Le deuxième chapitre présente l’état des connaissances lié au processus d’implantation du rôle d’IPSPL. D’abord, les écrits liés au contexte rural éloigné sont abordés à travers les significations de ces concepts et les particularités liées à la pratique infirmière. Ensuite, afin de situer le rôle d’IPSPL dans la discipline infirmière, la PIA est décrite par l’entremise de ses significations, des visions qui l’accompagnent et de ses conceptualisations. Cette première exploration est suivie d’une analyse des écrits traitant directement du processus d’implantation de rôles de PIA et les éléments qui l’influencent.
La stratégie de repérage des écrits
La stratégie de repérage des écrits s’est réalisée suivant deux grandes étapes. Les bases de données Academic Search Premier, CINAHL, Medline et Science Direct avec les termes de recherche généraux suivants : 1-« rural* » ou « remote » et « concept* » ou « definition », 2-« rural* » ou « remote » et « nursing », 3-« advanced practice nurs* » ou « advanced nursing practice » ou « nurse practitioner » et « concept* » ou « definition » ou « effect » ou « results » et 4-« advanced practice nurs* » ou « advanced nursing practice » ou « nurse practitioner » « implementation ». Ensuite, les listes de références des écrits jugés les plus pertinents ainsi que les rapports ont été repérés.
Le contexte rural éloigné
Cette recherche doctorale s’intéresse à l’implantation du rôle d’IPSPL dans le contexte particulier d’une région rurale éloignée. Il existe plusieurs définitions de la ruralité (Kulig et al., 2013). Par ailleurs, il existe des chevauchements entre les concepts « rural », « ruralité », « région », « éloigné », « isolé » ou « nordique » (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008; Jean et al., 2009; Kulig et al., 2013; Kulig & Williams, 2011; MacLeod, Kulig, Stewart, & Pitblado, 2004; Pitblado, 2005). L’exploration des écrits révèle qu'il y a une utilisation limitée des définitions spécifiques pour décrire les concepts « rural » et « éloigné » et que ce manque de précision empêche une compréhension globale du contexte dans lequel les professionnels de soins de santé, y compris les infirmières, travaillent (Kulig et al., 2013; MacLeod et al., 2004). L’analyse des écrits révèle également que lorsque des définitions sont utilisées, elles varient tellement d’un document à l’autre qu’il devient difficile de savoir si ce sont réellement des mêmes contextes dont il est question (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008; Pitblado, 2005). Ainsi, il convenait de cibler une définition des concepts « rural » et « éloigné » pour cette thèse. La définition du contexte
utilisée dans le cadre de cette recherche propose de circonscrire le terme rural à travers une définition technique tout en considérant les significations sociales et d’utiliser la notion d’éloignement pour caractériser le contexte géographique.
D’abord, d’une manière analogue à ce qu’ont proposé MacLeod et al. (2004), le contexte rural a d’abord été défini selon des caractéristiques plus techniques, c’est-à-dire comme ayant une densité populationnelle de 150 habitants par kilomètrecarré et moins (OCDE, 2011). Les définitions techniques permettent de bien circonscrire le sujet (Pitblado, 2005). Toutefois, les critiques des définitions techniques soulignent qu’elles sont très dépendantes des variables qui sont sélectionnées et qu’elles demeurent très spécifiques à un seul type d’utilisation. Ainsi, les définitions techniques à elles seules ne permettent pas d’avoir une définition générale de la ruralité (Gauthier, 2008; Halfacree, 1993; Kulig et al., 2008). Par ailleurs, ce type de définition permet difficilement d’inclure des données qualitatives qui contribueraient à mieux distinguer le contexte rural de deux villages qui se situent à des distances similaires d’une grande agglomération ou d’un hôpital et qui ne sont pas nécessairement identiques (Kulig & Williams, 2011; MacLeod et al., 2004). Les chercheurs qui se fient seulement aux définitions techniques pourraient par inadvertance masquer des différences importantes entre les contextes (Schadewaldt, McInnes, Hiller, & Gardner, 2013). Comme le mentionnent Gauthier et al. (2009), très peu des 17 régions sociosanitaires (RSS) du Québec s’avèrent homogènes sur le plan des types de communautés à desservir.
Selon Kulig et Williams (2011), il est plus approprié de s’intéresser à la signification de la ruralité qui est partagée par les membres d’une communauté plutôt que de s’attarder à poser une seule définition spécifique. Ainsi, cette thèse, tout comme ce qu’ont fait MacLeod et al. (2004), considère également qu’il est important d’explorer les représentations sociales de ce concept (Gouvernement du Québec, 2014; Harvey & Fortin, 1995; Jean et al., 2009). Toutefois, les critiques des définitions sociales indiquent qu’il est difficile de cibler une seule définition en utilisant cette approche.
Selon Bourke et al. (2012), comprendre la santé rurale nécessite de comprendre comment l'isolement géographique et l'espace local – qui inclut les relations sociales, y compris les significations, les expériences et les actions – influencent les réponses de santé dans les localités, les systèmes de santé plus larges, les structures sociales plus larges et les relations de pouvoir à tous les niveaux. Ainsi, il convenait d’explorer la notion d’éloignement pour contribuer à définir le contexte et l’isolement
géographique. D’une manière similaire au concept de ruralité, aucune définition universelle n’existe pour le concept d’éloignement. Par ailleurs, une région éloignée au Canada peut être fort différente de celle de l’Australie par exemple (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008). Dans le cadre de cette thèse, l’éloignement est défini comme étant à 60 minutes de route d’un centre peuplé de plus de 50 000 habitants pour plus de 50 % de la population (OCDE, 2011). Ces définitions sont dépendantes du temps et de l’espace (Wakerman, 2004). Tout en prenant en considération l’absence de définitions consensuelles des concepts liés à la ruralité, il convient d’explorer en quoi ces contextes peuvent influencer la pratique des infirmières.
La pratique infirmière en milieu rural éloigné
Relativement peu de recherches s’intéressent à l’implantation de rôles de PIA dans des contextes ruraux et éloignés. Toutefois, les données recueillies en 2006 dans une enquête descriptive dans l'État de Washington montrent que les IP en milieu rural étaient plus susceptibles d'être certifiés en médecine familiale et de fournir des soins primaires pour 12 patients de plus par semaine que les IP des milieux urbains (Kaplan et al., 2009). Par ailleurs, une étude Delphi conduite dans un hôpital rural mentionne que c’est seulement lorsqu’il est possible d’avoir accès à l'enseignement supérieur et à des postes permanents que l’implantation du rôle d’IP dans un service de santé en milieu rural est un succès (H M Haines & J Critchley, 2009). De plus, une recherche phénoménologique interprétative met en lumière que la connectivité du rurale qui inclut le développement de réseaux de soutien, de relations avec les centres de soins de santé urbains, de connexions avec les communautés locales et de soutien par des moyens électroniques (Conger & Plager, 2008). Tandis que les déconnexions relatives au rural sont liées à un manque de relations avec d'autres fournisseurs de soins de santé, un manque de mentors et de personnel de soutien et l'absence de soutien électronique (Conger & Plager, 2008). Finalement, une recherche canadienne utilisant des méthodes mixtes qui visait à définir un rôle pour les IP en Nouvelle-Écosse en milieu rural illustre la complexité des communautés rurales en ce qui a trait aux besoins de soins de santé multidimensionnels et aux lacunes dans les services de soins de santé (Martin-Misener, 2006). Ces recherches sont importantes pour comprendre l’implantation de rôles infirmiers avancés en milieux ruraux. Puisque le corpus de recherche sur la pratique avancé en milieu rural éloigné est limité, les recherches consultées ont été élargies à celles abordant la pratique infirmière en général en milieux ruraux éloignés.
Au sujet de la pratique des infirmières en milieux ruraux éloignés, la recherche de MacLeod et al. (2004) visait précisément à examiner et à articuler la nature de la pratique infirmière dans les milieux de soins de première ligne, de soins aigus, de santé communautaire, de soins à domicile et de soins de longue durée dans les régions rurales et éloignées du Canada. Quatre approches complémentaires ont été menées simultanément: 1) une analyse de la base de données des infirmières et des infirmiers autorisés qui a permis d’établir le profil démographique des infirmières en milieux ruraux; 2) des analyses systématiques de la politique et des documents administratifs entrepris par l'équipe d'analyse documentaire ont permis un regard critique sur le contexte politique dans lequel les infirmières rurales et éloignées pratiquent; 3) une enquête nationale de 3 933 infirmières qui a recueilli des informations sur le travail des infirmières en régions rurales et éloignées, sur la qualité de vie au travail, sur les perspectives de la ruralité, sur le degré de satisfaction avec le travail et sur les communautés de soutien à la pratique; et 4) une analyse approfondie des expériences de 152 infirmières en milieu rural. Cette recherche descriptive a été guidée par quatre questions dans les régions rurales et éloignées du Canada : quelle est la nature de la pratique infirmière; quels sont leurs rôles et leurs fonctions; quels sont les points communs et les différences entre les rôles et fonctions dans divers milieux de pratique et quels facteurs facilitent ou entravent la pratique des infirmières et le développement de leur expertise.
Au sujet de la pratique des infirmières en milieu rural, les demandes de services incitent les infirmières à incarner un rôle élargi bien qu’elles ont généralement un niveau de formation moins élevé que les infirmières en milieu urbain et qu’il est difficile pour elles d’acquérir de nouvelles qualifications (MacLeod et al., 2004). De plus, le ratio infirmières/population est plus faible en milieu rural qu’en milieu urbain et les infirmières pratiquant en milieu rural ont moins de soutien clinique et administratif. Selon MacLeod et al. (2004), la complexité de la pratique d’infirmières en milieu rural est largement sous- estimée. Les infirmières qui étaient responsables de décisions ou de pratique avancée, qui devaient être sur appel et qui travaillaient dans une collectivité éloignée étaient plus susceptibles de planifier de partir (MacLeod et al., 2004).
Le ratio plus faible d’infirmières/population a également été identifié par la revue des écrits de l’Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné-Canadian association of
rural and remote nursing (2008) qui visait à faire une synthèse des travaux au sujet du rural afin d’aider
discuter et de valider leur pratique. Cette revue a notamment identifié que la pratique en milieu rural est complexe et exige des connaissances et compétences diversifiées. Le niveau d’autonomie élevé et le niveau de responsabilité pouvaient être perçus comme une lourdeur par les infirmières. À titre d’exemple, cette association indique que les infirmières sont appelées à poser des gestes qui sont effectués par d'autres types de professionnels en zones urbaines, par exemple ceux liés à l’inhalothérapie et à la pharmacie. L’Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné a également relevé les liens étroits entre les infirmières et leur communauté, ce qui pouvait être une force tout en posant des défis en regard de la confidentialité. Les caractéristiques des relations entre les infirmières et leur communauté ont été explorées dans la recherche qualitative conduite par Moules et al. (2010). De même, l’accès limité à du soutien et à de la formation pour les infirmières a été mentionné, tout en soulignant que l’utilisation des technologies et des solutions novatrices favorisent l’accès aux soins (Association canadienne pour les soins infirmiers en milieu rural et éloigné, 2008; Tilleczek, Pong, & Caty, 2005). Afin d’obtenir un portrait plus actuel de la situation, d’autres rapports ont été considérés.
Au sujet de la pratique des infirmières en milieu rural, la revue des écrits de Kulig et al. (2013) permet d’obtenir un aperçu sur le sujet. Cette revue des écrits visait à acquérir une compréhension globale de l'environnement politique actuel en milieu rural et à déterminer si et comment cet environnement influence la pratique infirmière. Au sein de cette analyse documentaire, la pratique infirmière se réfère à la pratique par des infirmières, des infirmières praticiennes, des infirmières auxiliaires autorisées et des infirmières psychiatriques autorisées. Toujours selon Kulig et al., (2013), la définition de la ruralité utilisée est une population vivant en dehors de la principale zone de navettage des grands centres urbains (centres urbains comptant 10 000 habitants ou plus). La revue de Kulig et al. (2013) a été réalisée à partir des analyses produites par MacLeod et al. (2004) et de Kulig et al. (2003). Elle montre que les caractéristiques de la pratique infirmière en région rurale et éloignée ainsi que les variables contextuelles qui l’influencent ont été décrites dans plusieurs écrits.
Les résultats de la revue de Kulig et al. (2013) sont présentés selon sept thèmes : 1) la santé rurale; 2) les cadres canadiens des services de santé pour les régions rurales; 3) la description de la pratique infirmière en milieu rural; 4) le contexte des soins de santé autochtone; 5) le recrutement et la rétention des professionnels de la santé pour les régions rurales et éloignées; 6) les solutions de recrutement et de rétention, et 7) la pratique infirmière avancée et spécialisée en milieu rural (Kulig et al., 2013). Pour
cette thèse, ce sont particulièrement la description de la pratique infirmière en milieu rural (thème 3) et celle de la pratique infirmière avancée et spécialisée en milieu rural (thème 7) qui sont explorées. Au sujet de la pratique infirmière, les écrits s’intéressent davantage à la pratique à l’extérieur des milieux isolés (Kulig et al., 2013). Par ailleurs, les auteurs indiquent qu’il demeure un manque de connaissances concernant la pratique avancée dans les contextes ruraux. Afin d’obtenir un portrait spécifique au Québec, d’autres écrits ont été considérés, notamment celui de Place et al. (2014). Le rapport de recherche produit par Place et al. (2014) analyse les bases de données sur les infirmières et infirmiers de l’ICIS pour décrire les caractéristiques principales de la main-d'œuvre infirmière dans les régions rurales. Ce rapport indiquent notamment que le ratio infirmière/population en 2010 était moins élevé dans les zones rurales comparativement à celui des zones urbaines et que le niveau de formation des infirmières de milieu rural est moins élevé. Les infirmières œuvrant en milieu rural travaillent en plus forte proportion dans des postes à temps partiel. Place et al. (2014) permettent d’obtenir un meilleur aperçu de la main d’œuvre infirmière en milieu rural. Il convient, tel que Kulig et al. (2013) le suggéraient, de poursuivre les travaux dans ce domaine et d’explorer l’implantation d’un rôle de PIA dans le contexte d’une région rurale éloignée au Québec.
La pratique infirmière avancée
Le sujet de la PIA est exploré à travers : 1) ses significations, 2) les visions qui coexistent à son sujet, et 3) les effets escomptés de son implantation. Ensuite, certains aspects plus spécifiquement liés au rôle d’IPSPL au Québec sont présentés.
Les significations de la pratique infirmière avancée (PIA)
La notion de PIA est polymorphe et polysémique, ce qui peut causer certaines confusions. Le terme PIA a souvent été utilisé comme une expression fourre-tout pour inclure différents titres de pratique avancée (Ketefian et al., 2001). Grunder (2003) explique que PIA est une constellation de rôles et de compétences. Les titres des rôles ainsi que les compétences et fonctions des infirmières de pratique avancée peuvent aussi être très diversifiés. Dans son analyse de la PIA dans 12 pays développés, Delamaire et Lafortune (2010) indiquent que deux grandes catégories de PIA sont répertoriées, les infirmières cliniciennes spécialisées (ICS) et les infirmières praticiennes (IP). Toutefois, ces auteurs précisent que d'autres terminologies sont également possibles. En Australie, on retrouve aussi les
« clinical nurse consultants11 », à Cypres, les « diabetic nurses », « community mental health nurses »,
« mental health nurses » ou « community nurses », en Finlande, il existe les « public health nurses » (avec un diplôme d'études supérieures), aux États-Unis les « nurse consultants » et il existe en Angleterre les « modern matrons ». DiCensio et Bryant-Lukosius (2010) indiquent qu’il y avait unanimité quant à la confusion causée par les divers titres d’IPA, et que la création ponctuelle de titres d’infirmières pour différencier la pratique est venue aggraver cette confusion. Par ailleurs, Gordon, Mendenhall et O'Connor (2012) mettent en garde contre l’utilisation du terme « avancée ». Ils précisent que c’est lourd de sens, particulièrement par rapport aux autres types de rôles infirmiers. En utilisant le terme « avancée » et même « super-infirmière » (au Québec), Gordon et al. (2012) estiment que cela fausse l’impression du public concernant les autres types de rôles infirmiers qui peuvent ainsi être perçus comme étant de second ordre, voire reculé, dépassé ou désuet.
Pour mieux situer et comprendre la PIA, des analyses de concepts ont été privilégiées pour cette thèse, car elles traitent spécifiquement de la signification des concepts, ainsi que des revues des écrits qui représentent un bon niveau de preuve scientifique (DiCenso A., Bayley L., & Haynes R. B., 2009). Les articles décrivant spécifiquement les rôles de PIA ont été conservés. Ainsi, quatre articles traitant spécifiquement de la définition ou de la signification de la PIA ont été explorés en profondeur. Deux articles retenus pour décrire la PIA sont des analyses de concept (Dowling, Beauchesne, Farrelly, & Murphy, 2013; Ruel & Motyka, 2009). D’abord, l’analyse de Dowling et al. (2013) vise à clarifier la signification de PIA au niveau international, ce que signifient les attributs PIA et quels sont ses antécédents, ses conséquences, ses références et les termes connexes. La méthode évolutive d'analyse de concept de Rodgers a été utilisée. Ces auteurs proposent que la PIA soit au-delà de la pratique de base dans le domaine clinique. Selon Dowling et al. (2013), toutes discussions sur les attributs de la PIA ne peuvent pas se faire sans porter attention aux concepts d’extension et d’expansion du rôle. L’extension de rôle est l'inclusion d'un rôle qui était auparavant considéré comme celui d'une autre profession, tandis que l'expansion du rôle évolue lorsque des compétences et responsabilités supplémentaires sont intégrées dans le rôle du spécialiste avec résultat une plus grande autonomie (Dowling et al., 2013). Cette analyse de concept a clarifié des attributs de la PIA d’un point de vue international : l'expertise clinique, le leadership, l'autonomie et le développement de
rôle. Le développement du rôle reconnaît que l'expansion et l'extension de rôle se produisent dans la PIA. Cependant, pour Dowling et al. (2013), certains rôles de PIA (comme le rôle d’IP) font davantage la promotion de l’extension du rôle que de son expansion. Ces chercheurs affirment aussi que le fait de poursuivre le débat sur la définition et la portée de la PIA entrave le développement de pratiques innovantes et empêche la reconnaissance des contributions critiques des soins infirmiers aux soins de santé internationaux. En même temps, Dowling et al. (2013) font le lien avec le domaine des soins infirmiers, mais ne l’explicitent pas. Ils suggèrent pourtant que la position de chef de file des soins infirmiers en tant que fournisseurs de services de santé accessibles et de qualité est dépendante de la possibilité d’arriver à un consensus sur ces questions. Pour ces auteurs, moins il y aura de temps consacré à ce débat de définition plus il y aura de temps pour mettre en œuvre des soins infirmiers de haute qualité.
Ce n’est qu’avec l’analyse de concept conduite par Ruel et Motyka (2009), qui utilise quatre principes dérivés de la philosophie des sciences (l’épistémologie, la pragmatique, la linguistique et la logique) pour explorer la PIA, que le lien avec l’ensemble de la discipline infirmière est plus appuyé. Ces auteurs expliquent que la profession d'infirmière n'a pas une conception claire dela PIA, ce qui favorise la discordancedans laprofession. Ils poursuivent en précisant que le plusimportant dans le concept de PIA est le « I » mis pour infirmière. Il est nécessaire de disposer d’une compréhension clairede ce que constitueles soins infirmiers afin deprésenterclairementla PIA et la contribution des infirmièresdans des résultats de santé et de société. Ces auteurs poursuivent en précisant que bien qu'il y ait une légèrecrise d'identitéau sein de la profession infirmièreen raison de l’abondance derôleset de titres,