Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
Bulletin des médecins suisses
Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung
Editorial 1311
Les atteintes au secret médical compromettent la sécurité publique
Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires 1319
Centre du vaisseau USSMV:
la voie trilatérale de la Suisse
Tribune 1344
Irrungen und Wirrungen in der Erfassung der Myokardinfarkt-Mortalität in der Schweiz
Horizons 1349
Die Solistin
«Et encore…» par Eberhard Wolff 1354
L’histoire de la médecine, une histoire suisse
36
3. 9. 2014S O M M A I R E
FMH
Editorial
1311 Les atteintes au secret médical compromettent la sécurité publique Monique Lehky Hagen
Comité central
1313 Nouvelles du Comité central
Lors de sa séance, le Comité central a notamment traité la loi fédérale sur la sécurité de l’information, la loi sur les jeux d’argent, ainsi que le projet TARVISION.
1314 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
1315 SMB Mammography Screening SSS Recommendations: Concerns shared – Conclusions wrong
Christoph Rageth, Beat Thürlimann, Veronique Dupont, Elisabeth Garzoli
La Société suisse de séno
logie critique le rapport sur les mammographies de dépistage du Swiss Medical Board. Selon elle, le SMB n’a pas suffisam
ment consulté son groupe d’experts et ses recom
mandations sont exagé
rées et contradictoires.
1317 Replik des SMB: Concerns shared – SMB Action required
U. Metzger, N. Biller-Andorno, S. Felder, P. Meier-Abt, B. Tag, H. Bohnenblust
Le Swiss Medical Board répond aux critiques de la So
ciété suisse de sénologie. Selon lui, les progrès dans la lutte contre le cancer du sein ne peuvent pas être réali
sés par des dépistages systématiques, mais par une ana
lyse des profils de risque individuels.
USSMV
1319 Centre du vaisseau USSMV:
la voie trilatérale de la Suisse
B. Frauchiger, S. Küpfer, P. Cassina, L. Gürke, E. Haesler, S.D. Qanadli
Déjà sept centres ont été accrédités par l’Union des So
ciétés Suisses des Maladies Vasculaires. Les patients y
Courrier / Communications
1322 A propos de la votation sur la caisse publique
FMH Services
1325 Erweiterung des Treuhandpartnernetzes im Kanton Thurgau
1326 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte 1327 Zahlungseingang pünktlich
1328 Gruppenpraxis-Beratung 1329 Emplois et cabinets médicaux
Tribune
Point de vue
1341 Ethische Wegweiser für Prognosestellung und Psychotherapie im Strafrecht sowie Straf- und Massnahmenvollzug
Mario Gmür
D’après l’auteur, la psychiatrie ne doit pas servir à satis
faire des revendications politiques extrêmes que les in
stances pénales ne peuvent pas remplir pour des rai
sons légales et éthiques. L’auteur rappelle que les traite
ments psychothérapeutiques dispensés en prison ne doivent en aucun cas être répressifs.
1344 Irrungen und Wirrungen in der Erfassung der Myokardinfarkt-Mortalität
in der Schweiz
Florim Cuculi, Thomas Kaufmann, Guido Schüpfer
Selon l’Hôpital cantonal de Lucerne, les données de mortalité générées par le système DRG seraient inappro
priées pour mesurer la qualité des soins car elles engen
dreraient des distorsions des quotients utilisés pour reflé
ter la qualité d’un fournisseur de prestations.
ographs/Dreamstime.com
S O M M A I R E
Horizons
Sous un autre angle 1349 Die Solistin
Adolf Jens Koemeda
Dans cette nouvelle, il n’est pas question d’une musicienne mais plutôt d’une célibataire, dont le nombre ne cesse d’augmenter, ce qui n’est pas sans problèmes comme le montre cette séance de psychothérapie fictive.
Notes de lecture
1352 Potential zum Standardwerk Markus Binswanger
«Les femmes en psychothérapie» est le titre d’un ouvrage qui pourrait devenir une référence en la matière. Selon l’auteur de l’article, cet ouvrage se distingue particulière
ment par sa rigueur scientifique et la prise en compte des derniers résultats de la recherche. Pourquoi ne pas consacrer le prochain ouvrage aux hommes en psycho
thérapie?
1353 Spitalgeschichte Bruno Maggi
1353 Schweizer Ärztemissionen Thomas Maissen
Et encore…
1354 L’histoire de la médecine, une histoire suisse
Eberhard Wolff
Un aperçu global et re
présentatif de l’histoire suisse qui va des la
custres au grounding de Swissair, un ouvrage de référence agréable à lire et bien étayé. L’histoire de la médecine n’est pas en reste, à l’exemple de l’épidémie de typhus à Zermatt en 1963.
Badoux
Délégués des sociétés de discipline médicale
Allergologie et immunologie clinique:
Pr A. Bircher
Anesthésiologie: Pr T. Erb Angiologie: Pr B. AmannVesti Cardiologie: Pr C. Seiler Chirurgie: Pr Dr L. Bühler Chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique: Pr T. Carrel
Chirurgie de la main: PD Dr L. Nagy Chirurgie maxillofaciale: Pr H.F. Zeilhofer Chirurgie orthopédique:
PD Dr M. Zumstein
Chirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel
Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique: PD Dr T. Fischer Dermatologie et vénéréologie:
PD S. Lautenschlager
Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas Gastroentérologie: PD Dr C. Mottet Génétique médicale: Dr D. Niedrist Gériatrie: Dr M. Conzelmann Gynécologie et obstétrique:
Pr W. Holzgreve Hématologie: Dr M. Zoppi Infectiologie: Pr W. Zimmerli Médecine du travail: Dr C. Pletscher Médecine générale: Dr B. Kissling Médecine intensive: Dr C. Jenni
Médecine interne: Dr W. Bauer Médecine légale: Pr T. Krompecher Médecine nucléaire: Pr J. Müller Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist Médecine physique et réadaptation:
Dr M. Weber
Médecine tropicale et médecine de voyages:
PD Dr C. Hatz
Néonatologie: Pr H.U. Bucher Neurochirurgie: Pr H. Landolt Neurologie: Pr H. Mattle Neuropédiatrie: Pr J. Lütschg Neuroradiologie: Pr W. Wichmann Oncologie: Pr B. Pestalozzi Ophtalmologie: Dr A. Franceschetti
Otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale: Pr J.P. Guyot Pathologie: Pr G. Cathomas Pédiatrie: Dr R. Tabin
Pharmacologie et toxicologie clinique:
Dr M. KondoOestreicher Pneumologie: Pr T. Geiser
Prévention et santé publique: Dr C. Junker Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner Psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents: Dr R. Hotz Radiologie: Pr B. Marincek
Radiooncologie: PD Dr Damien Weber Rhumatologie: Pr M. Seitz
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit
Me Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A.
Secrétariat de rédaction Elisa Jaun
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Annonces Publicité Dr Karin Würz
Cheffe placement des annonces Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected]
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Paraît le mercredi ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
I M P R E S S U M
E d i t o r i a l
F M H
Les morts tragiques d’Adeline et de Marie en 2013 dans les cantons de Vaud et de Genève dues à des délinquants récidi- vistes suscitent toujours, et avec raison, des réactions émo- tionnelles très fortes. C’est d’autant plus important de ne pas sombrer dans de tels débats avant de mettre en œuvre des modifications de loi, qui répondent à une pression politique
sans apporter de solution judicieuse. Comme dans les cantons de Genève et de Vaud, une proposition de révision de la loi d’application du code pénal suisse (LACPS) est soumise aux parlementaires valaisans. Celle-ci prévoit une obligation de renseigner pour les médecins traitants des prisonniers jugés dangereux. Le texte stipule que les professionnels de la santé doivent «informer l’autorité administrative ou judiciaire chargée de l’exécution de la sanction sur les faits pertinents qui peuvent avoir une influence, du point de vue de la sécu-
rité publique, sur les mesures en cours, sur les allègements dans l’exécution (…) ou, d’une manière générale, sur l’appré- ciation de la dangerosité de la personne suivie». Cette propo- sition – disproportionnée et contre-productive – porte atteinte au secret médical et empêche l’instauration d’une relation de confiance entre le patient et le médecin traitant. Le médecin ne recevra plus les informations pertinentes de la part du dé- tenu concerné, rendant le traitement adapté impossible. Pire encore, le manque d’informations peut induire en erreur le médecin et l’empêcher d’identifier une situation potentielle- ment dangereuse, que le droit de renseigner actuellement en vigueur lui aurait permis de signaler. A la place, le médecin
traitant est obligé de jouer un rôle d’expert chargé d’évaluer la
«dangerosité» du détenu et d’émettre un avis sur l’adéquation des mesures pénales en cours. Du point de vue juridique, ce double mandat est inacceptable. Du point de vue médical, il est contradictoire et simplement inapplicable. Grâce aux interventions du corps médical lors d’auditions précédentes, la portée du problème lié au secret médical a été reconnue par les politiciens des cantons de Genève et de Vaud, qui de- mandent une intégration correcte des critiques émises dans les projets de loi.
Invitée à donner son point de vue devant la commission parlementaire valaisanne en charge du dossier, la Société médicale du Valais a clairement exprimé l’opposition du corps médical au projet présenté. Nous avons été soutenus par Madame Monique Gauthey, médecin et membre du Comité central de la FMH, et par le Prof. Urs Saxer, avocat mandaté par la CCM. Ensemble, nous avons d’une part in- sisté sur l’importance indiscutable que revêt le secret médical, également pour les détenus dangereux, et d’autre part, sou- ligné qu’une amélioration pourrait se faire au niveau de la formalisation de certaines procédures, sans nécessairement passer par une modification de la loi. Nous espérons que les objections du corps médical seront intégrées de façon judi- cieuse dans le projet en cours en Valais.
La Société médicale du Valais s’est déclarée prête à recher- cher une solution acceptable pour tous, qui respecte le secret médical et permette le traitement adéquat, en Valais égale- ment, des prisonniers jugés dangereux. Une prise en charge médicale adéquate ne se négocie pas, compte tenu du fait que la plupart des détenus retrouveront un jour la liberté. Il est in- dispensable que les préoccupations du corps médical soient correctement intégrées dans les consultations en cours et que le secret médical ne se transforme pas en échiquier des inté- rêts politiques.
Dr Monique Lehky Hagen, présidente de la Société médicale du Valais Même face à des crimes violents et choquants, il faut pouvoir garder son objectivité. La relation de confiance entre le médecin et son patient est à la base de tout traitement efficace des criminels et à la juste appréciation de leur comportement. Le secret médical contribue ainsi de manière décisive à la sécurité publique. C’est pourquoi la FMH soutient la Société médicale du Valais qui s’oppose à l’introduction dangereuse du devoir de renseigner.
Dr Jürg Schlup, président de la FMH
Les atteintes au secret médical
compromettent la sécurité publique
Le devoir de transmettre les informations concer- nant les criminels porte atteinte au secret médical et compromet la sécurité de la population.
Une adaptation de la loi n’est pas nécessaire pour améliorer l’échange
d’informations entre les médecins et les autorités.
1313
C o m i t é c e n t r a l
F M H
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95:36
Séance du 19 juin 2014
Nouvelles du Comité central
Symposium HTA/MHS – Les échanges réciproques entre les sociétés de discipline et le Swiss Medical Board (SMB) ainsi que la collaboration et l’intégra- tion des sociétés de discipline dans la Convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (CIMHS) sont étroitement liés. D’une part, les deux thèmes font face à des défis similaires et d’autre part, les personnes en charge de ces deux domaines sont souvent les mêmes. Il est donc évident que l’échange se poursuive lors d’un sympo- sium commun d’une journée, auquel toutes les orga- nisations représentées à la Chambre médicale sont conviées.
Bureau d’expertises – Le Bureau d’expertises extra- judiciaires de la FMH a présenté au Comité central (CC) son rapport annuel 2013, approuvé au préalable par le conseil scientifique. Le CC a lui aussi approuvé le rapport à l’unanimité.
Loi fédérale sur la sécurité de l’information – La nouvelle loi fédérale sur la sécurité de l’information doit donner aux autorités fédérales une base légale formelle harmonisée pour gérer et organiser la pro- tection des informations et la sécurité dans l’utilisa- tion des technologies de l’information et de la com- munication. Dans la classification des informations selon des échelons de confidentialité, le projet de loi omet de mentionner explicitement les données per- sonnelles des citoyens, qui ne sont ainsi plus proté- gées. Dans sa prise de position approuvée par le CC, la FMH demande donc d’étendre la protection aux données personnelles des citoyens.
Manuel d’auto-apprentissage «Alcool» – Le manuel lancé en 2004 dans le cadre de l’ancien programme de prévention national «Ça débouche sur quoi?» qui vise à soutenir les médecins de premier recours dans la prise en charge de consommateurs à risques va être réédité. La nouvelle version, adaptée aux besoins actuels, s’intègre parfaitement à la nouvelle stratégie nationale sur les maladies non transmissibles en cours d’élaboration. La FMH accepte de coéditer ce manuel aux côtés d’Addiction Suisse, du Collège de Médecine de Premier Recours (CMPR) et d’infodrog, entre autres.
Loi sur les jeux d’argent – Le projet de loi sur les jeux d’argent mis en consultation par le Conseil fé- déral vise à protéger de manière pertinente la popu- lation des dangers liés aux jeux d’argent. Il oblige ainsi les exploitants de jeux d’argent ainsi que les cantons à prendre des mesures de protection et de prévention, et prévoit la mise sur pied d’une commis- sion consultative pour la prévention du jeu excessif.
Le CC soutient ces améliorations, mais demande à la Confédération de s’engager davantage en matière de prévention de l’addiction. Il est notamment indis- pensable d’investir plus d’argent pour la recherche et de mieux protéger les mineurs.
TARVISION – Avec H+ et la CTM, la FMH maintient le cap de la révision globale de la structure tarifaire du TARMED, qui prévoit de terminer la version 2.0 d’ici à fin 2015. Les règles et objectifs ont été définis et approuvés.
Personalien
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici
AG
Simon Ramseier,
Facharzt für Neurologie, Ärztezentrum Täfernhof, Mellingerstrasse 207, 5405 Baden LU
Felix Kühn,
Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Weggisgasse 40, 6004 Luzern
VD
Constantin Schizas,
Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, 57, avenue Louis-Ruchonnet, 1003 Lausanne Brigitte Jolles-Haeberli,
Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, 57, avenue Louis-Ruchonnet, 1003 Lausanne ZH
Daniel Christen,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Stauffacherstrasse 16, 8004 Zürich
Todesfälle / Décès / Decessi Bruno Bögli (1933), † 2. 8. 2014, Facharzt für Chirurgie, 2560 Nidau
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:
Evelyne Felix, Fachärztin für Allgemeine In- nere Medizin FMH, Ärztezentrum Adligenswil, Dorfstrasse 4, 6043 Adligenswil
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu rich- ten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz
Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan- tons Schwyz hat sich angemeldet:
Stefan Wyrsch, Facharzt für Ophthalmolo- gie und Ophthalmochirurgie FMH, Schwerzi- höhe 2, 6045 Meggen. Übernahme der Praxis von Dr. med. Mathias Oechslin in Schwyz im Januar 2015.
Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.
Ärztegesellschaft Thurgau
Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:
Martin Oehri, Zürcherstrasse 208, 8500 Frauen- feld, Rheumatologie und Innere Medizin FMH
F M H
Nouvelles du corps médical
Sujets d’actualité du forum
Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum, nous présentons régulièrement des sujets d’actua- lité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé. Donnez votre avis ou com- mentez les affirmations de vos confrères. Pour accé- der au forum: www.bullmed.ch/forum/
1315
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 36
A view from the Swiss Society of Senology
SMB Mammography Screening Recommen- dations: Concerns shared – Conclusions wrong
The Swiss Medical Board (SMB) originates from an initiative of the Canton of Zurich which has repeat
edly stated to be against the introduction of a quality controlled mammography screening program. The composition of the board has clustered around ex
perts of the canton of Zurich and this has remained largely unchanged. Recently, the Zurich Medical Board was «nationalized» becoming the «Swiss Medical Board». When evaluating mammography screening programs the voice of the cantons with ongoing mammography screening programs – on
going for more than two decades in the western, Frenchspeaking part of the country – was not repre
sented, neither those from cantons with ongoing mammography screening programs in the German speaking part of Switzerland. Neither radiology nor mammography screening expertise was available in the SMB.
The SMB arrives – contrary to most national and international bodies evaluating controlled mam
mography screening programs – to the conclusion, that the low utility does not justify the effort to in
troduce or conduct such programs. Several experts of the Swiss Society of Senology have been interviewed during the evaluation process of the SMB. The con
clusion of the SMB does not represent the opinion of our interviewed experts. Our society is an inde
pendent, interdisciplinary, nonprofit organisation funded 1980 and representing all eight Swiss profes
sional societies dealing with breast health.
The fact that controlled mammography screen
ing programs lower the breast cancer mortality is un
questioned by most and the SMB does not deny the efficacy of such programs in their report. We do not share their position that the breast cancer mortality reduction by these programs is of minor or marginal magnitude. We believe that this statement is inap
propriate and unreasonably dangerous. The reduc
tion of far more than 100 premature deaths due to breast cancer is not of minor or marginal magnitude.
The SMB states in its report that up to 200 premature deaths every year may be prevented by quality con
trolled mammography screening programs. Other estimates are reported to be even higher.
The SMB report uses the wording of «misdia
gnosis in about 100 of 1000 mammographies». The correct wording would be «unclear findings request
ing further investigation». The report uses also mod
els which, in our view, are inappropriate, trying to quantify the reduction of quality of life and its dura
Christoph Rageth a, Beat Thürlimann b, Veronique Dupont c, Elisabeth Garzoli d For the Executive Board of the Swiss Society of Senology a Breast Surgeon,
Breast Center Zurich b Medical Oncologist, Breast
Center St. Gallen c Breast Surgeon, Breast and
Tumor Center Zetup, St.Gallen
d Radiologist and Scientific Secretary General Swiss Society of Senology Im Anschluss an diesen Beitrag findet sich auf Seite 1317 eine Stellungnahme des Swiss Medical Board (SMB).
Bemerkung: Der Text ist in Englisch gehalten, um alle vier Sprachregionen gleichermassen zu erreichen und da es sich auch um eine indirekte Antwort auf eine Publikation von Teilen des SMB im NEJM handelt.
Disclosure:
BT, VP and EG have nothing to disclose. CR ist Angestellter und Mitinhaber eines Brustzentrums in Zürich. Die geschäftlichen Auswirkungen der Einführung eines allfälligen Screening
programmes im Kanton Zürich können schwer beurteilt werden – sie können sowohl negativ (wegen geringeren Tarifen in einem Screen
ingprogramm gegenüber dem opportunistischen Screening) wie auch positiv sein.
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. Beat Thürlimann Kantonsspital St. Gallen Brustzentrum CH9007 St. Gallen Tel. 071 494 18 88 Fax 071 494 63 68
beat.thuerlimann[at]kssg.ch www.brustzentrum-sg.ch
Summary
The SMB does not deny the efficacy of quality con- trolled screening programs but arrives – contrary to most national and international bodies evaluating controlled mammography screening programs – to the conclusion, that the low utility does not justify the effort to introduce or conduct such programs.
We do not share their position indicating that the breast cancer mortality reduction by these pro- grams is of minor or marginal magnitude. We be- lieve that this statement is inappropriate and unrea- sonably dangerous. The reduction of far more than 100 premature deaths due to breast cancer every year is not of minor or marginal magnitude. The SMB states in its report that up to 200 premature deaths every year may be prevented by quality con- trolled mammography screening programs. Other estimates are reported to be even higher. The SMB report has several methodological shortcomings and the recommendations are unfortunately incon- sistent or even contradictory. Details are given in the article. Switzerland has a high breast cancer in- cidence and our women deserve equal access to quality controlled breast cancer screening mam- mography programs. Only such programs will gen- erate adequate data to steer and further optimise mammography screening.
«The conclusion of the SMB does not represent the opinion of our interviewed experts.»
S S S
O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L
S S S
O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L
tion associated with wrong alarms. These models do not take into account a possible increase in quality of life due to reassurance by a normal mammogra
phy finding in woman with breast health concerns.
The conditions and assumptions used in SMB models are not adequately based on evidence and because of its theoretical character can only be regarded as examples among several other useful models to assess the utility of mammography screening programs. Several investigations evaluat
ing mammography screening programs not only focusing on results of old randomized clinical trials but also incorporating the large database of ongoing mammography screening programs come to the conclusion that the advantages of quality controlled mammo graphy screening programs clearly super
sede the disadvantages. Mammography screening programs are therefore ongoing in more than 20 countries in Europe.
From both the public health and the ethical point of view the access to quality controlled mam
mography screening programs should be facilitated to all parts of the society, especially to those groups with usually less consumption of health care ser
vices, coming later to the diagnosis, requiring more
invasive therapies and thus suffering most from the high breast cancer mortality (lower education and income, immigrants, rural population etc.) in many western countries.
The recommendations of the SMB are unfortu
nately inconsistent or even contradictory. The SMB recommends a «rigorous» medical examination and an easy to understand information about pros and cons of mammography screening before participa
tion in such a program. Whereas we agree on ade
quate information (about the possibility of false negative and false positive results and the possible risk of overdiagnosis), we doubt that a «rigorous ex
amination» will help to lower breast cancer mortal
ity. Such individual medical examinations may obvi
ously also give wrong alarm, leading to unjustified
medical investigations and treatments. The recom
mendation of the SMB is not evidencebased. The consequences of such a recommendation are and will remain unclear as counselling and medical in
vestigations initiated outside screening programs will neither be qualitycontrolled nor evaluated over time. It is also likely that these procedures will un
necessarily increase costs and probably morbidity associated with uncontrolled, wild mammography screening.
Our understanding of breast cancer and early de
tection remains unclear and incomplete. Further research is needed and will help to clarify which forms of breast cancer will have an indolent course and identify those with a more aggressive behaviour.
Future directions of mammography screening pro
grams point to riskadapted screening and incorpo
rate new technology. Such developments are ongo
ing. Our society is convinced that women and care
givers should participate in these developments and generate data within their own health care systems in order to steer and optimise screening mammo
graphy and its utility rather than to withstand.
Switzerland has a high breast cancer incidence, higher than in neighbouring countries, it is in fact
among the highest worldwide. Our women deserve equal access to quality controlled breast cancer screening mammography programs. These programs will have to adopt the highest possible level of qual
ity control to assure optimal sensitivity and spe c
ificity in order to optimize the utility for women participating. Women should be invited to consider the offer for such early detection of breast cancer based on adequate information. Swiss mammo
graphy screening programs have recently adopted the information of the Swiss Cancer League in order to give women information as unbiased possible.
This information, together with the woman’s own consideration, should be the basis for the decision to participate in the program or not.
«The reduction of far more than 100 premature deaths due to breast
cancer every year is not of minor or marginal magnitude.»
1317
S M BBulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 36
Replik des Swiss Medical Board (SMB) zur Sicht der Schweiz. Gesellschaft für Senologie in Bezug auf die Empfehlungen des SMB für das Systematische Mammographie-Screening
Concerns shared – Action required
Zum Artikel der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie (SGS) nehmen wir gerne Stellung.
Es ist das Verdienst der SGS, der Krebsliga und von vielen anderen Institutionen, dass der Brust- krebs für Frauen kein Tabuthema mehr ist. Die Frauen sprechen darüber. Das ist gut so. Weniger gut ist es dagegen, dass viele Frauen von der Screening- Mammographie einen viel zu hohen persönlichen Nutzen erwarten. Die Autoren schreiben, dass ihr Artikel «eine indirekte Antwort auf eine Publikation
… des SMB im New England Journal of Medicine sei», die eben diese Problematik aufzeigt (siehe Abb.
1 nächste Seite). Leider nehmen die Autoren gerade dazu nicht Stellung. Im Gegenteil: Sie schreiben von
«reduction of far more than 100 premature deaths»
oder «SMB states … that up to 200 premature deaths every year may be prevented» (bei einer 100-%-Betei- ligung am Screening, s. S. 30/31 des Berichts). Mit dem Begriff «premature death» suggerieren die Auto- ren, dass durch die Teilnahme am Screening das Gesamt-Überleben verlängert werde. Das ist bisher durch keine einzige Studie belegt worden.
Wenn man von 100 vermiedenen Brustkrebs- todesfällen/Jahr berichtet, müsste man gemäss Fak- tenblatt der Krebsliga auch von 20 000 Frauen/Jahr sprechen, die eine auffällige Mammographie weiter abklären lassen müssen, von 400 bis 700 Frauen, de- ren Krebs durch das Screening nicht entdeckt wird und von 400 Frauen/Jahr, die unnötigerweise wegen Brustkrebs behandelt werden. Letztere sind natür- lich felsenfest davon überzeugt , durch das Screening
«gerettet» worden zu sein.
Wir wurden bezichtigt, dass wir die Frauen «ver- unsichern». Wir fragen uns, ob es denn besser ist, die Frauen mit einseitiger Information zu «versichern».
Das erscheint uns eine ziemlich paternalistische Hal- tung zu sein.
Die Autoren machen geltend, dass im Fachgre- mium des SMB keine Expertise in Radiologie oder in Mammographie-Screening verfügbar gewesen sei.
Sie machen aber keinerlei Angaben dazu, was denn Urs Metzger a,
Nikola Biller-Andorno b, Stefan Felder c, Peter Meier-Abt d, Brigitte Tag e, Hans Bohnenblust f
Im Namen des Fachgremiums Swiss Medical Board
a Professor em., ehem. Chefarzt Chirurgie, Triemlispital b Prof. Dr. med. Dr. phil.,
ordentliche Professorin für Biomedizinische Ethik, Universität Zürich c Prof. Dr. rer. pol., Ordinarius
für Health Economics, Universität Basel
d Prof. Dr. med., em. Professor für klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universität Zürich
e Prof. Dr. iur. utr., ordentliche Professorin für Straf-, Strafprozess- und Medizin- recht, Universität Zürich f Dipl. Ing. ETH, M.S. MIT,
(Technology Assessment)
Korrespondenz:
Susanna Marti Calmell Sekretariat Trägerschaft Swiss Medical Board Stampfenbachstrasse 30 CH-8090 Zürich Tel. 043 259 52 11 info[at]medical-board.ch
Summary
Although the SMB does not deny that mammography screening might benefit some women it questions the overall usefulness («Zweckmässigkeit») of screening as a public health tool. We are talking about an interven- tion that has no effect at all on overall mortality. The existing evidence points to significant harm that can arise as a result of screening (particularly in the form of overdiagnosis), which might well lead to a net ben- efit of zero or less.
For the time being it remains unclear whether mam- mography screening does more harm than good. This controversy is far from new; it has been going on for decades but has been somewhat drowned out by the establishment of national screening programs. The SMB report has played a pioneering role in triggering a revival of this debate in a number of countries, among them the US [1, 2], the UK [3, 4], and Germany [5–7]. Rather than a continued battle about the value of population-wide screening, a more forward looking debate should shift to questions such as:
– How can women be appropriately informed about what is known about the benefits and harms of screening today?
– How can we best set up a trial that allows us to answer the open question of the ratio of harm and benefit under current diagnostic and treatment conditions [8, 9]?
– What is the potential of personalized medicine in this area – might a more targeted program be more successful? [9]
What we need is not an insistence on all women having access to a questionable good, we need to fig- ure out the appropriate role of mammography in the context of individual patients’ risk profiles and prefer- ences.
«Uns ging es darum, dass künftig das individuelle
Risikoprofil für Brustkrebs besser erfasst wird.»
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diesbezüglich im Bericht inhaltlich-wissenschaftlich falsch ist.
Bezüglich Lebensqualität machen die Autoren geltend, dass ein normaler Mammographiebefund beruhigend wirken könne. Das ist sicher richtig und steht so im Fachbericht des SMB auf S. 20 unten.
Ja, in der Schweiz besteht eine sehr hohe Brust- krebsinzidenz (vgl. www.nicer.org/de/statistiken- atlas; updated am 9. 7. 2014), notabene am höchsten in den Kantonen, die schon lange ein systematisches Mammographie-Screening durchführen. Gleichzei- tig haben wir landesweit ein rekordhohes 10-Jahres- Überleben bei Brustkrebs von 78 % dank den Erfol- gen der Therapie, was den erwünschten Effekt einer Früherfassung zunehmend kleiner werden lässt.
Den Autoren ist beizupflichten, dass die Emp- fehlung 4 des Fachberichts «bei allen Formen des Mammographie-Screenings sei eine vorgängige gründliche ärztliche Abklärung und eine verständ- liche Aufklärung der «Pros» und «Cons» empfoh- len», nicht evidenzbasiert ist. Während die Autoren mit der «verständlichen Aufklärung» einverstanden
sind, stören sie sich an der «gründlichen ärztlichen Abklärung» (rigorous examination). Das ist nach- vollziehbar und sollte dahingehend präzisiert wer- den, dass unter Abklärung eine gründliche medizini- sche Anamnese zu verstehen ist. Uns ging es näm- lich darum, dass künftig das individuelle Risikoprofil für Brustkrebs besser erfasst wird.
Damit kommen wir zum Punkt, an dem wir uns sehr einig sind: «Future directions of mammography screening programs point to risk-adapted screening and incorporate new technology». Wir sind im 21. Jahrhundert und bewegen uns in Richtung per- sonalisierter Medizin. In dieser Zeit mit Daten und Methoden des letzten Jahrhunderts weiter undiffe- renziert und flächendeckend alle Frauen zwischen 50 und 70 Jahren screenen zu wollen, macht wenig Sinn. Deshalb haben wir empfohlen, im Moment keine weiteren Programme zu starten und die beste- henden zu befristen und wissenschaftlich auszuwer- ten. Mit diesen und allen zusätzlich in der Literatur verfügbaren Daten sollte es möglich sein, die be- kannten Risikofaktoren für ein Mammakarzinom qualitativ/quantitativ zu erfassen und mittels «Risk Calculator» ein für jede Frau individuelles Risikopro- fil zu erstellen. Die Kardiologen haben das für töd- liche und für lebensbedrohliche kardiovaskuläre Ereignisse erfolgreich getan. Auf einer solchen indi- viduellen Basis lassen sich in Zukunft differenzier- tere Screening-Empfehlungen ausarbeiten.
Literatur
1 Kolata G. Vast Study Casts Doubts on Value of Mammograms. The New York Times. Feb 11; 2014.
2 Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014;370(21):1965–7.
3 Arie S. Switzerland debates dismantling its breast cancer screening programme. BMJ. 2014;348:g1625.
4 BBC Radio 4. Inside Health: Screening for Breast Cancer. www.bbc.co.uk/programmes/b049828q July 15, 2014.
5 Grill M, Hackenbroch V. Unsinn in bester Qualität. Der Spiegel. 2014;30:100–4.
6 ARD Monitor: Brustkrebs-Vorsorge: Mehr Schaden als Nutzen? 19. Juni. www1.wdr.de/daserste/monitor/
sendungen/mammographie132.html Juni 19, 2014.
7 Wagner G. Die Screening-Debatte nimmt Fahrt auf.
Ärzte-Zeitung vom 22. Juli 2014, www.aerztezeitung.
de/politik_gesellschaft/praevention/article/865619/
mammografie-screening-debatte-nimmt-fahrt.html 8 Welch GH. Breast Cancer Screenings: What We Still
Don’t Know. The New York Times. Dec 29; 2013.
9 Biller-Andorno N. Cancer detection: Breast-screening trials are ethical. Nature. 2014;511(7508):155.
10 Pace LE, Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA. 2014;311(13):1327–35.
Abbildung 1
Die Wahrnehmung der Effekte des Mammographie-Screenings auf die Brustkrebssterblichkeit bei Frauen in den USA im Vergleich zu den tatsächlichen Effekten (from Abolishing Mammogra- phy Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board; Biller Andorno N, Jüni P. NEJM.
May 22; 2014;370(21):1965–7. Copyright© (2014) Massachusetts Medical Society. Reprinted with permission).
US women’s perception of the effect of mammography screening in 1000 women aged 50 years: 80 lives saved
With screening Without screening
881 women alive 80 women die from 801 women alive breast cancer
39 women die from other causes
160 women die from breast cancer
39 women die from other causes
Real effect of mammography screening to be expected in the US in 1000 women aged 50 years: 0 or 1 life saved
With screening Without screening
956 or 957 women alive
956 women alive 4 women die from
breast cancer 39 or 40 women die from other causes
5 women die from breast cancer
39 women die from other causes
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 36
Centre du vaisseau USSMV:
la voie trilatérale de la Suisse
En 2007, l’Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires (USSMV) a repris l’idée d’un centre du vaisseau commun. En 2011, cette idée a été approuvée par les comités de toutes les sociétés de discipline et par le comité de l’USSMV, et début 2014, les 6 premiers centres ont été accrédités. Trois spécialistes des disciplines de l’angiologie, de la chirurgie vasculaire et de la radiologie vasculaire intervention- nelle se tiennent à la disposition des patients au centre du vaisseau 24h sur 24.
Antécédents
La médecine vasculaire moderne est un domaine in- terdisciplinaire par excellence dans la pratique hos- pitalière quotidienne. Le diagnostic et le traitement des maladies artérielles, des veines ou des vaisseaux lymphatiques nécessitent, selon la situation cli- nique, un travail technique important avec les exi- gences d’infrastructures et de personnel correspon- dantes. De plus, s’agissant des troubles de la circula- tion artérielle, les patients sont généralement polymorbides. Une évaluation globale correcte, une évaluation pronostique de l’évolution et le choix sur mesure de la procédure qui convient sont d’une haute importance clinique. Aucun des spécialistes impliqués généralement dans le traitement des ma- ladies vasculaires, qu’il s’agisse de l’angiologue, du chirurgien vasculaire ou du radiologue intervention- nel, n’est en mesure, à lui seul, de couvrir l’ensemble des besoins du patient souffrant d’une maladie vas- culaire. Contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays, notamment anglo-saxons, où les spécialistes se déclarent compétents pour tout le spectre de traite- ments, l’idée d’une collaboration interdisciplinaire optimale s’est imposée de manière précoce en Suisse.
Dans le contexte de cette interdisciplinarité qui a déjà fait ses preuves au quotidien, la Société Suisse d’Angiologie SSA et la Société Suisse de Phlébologie SSP ont fusionné en 1987 pour créer l’Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires (USSMV).
En 2001, la Société Suisse de Chirurgie Vasculaire SSCV, la Société Suisse de Radiologie Vasculaire In- terventionnelle SSCVIR et la Société Suisse de Micro- circulation et de recherche vasculaire ont rejoint l’Union. Celle-ci est aujourd’hui le forum de mé- decine vasculaire le plus important du pays, et réa - lise en alternance annuelle le congrès commun de l’USSMV.
Concept du centre du vaisseau
Cette alliance politique des intérêts de la branche médicale vasculaire et la collaboration vécue déjà en
divers endroits de manière exemplaire ont été la base du concept repris en 2007 de création d’un centre du vaisseau USSMV. Diverses étapes ont permis aux spé- cialistes des différentes sociétés de discipline médicale d’élaborer un concept de base pour l’éta- blissement d’un label commun de médecine vascu- laire interdisciplinaire. Ce concept a été approuvé en 2011 par les comités de toutes les sociétés de disci- pline et le comité de l’Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires. Ensuite, diverses étapes de projet ont permis d’élaborer une liste de critères concrets permettant d’évaluer les candidats au label de centre du vaisseau USSMV. Le catalogue de cri- tères (Tableau 1) a été approuvé par toutes les socié- tés et le comité de l’USSMV mi-2012.
Mise en œuvre
Le comité de l’USSMV a nommé un conseil (board) comme organe exécutif pour la mise en œuvre de la procédure de certification. Celui-ci se compose d’un président et d’un délégué de chaque société de disci- pline médicale (angiologie, chirurgie vasculaire, phlébologie et radiologie interventionnelle vascu- laire). Par la suite, le board a concrétisé la liste de cri- tères établie, et élaboré l’organisation nécessaire à la procédure de certification. Début 2013, la procédure de certification a été ouverte par un «call for cen- ters». Dans une première étape, les centres candidats devaient établir un dossier pour documenter la mé- Beat Frauchiger a,
Stefan Küpfer b, Paolo Cassina c, Lorenz Gürke d, Erik Haesler e, Salah D. Qanadli f
a Prof. Dr, président du Board centre du vaisseau USSMV (Union des Sociétés Suisses des Maladies. Vasculaires) Clinique médicale, hôpital cantonal de Frauenfeld b Dr, président de l’USSMV,
Venenzentrum Bad Ragaz c PD Dr, membre du Board
du centre du vaisseau USSMV, délégué SSP, cabinet de chirur- gie et de chirurgie vasculaire, Lugano
d Prof. Dr, membre du Board du centre du vaisseau USSMV, délégué SSCV, chirurgie vasculaire, hôpital universi- taire de Bâle
e Dr, membre du Board du centre du vaisseau USSMV, délégué SSA, cabinet d’angiologie, Morges f Prof. Dr, membre du Board du
centre du vaisseau USSMV, délégué SSCVIR, Service Radiodiagnostique et Radiologie interventionnelle, CHUV, Lausanne
Correspondance:
Prof. Dr Beat Frauchiger Médecin-chef Clinique médicale Hôpital cantonal
CH-8500 Frauenfeld beat.frauchiger[at]stgag.ch
Les membres de l’USSMV
(Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires) – SSA: Société Suisse d’Angiologie,
présidente Prof. Dr Béatrice Amann
– SSCV: Société Suisse de Chirurgie Vasculaire, président Prof. Dr Lorenz Gürke
– SSCVIR: Société Suisse de Radiologie Cardiovasculaire et Interventionnelle Prof. Dr. Salah D. Qanadli – SSP: Société Suisse de Phlébologie,
présidente PD Dr méd. Christina Jeanneret – SSVMR: Société Suisse de Microcirculation et de recherche vasculaire, présidente Prof.
Dr rer. physiol. Britta Engelhardt
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decine vasculaire pratiquée. Après consultation et approbation des documents présentés, les premiers centres ont été admis en début d’automne 2013 à la procédure de visite d’une journée. Suivant une pro- cédure clairement structurée, deux membres du board ont visité les centres et contrôlé les critères structurels, procéduraux et de qualité indiqués dans les documents. Fin 2013, le board a présenté au comité
cations. Mi-février 2014, les six premiers centres étaient officiellement accrédités. Le tableau 2 pré- sente la liste des institutions accréditées fin juillet 2014.
Caractéristiques principales du centre du vaisseau USSMV
Le tableau 1, Liste des critères, présente des points importants qui doivent être respectés pour une certi- fication. Au centre, il y a le contrôle de la collabo- ration optimale des trois spécialistes des vaisseaux (angiologie, chirurgie vasculaire et radiologie inter- ventionnelle vasculaire). Les paramètres de la struc- ture et des processus doivent ainsi être consignés. Les paramètres de résultats et les chiffres ne sont pas essentiels pour la certification d’un centre du vais- seau USSMV. S’agissant des paramètres de résultats, il existe certaines réserves fondamentales. Les chiffres de cas peuvent exclure de la certification les petites équipes qui fonctionnent bien et fournissent un travail quotidien de grande qualité, ce que l’USSMV veut justement éviter. En principe, il faut admettre que dans une institution où l’angiologie, la chirurgie vasculaire et la radiologie interventionnelle vascu- laire collaborent on atteindra un nombre important de cas dans divers segments. Des procédures rares qui impliquent un travail nécessitant beaucoup de per- sonnel et de matériel sont généralement concentrées sur les centres universitaires.
Force
L’atout principal du centre du vaisseau USSMV est l’ampleur du spectre diagnostique et thérapeutique de ce type d’institutions. De nombreux patients sont vus, parfois même sans facture supplémentaire, par les trois spécialistes durant la procédure de diagnos- tic et de traitement. Ces derniers ont, même s’ils ne mènent pas le traitement, des diagnostics différen- tiels et des idées supplémentaires en matière de trai- tement. L’évaluation globale apporte une deuxième et une troisième opinion à peu de frais sur le plan de traitement. Le principe du triple contrôle protège le patient de décisions thérapeutiques autistes ou de présentations enjolivées des résultats d’interven- tions. La disponibilité 24h sur 24 et 365 jours par an Tableau 1
Catalogue des critères centre du vaisseau USSMV.
N° Critère Etat/explication Dur/souple
1. Personnel 1 Chirurgien vasculaire D
1 Angiologue 1 Radiologue
2. Coordination du CV en alternance un coordinateur D 3. Déroulements au CV Processus consignés par écrit D
4. Egalité des droits cf. point 3 D
5. Colloque vasculaire Mini 1/semaine discussions de cas Consignation par écrit des décisions, résultats et complications Décisions si possible en présence des 3 partenaires
D
6. Service 24h sur 24 Pour diagnostic non invasif, interventions par cathéter périphérique et opérations vasculaires
D
7. Stratégie Processus patients Description/algorithme de l’itinéraire d’un patient vasculaire, y compris contrôles de suivi
D
8. Itinéraires de patients Minimum 6 itinéraires définis D 9. Contrôles de suivi Approprié, objectif, collégial (s)
Tous les CS documentés (h) Peut être consulté en tout temps par tous les partenaires (d) Information réciproque active en cas d’évolutions inattendues (d)
D–S
10. Consultation plaies D
11. Travail de prévention Fixé dans le guide S
12. Réhabilitation MAOP S
13. USI/Intermed. Care D
14. Radiologie D
15. Parc d’appareils non invasifs D
16. Traitement compressif et drainage
lymphatique S
17. Assurance-qualité interne D
18. Assurance-qualité externe D
19. Etablissements de formation
postgraduée S
20. Perfectionnement interdisciplinaire S
21. Recherche clinique S
22. Passerelles pour formations continues
à des aptitudes spéciales S
23. Ambiance au centre du vaisseau atmosphère ouverte, collégiale, serviable, pas d’exclusions S
Définitions/abréviations: CV = centre du vaisseau; D = critère dur: obligatoire; S = critère souple:
souhaitable mais pas obligatoire
Tableau 2
Liste des centres vasculaires USSMV déjà accrédits, état fin juillet 2014.
Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, site Bruderholz Spital Thurgau AG, site Frauenfeld
Hôpital cantonal de Bâle campagne, site Liestal VASC AG Berne, site hôpital du Lindenhof Hôpital du Valais, Sion
Hôpital de Thoune-Simmental, site Thoune Hôpital universitaire de Zurich
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ment un élément important de la qualité de la struc- ture. Au centre du vaisseau USSMV, le patient souf- frant de maladie vasculaire peut compter jour et nuit sur une évaluation compétente, même de plusieurs spécialistes en cas de besoin.
Enfin, au centre du vaisseau USSMV, les trois spé- cialistes se soutiennent réciproquement dans leur formation continue. Divers critères de formation continue se recoupent dans les trois spécialités an- giologie, chirurgie vasculaire et radiologie. L’aide est alors apportée de manière collégiale, en toute simpli- cité et en suivant les aptitudes et les préférences des médecins qui peuvent aussi apprendre les contenus de formation continue de leurs collègues spécia- listes.
Perspectives
Le centre du vaisseau USSMV donne priorité à la col- laboration interdisciplinaire en bonne intelligence pour le bien du patient souffrant de maladie vascu- laire complexe. La constitution et la certification de tels centres tous les cinq ans a pour but de poursuivre l’optimisation de la médecine vasculaire en milieu hospitalier. Elle va de pair avec la médecine vascu-
laire pratiquée également depuis toujours en dehors des centres, dans de petites structures et notamment aussi dans le secteur ambulatoire avec un niveau de qualité élevé. Le fait que récemment la presse s’est fait l’écho d’incidents graves dans un hôpital suite à
une mauvaise collaboration interdisciplinaire nous renforce dans notre conviction que la qualité des processus avec une interdisciplinarité bien rodée prime sur les critères de jugement, voire en est la condition nécessaire. Des publications internatio- nales sur la qualité donnent toujours plus souvent priorité à la qualité de la structure et des processus.
Qui connaît le quotidien médical sait que la lutte pour les compétences, les frictions en matière de dé- limitation et d’autres heurts inutiles entre les disci- plines influencent durablement la qualité des résul- tats et nuisent au patient. Ils coûtent également cher et empoisonnent l’ambiance de travail. Le centre du vaisseau USSMV suit l’idée de Jeremias Gotthelf se- lon laquelle «doit débuter dans le processus et l’es- prit de corps et d’assistance ce dont le résultat est destiné à briller». La voie choisie par la Suisse pour la médecine vasculaire est trilatérale, pour le bien du patient et des collaborateurs satisfaits et motivés.
«La constitution et la certification de tels centres tous les cinq ans
a pour but de poursuivre l’optimisation de la médecine vasculaire
en milieu hospitalier.»
bisherigen wettbewerblichen Umfeld mit der bekannten Vielfalt an Krankenversicherern und Versicherungsprodukten statt. Sowohl inner- halb der Ärztenetze wie auch der Krankenversi- cherer ist unbestritten, dass dieses viel fältige Zusammenspiel von Versicherten/Pa tienten, Leistungserbringern und Kranken versicherern der zentrale Treiber dieser Entwicklungen war.
Dadurch entstanden Wahlmöglichkeiten für die Versicherten, innovative Versorgungsfor- men für Patienten, Ärztenetze als attraktive Arbeits orte für Ärztinnen und Ärzte sowie Posi- tionierungsmöglichkeiten für Krankenkassen.
Das heutige System hat selbstverständlich auch Schwächen: Die Vielfalt der Krankenver- sicherungsangebote ist für manche Versicherte eine Herausforderung, auch wenn die Wahl- freiheit im Grundsatz geschätzt wird. Kassen konkurrenzieren sich durch das Anwerben guter Risiken, sprich Junge und Gesunde, was allerdings durch die beschlossene Verfeinerung des Risikoausgleichs obsolet wird. Ausserdem ist zu bemängeln, dass die Umorientierung der Integrierten Versorgung vom Prämiensparen zum Qualitätsmodell trotz dessen überwältigen- der wissenschaftlicher Evidenz erst langsam in Fahrt kommt.
Als Zwischenfazit halten wir fest: Unser bis- heriges Krankenversicherungssystem kann auch im internationalen Vergleich einen be- eindruckenden Leistungsausweis bei der Förde- rung der Integrierten Versorgung vorweisen.
Einheitskasse und
Integrierte Versorgung:
geht das zusammen?
Diese Frage will das fmc (Forum Managed Care) mit Blick auf die Volksabstimmung am 28. Sep- tember 2014 beantworten. Das fmc nimmt Stellung dazu, weil einerseits die zahlreichen integrierten Versorgungsorganisationen in der Schweiz von diesem Wechsel des Krankenversicherungssystems stark beeinflusst würden, andererseits weil die Initi- anten mit Integrierter Versorgung werben und da- mit jährlich zwei Milliarden einsparen wollen.
Am kommenden 28. September werden wir über eine richtungsweisende Vorlage, die Volksinitiative «Für eine öffentliche Kranken- kasse», zu bestimmen haben. Das fmc publi- ziert hier nicht einfach ein weiteres Argumen- tarium, sondern will eine fundierte Beurtei- lung abgeben zur Frage «Einheitskasse und Integrierte Versorgung: geht das zusammen?».
Grundlage dafür bilden die Stärken und Schwächen des bestehenden Systems zum einen sowie die Chancen und Risiken einer Einheitskasse zum anderen.
Das bestehende Krankenversicherungssys- tem hat Stärken vor allem mit Blick auf die In- tegrierte Versorgung: In kaum einem anderen Europäischen Land entstand, ganz ohne ge- setzlichen Zwang, so viel Vernetzung quer durch alle Versorgungsebenen. Trotz Ableh- nung der Managed-Care-Vorlage im Juni 2012 erfreuen sich die integrierten Versorgungsmo- delle bei den Versicherten stetig steigender Be- liebtheit. Inzwischen sind fast zwei Millionen oder knapp ein Viertel der Versicherten einem der rund 75 Ärztenetze angeschlossen. Prak- tisch alle Netze übernehmen mittlerweile eine Budgetmitverantwortung, die sie gemeinsam mit den Versicherern lanciert und kontinuier- lich weiter entwickelt haben. All dies fand im
Entsprechend muss also gefragt werden, ob eine Einheitskasse diese Entwicklungen be- schleunigen oder behindern würde. Und was wären vor diesem Hintergrund Chancen und Risiken einer Einheitskasse?
Überall auf der Welt wird Integrierte Ver- sorgung gefördert, denn deren Nutzen ist zu evident. Folglich hätte, so ist anzunehmen, auch eine Einheitskasse grosses Interesse da- ran, dass sich die vermehrte Vernetzung und Koordination der Gesundheits- und Patienten- versorgung weiter ausbreitet. Eine Einheits- kasse hätte dazu auch «einheitliche» Ideen und Strategien. Das wäre ein Gegensatz zur heuti- gen Haltungsvielfalt der Krankenkassen gegen- über der Integrierten Versorgung, die von lang- jähriger Unterstützung bis zur konsequenten Verweigerung reicht. Einheitlicher und unter Umständen einfacher im Vergleich zu heute wären damit Ansprechstrukturen, Verhand- lungsabläufe oder Vertragsabschlüsse. Ander- seits wären innovative Finanzierungsmodelle der Patientenversorgung, die oft an den unter- schiedlichen Interessen der Kassen scheitern, auch bei einer Einheitskasse nicht zwingend gewährleistet.
Einheitlichkeit birgt aber auch Risiken, vor allem weil mit dem Streben danach schnell Vereinheitlichung, allenfalls auch Zwang ins Spiel kommt. Vertragsabschlüsse bedingen Ver- handlungen und diese wiederum münden zwangsläufig in differenzierten Vertragslösun- gen. Eine Vereinheitlichung verunmöglicht das. Zu erwarten ist überdies eine Vereinheitli- chung der Leistungserbringung, zum Beispiel vereinheitlichte Behandlungsprogramme. Das muss im Grundsatz nicht falsch sein, auch in der Integrierten Versorgung geht es um Stan- dardisierung von Abläufen. Daneben aber gilt es die Individualität des Patienten und seiner Bedürfnisse zu berücksichtigen – was in einer Vielfalt der Angebote weit besser möglich ist.
Das grösste Risiko von Vereinheitlichung in der Gesundheitsversorgung ist jedoch der Verlust an Innovation, Entwicklungsdynamik, Flexi-
VOTAT I O N S U R L A C A I S S E P U B L I Q U E
Das Schweizer Forum für Integrierte Versorgung fmc ist ein unabhängiges, breit abgestütztes Kompetenz- zentrum, das den Wissens- und Erfahrungsaustausch zur horizontalen und vertikalen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung fördert. Das fmc trägt dazu bei, die Qualität und Effizienz der Patientenbetreuung zu verbessern sowie die Sicherheit und Handlungs- fähigkeit der Patienten zu erhöhen.
Die Expertengruppe, welche die vorliegende Stellung- nahme erarbeitet hat, setzt sich aus folgenden Ver- tretern verschiedener Disziplinen, Professionen und Institutionen zusammen:
P. Berchtold, Präsident fmc; R. Buff, estcare; C. Brunn- schweiler, Spitex Zürich Limmat AG, Vorstand fmc;
I. Cassis, Nationalrat FDP und Vorstand fmc; M. Cikes, Vorstand fmc; C. Hess, CSS; E. Honegger, eastcare;
F. Huber, mediX Schweiz; D. Jordan, Pharmasuisse;
M. Mesnil, Pharmasuisse; K. Metzger, Vizepräsident fmc; O. Reich, Helsana; D. Roth, fmc; C. Rüegg, Blue- Care AG; P. Sauter, eastcare; F. Schimmann, Inselspital, Vorstand fmc; A Staub, Sanacare AG; U. Zanoni, Vor- stand fmc; K. Züger, argomed
A propos de la votation sur la caisse publique
Votation sur la caisse publique: contributions dans le BMS
Lors de la Chambre médicale du 8 mai dernier, la FMH a décidé de laisser la liberté de vote en vue de la votation populaire fédérale «Pour une caisse publique d’assurance-maladie». Elle a égale- ment publié un éditorial ainsi qu’un argumentaire à ce sujet. Dans ce contexte, la rédaction ne sollicitera pas activement de nouveaux articles sur ce thème. En revanche, le débat reste ouvert pour toutes celles et ceux qui le souhaitent. Selon le nombre d’envois, elle se réserve le droit d’opérer une sélection – aussi représentative que possible – sachant que la place à disposition dans ses colonnes est limitée.
Dr Bruno Kesseli, rédacteur en chef
