UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D’AMIENSAnnée 2017 N°2017-85
Thèse
Pour le doctorat en médecine
Diplôme d’état
Spécialité : radiodiagnostic et imagerie médicale
Présentée et soutenue publiquement
Le 13 septembre 2017
Par : David Zeitoun
Président du jury :
Monsieur le Professeur Constans
Membre du jury :
Monsieur le Professeur Deramond
Monsieur le Professeur Laredo
Monsieur le Professeur Constans
Monsieur le Professeur Goeb
Monsieur le Docteur Haddouche
Directeur de thèse :
Monsieur le Professeur Laredo
Enthésopathies d’origine mécanique versus enthésites
rhumatismales calcanéennes : Intérêt de l’IRM
A Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Radiologie et Imagerie médicale)
Pôle Imagerie
Cher Pr Constans,
Je vous remercie de me faire l’honneur de présider mon jury. Je tiens également
à vous remercier pour votre soutien et votre bienveillance tout au long de mon
internat. C’est grâce à vous que j’ai pu réaliser mon inter-chu à Lariboisière,
ainsi que mon année de recherche. J’espère que nous aurons l’occasion de
travailler ensemble sur d’autres projets dans le futur.
A Monsieur le Professeur Jean-Denis Laredo
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Radiologie et imagerie médicale)
Cher Pr Laredo,
Tout d’abord, je vous remercie pour votre soutien dans la réalisation de cette
étude. Sans vous, elle n’aurait jamais vu le jour.
Je tiens ensuite à vous remercier pour l’accueil que vous m’avez réservé dans le
service que vous dirigez à l’hôpital Lariboisière. J’y ai passé un semestre
passionnant et très enrichissant. Lorsque j’étais un peu plus jeune, mon père
parlait souvent de vous et j’avais envie de pouvoir travailler à vos côtés, je suis
content d’y être parvenu. Il me tarde maintenant de poursuivre l’expérience.
A Monsieur le Professeur Hervé DERAMOND
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Radiologie et imagerie médicale)
Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Cher Pr Deramond,
Je vous remercie de me faire l’honneur de faire partie de mon jury. J’ai eu la
chance de travailler à vos côtés dès le premier semestre de mon internat et cela a
été une expérience très enrichissante. Je vous remercie également pour votre
disponibilité et pour les conseils avisés que vous avez toujours su me prodiguer.
A Monsieur le Professeur Vincent Goeb
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Rhumathologie)
Cher Pr Goeb,
Je vous remercie de me faire l’honneur de faire partie de mon jury et de m’avoir
aidé dans la réalisation de cette étude. Lors de mon 5
èmesemestre d’internat, je
me souviens avoir assisté à l’un de vos cours sur la Spa et cela m’avait captivé.
J’espère donc que mon étude pourra vous intéresser.
A Monsieur le Dr Haddouche
Assistant spécialiste des hôpitaux
(Radiologie et imagerie médicale)
Cher Dr Haddouche,
Je te remercie de faire partie de mon jury. Tu es quelqu’un que j’apprécie
énormément, aussi bien sur le plan professionnel que personnel. Tu t’es toujours
montré très disponible et à l’écoute. Travailler à tes côtés fut un plaisir et
j’espère que j’aurai la chance de renouveler l’expérience.
A ma femme Lisa,
Je t’ai rencontré au cours de la première année de mes études de médecine. Tu as été mon plus grand supporter dès la première minute, jusqu’à devenir mon coach personnel. Tu as été un soutien sans faille et je sais que tu le resteras. Tu es ma femme, mais aussi ma meilleure amie. Je m’éclate avec toi et je peux tout partager. Déjà onze ans passés à tes côtés et j’espère de longues années aussi heureuses. Je t’aime.
A ma fille Mila,
Tu es ma princesse, et chaque jour tu me rends un peu plus fier de toi. Ne grandis pas trop vite, car j’aime plus que tout au monde ces moments passés avec toi.
A mon fils Aaron,
Tu es le plus mignon des petits garçons. Ton sourire si communicatif suffit à me faire oublier tous mes soucis. Tu es mon rayon de soleil. Il me tarde de t’emmener jouer au foot !
A ma mère,
S’il y a bien une personne que je dois remercier pour être arrivé jusqu’ici, c’est bien toi. Tu as su m’inculquer le goût de l’effort et du travail, tu m’as guidé dans mes choix et m’a soutenu dans toutes les difficultés que j’ai pu rencontrer. J’aime ces discussions que nous avons ensemble sur les choses de la vie. Je te remercie maman pour tout cela. Tu es et tu resteras un modèle et bien sûr aussi ma petite maman chérie.
A mon père,
Je pense que je n’ai pas besoin de dire que tu es un exemple, les faits parlent d’eux-mêmes. Tu as toujours cru en moi. Je n’oublierais pas que tu étais le seul à me soutenir lorsque j’ai décidé de m’inscrire en première année de médecine, alors que tous les autres tentaient de m’en dissuader, après des années lycée difficiles. Nous partageons beaucoup de points communs et notre passion pour notre métier nous a encore rapprochés. J’aime ces moments passés avec toi le mercredi matin à l’hôpital. Par contre, je suis désolé, mais il va falloir que tu t’habitues à mes appels pour des avis radiologiques à n’importe quelle heure du jour et de la nuit…
A mon frère Jérémie,
Toi et moi nous avons tout partagé. On se connaît l’un et l’autre comme personne. Différents, mais complémentaires, je sais que nous pourrons toujours compter l’un sur l’autre. J’espère que nos fils partageront la même complicité, les bagarres en moins. Tu seras toujours mon petit frère adoré et je serai toujours là pour te protéger.
A ma sœur Julie,
Tu as bien grandi depuis « 3 pommes » et tu es devenue une belle femme pleine de caractère. Tu nous as beaucoup manqué pendant toutes ces années où tu vivais au Canada et je suis très heureux que tu sois revenue vivre près de nous. J’espère que tu vas rester longtemps, tes neveux ne veulent plus passer un mois sans voir leur tata !
A mon frère Lucas,
Petit frère, tu m’impressionnes par ta gentillesse et par la façon que tu as de t’occuper si bien de ta nièce, mais aussi par ta faculté à pratiquer une centaine de sports et toujours avec la même dextérité (clairement le Zeitoun le plus sportif des cent dernières années). Je serai toujours là pour t’épauler et pour t’écouter si tu as besoin de moi (notamment, pour les histoires de filles parce que ça ne devrait plus trop tarder).
A mes grand-mères,
Mamie Nicole, toi et papi avez été des piliers de notre vie et de notre éducation. Nous avons
partagé tellement de bons moments avec vous et les histoires de papi m’ont fait rêver pendant mon adolescence. Je suis conscient que l’homme que je suis devenu vous doit beaucoup. J’espère que je saurai protéger et entourer ma descendance comme vous l’avez fait.
Mamie Jacotte, tes pâtes à la sauce sont ma madeleine de Proust. Une bouchée suffit à me
ramener en enfance et à me remémorer tous ces bons moments passés en famille, dans votre appartement boulevard Exelmans. Toi et papi avez tout fait pour que nous soyons comblés. Je te remercie pour ta générosité et ce n’est pas un hasard si j’ai choisi d’épouser une femme qui fait des pâtes « presque » aussi bonnes que toi.
A Aude,
Je te remercie pour ta gentillesse, ta simplicité et ta patience. Merci de rendre heureux mon père et de nous permettre de nous retrouver si souvent en famille, en organisant des soirées et des séjours qui sont des moments inoubliables pour tous.
A Daniel,
Merci de si bien t’occuper de ma petite maman. Merci aussi pour ta gentillesse, ton écoute et ta bienveillance à notre égard et vis à vis de nos enfants. Mila et Aaron sont des enfants très gâtés et je ne pense pas mentir en disant qu’ils te le doivent en grande partie.
A mes beauf,
A Natasha, je te remercie pour le bonheur que tu offres à mon frère. Tu es pleine de bonté et
ton sens de l’humour m’a tout de suite fait t’apprécier. Il me tarde maintenant de rencontrer le petit bébé !!!
A Samuel, tu es un bon vivant et tu as le cœur sur la main. Je suis persuadé que tu sauras
rendre ma sœur heureuse. Je suis content que tu fasses maintenant partie de la famille. A mes oncles et tantes,
Richard et Alex, j’aime les discussions passionnées que nous pouvons avoir sur tous les sujets,
comme les fous rires débiles que nous avons partagés.
Vous êtes une épaule sur laquelle je sais que je pourrai toujours me reposer. Vous faites toujours très attention à moi et à mes enfants, n’oubliant jamais un mois-versaire !!!
Martine, dès notre plus jeune âge tu nous as gâté. Ces souvenirs resteront à tout jamais
marqués. Tu es d’une grande bienveillance et générosité. Tu nous le démontres tous les jours par la façon que tu as de t’occuper de ta famille. Mila espère que tata Martine pourra venir la chercher à l’école cette année !
Phil, des histoires avec toi, j’en ai des milliers. Tu me fais rire, tu as toujours pleins
d’histoires à raconter. J’attends toujours que tu me présentes cette fameuse polonaise qui pue des pieds !!
A mes cousines, Laura, tu es pour moi un exemple de courage et de joie de vivre. Toujours le sourire, malgré les difficultés que tu as traversées. Tu es aujourd’hui une femme belle et forte, pleine d’ambition et je te souhaite tout le bonheur que tu mérites.
Elsa et Emilie, mes petites cousines, je vous adore. Vous êtes devenues des femmes
intelligentes, belles et pleines d’humour ! j’espère que nous pourrons passer plus de temps ensemble maintenant que je finis mes études.
A ma belle-famille,
A Michèle, vous m’avez tout de suite accueilli comme si j’avais toujours fait partie de la
famille. J’aime votre générosité, votre bonne humeur et votre énergie et j’adore tous les moments que je passe avec vous.
A Marcel, je vous adore, j’ai de la chance de vous avoir comme beau-père. Je m’éclate le
vendredi soir ou à Mougins avec vous, même si j’ai du mal à suivre le rythme (question « Boukha »), sans parler de vos incontournables « sandVichs ».
A Karine, tu es une belle-sœur et une tata en or. Tes neveux t’adorent et ne jurent que par toi.
Merci de si bien t’occuper d’eux.
A Kelly, ma belle-sœur adorée, la plus sympathique. J’adore écouter tes histoires et j’espère
que tu accepteras de nous sortir un peu avec toi et ADRI quand tu reviendras à Paris.
A Loulou, ma nièce adorée tu deviens une jolie jeune fille et tu es le modèle de ta cousine
Mila qui t’adore.
A mes potes (fraternidadjj et fantastiques) :
A Amzou, le dentiste des stars et de la famille Stern-Zeitoun également. Tu es un de mes plus
vieux potes et j’espère que nous nous verrons plus souvent maintenant que je rentre travailler sur Paris.
A Arpo, tu es très vite devenu l’un de mes meilleurs amis. Je me souviens des bons moments
passés ensembles, chez toi ou dans les plans loufoques que tu affectionnes. C’est en partie grâce à toi que j’ai choisi de faire médecine et tu étais également là quand j’ai rencontré liz. Ce n’est pas un hasard si tu m’accompagnes lors de chaque décision heureuse de ma vie. Je suis heureux que nous soyons chefs ensemble et il me tarde de rencontrer tes jumeaux !
A Bellit, en plus d’être un de mes meilleurs potes, tu es quasiment devenu mon beau-frère et
j’aime les moments que nous passons ensemble. J’adore nos débats sur le cinoche ou nos interminables embrouilles sur le foot, qui je l’espère, seront toujours aussi passionnés dans quelques années.
A Benseb, tu as toujours le mot pour me faire marrer et j’ai de très bons souvenirs de tous ces
moments passés. J’espère que nous en partagerons encore, avec nos petites familles.
A Coco, tu fais partie de mes 5 ou 6 meilleurs potes. Plus sérieusement Alex, je t’adore, nous
avons fait les 400 coups ensemble, jusqu’au fameux jour des menottes. Je sais que nous pourrons toujours compter l’un sur l’autre dans les bons, comme dans les mauvais moments.
A Eliez, je me souviens encore de toi le premier jour en classe de 6ème, assis au fond de la
classe avec ta trousse Mickey. Quand je pense que nous avons partagé toute notre scolarité et que nous serons chefs de Clinique ensemble, dans le même hôpital je me rends compte du chemin parcouru ! Je compte sur toi pour m’emmener au cross-fit pendant la pause déjeuner.
A Jojo, le gentleman par excellence. Tu es un exemple de classe et de générosité. Dès notre
rencontre nous sommes devenus très proches et je sais que tu es quelqu’un sur qui je pourrai toujours compter comme je le faisais à l’Urban, dans notre défense de fer (de 4ème division).
A Mam’s, je me souviens que c’est toi qui m’a convaincu de m’inscrire en médecine « pour
aller chiner toutes les petites meufs de Paris-Ouest ». Tu n’avais pas si tort en y repensant, puisque nous avons tous les deux rencontré nos femmes sur les bancs de la faculté. Et nous voilà déjà, tous les deux, pères de deux enfants.
Le temps passe vite mais tant que je fais « le kiffe » avec toi ça me va !
A Moryou, tu as été mon collègue de galère (et quelle galère). Bien que se fut une période
difficile, je garde un bon souvenir de ces cessions de travail au bureau de ton père et de tes questions en conf, toujours plus farfelues. J’espère également que nous nous reverrons plus souvent.
A Noblins, mon frère d’adoption avec qui j’ai tout partagé, les vacances (même celles avec
nos grands mères), les diners en famille (les fameux Ossobuco de sylvie !), les soirées, les galères (du samedi soir), les copines (sans commentaire…), les mariages, les naissances…. Tu es présent dans tous les moments de ma vie, quand je vois nos filles si proches j’espère qu’elles partageront la même amitié que leur papa. Elles pourront en tout cas compter sur Goffy et Doofy pour leur mettre la honte devant leurs copains !!!
A Rub’s, je t‘adore et tu sais que je serai toujours fan de toi. « L’homme libre », mais
tellement fidèle en amitié, j’aurai du mal à citer tous les bons moments que nous avons partagé. Je te souhaite d’aller au bout du défi que tu t’es fixé et peut être de devenir dans quelques années mon confrère et mon associé !
A Sasport, la force tranquille. Tu es un modèle pour moi dans la gestion de tes enfants !
Vivement le prochain barbecue avec toi !!
A la sororidadjj,
A Anne Sa, une maman à mi-temps, toujours des bons conseils à nous prodiguer. Je te souhaite de devenir une bloggeuse de renom !!
A Capu, tu as su supporter le duo Doofy et Goofy. Je crois même que c’est toi qui nous a
trouvé ce surnom. Je te dois aussi un grand merci pour nous avoir sorti de notre routine de « galérien du samedi soir ». J’espère que nous aurons d’ailleurs prochainement de belles vacances et soirées endiablées à partager !!!
A Debo, tu es un exemple de gentillesse, de sympathie et de générosité. Nous nous sommes
rencontré en p1 et je me souviens que c’est toi qui me conseillait de me battre pour conquérir lisa. Tu es aujourd’hui devenu ma belle sœur par adoption et j’adore les moments que nous passons tous les 4, j‘attends par contre avec impatience mon invitation pour la soirée pasta-merguez !!!!
A Jess, tu es la femme parfaite pour Armand, toujours de bonne humeur et prête à le suivre
dans ces délires les plus loufoques ! Je suis heureux que vous vous soyez trouvés. Hâte de rencontrer tes bébés !!!
A Juliette, notre dernière recrue, c’est un plaisir que tu fasses partie de la famille et tu fais de
mon jojo un homme épanoui !!! J’espère que nous aurons le plaisir de vous faire la fête en juin ou septembre 2018.
A Kel, notre jet-setteuse préférée. J’adore écouter le récit de tes vacances ou de tes soirées
endiablées. Ta bonne humeur est communicative et c’est toujours un plaisir d’être à tes côtés. Merci pour ces Week-ends de rêve que tu nous organises à Molleges (J’attends l’invitation en été ;))
A Lara, toujours attentionnée, tu sais prendre soin des gens qui t’entourent et notamment de
ton mari qui a parfois besoin d’une auxiliaire de vie !
A Ronsha, « girl power » ton faux mauvais caractère me fera toujours marrer. Je sais qu’au
fond, tu es une bonne mama juive comme les autres. J’espère que nous aurons encore de nombreux bons moments à partager.
A Sarah, la plus sympathique, toujours le sourire et toujours ok pour les ambiances. Je sais
qu’avec toi je vais toujours bien me marrer. J’espère que nous aurons encore de nombreux kiffes et vacances à partager ensemble !
A tous les enfants de la familidadjj : Lana, Andrea, Gabou, Jadou, Charlize, Ethan, Rose, Romy, Isaac, Giulia, Anna et les autres à venir. La descendance, on compte sur vous pour reprendre le flambeau !
A mes potes de médecine,
A Chelou, l’internat nous aura bien rapprochés. C’est d’ailleurs à toi que je dois mon surnom
de «zeitouda ». Tu es aujourd’hui devenu un ami sur qui je sais que je peux compter.
A Mickael Cohen, alias « COCO », la crème parmi les crèmes. Tu m’as tout de suite pris sous
ton aile lors de mon arrivé à Amiens et m’a prodigué de précieux conseils pour que mon internat se passe bien. J’ai dû en contrepartie t’accompagner pendant tes trop nombreuses pauses cigarettes…
A Azranos, je pourrais écrire un roman sur toi. Tu m’as fait rire et tu continues à le faire. Les
stages passés à tes côtés ont été un pur plaisir et une source inépuisable d’histoires à raconter.
A Nuts et Kevin, merci les amis pour ces années de galère à manger la pizza de la cafet et à
parler du seul sujet qui nous intéressait…
A Chelli, tu m’as pas mal aidé de la P1 où tu me donnais tes cours sans véritablement me
connaître, jusqu'à ma thèse ou tu m’as aidé pour les statistiques. On peut considérer que la boucle est bouclée.
A Sarag, mon voisin d’Hippocrate. Je suis content que nous nous soyons retrouvés dans notre spécialité et je dois te remercier de gérer mes crises de paniques devant les IRM cérébrales.
Aux autres membres de meilleur groupe et d’HCR, je vous parle tous les jours et même sans
vous voir, vous êtes devenus mes amis (rafik, bensouss, ff, fed, sam…).
Aux autres internes d’Amiens (Maeva, Ganmor, sexy-Bauvois, Max, Ben, Dada, Soso et les
autres).
Au service de radiolgie d’Amiens (Pr Yzet, Bruno, Brice, Mme Mancheron, Gilles…)
Au service de lariboisière (Pr Bousson, Dr Parlier, Dr Wibier, Dr Chicheportiche, Dr
Sverzut, Dr Hamze, Dr chrétien, Idan, Elodie, Flore, Olivia, Salim, Valérie, Hinde, smadj, sanchi, laetitia, lokman et pierro !!! )
Tables des matières
I. Résumé...p. 13
II. Notions générales...p. 15
1- Définition de l’enthèse...p. 15
a. Embryogénèse...p. 15
b. Anatomie et histologie...p. 16
c. Biochimie...p. 18
d. Les variantes du concept d’enthèse...p. 19
2- La Pathologie de l’enthèse...p. 21
a. Définition...p. 21
b. Enthésite rhumatismale...p. 21
c. Enthésopathie mécanique...p. 24
III. Introduction...p. 26
IV. Matériel et méthodes...p. 28
1- Schéma de l’étude...p. 29
2- Patients...p. 29
3- Questionnaire...p. 30
4- IRM...p. 31
5- Analyse statistique...p. 33
V. Résultats...p. 34
1- Caractéristiques des patients...p. 34
2- Evaluation clinique...p. 35
3- IRM...p. 37
a. Aponévrose plantaire...p. 37
b. Tendon d’Achille...p. 38
4- Performances diagnostiques...p. 40
VI. Discussion...p. 42
VII. Conclusion...p. 46
VIII. Bibliographie...p. 48
Résumé
Introduction :
L’enthésopathie peut révéler une spondyloarthrite périphérique (Spa). Il est souvent difficile de confirmer son caractère rhumatismal. L’IRM permet d’évaluer l’œdème de l’os et des tissus mous. La spécificité de cet examen n’est cependant pas connue. Nous avons donc décidé de réaliser une étude comparant les signes IRM de patients présentant une enthésopathie calcanéenne mécanique et une enthésite calcanéenne de la spondyloarthrite.
Matériel et méthodes :
Nous avons réalisé une étude prospective et multicentrique. 76 patients âgés de 18 à 50 ans et présentant une enthésopathie calcanéenne en IRM ont été inclus. Les patients ont été classés en trois groupes - Groupe A : aucun argument pour une Spa ; Groupe B : diagnostic de Spa connu (plus de 3 mois) ; Groupe C : Spa de diagnostic récent (moins de 3 mois et sans traitement de fond). Une IRM du talon a été réalisée et analysée selon une grille définie, pour l’atteinte de l’aponévrose plantaire et/ou du tendon d’Achille : épaisseur, hypersignal, fissure, enthésophyte, érosion, œdème osseux et son extension (nombre de coupes dans les plans axial, coronal et sagittal), atteinte des tissus mous et bursite.
Résultats :
L’épaississement de l’aponévrose était significativement plus fréquent dans le groupe A que dans les groupes B (p<0,05) et C (p<0,01) et l’épaisseur de l’aponévrose était significativement plus marquée dans le groupe A que dans le groupe C (7,7+/-2 contre 5,5+/-1 ; p<0,05,5+/-1). L’hypersignal de l’aponévrose plantaire était également plus fréquent dans le groupe A que dans les groupes B et C (p<0,05). L’œdème osseux était significativement plus étendu dans le groupe C que dans le groupe A (20,6+/-5 contre 10,4+/-4 ; p<0,05) et dans le groupe B que dans le groupe A (17,7+/-6 contre 10,4+/-4 ; p<0,05). La présence d’un œdème osseux étendu (>16 coupes au total, sur les trois séquences T2FS, axial, coronal et sagittal) permettait de porter le diagnostic de Spa ancienne avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 89% et de Spa récente avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 89%. L’association de ce critère à une aponévrose de faible épaisseur (<5,7mm) permettait d’obtenir une spécificité de 100% pour le diagnostic de Spa récente.
Conclusion :
Nous avons donc constaté des différences significatives concernant l’aponévrose plantaire et l’œdème osseux, entre les groupes Spa et le groupe mécanique. Nous avons également démontré qu’un œdème osseux étendu (>16 coupes au total sur les trois plans) était un argument en faveur du diagnostic de Spa. L’association de ce signe à une aponévrose de faible épaisseur (<5,7mm) permettait d’obtenir une spécificité de 100% pour le diagnostic de Spa récente. D’autres études pourront être réalisées pour valider l’utilisation de ces critères dans la pratique courante.
Mots clés
Notions générales
1- Définition de l’enthèse
L’enthèse désigne la zone d’insertion d’un tendon, d’un ligament ou d’un fascia sur l’os. Elle assure l’ancrage solide de ces derniers dans l’os, sans risque de fracture, et permet une répartition des forces sur l’ensemble de la surface osseuse. Ces zones d’insertion peuvent être larges, comme l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille, mais sont toujours de très faible épaisseur, allant de quelques microns à quelques millimètres.
Le nombre d’enthèses est très élevé, avec une répartition anatomique ubiquitaire, ce qui explique le polymorphisme clinique et radiologique des enthésopathies.
La mise en évidence du rôle majeur de l’enthèse dans la pathogénie de nombreuses affections de l’appareil locomoteur, telles que la Spondyloarthrite (Spa), a amplifié la recherche sur ce «tissu jonctionnel».
Embryogénèse
Au stade précoce, le tendon s’insère directement dans le cartilage hyalin (1). Deux phénomènes concomitants vont conduire à la formation d’une enthèse fibrocartilagineuse :
- Sur la face profonde : résorption et ossification enchondrale du cartilage hyalin qui débute par la pénétration de micro-vaisseaux dans le cartilage. L’ossification se développe ensuite le long de ces micro-vaisseaux qui disparaissent une fois le processus d’ossification terminé.
- Sur la face superficielle : métaplasie des cellules tendineuses en cellules cartilagineuses aboutissant à la formation du fibrocartilage.
De la profondeur à la superficie, nous retrouvons l’os, le fibrocartilage et le tendon sans cartilage hyalin. Ce processus peut se réactiver dans des conditions normales (greffe tendineuse) ou pathologiques (Spa) à l’âge adulte.
Anatomie et histologie
On distingue deux types d’enthèses : fibreuses et fibrocartilagineuses (2).
Les enthèses fibreuses (ou directes) se trouvent sur les métaphyses et les diaphyses des os longs (3). Elles sont associées aux muscles les plus puissants de l’appareil locomoteur (deltoïde, grand pectoral, grand fessier). Elles ne comprennent qu’un tissu conjonctif dense entre le tendon et l’os. Elles sont moins sollicitées par les phénomènes de compression ou traction et sont peu impliquées dans les processus pathologiques en général.
Le terme de « fibres de Sharpey », souvent utilisé dans les descriptions des enthèses, est aujourd’hui très débattu et la majorité des auteurs considèrent que ce terme ne concerne que les enthèses fibreuses.
Les enthèses fibrocartilagineuses (ou indirectes) (figure 1 et 2) jouent un rôle majeur dans la résistance au stress mécanique lors des contraintes de friction et compression. Elles sont situées au niveau des apophyses et des épiphyses des os longs, des petits os des mains et des pieds, ainsi que des vertèbres. Elles sont divisées en 4 zones (4) (5) :
- Une zone fibreuse dense : correspondant à l’extrémité distale du tendon ou du ligament. Elle est constituée de fibres de collagène séparées par un tissu conjonctif plus lâche relié au péritendon (tissu conjonctif adipeux entourant le tendon). On y retrouve également de rares cellules aplaties, les fibrocytes qui dérivent des fibroblastes. Cette zone est peu vascularisée.
- Une zone fibrocartilagineuse non calcifiée et avasculaire : la matrice extra-cellulaire contient de nombreuses fibres de collagène ainsi que des protéoglycanes. Les fibroblastes sont progressivement remplacés par des chondrocytes.
- Une zone fibrocartilagineuse calcifiée : la délimitation entre la zone calcifiée et non calcifiée du fibrocartilage (appelée Tide mark) est très nette en microscopie optique, elle se traduit sous la forme d’une ligne basophile.
Figure.1 : Schéma de l’enthèse du tendon calcanéen et coupes histologiques
(a) : Schéma de l’enthèse du tendon calcanéen montrant les 4 zones composant une enthèse fibrocartilagineuse. La « Tide mark » (ligne bleue épaisse) sépare les fibrocartilages calcifié et non calcifié (Schéma Dr H.Guerini).
(b) et (c) : coupes histologiques de l’enthèse du tendon d’Achille colorées à l’éosine et hématoxyline (b) et au trichrome de Masson (c). La Tide mark (T) séparant les fibrocartilages calcifié (CF) et non calcifié (UF) est bien individualisée sous la forme d’une ligne fine et régulière. La séparation entre le fibrocartilage et l’os sous-chondral apparaît par contre épaisse et irrégulière. B : bone, FC : cellules du fibrocartilage, CF : fibrocartilage calcifié, UF : fibrocartilage non calcifié, T : Tide mark.
(BENJAMIN M, McGONAGLE D. J Anat. 2001 Nov; 199)
Les zones non fibrocartilagineuses sont vascularisées principalement par les vaisseaux du péritendon, du périoste, de l’os sous chondral (6) et accessoirement de la moelle osseuse (1). Elles sont également bien innervées et comprennent des fibres nerveuses proprioceptives et des récepteurs à la douleur (7).
La zone de fibrocartilage non calcifié crée une barrière cellulaire et avasculaire aidant à diminuer les contraintes mécaniques comme le fait le cartilage articulaire dans les articulations. La matrice extracellulaire joue un rôle fondamental en diminuant la compressibilité. Les fibres de collagène apportent quant à elles les propriétés élastiques.
L’absence de vascularisation des zones fibrocartilagineuses est liée à la haute pression subie par l’enthèse, qui serait responsable d’une fermeture systématique de la lumière des vaisseaux. (8)
Figure 2 : Enthèse du tendon d’Achille en échographie. On visualise le tendon (TA), le fibrocartilage sous la forme d’une fine ligne hypoéchogène et l’os sous-chondral. (H.Bard, le tendon et son environnement)
Biochimie
La composition biochimique de la région enthésique varie suivant la zone et le type d’enthèse considéré. Les fibres de collagène de type I, II, III, V et VI, la décorine, le biglycan, la fibromoduline et le lumicane sont exprimés dans le tendon ainsi que dans le fibrocartilage de l’enthèse. Au niveau du tendon d’Achille, le versican est présent dans le tendon et absent dans le fibrocartilage, alors que l’aggrecan est présent dans le fibrocartilage et absent dans le tendon (9).
Les collagènes de type I et III dérivent les forces de tension, la fibromoduline et le lumicane, facilitent l’assemblage des fibres de collagène et préservent leur fonction. Le biglycan se lie aux facteurs de croissance.
Des modifications de la composition biochimique des enthèses peuvent être secondaires à une augmentation des contraintes, leur implication physiopathologique reste encore à définir (9).
Les variantes du concept d’enthèse
Certains auteurs ont proposé d’élargir la définition de l’enthèse, en s’appuyant sur des considérations anatomiques et physiopathologiques (8) (10).
Plusieurs travaux anatomiques ont montré la présence d’un fibrocartilage dans des zones tendineuses qui ne correspondent pas à des zones d’insertion du tendon sur l’os (enthèse-insertion), mais plus précisément à des zones où le tendon est soumis à des phénomènes de friction ou de pression avec une bourse ou avec l’os. C’est le cas par exemple des tendons fibulaires lorsqu’ils changent de direction sous la malléole latérale ou sous le cuboïde tarsien (pour le tendon long fibulaire). Dans ces régions, nous retrouvons du fibrocartilage à la face profonde du tendon (fibrocartilage sésamoïde), ainsi qu’à la surface de l’os (fibrocartilage périosté). Ce fibrocartilage constitue un organe de protection, d’où la notion d’enthèse-organe défendue par certains auteurs qui étendent ainsi la notion d’enthèse à des régions qui ne correspondent pas stricto sensu à des zones d’insertion tendineuse. Le fibrocartilage devenant alors l’organe cible de la Spa.
Dans l’exemple du tendon calcanéen, l’enthèse organe est constituée de : - L’insertion du tendon dans l’os.
- La bourse rétro-calcanéenne localisée entre le tendon et l’os et entourée par le fibrocartilage sésamoïde en arrière et le fibrocartilage périosté en avant.
- Le coussin graisseux recouvrant la synoviale.
Ce complexe « synovio-enthésial » protège le tendon et l’os quand le pied est en dorsiflexion (figure 3). Ceci explique que dans les Spa, une bursite rétrocalcanéenne est très souvent associée à l’enthésopathie.
Plus généralement, les constatations faites dans les Spa montrent que ces zones fibrocartilagineuses de contact sont également concernées et que l’atteinte ne siège pas uniquement au niveau des insertions (figure 4).
Figure.3 : Schéma représentant « l’enthèse organe » à l’insertion du tendon d’Achille en flexion dorsale (a) et flexion plantaire (b). « L’enthèse organe » comprend un fibrocartilage de l’enthèse (EF) en regard de la jonction entre le tendon et l’os, un fibrocartilage sésamoïde (SF) à la partie profonde du tendon, un fibrocartilage périosté (FP) à la partie supérieure du calcanéus (ST), une bourse rétrocalcanéenne (RB) entre le tendon et l’os et du liquide synovial associé au coussin graisseux rétro malléolaire (PF). (BENJAMIN M, McGONAGLE D. J Anat. 2001 Nov;199)
Figure.4 :
a) Exemple d’un « complexe synovio-enthésial ». MS : membrane synoviale du récessus dorsal de l’articulation métacarpo-phalangienne, TE : tendon extenseur, FS : fibrocartilage sésamoïde, FE : fibrocartilage enthésial.
b) IRM, coupe sagittale T1 gadolinium fat-sat d’une articulation interphalangienne. Epaississement inflammatoire de l’enthèse du tendon extenseur et rehaussement synovial du récessus dorsal de l’articulation. (H.Bard, le tendon et son environnement)
2- La Pathologie de l’enthèse
Définition
La définition de l’enthésopathie selon l’OMERACT (11) est la suivante : - Hypoéchogénicité secondaire à la perte de l’aspect fibrillaire,
- Epaississement du tendon ou du ligament en regard de son insertion, résultant d’une altération de la structure des fibres de collagène,
- Enthésophytes ou érosions osseuses inconstantes, secondaires à l’inflammation et au mécanisme de cicatrisation,
- Hypervascularisation au doppler couleur, inconstante également.
Le terme d’enthésite a initialement été introduit en 1959 pour décrire les anomalies observées dans le cadre de pathologies d’origine mécanique. Ce n’est qu’en 1971 que son implication dans la Spa a été mise en évidence et il est aujourd’hui admis qu’elle y occupe un rôle central. Elle peut être le seul signe de la maladie pendant une longue période, plus particulièrement dans les atteintes périphériques (12) (13). Les critères d’AMOR, de l’ESSG ou ASAS ont d’ailleurs inclus l’enthésite dans les signes permettant de poser le diagnostic de Spa.
L’implication centrale de l’enthésite dans la Spa justifie l’intérêt grandissant porté à cette pathologie et à ses mécanismes physiopathologiques.
Enthésite rhumatismale
La physiopathologie de l’enthésite rhumatismale est encore mal comprise, comme en témoignent les nombreuses hypothèses détaillées dans la littérature (14) (15). Ceci résulte de la difficulté à obtenir des prélèvements histologiques analysables (13). Il existe actuellement trois hypothèses principales.
Théorie inflammatoire : (16)
Cette théorie accorde un rôle central au tissu osseux dans le développement de la pathologie. L’atteinte inflammatoire de la moelle osseuse (ostéomyélite) serait la lésion primitive de la spondyloarthropathie et l’enthésopathie en serait la conséquence. Plusieurs études
histologiques et IRM ont d’ailleurs mis en évidence cette ostéite inflammatoire ou œdémateuse siégeant sous l’enthèse ou sous le cartilage (17) (figure.5).
L’ostéomyélite serait secondaire à une infiltration de l’os sous-chondral par des lymphocytes qui induiraient secondairement une érosion, puis une reconstruction osseuse aboutissant à la formation d’une épine calcanéenne (18), par un mécanisme d’ossification enchondrale. Plusieurs études ont constaté un terrain prédisposant à l’inflammation osseuse chez les patients porteurs de Spa en raison de la présence de nombreux lymphocytes T (TCD8) dans l’os sous-chondral et dans le liquide synovial (15).
Cette réaction inflammatoire pourrait être d’origine auto-immune. Des mécanismes d’immunité cellulaire vis à vis des protéoglycanes du cartilage ont été mis en évidence chez les patients SPA (19) et un modèle murin de SPA où la maladie est induite par le principal protéoglycane du cartilage (aggrecan) (20) appuie cette hypothèse. L’aggrecan présent dans le fibrocartilage des patients SPA pourrait donc être un auto-antigène responsable de l’enthésite. Certains articles ont également évoqué un rôle de la génétique dans l’auto-immunité (16) .
Figure.5 : IRM, coupe sagittale T2 fat-sat du talon. On constate un œdème osseux isolé, avec une aponévrose plantaire normale, évocateur d’une enthésite rhumatismale.
Théorie mécanique :
Cette théorie accorde un rôle important au stress mécanique présent dans la région des enthèses (21) (22). Ces forces mécaniques itératives soumises à l’enthèse seraient responsables de lésions du fibrocartilage qui provoqueraient une activation du système immunitaire et principalement des macrophages (23). Les macrophages activés sécrèteraient ensuite des cytokines de l’inflammation, des prostaglandines, des facteurs de croissance, ainsi que des neuropeptides. Ceci serait suivi par la sécrétion de médiateurs de la douleur et de protéines responsables d’une dégradation du collagène et des protéoglycanes (24).
Les composants bactériens, dont la présence a été démontrée dans les articulations de patients atteints de Spa, joueraient également un rôle. Ils pourraient être présents dans l’enthèse en raison d’une variante immunitaire et de microtraumatismes répétés et seraient capables de déclencher une réaction inflammatoire locale.
Dans des conditions normales, nous observons une séquence immunosuppressive responsable d’une diminution de l’inflammation. Selon certaines hypothèses, cette cascade ne serait pas effective dans la Spa ce qui provoquerait des lésions irréversibles.
Théorie du complexe synovio-enthésial : (figure.6)
Cette théorie repose sur les relations entre l’enthèse, la membrane synoviale adjacente, la bourse et le tissu graisseux. Des lésions partielles de l’enthèse activeraient le système immunitaire et seraient responsables d’une inflammation du complexe « synovio-enthésial ». Les vaisseaux présents dans l’enthèse seraient responsables d’une majoration de l’inflammation initiale, ils auraient pour origine le tissu graisseux, mais également la moelle osseuse. L’ordre chronologique de cette cascade d’événements reste flou : l’inflammation débute-t-elle dans la graisse et la bourse synoviale ou dans l’enthèse ?
Figure.6 : IRM, coupe sagittale T2 fat-sat du talon. On constate une atteinte de l’enthèse organe. Hypersignal et épaississement inflammatoire de l’enthèse, bursite rétro-calcanéenne, et œdème du péri-tendon. (H.Bard, le tendon et son environnement)
Ces hypothèses ne s’excluent cependant pas entres elles. On pourrait imaginer qu’un stress mécanique ou la présence d’agents bactériens locaux puissent être responsables d’une réaction inflammatoire d’origine auto-immune. D’autres études sont cependant nécessaires pour une compréhension précise de l’enthésite rhumatismale.
Enthésopathie mécanique
Cette atteinte survient lorsque les contraintes mécaniques augmentent : microtraumatismes répétés chez les sportifs, obésité, chaussage inadapté ou troubles statiques du pied.
La physiopathologie des lésions de l’enthèse est assez bien connue. Elle serait secondaire à une surutilisation du tendon et de son enthèse, responsable d’une souffrance cellulaire avec production d’une matrice extracellulaire remaniée. Cette modification de la structure matricielle est entretenue par les microtraumatismes induits par le sport ou surtout par une activité́ inadaptée ou encore par un mouvement excessif (25).
Cette production matricielle se produit parallèlement à une hypoxie tissulaire avec diminution de la nutrition cellulaire. Le cycle cellulaire local va être modifié. Des phénomènes de mort cellulaire vont survenir, lesquels seront responsables d’un phénomène d’inflammation chronique secondaire. Cette réponse cellulaire va induire, comme peut le faire le vieillissement, une désorganisation des fibres collagènes et va stimuler le développement de la tendinopathie chronique d’insertion. La modification de la structure fibreuse va aboutir à des microruptures de la zone d’insertion. Il est important de noter que ces microruptures sont réversibles et qu’en cas de réadaptation du geste et de traitement de l’enthésopathie, il peut y avoir une récupération ad-integrum de l’histologie. Lorsqu’il existe une rupture partielle de cette enthèse, les lésions sont trop importantes et l’évolution va se faire inéluctablement vers une rupture totale. Localement, un œdème va apparaitre avec une désorganisation des fibres de collagène. Une dégénérescence mucoïde progressive va s’installer avec une nécrose cellulaire lors d’hémorragies au sein de l’enthèse. Tant que les ruptures partielles ne sont pas apparues, il y a donc une chance de guérison.
L’ensemble de ces lésions est visible à l’échographie. Le grade I à l’échographie correspond à une désorganisation et une ossification au contact de l’enthèse, le grade II à une microrupture et le grade III à une désinsertion partielle.
Introduction
Les spondyloarthrites (Spa) sont des rhumatismes inflammatoires partageant entre eux des caractéristiques communes telles que des facteurs génétiques, ainsi qu’une atteinte privilégiée des enthèses. Cette famille comprend la spondyloarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. L’atteinte est le plus souvent axiale, affectant le rachis, les sacro-iliaques et la paroi thoracique antérieure, mais il existe également des formes périphériques à type d’arthrite, d’enthésite ou de dactylite.
Le diagnostic précoce représente un enjeu majeur. Il est cependant difficile en raison de la faible spécificité et du caractère fluctuant des symptômes révélant la maladie (26). L’imagerie joue donc un rôle important (27).
Dans les formes axiales, la présence d'une sacro-iliite radiographique est un signe spécifique. Malheureusement, il s’agit d’un signe d’apparition tardive, qui sera longtemps absent chez
certains patients (28) (27). La visualisation précoce de l’inflammation est possible grâce à
l’IRM qui permet de détecter la sacro-iliite et la spondylite chez des patients sans signe radiographique (29). La sacro-iliite en IRM fait d’ailleurs partie des critères majeurs permettant le diagnostic de Spa axiale dans la classification ASAS (29).
Le diagnostic peut se révéler plus difficile dans les formes où l’atteinte périphérique est isolée ou prépondérante (23) (30). Des critères ASAS spécifiques des Spa périphériques ont été publiés en 2009 (31). L’enthésite, qui est un signe fréquent et parfois révélateur des Spa, est un critère majeur.
Le diagnostic d’enthésite repose initialement sur l’interrogatoire et sur l’examen clinique, il est cependant difficile de différencier une enthésite rhumatismale d’une enthésopathie mécanique. Les tests biologiques, la recherche de l’HLA B27 (présent dans 30 à 70% des cas dans les SPA périphériques) et l’échographie-doppler semblent être des outils peu spécifiques pour le diagnostic d’enthésite rhumatismale (30) (32) (33) (34).
Le rôle éventuel de l’IRM a été peu étudié. L’IRM permet d’explorer l’œdème osseux et des tissus mous adjacents, ce qui semble être un avantage majeur en raison des connaissances physiopathologiques exposées antérieurement. Les quelques études parues sur le sujet se sont intéressées à l’œdème osseux pour différencier les Spa des autres causes d’enthésopathies (17) (33). Cette hypothèse a ensuite été écartée, un œdème osseux étant présent dans environ 50% des enthésopathies quel qu’en soit la cause (34) (35). L’extension importante de l’œdème pourrait par contre être un signe spécifique de Spa (35). Il n’existe cependant aucune étude comparant des patients symptomatiques avec enthésopathie mécanique prouvée à des patients présentant une enthésite entrant dans le cadre de la Spa.
Nous avons donc décidé de réaliser une étude comparant les signes IRM de patients présentant une enthésopathie mécanique et de patients avec enthésite de la Spa, afin de déterminer s’il existe des signes permettant de différencier ces étiologies. Nous avons choisi de nous intéresser aux enthésopathies calcanéennes qui représentent une localisation fréquente.
Matériel et méthodes
Questionnaire
IRM = Exclusion de 17 patients sur les résultats de cette IRM
(8 IRM Normales, 5 aponévropathies corporéales, 3 syndrome de Haglund et 1 syndrome du carrefour postérieur)
Suivi et exclusion de 9 patients
Figure.7 : Diagramme de flux
102 patients inclus
- Age : 18 à 50 ans - Talalgie évocatrice d’une
enthésopathie calcanéenne - Adressés par un
rhumatologue pour une IRM du talon
Groupe A : 51 patients Aucun argument pour
une Spa Groupe C : 30 patients, suspicion de Spa Groupe B : 21 patients Spa ancienne Groupe B : 14 patients Spa ancienne (>3mois)
Selon les critères ASAS Groupe C : 18 patients Spa confirmée. Groupe A : 44 patients Enthésopathie mécanique Aucun critère ASAS de
Spa
Groupe C : 27 patients, Spa récente (<3 mois)
ou suspicion de Spa. Selon les critères ASAS
1- Schéma de l’étude
Nous avons réalisé une étude multicentrique prospective conduite dans 10 centres, entre mars 2014 et mars 2017.
2- Patients
(figure.7)Nous avons recruté 102 patients âgés de 18 à 50 ans, présentant une suspicion clinique d’enthésopathie calcanéenne et adressés pour une IRM après examen par un médecin rhumatologue. Les critères d’exclusion ont été les suivants : contre-indication à l’IRM, antécédent chirurgical sur l’aponévrose plantaire ou sur le tendon calcanéen, traitement en cours par biothérapie.
Après information et consentement éclairé, les patients ont rempli un questionnaire standardisé. Ils ont ensuite été classés en 3 groupes selon les critères ASAS (figure 8) :
- Groupe A (51 patients) : patients ayant une enthésopathie mécanique, ne présentant aucun argument pour une spondyloarthite (aucun des critères ASAS).
- Groupe B (21 patients) : patients chez qui le diagnostic de Spa était confirmé en fonction des critères ASAS, dans un centre spécialisé, depuis plus de 3 mois.
- Groupe C (30 patients) : composé de patients présentant une Spa récente (moins de 3 mois) ou une suspicion de Spa. Ces patients ont ensuite fait l’objet d’un suivi
rhumatologique étendu de leur inclusion jusqu’à la fin de l’étude (durée moyenne du suivi : 20 mois, durée maximum du suivi : 32 mois, durée minimum du suivi : 6 mois).
Les patients ont ensuite passé une IRM du talon selon un protocole standardisé, précisé plus bas. A la suite de l’IRM, 17 patients ont été exclus car ils ne présentaient pas d’enthésopathie calcanéenne achilléenne ou plantaire en IRM : 5 avaient une IRM normale, 5 une aponévropathie corporéale, 3 un syndrome de Haglund et le dernier un syndrome du carrefour postérieur. Après l’IRM, il restait donc 44 patients dans le groupe A, 14 dans le groupe B et 27 patients dans le groupe C.
Au terme du suivi, le diagnostic de Spa a été confirmé chez 18 patients du groupe C, en fonction des critères ASAS. Chez les 9 autres patients, le diagnostic de Spa n’a pu être posé de manière certaine, ils ont donc été exclus de l’étude.
Les groupes étaient finalement composés de 44 patients pour le groupe A, 14 patients pour le groupe B et 18 pour le groupe C, soit un total de 76 patients.
3- Questionnaire
Les patients ont rempli un questionnaire avec l’aide du praticien rhumatologue ou du radiologue pratiquant l’examen. Le questionnaire renseignait les informations suivantes : Caractéristiques générales : Age, Sexe, Poids, Taille, IMC.
Symptômes :
- Durée des symptômes
- Localisation de la douleur, caractère uni ou bilatéral - Présence de douleurs nocturnes
- Douleurs apparaissant dès les premiers pas, soulagées par la marche et réapparaissant après une marche prolongée
Argument en faveur d’une Spa :
- Antécédent familial de Spa, de psoriasis ou de maladie inflammatoire chronique - Antécédent personnel de Spa, de psoriasis ou de maladie inflammatoire chronique ou infection urinaire récente
- Antécédent ou notion de lombalgie inflammatoire, de pygalgie unilatérale ou à bascule - Antécédent ou notion d’uvéite, d’arthrite, d’enthésite ou de dactylite
- Statut HLA B27 et sacro-iliite - Efficacité des AINS
Argument en faveur d’une aponévropathie mécanique : Vice architectural (pied plat, pied
creux, brièveté du tendon calcanéen), sport intensif, diabète
Figure.8 : Critères d’ASAS pour les Spa périphériques
4- IRM
(figure 9)Les examens ont été pratiqués sur des IRM 1.5T, selon un protocole standardisé. Séquence sagittale T1SE (TR : 14, TE : 455) et séquences axiale, coronale et sagittale T2FS (TE : 43, TR : 4360), épaisseur de coupe : 3mm et matrice : 256X256.
Les examens ont ensuite été interprétés en aveugle, par un radiologue expert en imagerie ostéo-articulaire. Les critères d’évaluation ont été les suivants :
Enthésite plantaire :
- Epaississement de l’aponévrose (>4,5mm) : oui/non (36) - Epaisseur de l’aponévrose : mesurée et mentionnée en mm
- Hypersignal de l’aponévrose (grade de 0 à 2) : absent, modéré, intense (l’intensité étant déterminée de manière subjective par le radiologue)
- Fissure de l’aponévrose : oui/non - Erosion osseuse
- Enthésophyte : oui/non - Œdème osseux : oui/non
- Extension de l’œdème osseux : somme du nombre de coupes de 3mm avec œdème osseux sur les trois séquences T2FS, axial, coronal et sagittal
- Œdème des tissus mous (grade de 0 à 2) : absent, modéré, intense (l’intensité étant déterminée de manière subjective par le radiologue)
Enthésite calcanéenne :
- Epaisseur de tendon d’Achille : mesurée et mentionnée en mm
- Hypersignal du tendon d’Achille (grade de 0 à 2) : absent, modéré, intense (l’intensité état déterminée de manière subjective par le radiologue)
- Fissure du tendon : oui/non - Erosion osseuse : oui/non - Enthésophyte : oui/non - Œdème osseux : oui/non
- Extension de l’œdème osseux : cf aponévrose
- Œdème de tissus mous (grade de 0 à 2) : absent, modéré, intense (l’intensité étant déterminée de manière subjective par le radiologue)
- Bursite rétrocalcanéenne : oui/non
Figure 9 : IRM, coupe sagittale T1 du talon représentant les différentes zones analysées par le radiologue lors de l’interprétation des images.
5- Analyse statistique
76 patients répartis en trois groupes ont été analysés. Nous avons d’abord réalisé une analyse descriptive des données (moyenne, médiane, variance).
Les données de variables continues ont été comparées selon un test de Student. Les données des variables binaires ont été comparées à l’aide d’un test de Fisher ; p<0.05 étant considéré comme statistiquement significatif.
La sensibilité et la spécificité de plusieurs variables ont ensuite fait l’objet d’une étude ultérieure.
Résultats
1- Caractéristique des patients
(tableau 1)Groupe A : Mécanique ; Groupe B : Spa ancienne ; Groupe C : Spa récente.
76 patients ont finalement faits partie de l’analyse : 44 dans le groupe A, 14 dans le groupe B et 18 dans le groupe C. Les groupes étaient composés de 40 hommes et 36 femmes, le ratio homme/femme était proche de 1 dans chacun des trois groupes.
Les patients présentaient une moyenne d’âge de 40,5 +/-8 ans. Ils étaient significativement plus âgés dans le groupe A que dans le groupe C (42,5+/-6 contre 32+/-7, p<0,01) et dans le groupe B que dans le groupe C (44,5+/-5 contre 32+/-7, p<0,01).
Bien que l’indice de masse corporelle moyen soit plus élevé dans les groupes A et B que dans le groupe C, il n’existait pas de différence significative.
Les patients du groupe A (44 patients) ne présentaient aucun des critères ASAS. Seulement 36% des patients ont eu une IRM des sacro-iliaques et 31% une recherche de l’HLA B27. Nous ne disposions pas de ces données chez les autres patients de ce groupe. La pratique d’un sport intensif était présente chez 16% des patients dans le groupe A, et seulement 7% d’entre eux présentaient un vice architectural connu.
Dans le groupe B (14 patients), le diagnostic de Spa était déjà établi à l’inclusion. La répartition entre les différentes formes était la suivante : 9 patients étaient atteints de Spa ankylosante, 3 patients avaient un rhumatisme psoriasique, 2 patients une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Une sacro-iliite était présente dans 11 cas sur 14 (79%). Le dosage de l’HLA B27 était présent dans 10 cas sur 14 (71%).
Dans le groupe C (27 patients), le suivi a permis de confirmer le diagnostic de Spa chez 18 des 27 patients initialement inclus dans ce groupe. Sur ces 18 patients, 8 avaient un rhumatisme psoriasique, 2 une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, 1 arthrite réactionnelle et les 7 autres ont été classés en tant que Spa ankylosante en l’absence d’autre signe d’orientation. Les 9 patients dont le diagnostic restait incertain à la fin du suivi ont été
exclus de l’analyse. Une sacro-iliite en IRM a été recherchée chez l’ensemble des patients, elle était présente dans 8 cas sur 18 (44%). La recherche de l’HLA B27 a également été réalisée chez l’ensemble des patients du groupe C, il était présent chez 13 patients sur 18 (72%).
2- Evaluation clinique
(tableau 1)Groupe A : Mécanique ; Groupe B : Spa ancienne ; Groupe C : Spa récente.
Sur les 76 patients étudiés, 65 présentaient une enthésopathie de l’aponévrose plantaire (39, 13 et 13 dans les groupes A, B et C respectivement) et 13 patients une enthésopathie du tendon calcanéen (respectivement 5, 2 et 6). Deux patients présentaient une atteinte des deux enthèses (1 dans le groupe B et 1 dans le groupe C).
La durée d‘évolution de la talalgie était significativement différente entre les 3 groupes (p<0,001), 13+/-8 mois dans le groupe A, 32+/- 17 mois dans le groupe B et 5+/-3 mois dans le groupe C.
Un horaire nocturne de la douleur était significativement plus fréquent dans le groupe B quand dans le groupe A (76% contre 25%, p<0,01) et dans le groupe C que dans le groupe A (78% contre 25%, p<0,01). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les groupes pour les autres variables étudiées, concernant les caractéristiques de la talalgie. Le caractère bilatéral ou à bascule de la douleur était rarement retrouvé chez les patients et il n’existait pas de différence entre les trois groupes. La douleur à la palpation de l’aponévrose était présente chez la quasi-totalité des patients.
Caractéristiques cliniques Groupe A Groupe B Groupe C
Nombre N= 44 N= 14 N= 18
Sexe (homme) 22 (50%) 8 (57%) 10 (55%)
Age 42,7 (+/- 6) 44,5+/-5 32+/-7
IMC 25,5+/- 6 27+/-4 23,5+/-2
Antécédent Familial de SPA, psoriasis… 0 7(50%) 5 (28%)
SPA connue 0 9 (64%) 0
Antécédent ou notion de psoriasis 0 3 (21%) 8 (44%)
Antécédent ou notion de MICI 0 1 (7%) 2 (11%)
Antécédent ou notion de syndrome de Reiter 0 0 1 (6%)
Antécédent ou notion de lombalgie inflammatoire 0 13(93%) 5 (28%)
Antécédent ou notion de pygalgies uni ou bilatérales 0 11 (76%) 3 (16%)
Antécédent ou notion d'arthrite 0 7 (50%) 9 (50%)
Antécédent ou notion de dactylite 0 4 (26%) 1 (6%)
Antécédent ou notion d'uvéite 0 2 (14%) 3 (16%)
Antécédent ou notion d'enthésite 0 6 (43%) 5 (28%)
Diabète 6 2 (14%) 0
Sacro-iliite 0/14* 11 (79%) 8 (44%)
HLA B27 0/16* 10 (71%) 13 (72%)
Sport intensif 7 (16%) 0 0
Vices architecturaux 3 (7%) 0 0
Durée du symptôme (mois) 13+/-8 5,5+/-3 32+/-17
Douleur nocturne 11 (25%) 11 (76%) 14 (78%)
Premiers pas 34 (77%) 12 (86%) 12 (86%)
Soulagés par la marche 22 (50%) 7 (50%) 11 (61%)
Réapparait après une marche prolongée 18 (41%) 3 (21%) 4 (22%)
Bilatéral ou à bascule 9 (20%) 4 (26%) 2 (11%)
Douleur à la palpation 40 (91%) 14 (100%) 18 (100%)
Tableau.1 : caractéristiques cliniques des patients des trois groups étudiés.
3- IRM
Groupe A : Mécanique ; Groupe B : Spa ancienne ; Groupe C : Spa récente.
Les anomalies IRM de l’aponévrose plantaire et du tendon calcanéen ont été comparées séparément dans les 3 groupes.
Aponévrose plantaire (65 patients)
(Tableau.2)Les groupes étaient composés de 39 patients dans le groupe A, 13 patients dans les groupes B et 13 patients dans le groupe C. Il existait une différence significative pour l’épaisseur de l’aponévrose entre les groupes A et B (95% contre 69%, p<0,05), ainsi qu’entre les groupes A et C (95% contre 46%, p<0,01). Chez les patients qui présentaient un épaississement de l’aponévrose (>4,5mm), il existait une différence significative d’épaisseur entre les groupes A et C (7,7 +/-2 contre 5,5+/-1, p<0,05).
Un hypersignal de l’aponévrose plantaire était significativement plus fréquent dans le groupe A que dans le groupe B (78% contre 46% p<0,05) et dans le groupe A que dans le groupe C (78% contre 46% p<0,05). De plus, un hypersignal intense de l’aponévrose n’était retrouvé que chez les patients du groupe A (38%), l’hypersignal dans les groupes B et C étant toujours modéré.
Une fissure de l’aponévrose était visible chez 8 patients sur 39 (20,5%) dans le groupe A. Il n’existait pas de fissure de l’aponévrose chez les patients des groupes B et C, sans que nous parvenions à mettre en évidence de différence significative.
Des enthésophytes étaient significativement plus fréquents dans le groupe A que dans le groupe C (46% contre 15%, p<0,05) et dans le groupe B que dans le groupe C (77% contre 15%, p<0,01). Il n’existait pas de différence entre les groupes A et B. Nous n’avons constaté que deux érosions osseuses dans le groupe A et une seule dans le groupe B.
L’œdème osseux était significativement plus fréquent dans le groupe C que dans le groupe A (100% contre 64%, p<0,05). Il n’existait pas de différence significative entre les groupes A et B concernant la fréquence de l’œdème osseux. L’extension de l’œdème osseux était moins importante dans le groupe A que dans le groupe B (10,3+/-4 contre 17,7+/-6, p<0,05) et dans le groupe A que dans le C (10,3+/-4 contre 20,6+/-5 p<0,05).
Il n’existait pas de différence significative pour l’oedème des tissus mous qui était fréquent dans les trois groupes, 93% dans le groupe A, 85% dans le groupe B et 100% dans le groupe C. Une atteinte intense était plus fréquente dans le groupe C (62%) que dans les groupes A (38%) et B (31%), sans que nous n’ayons constaté de différence significative.
Tendon d’Achille (13 patients)
(Tableau.3)Nous disposions de peu de sujets, les groupes étaient composés de 5 patients dans le groupe A, 2 patients dans le groupe B et 6 patients dans le groupe C.
Nous n’avons pas constaté de différence significative entre les trois groupes. Nos résultats semblent cependant présenter une tendance proche de celle constatée pour l’aponévrose plantaire avec un épaississement et un hypersignal moins marqué du tendon dans le groupe C contrastant avec un œdème osseux plus important.
Caractéristiques Aponévrose Groupe A Groupe B Groupe C
Nombre N=39 N=13 N=13 Epaississement (> 4,5mm) 37 (95%) 9 (69%) * 6 (46%) ** Epaisseur (moyenne) 7,8 +/-2 6,6+/- 2 5,5+/- 1 ** Hypersignal absent 10 (22%) 7 (53%) * 7 (53%) ** Hypersignal modéré 14 (38%) 6 (46%) 6 (46%) Hypersignal intense 15 (40%) 0 0 Fissures 8 (20,5%) 0 0 Enthésophyte 18 (46%) 10 (77%) *** 2 (15%) ** Erosions 2 (5%) 1 (7,6%) 0 Œdème 25 (64%) 11 (84%) * 18 (100%) **
Extension de l'œdème (nb de coupes de 3mm) 10,3 + /- 4 17,7 +/- 6 * 20,6 +/- 5 **
Œdème des tissus mous absent 3 (7%) 2 (15%) 0
Œdème des tissus mous modéré 21 (54%) 7 (53%) 5 (38%)
Œdème des tissus mous intense 15 (38%) 4 (31%) 8 (62%)
Tableau.2 : Caractéristiques IRM de l’aponévrose plantaire
* Différence significative entre les groupes A et B ** Différence significative entre les groupes A et C *** Différence significative entre les groupes B et C
Caractéristiques tendon d'Achille Groupe A Groupe B Groupe C Nombre N=5 N=2 N=6 Epaisseur (moyenne) 8,4+/- 1,3 8 +/- 1,2 6,1+/-3,5 Hypersignal 3 (60%) 1 (50%) 2 (33%) Enthésophyte 3 (60%) 2 (100%) 0 Erosions 1 (20%) 0 0 Œdème 3(60%) 0 5 (100%)
Extension de l'œdème (nb de coupe de 3mm) 8+/-11 0 16,8 +/- 8
Œdème des tissus mous absent 1 (20%) 1 (50%) 0
Œdème des tissus mous modéré 2 (40%) 1 1 (17%)
Œdème des tissus mous intense 2 (40%) 0 5 (83%)
Bursite 4 (80%) 1 (50%) 6 (100%)
Tableau.3 : Caractéristiques IRM du talon d’Achille
Figure 10 : Histogrammes représentant les différences entre les trois groupes pour l’épaisseur de l’aponévrose et son importance, l’œdème osseux et son extension, l’hypersignal de l’aponévrose et l’œdème des tissus mous.
4- Performances diagnostiques
Groupe A : Mécanique ; Groupe B Spa ancienne ; Groupe C Spa récente.
Il existait donc des différences significatives entre les groupes pour l’étude de l’aponévrose (épaisseur et hypersignal) et de l’œdème osseux. Nous avons donc décidé d’étudier la sensibilité (Se) et spécificité (Sp) de ces variables pour le diagnostic des enthésites des Spa récentes (groupe C) et des Spa anciennes (groupe B) versus les enthésopathies mécaniques (groupe A).
L’épaisseur de l’aponévrose était significativement plus importante dans le groupe A que dans le groupe C. La valeur seuil strictement inférieure à 5,7mm était la plus discriminante (Se= 92% et Sp= 69%). Il n’existait pas de différence significative entre les groupes A et B.
L’absence d’hypersignal de l’aponévrose présentait une sensibilité de 53% et une spécificité de 78% pour les diagnostics de Spa récente et ancienne.
L’œdème osseux était significativement plus fréquent dans le groupe C que dans le groupe A, ce signe permettait de porter le diagnostic de Spa récente avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 36%. L’étendue de l’œdème osseux était significativement plus importante dans les groupes B et C que dans le groupe A. La valeur seuil présentant le caractère le plus discriminant était un œdème étendu sur plus de 16 coupes (Se = 84% et Sp = 89% pour la Spa récente et Se = 85% et Sp =89% pour la Spa ancienne).
Nous avons mis au point un critère mixte associant les données suivantes : épaisseur de l’aponévrose < 5,7 mm et extension de l’œdème >16 coupes (figures 10 et 11). L’association de ces deux critères nous permettait d’obtenir une meilleure spécificité (Sp = 100%) sans modification de la sensibilité (Se = 89%) pour le diagnostic de Spa récente. Ce critère mixte n’était par contre pas performant pour le diagnostic de Spa ancienne, car il était responsable d’une diminution de la sensibilité en raison du grand nombre de patients présentant une aponévrose > 5,7 mm dans le groupe B (46%).
Bien que l’œdème des tissus mous soit plus intense dans le groupe C, ce critère apparaissait peu spécifique en raison de sa fréquence importante dans le groupe A (38%).
Figure 11 : Séquences T2FS, coupes sagittales.
Enthésopathie d’origine mécanique avec épaississement et hypersignal marqué de l’aponévrose, associé à un œdème osseux étendu (a) ; enthésopathie d’origine mécanique avec épaississement et hypersignal modéré de l’aponévrose et œdème osseux localisé (b) ; enthésite d’origine rhumatismale avec épaississement et hypersignal modéré de l’aponévrose et œdème osseux étendu (c) ; enthésite rhumatismale ancienne avec épaississement et enthésophyte sans hypersignal majeur de l’aponévrose et œdème osseux étendu (d)
