Performances diagnostiques

Groupe A : Mécanique ; Groupe B Spa ancienne ; Groupe C Spa récente.

Il existait donc des différences significatives entre les groupes pour l’étude de l’aponévrose (épaisseur et hypersignal) et de l’œdème osseux. Nous avons donc décidé d’étudier la sensibilité (Se) et spécificité (Sp) de ces variables pour le diagnostic des enthésites des Spa récentes (groupe C) et des Spa anciennes (groupe B) versus les enthésopathies mécaniques (groupe A).

L’épaisseur de l’aponévrose était significativement plus importante dans le groupe A que dans le groupe C. La valeur seuil strictement inférieure à 5,7mm était la plus discriminante (Se= 92% et Sp= 69%). Il n’existait pas de différence significative entre les groupes A et B.

L’absence d’hypersignal de l’aponévrose présentait une sensibilité de 53% et une spécificité de 78% pour les diagnostics de Spa récente et ancienne.

L’œdème osseux était significativement plus fréquent dans le groupe C que dans le groupe A, ce signe permettait de porter le diagnostic de Spa récente avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 36%. L’étendue de l’œdème osseux était significativement plus importante dans les groupes B et C que dans le groupe A. La valeur seuil présentant le caractère le plus discriminant était un œdème étendu sur plus de 16 coupes (Se = 84% et Sp = 89% pour la Spa récente et Se = 85% et Sp =89% pour la Spa ancienne).

Nous avons mis au point un critère mixte associant les données suivantes : épaisseur de l’aponévrose < 5,7 mm et extension de l’œdème >16 coupes (figures 10 et 11). L’association de ces deux critères nous permettait d’obtenir une meilleure spécificité (Sp = 100%) sans modification de la sensibilité (Se = 89%) pour le diagnostic de Spa récente. Ce critère mixte n’était par contre pas performant pour le diagnostic de Spa ancienne, car il était responsable d’une diminution de la sensibilité en raison du grand nombre de patients présentant une aponévrose > 5,7 mm dans le groupe B (46%).

Bien que l’œdème des tissus mous soit plus intense dans le groupe C, ce critère apparaissait peu spécifique en raison de sa fréquence importante dans le groupe A (38%).

Figure 11 : Séquences T2FS, coupes sagittales.

Enthésopathie d’origine mécanique avec épaississement et hypersignal marqué de l’aponévrose, associé à un œdème osseux étendu (a) ; enthésopathie d’origine mécanique avec épaississement et hypersignal modéré de l’aponévrose et œdème osseux localisé (b) ; enthésite d’origine rhumatismale avec épaississement et hypersignal modéré de l’aponévrose et œdème osseux étendu (c) ; enthésite rhumatismale ancienne avec épaississement et enthésophyte sans hypersignal majeur de l’aponévrose et œdème osseux étendu (d)

Discussion

Nous avons tenté de déterminer s’il existait des signes IRM permettant de différencier les enthésopathies calcanéennes d’origine mécanique des enthésites rhumatismales.

L’enthésite est un signe majeur du diagnostic de Spa périphérique et peut constituer parfois le mode d’entrée dans la maladie. Devant une enthésopathie, il est important de pouvoir confirmer son origine inflammatoire, afin de poser le diagnostic de certitude et de débuter le traitement précocement.

Le diagnostic d’enthésopathie repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique, cependant, il n’existe pas de signe spécifique en faveur d’une enthésite . Nos résultats semblent concordants avec ces données. En effet, le seul signe clinique qui apparaissait significativement différent dans notre étude était la présence d’une douleur nocturne. Cette dernière était plus fréquente dans les groupes avec Spa, cependant elle était présente chez 25% des patients ayant une atteinte d’origine mécanique et n’apparaissait donc pas spécifique.

L’HLA B27 manque de sensibilité. Il ne serait présent que dans 30 à 70% des cas (38) de Spa. Dans notre étude nous avons retrouvé ce signe chez 71% des patients dans le groupe B et 72% dans le groupe C. Une sacro-iliite était retrouvée chez 79% des patients dans le groupe B et 44% dans le groupe C.

L’échographie qui représente l’examen de première intention pour le diagnostic d’enthésopathie a fait l’objet de nombreuses études. Elle serait selon certains, un outil utile pour déterminer l’origine mécanique ou rhumatismale de l’enthésopathie (39). La littérature apparaît cependant contradictoire et il semble qu’elle présente une bonne sensibilité, mais une spécificité très limitée (34) (40) (40). Certains auteurs ont d’ailleurs démontré que les lésions décrites en échographie (épaississement de l’enthèse, érosions et enthésophytes) pouvaient être retrouvées chez des patients asymptomatiques (41).

La vascularisation de l’enthèse au doppler couleur avait été décrite initialement comme spécifique de Spa (30) (32) 39). Plusieurs études ont ensuite contredit ces résultats (12) (33) en ne constatant aucune hypervascularisation de l’enthèse chez les patients Spa en l’absence d’érosion. Ces données sont d’ailleurs concordantes avec les travaux anatomiques antérieurs

qui affirment que le fibrocartilage représente une barrière avasculaire protégeant l’enthèse (8). Selon ces mêmes auteurs, l’hypervascularisation constatée serait secondaire à un artefact de scintillement (33).

L’IRM a pour avantage de permettre l’étude du tendon ou de l’aponévrose, mais également du tissu osseux et des tissus mous dans la région de l’enthèse, c’est la raison pour laquelle nous avons décidé de nous intéresser à cette technique.

L’étude de l’aponévrose nous a permis de constater plusieurs différences entre les atteintes mécaniques et rhumatismales. L’épaississement de l’aponévrose était plus fréquent et plus important dans le groupe avec atteinte mécanique que dans le groupe avec SPA récente. Ce signe n’était par contre pas spécifique, en raison du trop grand nombre de patients du groupe mécanique présentant un épaississement modéré (<5,7mm) de l’aponévrose (31%). L’épaississement de l’aponévrose plantaire était également plus fréquent chez les patients du groupe A que chez les patients du groupe B, sans qu’il y ait de différence significative concernant l’épaisseur de l’aponévrose. L’hypersignal de l’aponévrose était significativement plus fréquent dans le groupe mécanique que dans les groupes Spa, ce signe présentait cependant une sensibilité et une spécificité médiocre pour le diagnostic de Spa. Bien qu’il existe une atteinte moins marquée de l’aponévrose dans les groupes avec atteinte rhumatismale et plus particulièrement le groupe C, ces signes ne présentaient pas de caractère discriminant pour le diagnostic d’enthésite rhumatismale.

Nous n’avons pas constaté d’enthésophytes dans le groupe C. Ceux-ci étaient par contre fréquents dans les groupes A et B. Ces différences sont très probablement liées à la durée d’évolution de la maladie, plus importante dans les groupes A et B. Les érosions étaient des évènements rares.

L’étude de l’œdème osseux en l’IRM a fait l’objet de publications antérieures qui ont constaté un œdème osseux plus fréquent dans les enthésites de la Spa que dans les enthésopathies de cause mécanique (32) (42). Notre étude a confirmé ces résultats en constatant un œdème osseux significativement plus fréquent dans les groupes B et C que dans le groupe A. Malgré la différence entre les groupes, ce signe était présent chez 64% des patients dans le groupe A et n’était donc pas spécifique de Spa. Cette constatation avait déjà été effectuée dans une étude antérieure qui affirmait que l’œdème osseux était présent dans 50% des enthésopathies

et ceci quel qu’en soit la cause (43). Afin de différencier les causes d’enthésopathies, cette même étude envisageait d’utiliser l’extension de l’œdème comme facteur discriminant. Nous avons décidé de nous intéresser à cette variable et nous avons constaté une extension nettement plus importante de l’œdème osseux dans les groupes B et C, comparativement au groupe A. Le seuil de 16 coupes de 3mm, en tenant compte des 3 plans de coupe, pour quantifier l’extension de l’œdème permettait d’ailleurs d’obtenir les meilleures performances diagnostiques avec une sensibilité de 89% et une spécificité de 84% pour le diagnostic de Spa récente. L’étude de l’extension de l’œdème permet de différencier les groupes de manière satisfaisante.

L’étude de nos résultats montre que, dans l’ensemble, l’épaisseur moyenne de l’aponévrose est plus importante dans le groupe d’aponévropathie mécanique et, qu’à l’inverse, l’oedème osseux est plus étendu dans les deux groupes SpA ancienne et récente. Afin de tenter de créer un critère plus discriminant entre le groupe mécanique et les deux groupes SpA, nous avons choisi de créer un critère combinant l’épaisseur de l’aponévrose (<5,7mm) à l’extension de l’œdème osseux (>16 coupes). En considérant les données physiopathologiques antérieures, nous avons supposé qu’un œdème osseux important serait lié à une atteinte majeure de l’aponévrose dans le groupe mécanique contrairement au groupe avec atteinte rhumatismale. En effet, dans l’enthésite de la Spa, l’atteinte inflammatoire débuterait dans l’os et atteindrait le tendon seulement dans un second temps (16, 17) au contraire de l’atteinte mécanique qui atteindrait le tendon avant de se propager à l’os. En associant ces critères pour le diagnostic de Spa, nous sommes parvenus à exclure les patients qui présentaient un œdème osseux étendu dans le groupe mécanique en raison de l’association à une atteinte majeure de l’aponévrose. La spécificité du test a augmenté de 84 à 100%. Ce critère n’était par contre pas pertinent pour le diagnostic de Spa ancienne en raison de la plus grande épaisseur de l’aponévrose dans ce groupe à l’origine d’une diminution de la sensibilité du critère combiné.

Plusieurs études ont développé la notion d’enthèse organe ou de complexe « synovio- enthésial » (8) (10). Selon cette hypothèse, l’atteinte de la Spa pourrait débuter dans les tissus mous adjacents et être secondairement responsable d’une atteinte du tendon ou de l’aponévrose. Au stade précoce de la maladie, nous devrions donc constater une atteinte inflammatoire des tissus mous contrastant avec un tendon « normal » ou faiblement atteint. Les résultats de notre étude ont constaté une inflammation intense des tissus mous plus

fréquente dans le groupe C, cependant nous n’avons pas obtenu de résultats significatifs et ceci probablement en raison d’un manque de puissance (taille de l’échantillon).

Notre étude présente cependant quelques limites notables. Nos trois groupes diffèrent par l’âge et les patients du groupe C sont significativement plus jeunes que ceux des deux autres groupes. Les patients étaient cependant tous âgés de moins de 50 ans afin de respecter les critères ASAS. Les patients étaient également différents sur le plan de la durée d’évolution de la talalgie, ce qui peut être une source d’erreur dans la comparaison. En raison d’un faible nombre de patients, nous ne sommes pas parvenus à obtenir des résultats significatifs concernant le tendon d’Achille, les résultats obtenus semblent présenter une tendance proche de ceux constatés pour l’aponévrose.

Conclusion

L’enthésite est un signe fréquent et parfois révélateur de Spondyloarthrite périphérique (Spa). Il est cependant souvent difficile de confirmer son caractère rhumatismal, en raison de la faible spécificité des outils diagnostiques dont nous disposons. Tandis que l’IRM occupe une place centrale dans le diagnostic des formes axiales des spondyloarthrites, peu d’études se sont intéressées à son apport dans les talalgies rhumatismales. Notre étude est la première à comparer les signes IRM des enthésites rhumatismales et des enthésopathies mécaniques, symptomatiques.

L’IRM présente l’avantage de permettre l’étude de l’œdème osseux et des tissus mous qui sont les premières manifestations de la Spa. Dans notre étude, nous avons constaté que l’œdème osseux était significativement plus étendu dans les deux groupes avec Spa que dans le groupe mécanique. Nous ne sommes pas parvenus à mettre en évidence de différence significative concernant l’atteinte des tissus mous. L’étude de l’aponévrose nous a également permis de constater que l’épaisseur et l’hypersignal de l’aponévrose étaient significativement plus marqués dans les enthésopathies mécaniques que dans les enthésites de la Spa et ceci plus particulièrement pour le groupe présentant une Spa récente.

Bien qu’il existe des différences significatives, l’œdème osseux et les anomalies de l’aponévrose étaient fréquents dans les trois groupes et donc peu spécifiques de Spa. L’extension importante de l’œdème osseux (>16 coupes) était fréquente chez les patients des groupes Spa et plus rare chez les patients du groupe mécanique. Dans le groupe mécanique, l’extension importante de l’œdème osseux semblait, de plus, liée à un épaississement marqué de l’aponévrose. Afin d’améliorer la spécificité de l’extension importante de l’œdème osseux (>16 coupes) pour le diagnostic de Spa nous avons donc décidé de l’associer à un épaississement modéré de l’aponévrose (<5,7mm). Ce critère mixte permettait de porter le diagnostic de Spa récente avec une sensibilité de 89% et une spécificité de 100%. Ce critère n’était pas efficace pour le diagnostic de Spa ancienne en raison des anomalies de l’aponévrose plantaire marquées dans le groupe Spa ancienne.

Nous avons donc constaté plusieurs différences significatives entre les atteintes mécaniques et rhumatismales. Un œdème osseux étendu, associé à une aponévrose de faible épaisseur permettait de porter le diagnostic de Spa récente avec une forte sensibilité et spécificité. L’IRM pourrait donc être un outil central dans le diagnostic d’enthésite rhumatismale au même titre qu’elle l’est dans le diagnostic de sacro-iliite. D’autres études semblent nécessaires pour valider ces critères et permettre leur utilisation dans la pratique courante.

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