est bon dans à peu près tout, mais on n’est pas excellent dans rien. On est