Traumatismes crâniens légers
Mathieu WILLIG
Département d’Anesthésie-Réanima9on
Service de Réanima9on Neurochirurgicale et Traumatologique - CHU DIJON
Ins9tut de Forma9on en Soins Infirmiers
Sommaire :
• Défini&on
• Epidémiologie
• Anatomie
• Physiopathologie du TC
• Les différentes lésions
• Prise en charge
• Rôle des paramédicaux dans la PEC des TC
• Conclusion / Messages importants
Définition :
• définitions multiples : TC bénin, TC mineur, TC léger, commotion cérébrale
• Définition Consensuelle de Cassidy en 2004 :
« Commotion cérébrale traduite par l’interruption temporaire du fonctionnement habituel du cerveau »
è Score de Glasgow 13-15
è Perte de connaissance < 30 min è Amnésie post-traumatique
è toute anomalie post-traumatique transitoire du fonctionnement mental
Définition :
Score de Glasgow
Tesdale & Jennette (1974)
=
indicateur de l’état de conscience lors d’un TC= classification pronostique des comas (corrélation score / gravité TC)
Intérêts :
- Simple, précis - Rapide
- Utilisation consensuelle
- Guide le stratégie de prise en charge
Epidémiologie :
• 150 à 300 cas /100 000 hab/an
è 8% avec des lésions hémorragiques intracrâniennes non chirurgicale è 1% recours à la neurochirurgie
Popula@ons : Homme, jeune
Mécanisme : AVP (60-70%) > chute > chocs > coups
Epidémiologie :
• 1
ercause de mortalité avant 20 ans
• Séquelles neurologiques et psychologiques fréquentes
• Impact socio-économique majeur
è Facteurs impliqués : Ø ALCOOL++++
ØNon respect des règles de sécurité
Importance des mesures de préventions
Epidémiologie :
Tout trauma)sme crânien (TC) même bénin peut se compliquer dans les premières heures
- survenue d’un hématome (extra- ou sous- dural) - aggrava6on de contusions ou d’un œdème cérébral - problème de l’HSD chronique à distance
Il convient à la fois :
• d’éviter les hospitalisa6ons inu6les (en raison de leur coût et des disponibilités en lits)
• de détecter les pa6ents à risque car les complica6ons sont souvent curables si elles sont prises à temps avec un transfert en milieu neurochirurgical
Anatomie :
• La voûte du crâne.
• La base du crâne.
• Les enveloppes.
• Le contenu : l’encéphale
Anatomie : La voûte du crâne
Anatomie : La base du crâne
Anatomie : La base du crâne
Chiasma optique Nerf optique Foramen rond
Nerf facial Foramen ovale
Nerf facial Foramen épineux Art méningée moyenne
Méat acous8que
Foramen jugulaire Sinus sigmoide Foramen déchiré Artère carotide interne
Foramen magnum Tronc cérébral / Art vertébral
Anatomie : Les enveloppes
Anatomie : Les enveloppes
Artère méningée moyenne
Anatomie : Le contenu
Physiopathologie du TC:
• Lésions primaires (impact) : - focales.
- diffuses.
• Lésions secondaires :
- Systémique : ACSOS - Central : œdèmes, ….
• Traumatisme de contact par choc direct : - plaie du scalp
- fracture - Hématome
• Traumatisme indirect : accélération /décélération / rotation - contusions
- Lésions axonales diffuses
Les différents lésions :
è Lésions osseuses :
- Fracture linéaire
- Fracture avec enfoncement / Embarrure - Fracture de la base du crâne
- Fracture cervicale
è Hémorragies intra-crâniennes :
- Hématome extra-dural (HED) - Hématome sous-dural (HSD)
- Hémorragie intracérébrale / contusion - Hémorragie sous arachnoïdienne (HSA)
Fracture linéaire
Fracture avec enfoncement / Embarrure
Fracture souvent plurifocale avec enfoncement des fragments osseux
Fracture de la base du crâne :
Symptomatologie dépend des foramens a3eints : - Fracture du Rocher è otorragie
- Fracture ethmoïde è épistaxis / Rhinorrhée - …
Fracture cervicale
Tout trauma)sme crânien est associé à un trauma)sme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
Facteurs de risque de lésions cervicales associées :
• Troubles de la conscience (G<15)
• Déficit neurologique focal
• Intoxica)on associée
• Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, aMtude antalgique)
Hématome extra-dural (HED):
Épanchement sanguin collecté entre la dure-mère et la face interne du crâne
• Artère méningée
• Associa9on avec fracture de la voûte du crâne
• TDMc : aspect de len9lle biconvexe
Hématome sous-dural (HSD)
Collection sanguine siégeant entre la dure-mère et le cerveau
• TDMc : aspect de lentille biconcave
Hématome intra-cérébral / contusion
Saignement au sein du parenchyme cérébral
Hémorragie sous-arachnoïdienne / HSA
Sang dans l’espace sous-arachnoïdienne au niveau des sillons
Lésion vaisseau méningé / suffusion à par;r d’une contusion
Prise en charge :
Recommandations SFMU 2012• Prise en charge pré-hospitalière : - Régula6on
- Orienta6on - Transport
• Prise en charge intra-hospitalière : - Service d’ Accueil des urgences - Service de Neurochirurgie
• Modalités de sor6e
En pré-hospitalier : Régulation
• ARM (Assistant de Régulation médicale)
• Médecin régulateur
Identification des patients à risque de développer des lésions cranio- cérébrales dans les suites d’un TCL
15 items pour les identifier
En pré-hospitalier : Orienta2on
Surveillance domicile 24h
Médecin généraliste ou à défaut SAU
Transport médicalisé vers SAU / Scanner
En pré-hospitalier : Orienta2on
Facteurs de risque d’atteinte associée du rachis cervical (immobilisation) : - GSC < 15
- Cervicalgie / raideur de nuque
- Déficit neurologique focalisé
- Paresthésie des extrémités
Minerve rigide
En pré-hospitalier : Transport
• Informer service receveur
• Accompagnement par un adulte responsable
• A défaut transport non médicalisé (Ambulance agrée, VSAV)
En intra-hospitalier : Service d’ Accueil des urgences
• Evaluation dans les 15min IOA / Médecin des Urgences
Echelle de triage : estimer le risque d’atteinte cérébrale / médullaire
et poser l’indication d’une imagerie et son délai de réalisation
En intra-hospitalier : Service d’ Accueil des urgences
! SURVEILLANCE DES PATIENTS !
- Evaluer conscience (Score de Glasgow) - Motricité
- Examen des pupilles
- Constantes vitales (FR, FC, TA, SatO2, T°)
En intra-hospitalier : Service d’ Accueil des urgences
Indica'on à réaliser un scanner MAX. dans les 8h
- Déficit neurologique focalisé - Amnésie rétrograde > 30 min - GSC < 15 à 2h du traumaCsme - TC avec PC +65A / piéton / AVP
- Suspicion fracture voûte /embarrure / fracture du rocher - Vomissement > 1
- Convulsions post-traumaCque
- Troubles de la coagulaCon (dont AVK, anCagrégants, ….)
En intra-hospitalier : Service d’ Accueil des urgences
Indica'on à réaliser un scanner IMMEDIATEMENT (dans l’heure)
- Déficit neurologique focalisé - Amnésie rétrograde > 30 min - GSC < 15 à 2h du trauma'sme - TC avec PC +65A / piéton / AVP
- Suspicion fracture voûte /embarrure / fracture base du crâne - Vomissement > 1
- Convulsions post-trauma'que
- Troubles de la coagulaAon (dont AVK, anAagrégants, ….)
En intra-hospitalier : Service d’ Accueil des urgences Imagerie du rachis cervical :
Radiographie F/P
TDM du rachis cervical
- réduction amplitude
- Douleur cervicale + > 65ans
- Mécanisme (chute>1m, impact axial, haute énergie)
En intra-hospitalier : Admission service hospitalier
• Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
• Critères d’hospitalisation d’un TCL : - TDM anormal
- Persistance GSC < 15, vomissements, céphalées importantes - Imagerie non disponible malgré indication
- Anticoagulation, anti-agrégation - Intoxication : OH, médicaments
- Isolement social / Surveillance non fiable
Modalités de sortie :
• Score GSC = 15
• Correc,on des critères d’hospitalisa,on
• Recommanda,ons écrites
• Informa,on famille + entourage sur risque de survenue d’un
Syndrome post-commo,onnel
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• CONSCIENCE : - Score Glasgow - Comportement
Toute aggrava6on de l’état de conscience doit être prise en compte et
signalée au médecin
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• MOTRICITE :
- Force, mobilité, symétrie (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie)
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• DOULEURS :
- Ressentis type douleur, fourmillement, paresthésie, engourdissement
- Comateux : recherche des réflexes moteurs par stimulation douloureuse
(pincement, frottement sternal, stylo sur racine de l’ongle, soins douloureux)
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• PUPILLES :
- Réflexe photo-moteur :
Pupille se rétracte au passage de la lumière = pupille réac:ve - Symétrie : différence de diamètre = anisocorie
- Taille :
è Myosis : rétrécissement
è Mydriase : dilata:on
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• PUPILLES :
Passage en mydriase bilatérale / unilatérale = URGENCE Signe de souffrance cérébrale important
(œdème massif ou engagement)
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
• CONSTANTES :
• FR / SaTO2
• FC / TA
• Température
Rôle de l’infirmière dans la PEC des TC :
MODALITES DE SURVEILLANCES :
- /30 min jusqu’à GSC 15 - Puis /30 min pendant 2h
- Puis toutes les h pendant 4h - Puis toutes les 2h
TOUTE APPARITION / EVOLUTION DE SIGNES NEUROLOGIQUES
=
REEVALUATION MEDICALE / SCANNER IMMEDIAT
