Chap 2- Accès aux soins en France
1- Accès aux soins et accessibilité : Définitions
• Accès : « présence ou à l'absence d'obstacles matériels ou économiques auxquels les populations peuvent se heurter pour l'utilisation de services de santé »
− Matériels :
o
disponibilité de services de santé
o
distance /aux établissements de santé
(géographique)− Economiques (financier)
− coût de l'obtention de soins de santé /revenu
• Accessibilité : « capacité de la population ou d'un segment de la population d'obtenir des services de santé disponibles »
Andersen Aday et Avedis Donabedian
Accessibilité financière
2- Accessibilité financière
Ticket modérateur
En cas de consultation
Franchise
Médecin traitant
(parcours de soins) Contribution
forfaitaire 1 €
2.1- Accessibilité financière et consultations
2.1.1-Parcours des soins coordonné
La réforme du médecin traitant
Jusqu’en 2004 : liberté dans le choix des intervenants médicaux
2004 : Accès aux médecins spécialistes via le médecin généraliste (médecin traitant, parcours de soins coordonné)
2006 : si consultation hors parcours de soins (60% au lieu de 70) 2007 : baisse de 10 pts du taux de remboursement si
consultation hors parcours de soins (50% au lieu de 70%) 2009 : 40%
Aujourd’hui : 30%
Quelques exceptions du dispositif du médecin traitant
(possibilités de consultation directe possible d’autres intervenants médicaux -généralistesou spécialistes- sans pénalisation financière) :
= être hors parcours de soins
consultations en cas d’urgence
En cas d'éloignement de leur domicile habituel (ex : vacances) Certains spécialistes :
gynécologue pour certains actes ophtalmologue pour certains actes
(neuro)psychiatre si patient 16 - 25 ans stomatologue pour certains actes
les consultations de suivi et de contrôle
les consultations prévues dans le cadre d'un protocole de soins ;
• Bilan de la réforme du médecin traitant
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes124.pdf
→ Bilan de la réforme du médecin traitant
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes124.pdf
→ Bilan de la réforme du médecin traitant
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes134.pdf
2.1.2- Ticket modérateur
1930 : introduction
1967 : ordonnance prévoit :
-la participation de l’assuré, en fonction des prestations -participation peut-être limitée ou supprimée
1986 : plan Seguin de rationalisation des dépenses : limiter les cas
d’exonération
2.1.3- La contribution forfaitaire d’1 €
– à la charge de l’assuré pour :
• les actes et consultations réalisés par un médecin
• et pour tous les actes de biologie médicale
– cas d’exonération
Ex: le tarif d’une visite chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22€.
Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 15,40 €.
On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire.
La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22€ - 15,40€ - 1 € = Ticket modérateur.
Il est égal, dans ce cas, à 7,60 € dont 1 € de participation forfaitaire.
2.1.4- Franchises
•Somme déduite des remboursements effectués par la caisse
d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires
• Montants :
• 50 c € / boîte de médicaments remboursables (sur prescription médicale)
• 50 c € / acte paramédical
• 2 € / transport sanitaire.
• Plafonnement annuellement et journalier prévus
• Utilité des franchises : financer la lutte contre cancer, la maladie
d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs
2.2- Accessibilité et prescription
2.2.1- Modalités de paiement des médicaments par les usagers
• Avance de frais
• Inexistante si couverture charge par l’assurance-maladie et mutuelle (si présentation carte vitale)
• Inexistante si substitution automatique princeps par Générique
2.2.2- Le déremboursement des médicaments
SMR: critère utilisé pour classer les médicaments selon ce qu'ils apportent sur un plan thérapeutique
Il est fonction de :
– la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué
– des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée :
–efficacité et effets indésirables
–place dans la stratégie thérapeutique (existence d’autres traitements disponibles)
–intérêt pour la santé publique.
– Niveaux de SMR définis
• Majeur : 100%
• Important : 65%
• Modéré : 35%
• faible : 15%
• Insuffisant : 0%
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/definition_smr.pdf
Source: IRDES N° 167 juillet-août 2011
• Impacts :
– baisse immédiate de la prescription des médicaments concernés (baisse des prescriptions de 61% de 2005 à 2006)
2.2.3- La vente libre de médicaments ni soumis à la prescription, ni remboursés
Over the Counter
Objectifs :
-Responsabiliser le patient
-Réduction des dépenses de santé (consultation, prescription de médicaments)
- Inciter les officines à plus de transparence et concurrence
Source : Alain Coulomb. SITUATION DE L’AUTOMEDICATION EN FRANCE ET PERSPECTIVES D’EVOLUTION MARCHE, COMPORTEMENTS, POSITIONS DES ACTEURS
Source : Alain Coulomb. SITUATION DE L’AUTOMEDICATION EN FRANCE ET PERSPECTIVES D’EVOLUTION MARCHE, COMPORTEMENTS, POSITIONS DES ACTEURS
• Etude CREDOC
http://www.credoc.fr/pdf/Rech/C250.pdf
LES OPINIONS FACE A l’OUVERTURE DU RESEAU DE VENTE DES MEDICAMENTS NON-REMBOURSES
•Certaine réticence concerannt l’OTC :
• opposés à 52% opposés à l’OTC en officine
• opposés à 66% opposé à l’OTC en grande surface.
• présence indispensable du médecin pour 87% des sondés
→ bilan de la réforme OTC en 2009
Bilan décevant :
• Faible baisse des prix sur les 250 médicaments passés en libre accès(0.6%)
• Pour 20 d’entre eux, l’équivalent existe derrière le comptoir (sur
prescription et remboursés!!!)
•
Forfait hospitalier (1983)
− Participation du patient aux prestations hôtelières de l'hôpital pour tout séjour hospitalier supérieur à 24h dans un établissement de santé dès la première nuit.
− Augmentation progressive jusqu’à o 18 €/jour en hôpital ou en clinique
o 13,50 €/jour service psychiatrique d'un établissement de santé au 1er janvier 2010
− Cas d’exonération o patients en ALD 30
o patients bénéficiant de la CMUc
2.3- accessibilité et séjour hospitalier
3- Les effets des mesures sur le comportement d’achat des français 3.1- Les franchises
• 12 % des enquêtés (IRDES) déclarent avoir modifié leurs
achats de médicaments suite à la mise en place des franchises.
• Ce comportement est influencé par :
• le niveau de revenu
• l’état de santé
3.2- L’automédication
• Côté pharmacien: D’abord réticence
• Favorables sous certaines conditions
• Possibilité de contrôler dans l’accès aux rayons
• Enregistrer les produits dans le Dossier Pharmaceutique
• Phase expérimentation préalable
•
Côté médecin : Attitude nuancée
• responsabilité doit être clairement définie
• pbe du retard de diagnostic préjudiciable au patient
• Attention aux pdts avec molécules innovantes très actives mais SMR insuffisant
•Côté patient : éducation thérapeutique indispensable
•Imptce du rôle de l’ordonnance dans la prise en charge
• L’automédication n’est pas forcément attractive pour les moins diplômées
• Elle est coûteuse et utilisée pour des raisons économiques et culturelles différentes selon le niveau de diplôme
• 57 % des recours = automédication pure
• Des inégalités qui se creusent
• Des disparités selon :
− le type d’assurance,
− la composition du ménage
− l’âge des bénéficiaires
4- Que pensent les français des dépenses de santé ?
Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES
Baromètre Santé DREES
(enquête annuelle, 4 000 personnes > 18 ans)
Légitimité d’une augmentation des dépenses de santé
Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES
Un avis différent selon l’âge, mais pas le revenu
• Attachement fort au système d’AM public et universel
nécessaire solidarité envers les personnes atteintes de maladies graves
• Une sensibilité accrue aux inégalités de santé,
o plus favorables aux mesures qui concernent les professionnels de santé qu’à celles qui accroissent leurs cotisations ou réduisent leurs prestations o Les plus aisés plus favorables à limiter le remboursement de certaines
prestations
Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES
